2022年醫(yī)學專題-心臟傳導系統(tǒng)剖析

心傳導系心內科(nèikē)

《心血管解剖學》第一頁，共四十二頁。概述心肌收縮(shōusuō)心肌特殊(tèshū)心肌心房(xīnfáng)肌心室肌心傳導系心傳導系:竇房結結間束房間束房室結房室束(His束)左、右束支及其分支Purkinje纖維網(wǎng)變異的副傳導束：James旁路纖維、Kent束、Mahaim纖維（一）心傳導系的組成第二頁，共四十二頁。（二）心傳導系研究的歷史(lìshǐ)回顧1664年Willis——神經(jīng)元學說1759年Haller——肌元學說1845年

Purkinje——首次描述羊心室特殊心肌纖維1883年Gaskell——心肌鉗夾實驗1883年

Kent——解剖房室束

His——系統(tǒng)描述房室束1905年Hering——房室束切斷(qiēduàn)實驗1906年田原淳——描述房室結

Keith&Flack——描述竇房結1907年Wenckebach——描述中結間束1910年Thorel——描述后結間束1916年Bachmann——描述上房間束1913~1914年Kent——描述Kent氏房室副束1947年Mahaim——描述Mahaim結室和束室副束1963年James——描述James旁路纖維

AB第三頁，共四十二頁。（三）傳導系心肌(xīnjī)與一般心肌(xīnjī)的形態(tài)、功能比較傳導(chuándǎo)系心肌收縮(shōusuō)心肌結組織傳導纖維形態(tài)功能大小排列肌原纖維橫小管糖原細胞連接收縮性自律性傳導性小網(wǎng)狀很少無有些少大端--端相連少無大量很多中規(guī)則多有有些大量

無主要功能很慢(0.05m/s)無潛在功能快（4m/s）有無中等（0.4~1m/s)竇房結：60-80次/分房室結：40-60次/分His束及以下：25-40次/分第四頁，共四十二頁。心傳導(chuándǎo)系—沖動傳導模式圖第五頁，共四十二頁。1、位置(wèizhi)、形態(tài)上腔靜脈(jìngmài)與右心耳之間的界溝的最上端或其右側1~10mm處，心外膜深面（1-2mm）。呈梭形、半月形或馬蹄鐵形，長軸平行(píngxíng)于上腔靜脈和右心房的交界處。

分頭、體、尾三部，體積約為長×寬×厚：15×5×2(mm)；

沿長軸有竇房結動脈貫穿全長。

一、竇房結（sina-atrialnode/Keith-Flack’snode)

第六頁，共四十二頁。新月形帶形梭形胡蘿卜形第七頁，共四十二頁。第八頁，共四十二頁。第九頁，共四十二頁。第十頁，共四十二頁。2、光鏡結構(jiégòu)結內有中央動脈(dòngmài)（竇房結支）通過；結內含有(hányǒu)大量的膠原纖維；竇房結細胞散布于膠原纖維中，與普通心肌細胞相比，直徑小，著色淺。第十一頁，共四十二頁。3、電鏡結構(jiégòu)P細胞(xìbāo)移行(yíxínɡ)細胞心房肌細胞Purkinje細胞位于竇房結的中央，為起搏細胞。位于P細胞外周，終于心房肌細胞。竇房結外圍夾雜的普通心肌纖維。位于竇房結外圍，伸入心房肌和結間束中。P細胞：細胞小而圓，細胞核大，細胞器和肌原纖維而散在，細胞間只有少數(shù)橋粒和縫隙連接。第十二頁，共四十二頁。4、動脈(dòngmài)供應約60%起自右冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)竇房結支冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)A、右冠狀動脈起始部約40%起自左冠狀動脈起自右冠狀動脈第十三頁，共四十二頁。起自右冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)（少見(shǎojiàn)，狗多見）（很少見）C、右冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)終支B、右房中支第十四頁，共四十二頁。起自左冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)---旋支起始部第十五頁，共四十二頁。起自右冠狀動脈起自左冠狀動脈第十六頁，共四十二頁。5、神經(jīng)(shénjīng)支配交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)副交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)脊髓胸1~5,6節(jié)段側角頸上,中,下神經(jīng)節(jié)上胸部交感神經(jīng)節(jié)頸上,中,下心支胸心支迷走神經(jīng)背核疑核迷走神經(jīng)心支心神經(jīng)節(jié)

竇房結心叢（主要是右側）（主要是右側）興奮心跳加快興奮心跳減慢節(jié)前纖維節(jié)后纖維第十七頁，共四十二頁。神經(jīng)(shénjīng)支配模式圖交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)副交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)第十八頁，共四十二頁。二、結間束和房間(fángjiān)束結間束前結間束中結間束后結間束房間束上房間(fángjiān)束下房間(fángjiān)束James旁路纖維、Kent束、Mahaim纖維變異的副傳導束：第十九頁，共四十二頁。三、房室(fánɡshì)結1、位置(wèizhi)、形態(tài)

房間隔下部右側(yòucè)面，冠狀竇口、Todaro腱與三尖瓣隔瓣附著處圍成的Koch三角處心內膜深面。

房間隔下部右側面，冠狀竇口、

卵圓窩與三尖瓣隔瓣附著處圍成的三角形區(qū)域的心內膜內深面。第二十頁，共四十二頁。第二十一頁，共四十二頁。第二十二頁，共四十二頁。第二十三頁，共四十二頁。

形態(tài)(xíngtài)

長橢圓形，分為上、下緣，右側(yòucè)面凸，左側稍凹。（房室(fánɡshì)連接區(qū)）結間束進入房室結的終末部（房區(qū)）房室結（結區(qū)）房室束的近側部（束區(qū)）房室結區(qū)

體積，長×寬×厚：8×4×1(mm)；

有三條結間束進入第二十四頁，共四十二頁。第二十五頁，共四十二頁。2、組織(zǔzhī)結構

細胞(xìbāo)交織成網(wǎng)，肌原纖維和橫紋較少；

膠原纖維含量(hánliàng)比竇房結少；

沒有恒定的中央動脈。P細胞—比竇房結少

移行細胞

心房肌細胞Purkinje細胞數(shù)目最多

電鏡結構

光鏡結構ABC第二十六頁，共四十二頁。第二十七頁，共四十二頁。4、動脈(dòngmài)供應(1)房室(fánɡshì)結支約93%來自(láizì)右冠狀動脈約7%來自左冠狀動脈后室間支(2)左房后支(3)房間隔前支左冠狀動脈旋支右冠狀動脈/左冠狀動脈旋支/竇房結支第二十八頁，共四十二頁。左房后支為主房間隔前支為主第二十九頁，共四十二頁。第三十頁，共四十二頁。第三十一頁，共四十二頁。第三十二頁，共四十二頁。5、神經(jīng)(shénjīng)支配

受交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)支配，但神經(jīng)分布不如(bùrú)竇房結豐富；

副交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)纖維較多，特別是來自左迷走神經(jīng)的副交感纖維；

交感神經(jīng)興奮提高其傳導性，副交感神經(jīng)興奮降低傳導性。第三十三頁，共四十二頁。四、房室(fánɡshì)束及其左右束支第三十四頁，共四十二頁。中心(zhōngxīn)纖維體室間隔膜部后下緣室間隔肌部上緣左束支右束支分叉部未分叉部穿越部非穿越部

位置(wèizhi)、形態(tài)1、房室(fánɡshì)束（His束）第三十五頁，共四十二頁。第三十六頁，共四十二頁。

毗鄰

穿越(chuānyuè)部緊鄰主動脈瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)；

非穿越(chuānyuè)部行于二尖瓣環(huán)、三尖瓣環(huán)間；

房室束分叉部前端，左鄰(zuǒlín)主動脈瓣右、后瓣之間；右側有三尖瓣隔瓣附著緣斜越房室束。第三十七頁，共四十二頁。2、左束支主干前組—室間隔左側(zuǒcè)面前半部、左心室前側壁、前乳頭肌后組—室間隔左側(zuǒcè)面后半部、左心室后下壁、后乳頭肌間隔(jiàngé)組—室間隔中下部、左心室游離壁長1.5~3cm，在主動脈瓣右瓣、后瓣間穿過室間隔膜部，沿心內膜深面下行至室間隔左側面中上1/3交界處分支。分支、分布第三十八頁，共四十二頁。

分叉形式型式(xínɡshì)例數(shù)類別(lèibié)二分叉(fēnchā)型三分叉型網(wǎng)狀型合計合計人狗豬羊牛478191415107147261624571443842121137三分叉型16.67%二分叉型32.22%網(wǎng)狀型51.11%第三十九頁，共四十二頁。3、右束支主干前組分支—室間隔右側(yòucè)面前下部、右心室前壁外側(wàicè)組分支—右心室游離壁后組分支—室間隔后部(hòubù)、右心室游離后壁、后乳頭肌沿室間隔肌部右側面弓向前下，在錐狀乳頭肌后下方進入節(jié)制索，在前乳頭肌根部開始分支，主干繞至前外側再分支。分支、分布第四十頁，共四十二頁。4、房室束及左、右束支的動脈(dòngmài)供應房室(fánɡshì)束房室(fánɡshì)結支前室間支的第一前穿支左束支前室間支的前穿支后室間支的后穿支右束支房室結支前室間支的前穿支右室前支房室結支第四十一頁，共四十二頁。內容(nèiróng)