2009年第六次內(nèi)審工作小結(jié)

2009放射線1醫(yī)療活動(dòng)由合法醫(yī)師或完成（2009年6月夜班醫(yī)生或值班表：、、、、張維生、、，全部為本院具有醫(yī)師者值班，符合要求。3、有創(chuàng)或特殊檢查患者知情同意及委托書履行簽字情況（2009年5月部分5份CT碘劑造影檢查知情同意書）患者或6、文明用語：放射科各室：X登記室3240、胃腸造影室3241、CT登記室3243、磁登記室3288、報(bào)告室3172、X取報(bào)告室3242、報(bào)告咨詢室3158均用您好，室，符合要求。9、檢查室有急救物品、搶救藥品及搶救流程:現(xiàn)場查看CT、MRI檢查室建立搶救流程，備有搶救車及有關(guān)搶救物品及藥品，如：腎上腺素、升壓精、碘酒等沒發(fā)現(xiàn)過期藥品，符合要求。8、DR片自開始檢查到出具報(bào)告時(shí)間≤30分鐘（）7-8pm室，不符合要求減10分/（潘、呂）？11、CT、MRI自開始到出具結(jié)果時(shí)間≤24小時(shí)：報(bào)告單5份MRI平診報(bào)告單5份出具結(jié)果時(shí)間符合要求CT報(bào)告單:CT號 CTCTCT登記時(shí)間登記時(shí)間發(fā)報(bào)告時(shí)間發(fā)報(bào)告時(shí)間發(fā)報(bào)告時(shí)間CT登記時(shí)間發(fā)報(bào)告時(shí)間MRI平診報(bào)告單MRI545619登記時(shí)間發(fā)報(bào)告時(shí)間MRI545680登記時(shí)間發(fā)報(bào)告時(shí)間MRI545823登記時(shí)間發(fā)報(bào)告時(shí)間MRI545620登記時(shí)間發(fā)報(bào)告時(shí)間MRI441056登記時(shí)間09.6.2.發(fā)報(bào)告時(shí)間CT,MRI平診報(bào)告出具結(jié)果后報(bào)告不發(fā)（取報(bào)告通知單標(biāo)識，次日下午：CT：1-4點(diǎn)；MRI：2-4點(diǎn)取。對需要做加強(qiáng)病12、患者或家屬在規(guī)在服務(wù)窗口取報(bào)告單等候時(shí)間10分鐘：200963日下午2PM在取報(bào)告窗口現(xiàn)場查看沒有排長10分鐘，符合要求。檢驗(yàn)1、醫(yī)療活動(dòng)是否由合法或完成（2009年檢驗(yàn)科花名冊科內(nèi)目前只有3名進(jìn)修醫(yī)生：車（臨床免疫、魯煥云、（微生物）不安排獨(dú)立值班，其余全部為本院合法或完成工作符合要求。3、有創(chuàng)或特殊檢查患者知情同意及委托書履行情況：無有創(chuàng)或特殊檢查項(xiàng)目。：4文明用語檢驗(yàn)科各室生化室3251血液室3252、免疫室3255、細(xì)菌室3256、體液化驗(yàn)3157、血庫3361、取化驗(yàn)報(bào)告室3218均回答您好，文明用語符合要求。：10、血、尿常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具報(bào)告時(shí)間≤30分（，7-8點(diǎn)室，不符合要求減15分/例（呂、潘11、廢棄物與毒物處理符合要求建立廢棄物與毒物處理制度微生物室廢棄物與毒物有專人負(fù)責(zé)處理如血樣保存1個(gè)月后高壓后再依照醫(yī)療廢棄物處（交接簽字。核醫(yī)學(xué)1、醫(yī)療活動(dòng)是否由合法或完成（2009年6月核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、值班表，未發(fā)現(xiàn)問題符合要求。2、有創(chuàng)或特殊檢查患者知情同意及委托書履行簽字情況。放射核素治療同意書有本院醫(yī)生及患者或家屬簽字。5份病志： 、711897、門診一例無號符合要求3大型設(shè)備檢查自開始檢查到出具結(jié)果時(shí)間≤24?。?月10份報(bào)告單，出具結(jié)果時(shí)間符合要求,ECT前天檢查，次日4、檢查室備有急救物品、搶救藥品及搶救流程：現(xiàn)場查看6文明用語核醫(yī)學(xué)科各室：ECT室3246放免試 1、醫(yī)療活動(dòng)是否由合法或完成（2009年6月醫(yī)師、值班表（除主管外）其余符合要求。2、特殊治療患者：患者或患者委托人履行簽字手續(xù)：出院46180（，（腎內(nèi)）5份在院病志患者或患者委托人履行簽字情況符合要求3、建立有《隱患及重大事故防范制度《臨床的6、文明用語：超聲科各室：除一部、二部辦（無人接聽）其余介入超聲3229、彩超室3229、二部B超2217、均 營養(yǎng)1、建立廚房及餐廳衛(wèi)生管理制度：檢查一部患者營養(yǎng)灶、職工（做到一沖二洗三四蒸汽法達(dá)到40分鐘，筷子等硬朔餐具浸泡法達(dá)到20分鐘以上定期進(jìn)行細(xì)菌檢驗(yàn)結(jié)果符合要求建立廚房防火安全管理制度,廚房防火安全管理由專人負(fù)責(zé)2住院治療飲食就餐符合率≥80:四月治療飲食就餐符合率≥93%;五月治療飲食就餐符合率≥92%部、二部住院治療飲食要求總數(shù)/就餐總數(shù)統(tǒng)計(jì)治療飲食就跟臨床醫(yī)囑核對，統(tǒng)計(jì)出結(jié)果。，（二部由沙河口防疫站負(fù)責(zé)檢查并書由營養(yǎng)科保存?zhèn)洳椋?、每月一次和心組會議并有記錄8、文明用語：營養(yǎng)科各室：除一部電腦室3339（無人 心血管檢查1、醫(yī)療活動(dòng)是否由合法或完成：醫(yī)療活動(dòng)確保由本院醫(yī)生或完成（和醫(yī)生出報(bào)告進(jìn)修醫(yī)生不參與工作輪轉(zhuǎn)看2個(gè)符合要求。2、特殊治療患者：患者或患者委托人履行簽字手續(xù)：在院病志號：、、、180447、CT14805份患者或：4、CT自開始檢查到出具結(jié)果時(shí)間≤24小時(shí)09年5月報(bào)告單5：、、、30、14873，CT自開始檢：出具結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)5、患者或家屬在規(guī)定時(shí)間內(nèi)在服務(wù)窗口取報(bào)告單等候時(shí)間分鐘符合要求。全天隨時(shí)取報(bào)告9、檢查室有急救物品、搶救藥品及搶救流程:現(xiàn)場查看CT、MRI檢查室建立搶救流程，備有搶救車及有關(guān)搶救物品及藥品，如：腎上腺素、升壓精、碘酒等沒發(fā)現(xiàn)過期藥品，符合要求。10、文明用語：心血管檢查各室：CT室2216、影像會診室2129、辦2130均用您好， 中心1、醫(yī)療活動(dòng)是否由合法或完成：符合要求2、特殊治療患者：患者或患者委托人履行簽字手續(xù)：無此項(xiàng)。3、醫(yī)療隱患登記本并有記錄：2008年12月份以后記錄，無記錄組會議記錄本在吳泰華處沒看到，召開會議記錄2008327日、59日后無記錄。。4、5萬元以上設(shè)備做好、保養(yǎng)記錄，使用登記表按時(shí)上報(bào)設(shè)備部：與設(shè)備科溝通，中心有11臺5萬元以上設(shè)備，其護(hù)、保養(yǎng)記錄，使用登記表從2008年以后未上報(bào)設(shè)備5、廢棄物與毒物處理，符合院感控制規(guī)范：建立廢棄療廢棄物處理并有交接記（記錄廢棄物與毒物交接時(shí)間內(nèi)容、重量）交接簽字6、胸卡：、兩名未佩戴胸卡，丟失、 安全防護(hù)和醫(yī)院控制基本知識基本技能培訓(xùn)、2008年6、7、8月對進(jìn)行“醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)生物安全8、文明用語：中心各室：2237、生物研 住院1、科室文件歸檔管理規(guī)范，標(biāo)識清楚?！对u分標(biāo)準(zhǔn)，院發(fā)（2005）39號《大連醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)院科室組制度》符合要求。2、每月召開組會議，內(nèi)容記錄在質(zhì)控記錄本上，記錄比較完整有時(shí)間、地點(diǎn)、參加人。3、文明用語，住院處各室：均用您好，室，符合1部分管理規(guī)定公式化。：存在問題部分文件不能立即提供如科室工作計(jì)劃在電腦存無備份，1000分制 標(biāo)準(zhǔn)因沒上OA網(wǎng)沒有收到。：活動(dòng)會議并有記錄：如：0812百日活動(dòng)安全交通宣傳教育09全教育09424講座“生命容不得半點(diǎn)閃失”09529日“安全教育陣地標(biāo)準(zhǔn)3、文明用語：車隊(duì)：均用您好，符合要求