2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-肺水腫

肺水腫的影像(yǐnɡxiànɡ)表現(xiàn)第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。病因和發(fā)生(fāshēng)機(jī)制肺水腫是多種疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的過(guò)多體液積聚于肺組織內(nèi)的狀態(tài)，其發(fā)生機(jī)制主要有肺靜脈壓升高，肺靜脈回流受阻，肺泡毛細(xì)血管血壓增高，肺泡毛細(xì)血管通透性增高，血漿(xuèjiāng)膠體滲透壓降低，肺淋巴回流障礙等。第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。發(fā)生機(jī)制：正常肺通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)行血循環(huán)與肺間質(zhì)之間的液體交換，正常時(shí)毛細(xì)血管內(nèi)的靜水壓高于肺間質(zhì)的靜水壓，使毛細(xì)血管內(nèi)的液體向肺間質(zhì)移動(dòng)。而毛細(xì)血管內(nèi)的膠體滲透壓大于肺間質(zhì)的膠體滲透壓，促使液體向毛細(xì)血管內(nèi)移動(dòng)，由于毛細(xì)血管與肺間質(zhì)間的靜水壓差大于膠體滲透壓差，故液體向肺間質(zhì)內(nèi)移動(dòng)較多。肺間質(zhì)內(nèi)的淋巴管把多余的液體轉(zhuǎn)移到血循環(huán)內(nèi)，使液體在毛細(xì)血管與肺間質(zhì)之間的移動(dòng)在正常生理狀態(tài)下處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)壓上升，血漿膠體滲透壓低下或淋巴管回流障礙時(shí)可發(fā)生肺水腫，此外(cǐwài)，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的連接障礙，使毛細(xì)血管壁的通透性增大，可使過(guò)多的水分及蛋白質(zhì)滲入肺間質(zhì)，也可發(fā)生肺水腫。第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。臨床表現(xiàn)：可先有心悸、不安，血壓升高，失眠等先驅(qū)癥狀，間質(zhì)性肺水腫發(fā)生(fāshēng)后可出現(xiàn)呼吸困難，聽(tīng)診可有喘鳴音。肺泡型肺水腫時(shí)呼吸困難加重，咳泡沫樣痰，聽(tīng)診雙肺有濕羅音。并可見(jiàn)誘發(fā)疾病的癥狀和體癥。第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。肺水腫的分型據(jù)水腫積聚的部位，肺水腫一般分為間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫兩種，兩者往往同時(shí)存在，但以某一類(lèi)型為主。間質(zhì)性肺水腫起病緩慢，液體主要積聚在肺間質(zhì)內(nèi)，特征象表現(xiàn)是肺野透光度降低，肺門(mén)影增大、模糊，可出現(xiàn)KeleryA、B、C線(xiàn)和胸腔(xiōngqiāng)少量積液，可見(jiàn)支氣管袖口征。肺泡性肺水腫起病急驟，液體主要積聚在肺泡內(nèi)，特征象表現(xiàn)是雙肺內(nèi)中帶對(duì)稱(chēng)性大范圍滲出性病變，典型者可表現(xiàn)為“蝶翼征”。第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。間質(zhì)性肺水腫1、肺血重新分布：正常(zhèngcháng)立位胸片上，上肺野的毛細(xì)血管靜水壓和肺泡內(nèi)壓均較低，血流比下肺野少，因而上肺野的血管陰影比下肺野的細(xì)。左心功能不全肺淤血時(shí)，上肺野的血管陰影增粗、增多，下肺野血管陰影變細(xì)，與正常(zhèngcháng)比呈上下逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象，稱(chēng)為肺血重新分布。第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。血流反轉(zhuǎn)(fǎnzhuǎn)的過(guò)程1、正常(zhèngcháng)直立后前位：下肺靜脈大于上肺靜脈，靜脈指數(shù)>1；第一前肋間血管直徑<3mm。2、當(dāng)壓力達(dá)15-17mmHg后，出現(xiàn)血流再分配。直立時(shí)下葉血管壓力比上葉高10mmHg，當(dāng)肺靜脈壓升高時(shí)該處首先發(fā)生胸片上不能認(rèn)識(shí)的間質(zhì)性肺水腫，間質(zhì)壓力升高，使下葉血管收縮，血液分流到壓力較低的肺上部，出現(xiàn)血流再分配，此時(shí)肺靜脈壓>15mmHg。3、肺靜脈壓繼續(xù)升高，達(dá)20mmHg時(shí)85%有輕-重度上肺靜脈擴(kuò)張，>25mmHg時(shí)100%有上肺靜脈擴(kuò)張。第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。間質(zhì)性肺水腫2、支氣管周?chē)淇诎Y：正常時(shí)肺門(mén)區(qū)可見(jiàn)一個(gè)或兩個(gè)支氣管斷面(duànmiàn)形成的環(huán)形陰影，一般為上葉前段支氣管，也可為下葉背段或舌葉支氣管。其厚度約為1mm左右，邊界清楚。間質(zhì)性肺水腫時(shí)，支氣管周?chē)Y(jié)締組織內(nèi)有液體存積，支氣管壁形成的環(huán)形陰影增厚，邊緣模糊。多數(shù)情況下支氣管壁增厚位于外周部，管腔不狹窄。當(dāng)黏膜水腫時(shí)管腔也可變細(xì)，其可能原因?yàn)橥ㄟ^(guò)支氣管動(dòng)脈循環(huán)的液體量增多。3、肺紋理及肺門(mén)血管增粗、模糊：由于肺血管周?chē)Y(jié)締組織內(nèi)液體存積，顯示肺紋理增粗、模糊。肺門(mén)部大血管周?chē)后w增多，使其陰影增粗，邊緣模糊，肺門(mén)血管的解剖結(jié)構(gòu)不易分辯。第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。間質(zhì)性肺水腫4、間隔線(xiàn)：主要為Kerley’sB線(xiàn)陰影。Kerley’sB線(xiàn)是間質(zhì)性肺水腫的最重要的X線(xiàn)征象。正常時(shí)小葉間隔在X線(xiàn)上不能顯示，當(dāng)發(fā)生間質(zhì)性肺水腫時(shí)，小葉間隔的結(jié)締組織及淋巴管內(nèi)有較多的液體，使其增厚。B線(xiàn)：長(zhǎng)2-3cm，寬1-3mm橫線(xiàn)，多位于肋膈角區(qū)C線(xiàn)：網(wǎng)格(wǎnɡɡé)狀影，多位于下肺野A線(xiàn)：長(zhǎng)5-6cm，寬0.5-1mm，自肺葉外圍斜行至肺門(mén)的線(xiàn)，多位于上葉第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。間隔(jiàngé)線(xiàn)KerleylineB線(xiàn)

A圖：間隔線(xiàn)（KerleylineB線(xiàn)）B圖：短期內(nèi)復(fù)查(fùchá)B線(xiàn)減少第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。KerleyA線(xiàn)A圖：間隔線(xiàn)KerleylineA線(xiàn)B圖：短期內(nèi)復(fù)查(fùchá)A線(xiàn)消失第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。KerleyA線(xiàn)第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。間質(zhì)性肺水腫5、肺透亮度下降：由于肺間質(zhì)內(nèi)液體廣泛地分布到支氣管血管周?chē)?，小葉間隔及小葉內(nèi)支氣管血管周?chē)头闻蓍g隔，使肺臟(fèizàng)彌漫性密度升高，透亮度下降。6、胸膜增厚：肺水腫液體經(jīng)過(guò)肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)可擴(kuò)散到臟層胸膜下的薄層結(jié)締組織，引起胸膜下結(jié)締組織水腫。X線(xiàn)上表現(xiàn)為胸膜增厚，有時(shí)類(lèi)似少量的胸腔積液。但此時(shí)液體位于臟層胸膜與結(jié)締組織之間，不隨體位移動(dòng)，與胸腔內(nèi)的游離積液不同。7、胸腔積液：嚴(yán)重的肺水腫可引起少量胸腔積液，胸膜腔內(nèi)的液體來(lái)自壁層胸膜。第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。肺泡(fèipào)型肺水腫肺泡型肺水腫：肺泡型肺水腫可合并間質(zhì)性肺水腫的X線(xiàn)表現(xiàn)。由于肺內(nèi)的廣泛實(shí)變陰影，間質(zhì)性肺水腫的X線(xiàn)表現(xiàn)有時(shí)不易清楚顯示。肺泡型肺水腫的X線(xiàn)表現(xiàn)為肺泡實(shí)變陰影，表現(xiàn)為腺泡結(jié)節(jié)(jiéjié)、斑片狀及大片融合陰影，有時(shí)可見(jiàn)空氣支氣管像，病變邊緣模糊。病變進(jìn)展時(shí)兩肺出現(xiàn)廣泛的密度均勻的實(shí)變陰影。肺內(nèi)實(shí)變陰影可發(fā)生在任何部位，一般而言，肺水腫的分布是在肺的下部比上部多，內(nèi)側(cè)比外側(cè)多，病變?cè)诜渭獠空呱僖?jiàn)。第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。肺泡(fèipào)型肺水腫中央型分布的肺水腫肺內(nèi)陰影主要分布在兩側(cè)肺野的中內(nèi)帶。蝶翼征是指位于兩肺中內(nèi)帶的大片狀陰影，肺野的外帶、肺尖、肺臟基底部、葉間裂周?chē)痛笱芨浇∽冚p微或正常。彌漫性分布的肺水腫是指肺內(nèi)病變廣泛分布于肺野的各個(gè)部位，包括肺野的內(nèi)、中、外帶。肺水腫的分布與患者的體位有關(guān)，患者取側(cè)臥(cèwò)位時(shí)，位于下側(cè)肺部的病變比上側(cè)的嚴(yán)重。一般認(rèn)為，側(cè)臥(cèwò)體位是單側(cè)性肺水腫及兩肺病變嚴(yán)重程度不等的肺水腫的重要原因。這是由于側(cè)臥(cèwò)位時(shí)，下部肺血量較上部的肺血量增多。肺水腫陰影的動(dòng)態(tài)變化較快，在一、兩天內(nèi)，甚至數(shù)小時(shí)肺內(nèi)陰影有顯著變化，這與肺內(nèi)炎癥病變有明顯不同。第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。CT表現(xiàn)(biǎoxiàn)間質(zhì)性肺水腫的HRCT表現(xiàn)為：小葉間隔增厚，其邊緣光滑；支氣管血管束增粗，光滑；肺內(nèi)有毛玻璃密度影像，即在肺內(nèi)密度升高的影像中仍可顯示血管影像。肺水腫的毛玻璃密度可為兩肺彌漫性分布，或?yàn)樾∪~中心性分布。葉間胸膜及其他部位胸膜增厚可發(fā)生葉間積液。當(dāng)病變進(jìn)展(jìnzhǎn)為肺泡性肺水腫時(shí)，兩肺內(nèi)有肺泡實(shí)變陰影，呈小片狀、大片融合狀影像，有空氣支氣管征。肺下部、肺門(mén)旁的病變改變較為顯著。第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。診斷與鑒別(jiànbié)診斷不同病因的肺水腫表現(xiàn)有差異1、心源性肺水腫：常見(jiàn)病因有心力衰竭、冠狀動(dòng)脈疾病伴左心室衰竭、心律失常、液體過(guò)載（如腎功能衰竭）、梗阻性瓣膜疾?。ㄈ缍獍戟M窄）心肌病等。慢性左心衰竭X線(xiàn)表現(xiàn)為：有間隔線(xiàn)，肺內(nèi)血管重新分布，即上肺野血管增粗，下肺野血管變細(xì)，支氣管周?chē)涮渍?，肺門(mén)及肺血管模糊。肺水腫實(shí)變影像為中心(zhōngxīn)性分布，或主要位于兩肺基底部，左心室增大。第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。診斷與鑒別(jiànbié)診斷不同病因的肺水腫表現(xiàn)有差異腎衰竭引起的肺水腫：見(jiàn)于急性及慢性腎功能衰竭，可合并尿毒癥，此為急性腎炎患者死亡的主要原因。腎性肺水腫的發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，除因水鈉潴留體內(nèi)液體增多外，左心衰竭也是其主要原因。患者除有心源性肺水腫X線(xiàn)表現(xiàn)之外，還可兩肺內(nèi)血管紋理及縱隔(zònggé)血管影增粗。腎性肺水腫時(shí)，上下肺野肺血管影均較正常時(shí)增粗。上腔靜脈、奇靜脈等大血管增寬，又稱(chēng)為血管蒂增寬。第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。2、非心源性肺水腫——由于毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)滲透性的改變，如煙塵吸入、頭部外傷、重度膿毒血癥、低血容量性休克、復(fù)張、高原性肺水腫、彌漫性血管內(nèi)凝血、溺水、成人（急性）呼吸窘迫綜合征等。影像表現(xiàn)為無(wú)袖套征，無(wú)間隔線(xiàn)，肺泡實(shí)變時(shí)為斑片狀陰影，雙側(cè)、外周分布的氣道病變伴空氣支氣管征或中心蝶翼征。第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。心源性間質(zhì)性肺水腫男，58歲。心臟病史。診斷：肺水腫。心臟病史及典型的小葉(xiǎoyè)間隔對(duì)稱(chēng)性增厚。第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。雙側(cè)小葉(xiǎoyè)間隔增厚支氣管血管(xuèguǎn)間質(zhì)增厚分析(fēnxī)HRCT示雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性的小葉間隔、葉間裂及支氣管血管周?chē)g質(zhì)均勻顯著增厚，下垂部位肺野的小葉間隔增厚最明顯。第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。女，48歲，心源性肺水腫，以間質(zhì)性肺水腫為主。CT平掃顯示心臟(xīnzàng)增大，兩肺紋理增粗模糊，呈毛玻璃樣改變，以雙上肺明顯，雙側(cè)胸腔少量積液，左側(cè)較多。心源性肺水腫第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。輸液過(guò)量(guò〃liàng)所致肺水腫女，57歲。淋巴瘤史，誘導(dǎo)(yòudǎo)化療失敗，氣短第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。磨玻璃(bōlí)密度影小葉(xiǎoyè)間隔增厚葉裂輕度(qīnɡdù)增厚第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。腎衰肺水腫腎衰-尿毒癥，全身(quánshēn)浮腫，呼吸困難，喀血一周。T：38.7℃；Hb：58g/L。CT表現(xiàn)：①肺間質(zhì)性水腫；②肺泡性水腫；③胸腔積液。第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。血液透析及抗炎治療(zhìliáo)后15天復(fù)查第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。血液透析及抗炎治療(zhìliáo)后15天復(fù)查第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。溺水(nìshuǐ)肺水腫淹溺者，80%有肺部X線(xiàn)表現(xiàn)

，由于吸入的液體很快與毛細(xì)血管滲透壓改變而來(lái)的漏出液混合，形成肺水腫。表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀陰影或按肺葉、肺段分布的密度增高的肺泡(fèipào)性肺水腫，有時(shí)也可見(jiàn)間質(zhì)性肺水腫。隨之而來(lái)的是多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)，以后甚至可發(fā)展成為肺膿腫和膿胸。淹溺者肺為一種特殊類(lèi)型的肺水腫。與吸入性肺炎產(chǎn)生機(jī)理不同，但影像表現(xiàn)不易區(qū)分。第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。溺水(nìshuǐ)肺水腫溺水者因在水中發(fā)生主動(dòng)呼吸，或因掙扎過(guò)久無(wú)法屏氣，大量液體直接進(jìn)入肺泡，又因右側(cè)主支氣管短而粗，嵴下角小，走行相對(duì)直，水容易吸入右肺。CT表現(xiàn)：顯示肺泡性肺水腫征象(zhēngxiàng)。溺水性肺水腫，以肺泡性為主，右肺明顯，結(jié)合病史即可明確診斷。第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。男，28歲，溺水肺水腫，溺水1小時(shí)，咳嗽，呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，肺部聽(tīng)診大量濕啰音，CT平掃顯示(xiǎnshì)兩肺透光度減低，并見(jiàn)廣泛性分布結(jié)節(jié)樣、斑片樣密度增高影及毛玻璃樣影，以?xún)煞蝺?nèi)、中帶分布較明顯，右側(cè)較左側(cè)多。第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。溺水(nìshuǐ)肺水腫女，32歲。第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。復(fù)張性肺水腫指在氣、液胸患者(huànzhě)大量排氣、排液之后，肺迅速?gòu)?fù)張后所發(fā)生的肺水腫（64%病人發(fā)生在第1小時(shí)內(nèi)）。發(fā)病機(jī)制：氣/液胸時(shí)，肺被壓縮，出現(xiàn)肺缺血、缺氧；肺復(fù)張時(shí)，肺灌注再損傷，氧自由基釋放，肺毛細(xì)血管通透性增加。發(fā)生的部位：一般是單側(cè)，復(fù)張后肺水腫出現(xiàn)的越早，發(fā)生的越急，出現(xiàn)雙側(cè)肺水腫的機(jī)率就越高。

第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。復(fù)張性肺水腫肺壓縮(yāsuō)80%右下肺肺水腫第三十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷肺炎：臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱(fārè)、胸痛、白細(xì)胞升高；而肺水腫病人表現(xiàn)氣急、呼吸困難、端坐呼吸、咳白色或粉紅色泡沫痰。CT表現(xiàn)：病變多為按肺葉肺段分布的片狀高密度影,極少雙側(cè)對(duì)稱(chēng)分布,且心臟外形很少有改變；而肺泡性肺水腫多表現(xiàn)為以肺門(mén)為中心對(duì)稱(chēng)分布的蝶翼狀高密度影,且由于心源性肺水腫有各種原因的心臟改變，心臟外形多有增大。第三十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷肺出血：肺出血的磨玻璃征密度較低，呈云霧狀、斑片狀，且常伴有結(jié)核病、支氣管擴(kuò)張癥等導(dǎo)致肺出血的原發(fā)病灶。肺間質(zhì)纖維化：肺間質(zhì)纖維化由多種疾病引起，如特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、慢性支氣管炎、塵肺(chénfèi)等。CT表現(xiàn)為肺小葉間隔和支氣管血管束增