高危妊娠及其監(jiān)護(hù)措施

高危妊娠及其監(jiān)護(hù)措施高危妊娠妊娠期存在一些對(duì)母子不利的因素，包括特殊體質(zhì)因素、妊娠期并發(fā)癥或內(nèi)、外科合并癥等，給妊娠及分娩帶來(lái)一定風(fēng)險(xiǎn)，這種妊娠稱為高危妊娠。高危妊娠通常包括年齡小于18歲或大于40歲，以及身材矮小，骨盆狹窄及子宮畸形等的孕媽媽。孕期并發(fā)癥，如妊娠高血壓綜合征、胎位異常、產(chǎn)前出血、羊水過(guò)多、多胎、胎兒過(guò)大或過(guò)小及母子血型不合等。妊娠合并癥，如妊娠合并心臟病、肝炎、腎炎、糖尿病、甲狀腺功能異常、血液病及性傳播疾病等。此外，還包括不良孕、產(chǎn)史，如不孕癥、反復(fù)或習(xí)慣性流產(chǎn)史、早產(chǎn)史、難產(chǎn)史、死胎或死產(chǎn)史，以及子宮肌瘤剔除史等。下面將介紹一些常見(jiàn)的高危妊娠情況。專家提醒：高危飪娠的孕媽媽必須在醫(yī)院中分娩，這樣才能保證母子的安全。屬于高危孕媽媽也不要過(guò)于緊張，應(yīng)與醫(yī)生密切配合，通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及適當(dāng)?shù)奶幚?，往往可以安全地渡過(guò)妊娠及分娩期...高危妊娠增加了圍生期母子死亡率，應(yīng)予以高度重視。一般醫(yī)院均設(shè)立產(chǎn)前高危門(mén)診，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過(guò)多項(xiàng)掐標(biāo)測(cè)定，如胎兒生長(zhǎng)指標(biāo)、胎心監(jiān)測(cè)、R超、胎盤(pán)功能測(cè)定及必要的婦科及內(nèi)科各項(xiàng)檢查，對(duì)孕媽媽及胎兒進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)高危因素并及時(shí)進(jìn)行糾正和指導(dǎo)。對(duì)眙兒已近成熟或高危術(shù)態(tài)又無(wú)法糾正的孕媽媽，還可以選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)終止飪娠。羊水過(guò)多羊水是由孕媽媽血清經(jīng)羊膜滲透到羊膜腔內(nèi)的液體及胎兒尿液所組成。它可保護(hù)胎兒免受擠壓，防止胎體粘連，保持子宮腔內(nèi)恒溫、恒壓，并有助于胎肺的發(fā)育。妊娠足月時(shí)，正常羊水量約為1000毫升，若羊水量超過(guò)2000毫升，則為羊水過(guò)多。羊水量在數(shù)天內(nèi)急劇增加并超過(guò)正常量者，為急性羊水過(guò)多;若羊水逐漸增加超過(guò)正常量者則為慢性羊水過(guò)多。急性羊水過(guò)多常發(fā)生于妊娠中期，此時(shí)由于羊水急劇增加，使孕媽媽子宮迅速地膨脹.從而引起腹痛、腹脹等不適;壓迫橫膈、心肺時(shí)，可引起心悸、氣短、不能平臥等;壓迫下腔靜脈可出現(xiàn)下肢、外陰水腫等。急性羊水過(guò)多常合并胎兒畸形，其中以無(wú)腦兒、脊柱裂等開(kāi)放性神經(jīng)管畸形為多。而慢性羊水過(guò)多，由于羊水量是逐漸增加的，一般孕媽媽多能適應(yīng)，故上述癥狀較輕。胎兒頻繁活動(dòng)于過(guò)多的羊水中，往往導(dǎo)致胎位異常。子宮過(guò)度膨脹或羊水壓力過(guò)高，容易發(fā)生胎膜早破而引發(fā)早產(chǎn)。破膜后，羊水急速流出可引起胎盤(pán)早期剝離及臍帶脫垂。臨產(chǎn)時(shí)，由于羊水過(guò)多，子宮過(guò)度膨脹，往往導(dǎo)致子宮收縮乏力而引起產(chǎn)程延長(zhǎng)。分娩后，子宮收縮乏力易發(fā)生產(chǎn)后出血。專家提醒：產(chǎn)生羊水過(guò)多的原因尚不明了，孕媽媽-旦發(fā)現(xiàn)腹部增大迅速時(shí)，應(yīng)立即去醫(yī)院檢查。通過(guò)R超檢查即可明確是否為羊水過(guò)多，胎兒有無(wú)畸形。還要注意有無(wú)其他并發(fā)癥，如糖尿病等。若確診有眙兒畸形，應(yīng)盡早終止妊娠。若胎兒正常，可根據(jù)羊水量的多少及孕媽媽癥狀的輕重，遵醫(yī)生指導(dǎo)采用休息、限鹽o服利尿劑、消炎痛或抽吸羊水減壓等方式進(jìn)行治療，并注意避免眙膜早破。羊水過(guò)少妊娠足月時(shí)，羊水量少于300毫升稱為羊水過(guò)少，最少甚至僅有數(shù)毫升。羊水量少時(shí)，胎兒皮膚與羊膜緊貼，其間幾乎無(wú)空隙存在。目前，多采用B超測(cè)定的最大羊水池小于2厘米作為羊水過(guò)少的診斷標(biāo)準(zhǔn);還有以臍為中心，測(cè)量周?chē)膫€(gè)象限羊水量，當(dāng)四個(gè)象限羊水量之和即羊水指數(shù)小于5厘米診斷為羊水過(guò)少。羊水過(guò)少對(duì)孕媽媽的影響較少，對(duì)胎兒威脅較大。孕中期羊水過(guò)少常伴有胎兒泌尿系統(tǒng)畸形，如先天性腎缺如、腎發(fā)育不全等;孕晚期羊水過(guò)少常與過(guò)期妊娠、胎盤(pán)功能不全等同時(shí)存在。定期產(chǎn)前檢查及B超檢查便可發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少。當(dāng)確診為羊水過(guò)少時(shí)，應(yīng)警惕有無(wú)胎兒畸形、胎兒窘迫和胎盤(pán)功能不全等。若發(fā)現(xiàn)胎兒畸形則應(yīng)及時(shí)終止妊娠。胎兒正常的，孕媽媽?xiě)?yīng)密切注意胎動(dòng)變化，并隨診子宮增長(zhǎng)情況，B超監(jiān)測(cè)羊水量的變化，必要時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎盤(pán)功能，可隨診血或尿雌三醇（E，）水平、血胎盤(pán)催乳素（HPL）、胎心監(jiān)護(hù)或生物物理5項(xiàng)評(píng)分（后者是指B超下觀察最大羊水池深度、胎兒肌張力、胎動(dòng)及胎兒的呼吸運(yùn)動(dòng)，再加上胎兒監(jiān)護(hù)無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)的反應(yīng)性）等，以了解胎兒有無(wú)缺氧的情況。若發(fā)現(xiàn)異常，而胎兒已達(dá)到可活期則應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)，使胎兒脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境，以保證其安全。母子血型不合及其危害母體與胎兒的血型不合時(shí)，可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)或新生兒溶血癥等。母子血型不合最常見(jiàn)的有2種類(lèi)型。ABOlflL型不合：孕媽媽血型為O型，丈夫血型為A型、B型或AB型時(shí)，若胎兒的血型為A型或B型，這就構(gòu)成了ABOm兒血型不合。此類(lèi)血型不合在我國(guó)比較常見(jiàn)，但這種血型不合的病情較輕，新生兒很少患重度溶血癥，故危害性較小。Rh型不合：Rh血型分為Rh陽(yáng)性和Rh陰性。如孕媽媽Rh因子為陰性，其丈夫?yàn)镽h陽(yáng)性，若胎兒的血型為Rh陽(yáng)性時(shí)，則為Rh血型不合。在我國(guó)漢族人群中的Rh陰性者僅占0.34%，故發(fā)生這種血型不合的很少見(jiàn)；但在少數(shù)民族地區(qū)，Rh陰性者占有一定的比例，如維吾爾族Rh陰性者占4.9%,故在少數(shù)民族地區(qū)，Rh血型不合的問(wèn)題就比較突出。Rh血型不合往往可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如引起胎死宮內(nèi)，或引起嚴(yán)重的新生兒溶血癥。當(dāng)胎兒從父親遺傳下來(lái)的帶有顯性抗原的紅細(xì)胞，通過(guò)妊娠、人工流產(chǎn)或分娩過(guò)程等，反復(fù)進(jìn)入母體達(dá)到一定量，或媽媽曾輸入過(guò)Rh陽(yáng)性的血液，母體就會(huì)對(duì)這種顯性抗原產(chǎn)生相對(duì)應(yīng)的抗體。再妊娠時(shí)，這種抗體便會(huì)通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)。媽媽的抗體，作用于胎兒的紅細(xì)胞，導(dǎo)致胎兒紅細(xì)胞凝集、破壞，造成胎兒嚴(yán)重的溶血及貧血。其危害程度取決于媽媽血中抗體的滴度與活性，抗體的滴度愈高、活性愈強(qiáng)則危害愈大。無(wú)論哪種母子血型不合，其危害都在于孕媽媽血內(nèi)存在抗胎兒紅細(xì)胞的抗體（抗A抗B或抗RhC抗RhD抗RhE的IG抗體）。這類(lèi)抗體均能通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血液，多量的抗體與胎兒紅細(xì)胞膜上的相應(yīng)抗原發(fā)生反應(yīng)，從而破壞胎兒紅細(xì)胞，導(dǎo)致溶血。大量的紅細(xì)胞被破壞致使胎兒發(fā)生嚴(yán)重貧血、心臟擴(kuò)大、胎兒及胎盤(pán)水腫血中有核紅細(xì)胞增多。病情輕者，仍可能足月分娩;重者，胎兒由于缺氧往往發(fā)生胎死宮內(nèi)。新生兒可能表現(xiàn)貧血、肝脾腫大，早期出現(xiàn)黃疸及血中間接膽紅素增高，即新生兒溶血癥。間接膽紅素可以通過(guò)血腦屏障使腦神經(jīng)核染黃色，將會(huì)影響智力發(fā)育及神經(jīng)功能，又稱為“核黃疸”。凡有母子血型不合可能者，均應(yīng)積極配合醫(yī)生做好孕期及新生兒的監(jiān)測(cè)，以減少其危害，決不可麻痹大意或存僥幸心理。孕媽媽如有ABOto型不合，抗體滴度達(dá)1:32以上時(shí);或Rh血型不合，庫(kù)姆試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí);或曾有過(guò)新生兒溶血癥史等，可給予中藥預(yù)防，這是臨床上常用的方法。必要時(shí)還可采用孕媽媽血漿置換以降低血中抗體的滴度，或給胎兒宮內(nèi)輸血糾正嚴(yán)重的貧血。由于妊娠晚期抗體產(chǎn)生日益增多，酌情提前在孕35周左右娩出胎兒，往往用于嚴(yán)重的Rh血型不合需要挽救胎兒的情況。在預(yù)產(chǎn)期前2周，孕媽媽口服苯巴比妥，可以增加胎兒肝細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖醛酸酶的活性，提高其與膽紅素結(jié)合的能力，從而減少新生兒溶血癥的危害。胎兒娩出后，必須迅速切斷臍帶，以減少抗體進(jìn)入新生兒體內(nèi)。密切監(jiān)測(cè)新生兒黃疸情況，及時(shí)診斷并給予相應(yīng)的處理。目前常用的治療方法有給嬰兒輸入白蛋白，采用波長(zhǎng)425?475納米的藍(lán)光照射治療或中藥治療等。個(gè)別嚴(yán)重者，還可采用換血療法，以降低間接膽紅素的濃度，減少核黃疸的發(fā)生。如為Rh血型不合，應(yīng)于第1次分娩、流產(chǎn)或異位妊娠手術(shù)后的72小時(shí)內(nèi)，注射抗D球蛋白，以結(jié)合、破壞進(jìn)入母體的胎兒紅細(xì)胞。這樣，母體就不會(huì)再產(chǎn)生抗體，從而保護(hù)再次妊娠平安無(wú)事。妊娠期糖尿病患糖尿病的女性懷孕，屬于妊娠合并糖尿病。若孕前無(wú)糖尿病，妊娠期由于胎盤(pán)產(chǎn)生的大量激素削弱了胰島素的作用，導(dǎo)致胰島素抵抗，引起明顯的糖代謝異常，達(dá)到了診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，則為妊娠期糖尿病。該病為妊娠期的并發(fā)癥，其對(duì)孕媽媽、胎兒的影響與妊娠合并糖尿病相似，均屬于高危妊娠。產(chǎn)后妊娠期糖尿病者的糖耐量試驗(yàn)?zāi)軌蚧謴?fù)正常。如果對(duì)孕前糖尿病病史了解得不清楚，孕期才發(fā)現(xiàn)血糖異常者，可以暫時(shí)按妊娠期糖尿病對(duì)待，產(chǎn)后復(fù)查糖耐量試驗(yàn)后才能最終分辨是妊娠期糖尿病抑或是妊娠合并糖尿病。妊娠期糖尿病控制不好易發(fā)生巨大兒，這類(lèi)胎兒體重雖大，卻存在著許多健康問(wèn)題。且不說(shuō)巨大兒給分娩帶來(lái)的許多困難。單因高胰島素血癥促使胎兒的代謝增加，耗氧量增大，就會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧。慢性缺氧可誘導(dǎo)紅細(xì)胞生成素增加，從而引起胎兒紅細(xì)胞增多癥。糖皮質(zhì)激素具有促進(jìn)胎肺H型細(xì)胞合成及釋放肺表面活性物質(zhì)的作用,但受到高胰島素血癥的拮抗，將會(huì)導(dǎo)致胎肺成熟延遲。綜上所述，此類(lèi)產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中容易發(fā)生胎兒窘迫;生后容易發(fā)生新生兒窒息及新生兒呼吸窘迫綜合征等。新生兒由于出生后中斷了媽媽的血糖供應(yīng)，而體內(nèi)的胰島素仍維持在較高的水平，故往往會(huì)發(fā)生低血糖癥，甚至出現(xiàn)抽搐，及早喂糖水或輸入葡萄糖液可以預(yù)防新生兒低血糖癥。新生兒紅細(xì)胞增多癥，在生后大量的紅細(xì)胞被破壞可引起新生兒高膽紅素血癥，重者需要進(jìn)行處置。另外，約半數(shù)的嬰兒會(huì)發(fā)生低鈣血癥，應(yīng)與低血糖鑒別。日后，這類(lèi)嬰兒肥胖及糖尿病的發(fā)病率也較正常新生兒為高，因此需要長(zhǎng)期的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)與照顧。專家提醒：患有飪娠期糖尿病或糖代謝異常的孕媽媽只要與醫(yī)生密切配合，在控制飲食的基礎(chǔ)上，必要時(shí)使用胰島素，可使飪娠期糖尿病得到很好的控制，從而避免上述種種對(duì)嬰兒不利的影響。妊娠高血壓綜合征妊娠20周以后，孕媽媽出現(xiàn)水腫、血壓升高、蛋白尿，嚴(yán)重者有頭痛、頭暈，甚至抽搐、昏迷等癥狀，稱為妊娠高血壓綜合征。它是妊娠期特有的并發(fā)癥，發(fā)病原因尚不明了，分娩后上述癥狀隨之消失，可見(jiàn)它與妊娠的存在直接相關(guān)。其主要的病理生理變化是全身小動(dòng)脈痙攣，從而導(dǎo)致各臟器血液灌注量減少。該病嚴(yán)重危害母兒健康，是引起孕媽媽和圍生兒死亡的主要原因之一。妊娠晚期，由于子宮壓迫下腔靜脈使下肢血液回流受阻，孕媽媽?？沙霈F(xiàn)輕微的下肢水腫。經(jīng)過(guò)休息，水腫能自然消退者屬于生理性的，否則為病理性的。有時(shí)孕媽媽雖無(wú)明顯的可凹性水腫，但體重增長(zhǎng)較多（每周超過(guò)0.5千克）時(shí)，這便意味著體內(nèi)水分潴留過(guò)多，應(yīng)予以重視。血壓升高是指相隔6小時(shí)，2次測(cè)量的血壓達(dá)到/或超過(guò)140/90毫米汞柱或比基礎(chǔ)血壓升高30/15毫米汞柱或以上。正常孕媽媽的尿中可以有微量蛋白，如尿（清潔中段尿）中出現(xiàn)蛋白（＋）以上，則為病理現(xiàn)象。既往根據(jù)血壓、水腫及蛋白尿的程度，將妊娠期高血壓疾病分為妊娠高血壓綜合征輕、中、重度。目前，趨向于采用國(guó)際通用的分類(lèi)，將其分為：妊娠期高血壓，子癇前期（輕度、重度），子癇，高血壓病并發(fā)子癇前期，妊娠合并高血壓病。重度子癇前期時(shí)，血壓達(dá)到或超過(guò)160/110毫米汞柱，并出現(xiàn)不同臟器功能的嚴(yán)重