重癥肌無力2012課件

重癥肌無力

福建醫(yī)大附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科陳瀅定義三個層面病變部位→骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭發(fā)病機制→自身免疫臨床表現(xiàn)→波動性全身肌肉無力，疲勞后加重，休息后改善臨床表現(xiàn)

全身骨骼肌均可受累，眼外肌受累最為多見癥狀波動，晨輕暮重，疲勞后加重可從一組肌肉無力開始，在一至數(shù)年內(nèi)逐步累及其它肌群四肢多累及近端肌，部分以遠端肌無力為主嚴重病者可因呼吸肌受累而呼吸困難晚期病人可出現(xiàn)肌萎縮輔助檢查

(一)血清學檢查①乙酰膽堿受體抗體（AChRAb）：眼肌型陽性率為40-50%；全身型為80%-90%；陰性不能排除MG；陽性是否可確診？放射免疫法可，ELISA法，bigNO！②抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶（MuSK）抗體部分AChRAb抗體陰性成年病人中可測到MuSK抗體；有”MuSk抗體”的患者似乎“延髓型”無力更多見—例如，面肌，喉肌和呼吸肌，肌肉萎縮更多見，對免疫抑制性藥物反應不佳。③抗橫紋肌抗體：包括抗titin抗體、抗RyR抗體等。重癥肌無力患者伴有胸腺瘤或病情較重且對治療不敏感的患者此類抗體陽性率較高。輔助檢查

(二)電生理檢查神經(jīng)重復電刺激(RNS)：3Hz低頻重復電刺激可見被檢肌CMAP波幅衰減>10%；10Hz高頻重復電刺激可見被檢肌CMAP波幅衰減>30%眼肌型為15-44%，全身型約95%。診斷中應注意的問題國內(nèi)AChR抗體的檢測僅作為參考，確診主要依據(jù)臨床和電生理的科學整合分析眼肌型MG的診斷主要依據(jù)臨床、疲勞試驗和新斯的明試驗，電生理往往幫助不大全身型MG的診斷主要依據(jù)臨床、疲勞試驗、新斯的明試驗，確診需要電生理的支持胸腺異常不能作為診斷MG的必要條件治療方案部分為經(jīng)驗性，部分有循證醫(yī)學證據(jù)治療目標必須個體化成功的治療需要嚴密的臨床監(jiān)測和長期隨訪重癥肌無力的治療

免疫調(diào)節(jié)治療丙種球蛋白血漿置換胸腺切除術(shù)抗膽堿脂酶藥物屬對癥治療，沒有固定治療劑量不同肌群對其反應不一，療效逐漸下降用藥采用“滴定法”，以在最小劑量水平獲得最大療效常用藥：

1.新斯的明2.溴吡斯的明：60-120mg3-4次/日免疫治療前注意事項早診斷、早治療；足量、足療程定期評估，若治療無效或出現(xiàn)不可耐受的副反應，盡快停用病人對藥物反應有個體差異，梯隊治療治療決策需顧及醫(yī)學、社會等多方面因素糖皮質(zhì)激素

遞增法10-20mgQd.每1-2周增加10mg.繼續(xù)增加到病情改善或1-1.5mg/kg，適合門診病人遞減法口服強的松可從0.5-1mg/kg/d晨頓服開始，視病情變化情況調(diào)整。如病情穩(wěn)定并趨好轉(zhuǎn)，可維持4-16周后逐漸減量，每2-4周減5-10mg，至20mg后每4-8周減5mg，直至隔日服用最低有效劑量。大劑量沖擊療法：甲基強的松龍使用方法為1000mg/天，連續(xù)靜脈注射3天，然后改為500mg靜滴2天，或者地塞米松10-20mg/天，連續(xù)靜脈注射1周后改為強的松1mg/kg/d晨頓服，后逐漸減量同遞減法。*有關(guān)強的松減量沒有既成指南，根據(jù)病情緩慢調(diào)整硫唑嘌呤與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用比單用糖皮質(zhì)激素效果更好（A級推薦，Ⅰ類證據(jù)），單獨使用硫唑嘌呤時雖有免疫抑制作用但不及糖皮質(zhì)激素（Ⅲ類證據(jù)）。多于使用后4-12個月起效，6-24個月后達到最大療效。其使用方法為：兒童1-3mg/kg/d，成人2-4mg/kg/d分2-3次口服，可長期使用。

副作用：血象抑制，肝功能損害。硫唑嘌呤：一線治療藥物甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢菌素、霉酚酸酯（一）適應證：主要用于一線免疫抑制藥物無效或不耐受的患者。（二）副作用：血象抑制，肝、腎功能損害；CTX還可能有脫發(fā)甚至出血性膀胱炎等。（三）注意事項：定期檢查肝、腎功能和血常規(guī)。

FK506：病例報道和小的開放性研究表明可以改善臨床癥狀，試用于臨床癥狀控制不好，特別是RyR抗體陽性患者（C級推薦，Ⅲ類證據(jù)）。針對白細胞抗原的抗體治療：病例報道使用針對不同淋巴細胞亞群的單克隆抗體，如抗CD20抗體（美羅華）和抗CD4抗體，可以改善難治性重癥肌無力患者的癥狀（Ⅳ類證據(jù)），但在推薦之前仍需更多的證據(jù)。靜脈注射用丙種球蛋白主要用于病情急性進展患者、胸腺切除術(shù)前準備、以及作為輔助用藥。與血漿交換療效相同但副作用更?。ˋ級推薦，Ⅰ類證據(jù)）。多于使用后10-15天起效，作用可持續(xù)約60天或更長。其使用方法為400mg/kg/d，連續(xù)靜脈注射5天。胸腺摘除確診胸腺瘤患者應行胸腺摘除手術(shù)，而不考慮重癥肌無力的嚴重程度，早期手術(shù)治療可以降低腫瘤擴散的風險（A級推薦）。對于不伴有胸腺瘤的重癥肌無力患者，輕型者（Osserman分型Ⅰ-Ⅱa）不能從手術(shù)中獲益，而相對較重患者（Osserman分型Ⅱb-Ⅳ）特別是全身型合并乙酰膽堿受體抗體陽性的重癥肌無力患者則可能在手術(shù)后臨床癥狀得到改善或緩解（B級推薦，Ⅱ類證據(jù)）；對于MuSK抗體陽性的重癥肌無力患者，胸腺摘除手術(shù)對肌無力的療效不佳；而對于乙酰膽堿受體抗體和MuSK抗體均為陰性的全身型重癥肌無力患者，也應早期行胸腺摘除手術(shù)治療。胸腺摘除注意事項近期療效可能并不明顯，最大療效可能在2-5年后術(shù)后癥狀不改善仍應用激素及其他免疫抑制治療術(shù)前應做好充分的內(nèi)科治療準備，要求臨床癥狀相對穩(wěn)定，以免誘發(fā)肌無力危象。必要時可先作血漿交換或大劑量丙種球蛋白沖擊治療。治療方法的選擇首先給予乙酰膽堿酯酶抑制劑治療；對于肌無力癥狀進行性加重的患者，應使用免疫抑制劑，推薦聯(lián)合使用強的松和硫唑嘌呤，并加用雙磷酸鹽類藥物或抗酸藥物降低骨質(zhì)疏松、胃腸道并發(fā)癥；對于這一方案無效或不能耐受的患者，可以使用其他推薦的免疫抑制劑。有胸腺瘤應行胸腺摘除手術(shù)；乙酰膽堿受體抗體陽性且對乙酰膽堿酯酶抑制劑治療不敏感的全身型患者，也可考慮在發(fā)病1年內(nèi)行胸腺摘除手術(shù)。全身型重癥肌無力：在應用膽堿酯酶抑制劑的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤或環(huán)孢菌素等免疫抑制劑治療。部分全身型患者需要甲基強的松龍沖擊治療，其中有部分患者在沖擊過程中病情出現(xiàn)一過性加重，甚至需行氣管插管或氣管切開，因此在治療過程中要嚴密觀察病情變化。經(jīng)甲基強的松龍沖擊治療后療效仍欠佳者，考慮大劑量丙種球蛋白沖擊治療。特殊人群的重癥肌無力患者藥物選擇老年患者：多數(shù)伴有胸腺瘤，少數(shù)伴有胸腺增生。在藥物治療時應注意患者是否有骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化及心動過緩等情況。育齡和妊娠患者：部分育齡期患者懷孕后癥狀緩解，也有報道懷孕后重癥肌無力癥狀加重。懷孕期間仍需繼續(xù)使用膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物，這些藥物有可能會影響胚胎的正常發(fā)育。嬰幼兒患者：單純眼肌型患兒一般單獨使用膽堿酯酶抑制劑可以控制癥狀，若療效不滿意時可考慮短期使用糖皮質(zhì)激素。因考慮對血象及骨髓的抑制作用，通常不主張使用免疫抑制劑。

藥物治療注意事項①激素類藥物慎用：糖皮質(zhì)激素和甲狀腺素可暫時加重重癥肌無力癥狀，使用時須密切觀察，必要時需相應調(diào)節(jié)膽堿酯酶抑制劑的劑量。②禁用的抗感染藥物包括：鏈霉素、雙氫鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、新霉素、紫霉素、妥布霉素、桿菌肽、多粘菌素、四環(huán)素、氨芐青霉素、紅霉素等。③禁用的心血管藥物包