2022年醫(yī)學(xué)專題-病情評估

淺談(qiǎntán)病情評估兵團第一(dìyī)師醫(yī)院心血管病科一病區(qū)第一頁，共五十一頁。病情(bìngqíng)評估定義

患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度(chéngdù)、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。第二頁，共五十一頁。病情(bìngqíng)評估的意義

通過對患者評估全面(quánmiàn)把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持第三頁，共五十一頁。病情(bìngqíng)評估的范圍

患者病情評估的重點(zhòngdiǎn)范圍包括但不限于：門診評估、住院時患者評估、手術(shù)前評估(重點(zhòngdiǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險評估）、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等）第四頁，共五十一頁。三級綜合醫(yī)院(yīyuàn)評審標準實施細則（2011年版）

4.5.1.11.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程(cāozuòguīchéng)與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等；2.實施評估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對醫(yī)務(wù)人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。第五頁，共五十一頁。急危重癥評分(píngfēn)系統(tǒng)概念

危重癥嚴重程度評價(píngjià)：

根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù)進行加權(quán)或賦值從而量化評價疾病嚴重程度第六頁，共五十一頁。評估的范圍及其重點(zhòngdiǎn)環(huán)節(jié)

一、門診：綜合評估，準確掌握收住院標準同意需收住院拒絕拒絕診療簽字病情綜合評估

無需收住院門診處方(chǔfāng)治療第七頁，共五十一頁。評估的范圍(fànwéi)及其重點環(huán)節(jié)

二、住院病人：

1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估（輕重？急緩？）2、首次上級醫(yī)師查房對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案進行適宜性核準

3、住院病人病情發(fā)生變化時、實施(shíshī)危重癥搶救后

4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后第八頁，共五十一頁。評估的范圍及其重點(zhòngdiǎn)環(huán)節(jié)

二、住院病人：

5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險評估(pínɡɡū)、術(shù)前、術(shù)后病情評估(pínɡɡū)

6、對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果7、病情的階段小結(jié)

8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院前一天、自動出院、出院當(dāng)天

第九頁，共五十一頁。評估的范圍(fànwéi)及其重點環(huán)節(jié)

三、急診病人：掌握(zhǎngwò)評分標準后處理

搶救？留觀？本科治療（中毒等）？聯(lián)系住院？

第十頁，共五十一頁。評估時限(shíxiàn)要求

普通患者：24小時內(nèi)急診(jízhěn)患者：1小時內(nèi)ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外第十一頁，共五十一頁。評估(pínɡɡū)時限要求

對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式，以便于及時調(diào)整治療(zhìliáo)方案，以保證患者安全。第十二頁，共五十一頁。確立(quèlì)評估病種的原則

常見??？——肺炎多發(fā)??？——腦梗死進展快？——腦出血死亡率高？——急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)

預(yù)后差？——惡性腫瘤第十三頁，共五十一頁。

單病種質(zhì)量指標三級綜合醫(yī)院評審(pínɡshěn)標準實施細則（2011年版）

單病種過程質(zhì)量指標的選擇： 1、以國內(nèi)、外權(quán)威的指南為依托，專家具有共識； 2、選擇具有循證醫(yī)學(xué)結(jié)論——經(jīng)多中心、大樣本論證推薦的1類Ａ、Ｂ級指標為重點的核心質(zhì)量(zhìliàng)為指標； 3、參考國際上目前在使用的核心質(zhì)量指標； 4、邀請本專業(yè)權(quán)威專家結(jié)合中國國情進行討論，并在醫(yī)院實地臨床試用與驗證。第十四頁，共五十一頁。

單病種質(zhì)量指標三級綜合醫(yī)院評審(pínɡshěn)標準實施細則（2011年版）

(一）急性心肌梗死ＡＭＩ危險評分：ＳＴＥＭＩ危險評分方法或ＮＳＴＥＭＩ危險評分方法或ＮＳＴＥＭＩ危險分層。

TIMI評分GRACE評分(二）急性心力衰竭左心室(xīnshì)功能評價：在病歷記錄中患者入院24小時內(nèi)、出院前均有左（右）心室(xīnshì)功能評估。包括：Ｘ線胸片與超聲心動圖評價左心室(xīnshì)內(nèi)徑和射血分數(shù)（ＬＶＥＦ），并說明左（右）心室(xīnshì)功能障礙程度。心功能評估：實施ＮＹＨＡ心功能分級或6分鐘步行試驗。第十五頁，共五十一頁。單病種質(zhì)量指標三級綜合醫(yī)院評審(pínɡshěn)標準實施細則（2011年版）

（三）冠狀動脈旁路移植術(shù)ＣＡＢＧ"實施手術(shù)前風(fēng)險評估與術(shù)前準備用藥，以風(fēng)險評分5分以上作為判定疑難復(fù)雜(fùzá)手術(shù)的標準。"EuroSCORE、Tu評分、克里夫蘭評分和CARE評分等。其中EuroSCORE是目前使用最為廣泛的多因素風(fēng)險評分模型而CARE評分是適合麻醉醫(yī)師使用的簡便的單因素風(fēng)險評分模型。第十六頁，共五十一頁。單病種質(zhì)量指標三級綜合醫(yī)院(yīyuàn)評審標準實施細則（2011年版）

（四）社區(qū)獲得性肺炎ＣＡＰ到達醫(yī)院后首次病情嚴重程度評估的時間與結(jié)果判定是否符合住院標準（重癥肺炎診斷標準或收?。桑茫諛藴剩┎∏閲乐爻潭仍u估（嚴重指數(shù)(zhǐshù)ＰＳＩ評分，或ＣＵＲＢ-66評分）第十七頁，共五十一頁。單病種質(zhì)量指標三級綜合(zōnghé)醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）

（五）腦梗死ＳＴＫＳＴＫ到院后接診流程：到院后實施神經(jīng)功能缺失(quēshī)評估的時間與結(jié)果NIHSSNFDSMESSSCNFDCSS第十八頁，共五十一頁。單病種質(zhì)量指標三級綜合(zōnghé)醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）

（六）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

實施手術(shù)前關(guān)節(jié)功能評估的時間與結(jié)果(jiēguǒ)髖關(guān)節(jié)Ｈａｒｒｉｓ、膝關(guān)節(jié)ＨＳＳ評分是被廣泛地用于髖、膝關(guān)節(jié)功能評價，評價術(shù)前與術(shù)后功能情況。第十九頁，共五十一頁。危重癥的評價(píngjià)系統(tǒng)

疾病特異性評分方法：Glasgowcoma

scale(GCS)APGAR

TIMI非特異性評分系統(tǒng):APECHE評分，SAPSⅡ，SOFA，MODS潛在(qiánzài)危重癥評價系統(tǒng)：新earlywarningscore,modifiedearlywarningscore第二十頁，共五十一頁。格拉斯哥昏迷(hūnmí)評分（GCS）GCS=睜眼+最佳(zuìjiā)語言反應(yīng)+活動反應(yīng)睜眼EyeOpening評分自動spontaneously4語言刺激toverbalstimuli3疼痛topain2無反應(yīng)never1最佳語言反應(yīng)評分準確定向5定向混亂4不正確3無法理解的聲音2無反應(yīng)1最佳活動反應(yīng)評分服從指令6疼痛定位5反射退縮4不正常反射（去皮層強直）3過伸（去大腦強直）2無反應(yīng)1第二十一頁，共五十一頁。APACHE評分(píngfēn)系統(tǒng)

急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)——APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluationscoringsystem)是目前臨床上重癥監(jiān)護病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評價系統(tǒng)。它經(jīng)對入ICU的患者的病情評定和病死率的預(yù)測可以客觀地制訂和修正醫(yī)療護理計劃，為提高醫(yī)療質(zhì)量、合理利用醫(yī)療資源以及確定最佳出院時機(shíjī)或選擇治療的時間，提供了客觀、科學(xué)的依據(jù)。既可用于單病種患者的比較，也可用于混合病種。APACHE分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)關(guān)系,即分值越高,病死率也越高。其預(yù)測病死率的正確率達86%。第二十二頁，共五十一頁。第二十三頁，共五十一頁。SOFA評分(píngfēn)系統(tǒng)

SOFA主要是描述(miáoshù)器官的功能和MODS的發(fā)生、發(fā)展也可評價患者的病情，與MODS評分互為補充第二十四頁，共五十一頁。第二十五頁，共五十一頁。MODS評分(píngfēn)

MODS--multiplesystemorganfailure,1995,Marshall

MODS評分由6個臟器系統(tǒng)(xìtǒng)的評分組成:每個臟器系統(tǒng)的分值為0～4分

0分--臟器功能基本正常

4分--顯著的臟器功能失常

MODS評分的總分為0～24分第二十六頁，共五十一頁。MODS評分(píngfēn)

研究表明：①與ICU病死率有顯著的正相關(guān)關(guān)系評分>20分時，病死率達100％②與存活患者住ICU時間長短呈正相關(guān)關(guān)系③各個變量對預(yù)后的預(yù)測價值(jiàzhí)：神經(jīng)系統(tǒng)變量（GCS）對預(yù)后影響最大第二十七頁，共五十一頁。第二十八頁，共五十一頁。特定(tèdìng)器官功能障礙評分

心血管疾病評分呼吸系統(tǒng)疾病評分消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)疾病評分急性腎衰嚴重度評分彌散性血管內(nèi)凝血評分前列腺癌GLEASON評分Child-pugh肝功能分級法第二十九頁，共五十一頁。心血管系統(tǒng)疾病評分(píngfēn)

NSTE-ACS危險分層評估——TIMI危險積分

STE-ACS危險分層評估——TIMI-STEMI危險評分所有類型ACS院內(nèi)危險分層評估——GRACE預(yù)測計分

AMI患者PCI術(shù)后病死危險性評分—CADILLAC危險評分心衰存活(cúnhuó)評分——HFSS房顫卒中風(fēng)險評分——CHADS2評分房顫抗凝出血風(fēng)險評估——HAS-BLED評分急性心肌梗塞的Killip分級第三十頁，共五十一頁。2022/11/8第三十一頁，共五十一頁。2022/11/8第三十二頁，共五十一頁。房顫血栓(xuèshuān)危險度評分(CHADS2評分):危險因素評分充血性心衰1高血壓1年齡＞75歲1糖尿病1既往卒中2總分6CHADS評分≥2分是抗凝治療的強適應(yīng)證，而對于低危（1分）或者不能接受抗凝治療的患者，可考慮應(yīng)用阿司匹林。第三十三頁，共五十一頁。第三十四頁，共五十一頁。呼吸系統(tǒng)疾病(jíbìng)評分

急性肺損傷評分和急性呼吸窘迫(jiǒngpò)綜合征評分

臨床肺部感染評分（CPIS）

急性肺栓塞評分肺挫傷簡易評分普通胸外科術(shù)后急性呼吸衰竭的危險度評分第三十五頁，共五十一頁。肺炎嚴重(yánzhòng)程度評分

PSI評分包括年齡、性別、護理機構(gòu)人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率≥30次／分、收縮壓<90mmHg、體溫(tǐwēn)<35。C或≥40℃、脈搏≥125次／分、動脈血氣分析PH<7．35、血尿素氮≥llmmol／L、血鈉<130mmol／L、血糖≥14．0mmol／L、紅細胞壓積<30％、P02<60mmHg和胸腔積液20個參數(shù)。年齡加上其余19個參數(shù)(評分從10分到30分不等)算出總分(女性患者減去10分)?？偡帧?0、51-70、71-90、91-130和>130分別為I級、1I級、111級、IV級和V級。

CURB—65評分包括意識改變(Confusion，C)，血尿素氮>7mmol／L(Urea，U)，呼吸頻率>30次／分(Respiratoryrate，R)，血壓(Bloodpressure，B)收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg，年齡>65歲。每符合一條為1分，總分從0分到5分。第三十六頁，共五十一頁。臨床(línchuánɡ)肺部感染評分

CPIS—clinicalpneumoniainfection

score

Pugin等于1991年首次提出

Carlos等于2003年對其進行改良主要(zhǔyào)用于評價呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）患者病情及預(yù)后第三十七頁，共五十一頁。第三十八頁，共五十一頁。臨床肺部感染(gǎnrǎn)評分

CPIS評分越高，病情越重

CPIS≥6分，病死危險性高

CPIS評分降低，病情緩解(huǎnjiě)

CPIS評分升高，病情加重給予充分治療者，CPIS評分下降第三十九頁，共五十一頁。急性(jíxìng)肺栓塞評分

Wells評分(píngfēn)

Claudia評分

Geneava評分

SYSU評分第四十頁，共五十一頁。Wells評分(píngfēn)第四十一頁，共五十一頁。消化系統(tǒng)疾病(jíbìng)評分

危重患者胃腸功能障礙/衰竭定量診斷/評分急性上消化道出血(chūxiě)的Rockall評分急性重癥胰腺炎的Ranson評分急性重癥胰腺炎的Glasgow（Imrie）評分急性重癥胰腺炎器官功能和代謝并發(fā)癥的Binder評分第四十二頁，共五十一頁。急性上消化道出血(chūxiě)的Rockall評分

Rockall于1995年提出(tíchū)對病死率有可重復(fù)性預(yù)測價值第四十三頁，共五十一頁。Rockall評分(píngfēn)

第四十四頁，共五十一頁。急性(jíxìng)上消化道出血的Rockall評分

0～3分死亡危險(wēixiǎn)很低

4～5分死亡危險可達30％