2022年醫(yī)學(xué)專題-肺水腫

肺水腫的影像(yǐnɡxiànɡ)表現(xiàn)第一頁，共四十一頁。病因和發(fā)生(fāshēng)機制肺水腫是多種疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的過多體液積聚于肺組織內(nèi)的狀態(tài)，其發(fā)生機制主要有肺靜脈壓升高，肺靜脈回流受阻，肺泡毛細(xì)血管血壓增高，肺泡毛細(xì)血管通透性增高，血漿(xuèjiāng)膠體滲透壓降低，肺淋巴回流障礙等。第二頁，共四十一頁。發(fā)生機制：正常肺通過毛細(xì)血管進行血循環(huán)與肺間質(zhì)之間的液體交換，正常時毛細(xì)血管內(nèi)的靜水壓高于肺間質(zhì)的靜水壓，使毛細(xì)血管內(nèi)的液體向肺間質(zhì)移動。而毛細(xì)血管內(nèi)的膠體滲透壓大于肺間質(zhì)的膠體滲透壓，促使液體向毛細(xì)血管內(nèi)移動，由于毛細(xì)血管與肺間質(zhì)間的靜水壓差大于膠體滲透壓差，故液體向肺間質(zhì)內(nèi)移動較多。肺間質(zhì)內(nèi)的淋巴管把多余的液體轉(zhuǎn)移到血循環(huán)內(nèi)，使液體在毛細(xì)血管與肺間質(zhì)之間的移動在正常生理狀態(tài)下處于動態(tài)平衡狀態(tài)。當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)壓上升，血漿膠體滲透壓低下或淋巴管回流障礙時可發(fā)生肺水腫，此外(cǐwài)，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的連接障礙，使毛細(xì)血管壁的通透性增大，可使過多的水分及蛋白質(zhì)滲入肺間質(zhì)，也可發(fā)生肺水腫。第三頁，共四十一頁。臨床表現(xiàn)：可先有心悸、不安，血壓升高，失眠等先驅(qū)癥狀，間質(zhì)性肺水腫發(fā)生(fāshēng)后可出現(xiàn)呼吸困難，聽診可有喘鳴音。肺泡型肺水腫時呼吸困難加重，咳泡沫樣痰，聽診雙肺有濕羅音。并可見誘發(fā)疾病的癥狀和體癥。第四頁，共四十一頁。肺水腫的分型據(jù)水腫積聚的部位，肺水腫一般分為間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫兩種，兩者往往同時存在，但以某一類型為主。間質(zhì)性肺水腫起病緩慢，液體主要積聚在肺間質(zhì)內(nèi)，特征象表現(xiàn)是肺野透光度降低，肺門影增大、模糊，可出現(xiàn)KeleryA、B、C線和胸腔(xiōngqiāng)少量積液，可見支氣管袖口征。肺泡性肺水腫起病急驟，液體主要積聚在肺泡內(nèi)，特征象表現(xiàn)是雙肺內(nèi)中帶對稱性大范圍滲出性病變，典型者可表現(xiàn)為“蝶翼征”。第五頁，共四十一頁。間質(zhì)性肺水腫1、肺血重新分布：正常(zhèngcháng)立位胸片上，上肺野的毛細(xì)血管靜水壓和肺泡內(nèi)壓均較低，血流比下肺野少，因而上肺野的血管陰影比下肺野的細(xì)。左心功能不全肺淤血時，上肺野的血管陰影增粗、增多，下肺野血管陰影變細(xì)，與正常(zhèngcháng)比呈上下逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象，稱為肺血重新分布。第六頁，共四十一頁。血流反轉(zhuǎn)(fǎnzhuǎn)的過程1、正常(zhèngcháng)直立后前位：下肺靜脈大于上肺靜脈，靜脈指數(shù)>1；第一前肋間血管直徑<3mm。2、當(dāng)壓力達15-17mmHg后，出現(xiàn)血流再分配。直立時下葉血管壓力比上葉高10mmHg，當(dāng)肺靜脈壓升高時該處首先發(fā)生胸片上不能認(rèn)識的間質(zhì)性肺水腫，間質(zhì)壓力升高，使下葉血管收縮，血液分流到壓力較低的肺上部，出現(xiàn)血流再分配，此時肺靜脈壓>15mmHg。3、肺靜脈壓繼續(xù)升高，達20mmHg時85%有輕-重度上肺靜脈擴張，>25mmHg時100%有上肺靜脈擴張。第七頁，共四十一頁。間質(zhì)性肺水腫2、支氣管周圍袖口癥：正常時肺門區(qū)可見一個或兩個支氣管斷面(duànmiàn)形成的環(huán)形陰影，一般為上葉前段支氣管，也可為下葉背段或舌葉支氣管。其厚度約為1mm左右，邊界清楚。間質(zhì)性肺水腫時，支氣管周圍結(jié)締組織內(nèi)有液體存積，支氣管壁形成的環(huán)形陰影增厚，邊緣模糊。多數(shù)情況下支氣管壁增厚位于外周部，管腔不狹窄。當(dāng)黏膜水腫時管腔也可變細(xì)，其可能原因為通過支氣管動脈循環(huán)的液體量增多。3、肺紋理及肺門血管增粗、模糊：由于肺血管周圍結(jié)締組織內(nèi)液體存積，顯示肺紋理增粗、模糊。肺門部大血管周圍液體增多，使其陰影增粗，邊緣模糊，肺門血管的解剖結(jié)構(gòu)不易分辯。第八頁，共四十一頁。間質(zhì)性肺水腫4、間隔線：主要為Kerley’sB線陰影。Kerley’sB線是間質(zhì)性肺水腫的最重要的X線征象。正常時小葉間隔在X線上不能顯示，當(dāng)發(fā)生間質(zhì)性肺水腫時，小葉間隔的結(jié)締組織及淋巴管內(nèi)有較多的液體，使其增厚。B線：長2-3cm，寬1-3mm橫線，多位于肋膈角區(qū)C線：網(wǎng)格(wǎnɡɡé)狀影，多位于下肺野A線：長5-6cm，寬0.5-1mm，自肺葉外圍斜行至肺門的線，多位于上葉第九頁，共四十一頁。間隔(jiàngé)線KerleylineB線

A圖：間隔線（KerleylineB線）B圖：短期內(nèi)復(fù)查(fùchá)B線減少第十頁，共四十一頁。KerleyA線A圖：間隔線KerleylineA線B圖：短期內(nèi)復(fù)查(fùchá)A線消失第十一頁，共四十一頁。KerleyA線第十二頁，共四十一頁。間質(zhì)性肺水腫5、肺透亮度下降：由于肺間質(zhì)內(nèi)液體廣泛地分布到支氣管血管周圍，小葉間隔及小葉內(nèi)支氣管血管周圍和肺泡間隔，使肺臟(fèizàng)彌漫性密度升高，透亮度下降。6、胸膜增厚：肺水腫液體經(jīng)過肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)可擴散到臟層胸膜下的薄層結(jié)締組織，引起胸膜下結(jié)締組織水腫。X線上表現(xiàn)為胸膜增厚，有時類似少量的胸腔積液。但此時液體位于臟層胸膜與結(jié)締組織之間，不隨體位移動，與胸腔內(nèi)的游離積液不同。7、胸腔積液：嚴(yán)重的肺水腫可引起少量胸腔積液，胸膜腔內(nèi)的液體來自壁層胸膜。第十三頁，共四十一頁。肺泡(fèipào)型肺水腫肺泡型肺水腫：肺泡型肺水腫可合并間質(zhì)性肺水腫的X線表現(xiàn)。由于肺內(nèi)的廣泛實變陰影，間質(zhì)性肺水腫的X線表現(xiàn)有時不易清楚顯示。肺泡型肺水腫的X線表現(xiàn)為肺泡實變陰影，表現(xiàn)為腺泡結(jié)節(jié)(jiéjié)、斑片狀及大片融合陰影，有時可見空氣支氣管像，病變邊緣模糊。病變進展時兩肺出現(xiàn)廣泛的密度均勻的實變陰影。肺內(nèi)實變陰影可發(fā)生在任何部位，一般而言，肺水腫的分布是在肺的下部比上部多，內(nèi)側(cè)比外側(cè)多，病變在肺尖部者少見。第十四頁，共四十一頁。肺泡(fèipào)型肺水腫中央型分布的肺水腫肺內(nèi)陰影主要分布在兩側(cè)肺野的中內(nèi)帶。蝶翼征是指位于兩肺中內(nèi)帶的大片狀陰影，肺野的外帶、肺尖、肺臟基底部、葉間裂周圍和大血管附近病變輕微或正常。彌漫性分布的肺水腫是指肺內(nèi)病變廣泛分布于肺野的各個部位，包括肺野的內(nèi)、中、外帶。肺水腫的分布與患者的體位有關(guān)，患者取側(cè)臥(cèwò)位時，位于下側(cè)肺部的病變比上側(cè)的嚴(yán)重。一般認(rèn)為，側(cè)臥(cèwò)體位是單側(cè)性肺水腫及兩肺病變嚴(yán)重程度不等的肺水腫的重要原因。這是由于側(cè)臥(cèwò)位時，下部肺血量較上部的肺血量增多。肺水腫陰影的動態(tài)變化較快，在一、兩天內(nèi)，甚至數(shù)小時肺內(nèi)陰影有顯著變化，這與肺內(nèi)炎癥病變有明顯不同。第十五頁，共四十一頁。CT表現(xiàn)(biǎoxiàn)間質(zhì)性肺水腫的HRCT表現(xiàn)為：小葉間隔增厚，其邊緣光滑；支氣管血管束增粗，光滑；肺內(nèi)有毛玻璃密度影像，即在肺內(nèi)密度升高的影像中仍可顯示血管影像。肺水腫的毛玻璃密度可為兩肺彌漫性分布，或為小葉中心性分布。葉間胸膜及其他部位胸膜增厚可發(fā)生葉間積液。當(dāng)病變進展(jìnzhǎn)為肺泡性肺水腫時，兩肺內(nèi)有肺泡實變陰影，呈小片狀、大片融合狀影像，有空氣支氣管征。肺下部、肺門旁的病變改變較為顯著。第十六頁，共四十一頁。診斷與鑒別(jiànbié)診斷不同病因的肺水腫表現(xiàn)有差異1、心源性肺水腫：常見病因有心力衰竭、冠狀動脈疾病伴左心室衰竭、心律失常、液體過載（如腎功能衰竭）、梗阻性瓣膜疾?。ㄈ缍獍戟M窄）心肌病等。慢性左心衰竭X線表現(xiàn)為：有間隔線，肺內(nèi)血管重新分布，即上肺野血管增粗，下肺野血管變細(xì)，支氣管周圍袖套征，肺門及肺血管模糊。肺水腫實變影像為中心(zhōngxīn)性分布，或主要位于兩肺基底部，左心室增大。第十七頁，共四十一頁。診斷與鑒別(jiànbié)診斷不同病因的肺水腫表現(xiàn)有差異腎衰竭引起的肺水腫：見于急性及慢性腎功能衰竭，可合并尿毒癥，此為急性腎炎患者死亡的主要原因。腎性肺水腫的發(fā)生機制較復(fù)雜，除因水鈉潴留體內(nèi)液體增多外，左心衰竭也是其主要原因。患者除有心源性肺水腫X線表現(xiàn)之外，還可兩肺內(nèi)血管紋理及縱隔(zònggé)血管影增粗。腎性肺水腫時，上下肺野肺血管影均較正常時增粗。上腔靜脈、奇靜脈等大血管增寬，又稱為血管蒂增寬。第十八頁，共四十一頁。2、非心源性肺水腫——由于毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)滲透性的改變，如煙塵吸入、頭部外傷、重度膿毒血癥、低血容量性休克、復(fù)張、高原性肺水腫、彌漫性血管內(nèi)凝血、溺水、成人（急性）呼吸窘迫綜合征等。影像表現(xiàn)為無袖套征，無間隔線，肺泡實變時為斑片狀陰影，雙側(cè)、外周分布的氣道病變伴空氣支氣管征或中心蝶翼征。第十九頁，共四十一頁。心源性間質(zhì)性肺水腫男，58歲。心臟病史。診斷：肺水腫。心臟病史及典型的小葉(xiǎoyè)間隔對稱性增厚。第二十頁，共四十一頁。雙側(cè)小葉(xiǎoyè)間隔增厚支氣管血管(xuèguǎn)間質(zhì)增厚分析(fēnxī)HRCT示雙側(cè)對稱性的小葉間隔、葉間裂及支氣管血管周圍間質(zhì)均勻顯著增厚，下垂部位肺野的小葉間隔增厚最明顯。第二十一頁，共四十一頁。女，48歲，心源性肺水腫，以間質(zhì)性肺水腫為主。CT平掃顯示心臟(xīnzàng)增大，兩肺紋理增粗模糊，呈毛玻璃樣改變，以雙上肺明顯，雙側(cè)胸腔少量積液，左側(cè)較多。心源性肺水腫第二十二頁，共四十一頁。第二十三頁，共四十一頁。輸液過量(guò〃liàng)所致肺水腫女，57歲。淋巴瘤史，誘導(dǎo)(yòudǎo)化療失敗，氣短第二十四頁，共四十一頁。磨玻璃(bōlí)密度影小葉(xiǎoyè)間隔增厚葉裂輕度(qīnɡdù)增厚第二十五頁，共四十一頁。腎衰肺水腫腎衰-尿毒癥，全身(quánshēn)浮腫，呼吸困難，喀血一周。T：38.7℃；Hb：58g/L。CT表現(xiàn)：①肺間質(zhì)性水腫；②肺泡性水腫；③胸腔積液。第二十六頁，共四十一頁。第二十七頁，共四十一頁。第二十八頁，共四十一頁。血液透析及抗炎治療(zhìliáo)后15天復(fù)查第二十九頁，共四十一頁。血液透析及抗炎治療(zhìliáo)后15天復(fù)查第三十頁，共四十一頁。溺水(nìshuǐ)肺水腫淹溺者，80%有肺部X線表現(xiàn)

，由于吸入的液體很快與毛細(xì)血管滲透壓改變而來的漏出液混合，形成肺水腫。表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀陰影或按肺葉、肺段分布的密度增高的肺泡(fèipào)性肺水腫，有時也可見間質(zhì)性肺水腫。隨之而來的是多形核白細(xì)胞浸潤，以后甚至可發(fā)展成為肺膿腫和膿胸。淹溺者肺為一種特殊類型的肺水腫。與吸入性肺炎產(chǎn)生機理不同，但影像表現(xiàn)不易區(qū)分。第三十一頁，共四十一頁。溺水(nìshuǐ)肺水腫溺水者因在水中發(fā)生主動呼吸，或因掙扎過久無法屏氣，大量液體直接進入肺泡，又因右側(cè)主支氣管短而粗，嵴下角小，走行相對直，水容易吸入右肺。CT表現(xiàn)：顯示肺泡性肺水腫征象(zhēngxiàng)。溺水性肺水腫，以肺泡性為主，右肺明顯，結(jié)合病史即可明確診斷。第三十二頁，共四十一頁。男，28歲，溺水肺水腫，溺水1小時，咳嗽，呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，肺部聽診大量濕啰音，CT平掃顯示(xiǎnshì)兩肺透光度減低，并見廣泛性分布結(jié)節(jié)樣、斑片樣密度增高影及毛玻璃樣影，以兩肺內(nèi)、中帶分布較明顯，右側(cè)較左側(cè)多。第三十三頁，共四十一頁。溺水(nìshuǐ)肺水腫女，32歲。第三十四頁，共四十一頁。第三十五頁，共四十一頁。第三十六頁，共四十一頁。復(fù)張性肺水腫指在氣、液胸患者(huànzhě)大量排氣、排液之后，肺迅速復(fù)張后所發(fā)生的肺水腫（64%病人發(fā)生在第1小時內(nèi)）。發(fā)病機制：氣/液胸時，肺被壓縮，出現(xiàn)肺缺血、缺氧；肺復(fù)張時，肺灌注再損傷，氧自由基釋放，肺毛細(xì)血管通透性增加。發(fā)生的部位：一般是單側(cè)，復(fù)張后肺水腫出現(xiàn)的越早，發(fā)生的越急，出現(xiàn)雙側(cè)肺水腫的機率就越高。

第三十七頁，共四十一頁。復(fù)張性肺水腫肺壓縮(yāsuō)80%右下肺肺水腫第三十八頁，共四十一頁。鑒別(jiànbié)診斷肺炎：臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱(fārè)、胸痛、白細(xì)胞升高；而肺水腫病人表現(xiàn)氣急、呼吸困難、端坐呼吸、咳白色或粉紅色泡沫痰。CT表現(xiàn)：病變多為按肺葉肺段分布的片狀高密度影,極少雙側(cè)對稱分布,且心臟外形很少有改變；而肺泡性肺水腫多表現(xiàn)為以肺門為中心對稱分布的蝶翼狀高密度影,且由于心源性肺水腫有各種原因的心臟改變，心臟外形多有增大。第三十九頁，共四十一頁。鑒別(jiànbié)診斷肺出血：肺出血的磨玻璃征密度較低，呈云霧狀、斑片狀，且常伴有結(jié)核病、支氣管擴張癥等導(dǎo)致肺出血的原發(fā)病灶。肺間質(zhì)纖維化：肺間質(zhì)纖維化由多種疾病引起，如特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、慢性支氣管炎、塵肺(chénfèi)等。CT表現(xiàn)為肺小葉間隔和支氣管血管束增