抗高血壓藥執(zhí)業(yè)藥師演示文稿

抗高血壓藥執(zhí)業(yè)藥師演示文稿第一頁，共六十五頁。（優(yōu)選）抗高血壓藥執(zhí)業(yè)藥師第二頁，共六十五頁。第三頁，共六十五頁。富蘭克林·德拉諾·羅斯福（1882-1945）血壓的故事①1944.3.27.BP：186/108②BP：210/110③1945.4.12.BP：240/180第四頁，共六十五頁。高血壓是腦血管病和冠心病的重要發(fā)病因素中國有2億高血壓患者中國高血壓患者占慢性病門診就診人數(shù)41%（居首位），每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億中國有66%心腦血管疾病發(fā)生與高血壓有關(guān)，每年由于血壓過高死亡150萬概述第五頁，共六十五頁。提綱高血壓的分類及發(fā)病原因抗高血壓藥的分類及常用藥物抗高血壓藥物的應(yīng)用原則第六頁，共六十五頁。第一節(jié)

高血壓的分類及發(fā)病原因第七頁，共六十五頁。概述定義（hypertension）：體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征；分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類我國采用國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，即在未服抗高血壓藥情況下，成人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg即診斷為高血壓第八頁，共六十五頁。

血壓水平的定義與分類分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130~13985~891級高血壓（輕度）140~15990~99亞組：臨界高血壓140~14990~942級高血壓（中度）160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90亞組：臨界收縮期高血壓140~149＜90第九頁，共六十五頁。

高血壓的并發(fā)癥心衰冠心病腦血管意外腎衰高血壓危象概述第十頁，共六十五頁。高血壓的高危因素基因遺傳環(huán)境因素①飲食②精神應(yīng)激其它①體重②避孕藥和吸煙③osas概述第十一頁，共六十五頁。②促進(jìn)醛固銅分泌→Na+,H2O(再吸收↑)潴留血容量↑→Bp↑水解→內(nèi)臟缺血(特別是腎缺血)近球旁器分泌腎素↑→作用于血管緊張素原血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶形成血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)①促進(jìn)CA釋放(兒茶酚胺)→血管收縮→Bp↑④誘發(fā)心肌與血管增生、重構(gòu)﹑肥厚

長期精神緊張→大腦皮層功能紊亂→皮層下交感神經(jīng)興奮→小A痙攣(收縮)→外周阻力↑→BP↑

③收縮血管→Bp↑發(fā)病機(jī)制第十二頁，共六十五頁。高血壓的治療

藥物治療

(降壓藥為主,終身治療)

非藥物治療(改良患者生活方式,控制危險(xiǎn)因素)第十三頁，共六十五頁。非藥物治療戒煙:預(yù)防疾病的最有效生活方式減輕體重:肥胖患者體重減輕5kg即能降低血壓節(jié)制飲酒:HBP患者,攝入乙醇量<50g/d限制鈉鹽:HBP患者應(yīng)<6g/d增加體力活動(dòng):輕度運(yùn)動(dòng)可降低收縮壓4-6mmHg避免心理因素和環(huán)境壓力其它:注意補(bǔ)充鈣鉀鎂及纖維素或魚肝油等營養(yǎng)物質(zhì)第十四頁，共六十五頁。降壓藥治療目標(biāo)：降壓至理想水平最大限度減少臟器損害及并發(fā)癥最大限度降低死亡和病殘的危險(xiǎn)服藥經(jīng)濟(jì)方便，不良反應(yīng)少，依從性高藥物治療第十五頁，共六十五頁。第二節(jié)

常用的抗高血壓藥物第十六頁，共六十五頁。第十七頁，共六十五頁?？蓸范兰用骼竭哌蜞豪惵鍫柶蛰谅鍫栯虑合跗这c硝苯地平米諾地爾-R阻斷藥卡托普利氯沙坦利尿藥抗高血壓藥的分類第十八頁，共六十五頁。一、中樞性降壓藥（熟悉）可樂定甲基多巴莫索尼定利美尼定胍法辛胍那芐第十九頁，共六十五頁?？蓸范╟lonidine激動(dòng)延腦咪唑啉受體激動(dòng)延腦2受體激動(dòng)外周2受體中樞鎮(zhèn)靜外周交感神經(jīng)活性↓腎素活性降低自發(fā)活動(dòng)減少BP↓可樂定降壓機(jī)制第二十頁，共六十五頁?？蓸范?clonidine)

[作用特點(diǎn)]

（1）降壓作用中等偏強(qiáng)，心率↓（2）抑制胃腸蠕動(dòng)和分泌（3）減少腎素分泌，增加腎血流量（4）鎮(zhèn)靜作用（嗜睡）第二十一頁，共六十五頁。1.用于中度高血壓，可用于伴腎功能不全患者，特別適用于高血壓伴有胃潰瘍的病人；2.也可用于嗎啡類麻醉藥品戒毒。[不良反應(yīng)]

1.初期：口干、嗜睡、倦怠和心動(dòng)過速；2.長期：可引起水鈉潴留等（宜與利尿藥合用）；3.突然停藥可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，可用α受體阻斷藥抵消。[臨床應(yīng)用]

第二十二頁，共六十五頁。甲基多巴作用與可樂定相似，尤以降低腎血管阻力作用明顯適用伴腎功能不良的高血壓患者第二十三頁，共六十五頁。莫索尼定（moxomidine）第二代中樞性降壓藥。選擇性激動(dòng)Ⅰ1咪唑啉受體，作用與可樂定相似，作用可維持24h無顯著鎮(zhèn)靜及心率減慢作用。長期用藥有可能逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心肌肥厚主要用于治療輕，中度高血壓第二十四頁，共六十五頁。二、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥利血平（Reserpine）[作用]

耗竭腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)[應(yīng)用]

輕、中度高血壓，因不良反應(yīng)多且長期用藥可引起抑郁癥，常與其他藥物組成復(fù)方制劑第二十五頁，共六十五頁。三、β受體阻斷藥普萘洛爾納多洛爾阿替洛爾美托洛爾比索洛爾拉貝洛爾卡維地洛第二十六頁，共六十五頁。[作用機(jī)制]Propranolol阻斷心肌β1受體減少心輸出量血壓↓阻斷中樞β受體減少單胺類遞質(zhì)的釋放抑制正反饋?zhàn)钄嗄I小球旁器β受體腎素釋放減少阻斷突觸前膜β2受體外周交感神經(jīng)活性降低增加PG合成第二十七頁，共六十五頁。第二十八頁，共六十五頁。[臨床應(yīng)用]作為降壓首選藥單獨(dú)或合用年輕高血壓患者(輸出偏高)CO及腎素活性偏高的高血壓高血壓伴有心肌梗死、心絞痛患者療效較好1.如阿替洛爾、美托洛爾2.伴糖尿病患者（血糖與β2有關(guān)）心臟選擇性較強(qiáng)β1受體阻斷劑第二十九頁，共六十五頁。伴有竇性心動(dòng)過緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘患者禁用代謝異常長期服用易出現(xiàn)停藥現(xiàn)象劑量個(gè)體差異較大[不良反應(yīng)]第三十頁，共六十五頁。四、α1受體阻斷藥（掌握）哌唑嗪特拉唑嗪多沙唑嗪烏拉地爾第三十一頁，共六十五頁。哌唑嗪Prazosin阻斷血管突觸后膜

1受體阻斷突觸前膜2受體較弱不加快心率、不影響腎血流量、對心肌無明顯影響小A小V降低VLDL、LDL，增加HDLBP↓作用機(jī)制降低血脂第三十二頁，共六十五頁。作用中等偏強(qiáng)，起效快，有首關(guān)效應(yīng)不加快心率、不影響腎血流量、不影響心肌收縮力能降低甘油三酯、總膽固醇、VLDL、LDL，增加HDL松弛膀胱及尿道平滑肌，可減輕前列腺增生患者排尿困難的癥狀[作用特點(diǎn)]第三十三頁，共六十五頁。主用于輕、中度高血壓，尤其適用于合并腎功能不全及高脂血癥患者,與利尿藥/β受體阻斷藥合用可增強(qiáng)療效。尤其適于有前列腺肥大的老年患者。[臨床應(yīng)用][不良反應(yīng)]首次用藥時(shí)可出現(xiàn)‘首劑現(xiàn)象’。第三十四頁，共六十五頁。

特拉唑嗪Terazosin

能選擇性阻斷α1受體。能降低前列腺及膀胱出口平滑肌緊張度，改善排尿，可用于前列腺肥大/伴高血壓的患者。

第三十五頁，共六十五頁。五、α和β受體阻斷藥

卡維地洛：α1、β受體阻斷藥，長效藥物且不影響脂代謝。用于輕、中度高血壓及充血性心力衰竭。拉貝洛爾（labetalol）：阻斷β１﹑β２和α1受體，外周阻力↓→BP↓；對２無效。適于各型高血壓及高血壓危象（i.v.）。

第三十六頁，共六十五頁。六、直接擴(kuò)張血管藥能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，但不抑制交感神經(jīng)活性，不引起直立性低血壓。常用藥物有：1.肼屈嗪:選擇性擴(kuò)張小動(dòng)脈，口服降壓藥，適用于中度高血壓，可引起全身性紅斑狼瘡2.硝普鈉:短效速效動(dòng)靜脈擴(kuò)管藥，靜脈點(diǎn)滴搶救高血壓危象及難治性心衰，避光使用缺點(diǎn)：加快心率；腎素分泌；鈉水潴留合用β受體阻斷藥合用利尿藥第三十七頁，共六十五頁。七、鈣通道阻斷藥（CCB）第一代鈣阻滯劑第二代鈣阻滯劑第三代鈣阻滯劑維拉帕米地爾硫卓硝苯地平非洛地平尼莫地平尼群地平尼卡地平普拉地平氨氯地平芐普地平第三十八頁，共六十五頁。[作用機(jī)制]硝苯地平（nifedipine）阻斷鈣通道抑制鈣內(nèi)流小動(dòng)脈擴(kuò)張總外周阻力↓Bp↓擴(kuò)張冠脈增加心臟供血抑制血小板聚集對缺血心肌的保護(hù)作用高血壓第三十九頁，共六十五頁。降壓作用快而強(qiáng)，對糖、脂代謝無影響可反射性引起心率加快和心排出↑

，腎素↑(細(xì)胞內(nèi)鈣增加→抑制腎素分泌)（合用β受體阻斷藥）二氫吡啶類對血管平滑肌的選擇性高，非二氫吡啶類類對血管和心臟均有作用，二氫吡啶類降壓作用＞非二氫吡啶類多數(shù)無水鈉潴留[作用特點(diǎn)]第四十頁，共六十五頁。臨床應(yīng)用輕、中度高血壓可用verapamil、diltiazem；重度高血壓用二氫吡啶類（擴(kuò)血管作用強(qiáng)，肺循環(huán)阻力↓）對心率慢的高血壓可用二氫吡啶類；對心率快、有快速型心律失常的高血壓可用地爾硫卓或維拉帕米（無心功能障礙和傳導(dǎo)阻滯）對合并腦血管病的高血壓多用尼莫地平對合并不穩(wěn)定性心絞痛可用verapamil、diltiazem，對合并變異型心絞痛可用二氫吡啶類，對合并穩(wěn)定性心絞痛兩者皆可高血壓合并腎臟疾病/糖尿病第四十一頁，共六十五頁。[不良反應(yīng)及注意]

面部潮紅頭痛、眩暈、心悸（長效制劑可減輕）踝部水腫（非鈉水潴留）注意：心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者、心力衰竭者不用鈣拮抗劑；不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞時(shí)禁用二氫吡啶類第四十二頁，共六十五頁。八、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素受體阻斷藥腎素抑制藥卡托普利依那普利阿拉普利賴諾普利氯沙坦纈沙坦伊白沙坦瑞米吉倫第四十三頁，共六十五頁。第四十四頁，共六十五頁。第四十五頁，共六十五頁。1.吸收：p.o.吸收快，易受食物影響，宜餐前1h服用；2.起效快，藥后1h達(dá)峰值，降壓效果與RAAS的狀態(tài)有關(guān)，腎素水平高的/低鹽飲食/服利尿藥者，降壓持續(xù)8-12h；可清除自由基，保護(hù)缺血心肌?？ㄍ衅绽╟aptopril)第四十六頁，共六十五頁。抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶(ACE)

→血管緊張素Ⅱ生成↓→抑制緩激肽分解體內(nèi)BK

↑→醛固銅分泌↓血壓降低→交感神經(jīng)興奮性↓→促進(jìn)NO和PGI2生成→擴(kuò)血管→改善代謝異常降壓機(jī)制第四十七頁，共六十五頁。降壓作用抑制循環(huán)中的RAAS（血漿與組織ACE），減少AngⅡ生成，舒張A/V，↓外周阻力→血壓↓②保存緩激肽活性，促進(jìn)NO和PGI2生成→擴(kuò)血管③保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能（心血管、腎臟、腦）④對代謝的影響：降低TG（三酰甘油）、TC（膽固醇），增加HDL，合并糖尿病時(shí)改善胰島素抵抗延緩病情進(jìn)展第四十八頁，共六十五頁。降壓特點(diǎn)：（1）降壓時(shí)不伴有心率↑，不影響中樞；（2）可防止和逆轉(zhuǎn)心肌與血管重構(gòu)；（3）長期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂、脂質(zhì)代謝障礙；（4）增加腎血流量，保護(hù)腎臟，腦，心，血管等。降壓作用第四十九頁，共六十五頁。適應(yīng)癥

各型高血壓，尤其是伴CHF、缺血性心臟病和糖尿病，腎病的高血壓.目前為抗高血壓治療的一線藥物之一.改善高血壓病患者的生活質(zhì)量,可提高心力衰竭患者的生存率作用于腎小球出球微動(dòng)脈，減少蛋白漏出，故可治療和預(yù)防蛋白尿可減少糖尿病的蛋白尿，改善胰島素抗性，有助于糖尿病高血壓的治療ACEI對冠心病心絞痛未見明顯的益處，但ACEI能改善左心室的“重構(gòu)”，提高生存率ACEI降壓的同時(shí)可使心室肥厚逆轉(zhuǎn)。第五十頁，共六十五頁。低血壓（2%）：應(yīng)從小量開始；刺激性干咳：（5～20%），因肺血管激肽、PGs↑所致；高血K+、血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損；影響胎兒發(fā)育；久用血Zn2+↓、味覺↓、嗅覺缺損、脫發(fā)，應(yīng)補(bǔ)Zn2+。不良反應(yīng)第五十一頁，共六十五頁。AT1阻斷藥的特點(diǎn)

選擇性阻斷AT1受體，作用強(qiáng)大:口服易吸收，與利尿劑有協(xié)同效應(yīng)。不良反應(yīng)相較ACEI少，不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫。第五十二頁，共六十五頁。九、利尿藥

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）作為基礎(chǔ)降壓藥用于各型高血壓，常與其它降壓藥合用，以增強(qiáng)療效和減少不良反應(yīng)（水鈉潴留）第五十三頁，共六十五頁。[作用機(jī)制與特點(diǎn)]短期機(jī)制：排鈉利尿，血容量↓，心輸出量↓長期機(jī)制：細(xì)胞內(nèi)Na+↓，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓，血管平滑肌松弛，血壓↓溫和持久，無明顯耐受性；可消除鈉水潴留；對心腦腎無明顯不良影響；可造成電解質(zhì)紊亂、代謝異常第五十四頁，共六十五頁。第三節(jié)

抗高血壓藥物的臨床用藥原則第五十五頁，共六十五頁。高血壓的藥物應(yīng)用總則

目的控制和平穩(wěn)血壓保護(hù)靶器官，減少并發(fā)癥的發(fā)生非藥物治療，再配合藥物治療控制血壓以最好療效+最小不良反應(yīng)的原則選藥第五十六頁，共六十五頁。非藥物治療（體育活動(dòng)、控制體重、低鹽 低脂飲食)，無效時(shí)，首選利尿藥。中度：輕度基礎(chǔ)上加用或單用其他藥物，如β-R阻斷劑，鈣拮抗劑，ACEI等重度：上述基礎(chǔ)上，改用或加用胍乙啶，米諾地爾等。

高血壓危象、腦病：iv給藥，如硝普鈉一、根據(jù)高血壓程度選藥第五十七頁，共六十五頁。二、根據(jù)合并癥選藥伴隨癥狀推薦藥物利尿藥βR阻斷藥ACEⅠARB鈣拮抗劑ADS拮抗劑心功能不全心肌梗塞高危冠脈糖尿病腎功能不全中風(fēng)和二次中風(fēng)第五十八頁，共六十五頁。合并消化性潰瘍者，宜用可樂定，禁用利血平；合并心衰者，宜用利尿藥、硝苯地平、卡托普利等；合并心絞痛者，宜用硝苯地平、β受體阻斷藥，禁用肼屈嗪；合并腎功能不全者，宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴；合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病者，宜用硝苯地平、利尿藥等，禁用β受體阻斷藥和卡托普利；合并糖尿病者，宜用卡托普利、硝苯地平，不用β受體阻斷藥、氫氯噻嗪；合并精神抑郁者，禁用利血平或甲基多巴；合并高血脂者，宜用哌唑嗪、硝苯地平，禁用氫氯噻嗪、β受體阻斷藥二、根據(jù)合并癥選藥第五十九頁，共六十五頁。第六十頁，共六十五頁。

各類抗高血壓藥主要不良反應(yīng)

類別Na+血容量腎素體位性低血壓交感神經(jīng)活性利尿劑↓↓↑—

—中樞性降壓藥↑↑↓+↓神經(jīng)節(jié)阻斷劑↑↑↑—

+α-受體阻斷藥↑↑—

+—β-受體阻斷藥↑—

—

↓—血管擴(kuò)張劑↑↑↑