Churg-strauss綜合征嗜酸性肉芽腫性多血管炎(-EGPA)課件

Churg-strauss綜合征嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院呼吸危重醫(yī)學(xué)科黃紹光 Churg-strauss綜合征上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院1教師簡介

曾赴加拿大McGill大學(xué)Meakin-Christie研究所研究並參加

皇家維克多利亞醫(yī)院臨床工作。曾任中華結(jié)核和呼吸雜志

副總編緝、國家基金委生理病理學(xué)科項目評審專家、上海

醫(yī)學(xué)會肺科學(xué)會主任委員、副主任委員、上海醫(yī)學(xué)會危重

病?？莆瘑T會副主任委員

現(xiàn)任上海瑞金醫(yī)院感染病和呼吸病研究所名譽所長、上海

醫(yī)學(xué)會危重病?？莆瘑T會顧問、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)

會呼吸病學(xué)專業(yè)委員會顧問、中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒

定專家?guī)斐蓡T、中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會專家會員、國際呼吸雜志資深編委、中國呼吸與危重監(jiān)護雜志資深編委、MIMS呼吸系統(tǒng)疾病用藥指南編輯顧問、美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP)資深會員、

ANSORP委員、TASCS

資料安全性監(jiān)測委員會成員、SAVE（呼吸暫停心血管睡眠終點事件研究）指導(dǎo)委員會成員

黃紹光主任醫(yī)師教師簡介雜志資深編委、中國呼吸與危重監(jiān)護雜志資深編委、 黃紹2123認識嗜酸性肉芽腫性血管炎的特征和其危害性

了解嗜酸性肉芽腫性血管炎的

臨床表現(xiàn)

了解嗜酸性肉芽腫性血管炎的

診斷和處理學(xué)習(xí)目標1認識嗜酸性肉芽腫性血管炎的學(xué)習(xí)目標301嗜酸性肉芽腫性血管炎

0203臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷處理和治療目錄

0401嗜酸性肉芽腫性血管炎 02臨床表現(xiàn)目4Churg-strauss綜合征(CSS)

Churg-strauss綜合征（CSS），該疾病最早于1951年由病理學(xué)

家Churg和Strauss發(fā)現(xiàn)并報道，是發(fā)生在哮喘和過敏性鼻炎患

者中變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss

Syndrome，CSS）

2012年更名為EGPA嗜酸性肉芽腫性多血管炎（簡稱為EGPA）Churg-strauss綜合征(CSS)Churg-s5嗜酸性肉芽腫性多血管炎

嗜酸性肉芽腫性多血管炎（簡稱為EGPA）是臨床少見病，主

要累及小～中等血管，病變累及全身多個系統(tǒng)及臟器，如呼

吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、消化系統(tǒng)、心臟、腎臟及關(guān)節(jié)肌

肉等

EGPA好發(fā)于30-40歲之間的人群，幾乎每個病人在病程中都有哮喘的出現(xiàn)嗜酸性肉芽腫性多血管炎嗜酸性肉芽腫性多血管炎（簡稱為EG6嗜酸性肉芽腫性血管炎嗜酸性肉芽腫性血管炎7定義和流行病學(xué)

嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）是一種表現(xiàn)為高嗜酸

粒細胞性和壞死性肉芽腫性血管炎的系統(tǒng)性疾病,主要累及

中、小血管，屬于抗中性粒細胞胞漿抗體（Anti-Neutrophil

Cytoplasmic

Antibodies,ANCA）相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎

國外報道該疾病總患病率為10.7-13.0例/百萬人，每年新

發(fā)病率為0.5-6.8例/百萬人。哮喘患者中EGPA的發(fā)病率為

0-67例/百萬人，平均發(fā)病率為34.6例/百萬人。我國尚缺

乏詳盡的流行病學(xué)報道定義和流行病學(xué)嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）是一種8嗜酸性肉芽腫性多血管炎

EGPA發(fā)病高峰年齡為30-40歲，男女均可患病。其發(fā)病機制不

明，但與過敏及變態(tài)反應(yīng)性疾病相關(guān)性很強，90%患者在病程

中都有哮喘的出現(xiàn)

T淋巴細胞在EGPA的發(fā)病機制可能起重要作用，Th2驅(qū)動嗜酸

粒細胞過程尚不清楚，但抗IL-5單克隆抗體在治療CSS中的研究

提示IL-5在疾病機制中的可能作用嗜酸性肉芽腫性多血管炎EGPA發(fā)病高峰年齡為30-40歲9臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)10嗜酸性肉芽腫性多血管炎

嗜酸性肉芽腫性多血管炎表現(xiàn)有臨床三聯(lián)征：支氣管哮喘、血嗜酸粒細胞增多和壞死性血管炎嗜酸性肉芽腫性多血管炎嗜酸性肉芽腫性多血管炎表現(xiàn)有臨床三11嗜酸性肉芽腫性多血管炎病例介紹Guy

Berat，男，79，法國患者約2-3周前自覺出現(xiàn)鼻炎及哮喘癥狀，自行服用強的松+青

霉素等藥物7天，癥狀有所緩解。1周前開始出現(xiàn)雙下肢明顯酸

痛伴浮腫，自覺明顯乏力、盜汗，伴有發(fā)熱，體溫37.5-38.2℃

之間，遂于外院就診5/2

血常規(guī)：WBC

19.56↑*10^9/L，EOS

38↑%，Hb137g/l，plt

483*10^9/L

；胸部CT

：左下肺炎可能嗜酸性肉芽腫性多血管炎病例介紹GuyBerat，男，7912嗜酸性肉芽腫性多血管炎病例介紹嗜酸性肉芽腫性多血管炎病例介紹13嗜酸性肉芽腫性多血管炎外院住院期間予以左氧氟沙星抗感染治療。隨訪血常規(guī)發(fā)現(xiàn)白

細胞進行性升高，嗜酸粒細胞比例進行性升高：5/5

血常規(guī)：

WBC

24.48↑*10^9/L，EOS

39↑%，Hb123

g/l，

plt

444*10^9/L

；5/7

血常規(guī)：WBC

24.14↑*10^9/L，

EOS

41↑%，Hb113↓g/l，plt

348*10^9/L2-3天前患者雙下肢出現(xiàn)散在皮疹紫癜，并出現(xiàn)反復(fù)輕度腹痛，可自行緩解?，F(xiàn)為進一步明確診斷轉(zhuǎn)入我科嗜酸性肉芽腫性多血管炎外院住院期間予以左氧氟沙星抗感染治療14嗜酸性肉芽腫性多血管炎

外院住院期間予以左氧氟沙星抗感染治療。隨訪血常規(guī)發(fā)現(xiàn)白

細胞進行性升高，嗜酸粒細胞比例進行性升高：5/5

血常規(guī)：

WBC

24.48↑*10^9/L，EOS

39↑%

追問以往有哮喘病史嗜酸性肉芽腫性多血管炎外院住院期間予以左氧氟沙星抗感染15

病變可涉及多個系統(tǒng)，如呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、消化系統(tǒng)、心臟、腎臟及關(guān)節(jié)肌肉等Noth

Imre,Lancet.2003,5;361(9357):587-94.嗜酸性肉芽腫性多血管炎多系統(tǒng)影響病變可涉及多個系統(tǒng)，如呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)Noth16嗜酸性肉芽腫性多血管炎多系統(tǒng)影響1.肺受累：肺部游走性/一過性浸潤影是EGPA特征性的胸部影像學(xué)表現(xiàn)，被列入1990年ACR診斷標準之一2.心臟受累：心臟受累嚴重者預(yù)后差，是EGPA的主要死因（約占50%）3.胃腸道累及：常累及小腸黏膜，表現(xiàn)為無法用其他原因解釋的腹痛及消化道出血，甚至腸穿孔4.神經(jīng)系統(tǒng)受累：約有70%患者出現(xiàn)?？捎卸喟l(fā)單神經(jīng)炎或混合性感覺運

動外周神經(jīng)病變。典型多發(fā)單神經(jīng)炎表現(xiàn)為垂腕或足下垂，可經(jīng)神經(jīng)傳

導(dǎo)檢查或手術(shù)神經(jīng)活檢確診。有25%患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為

腦部浸潤及出血，盡管中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累少見，但屬本病第二大死亡病

因。任何合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的哮喘患者均須考慮EGPA的診斷嗜酸性肉芽腫性多血管炎多系統(tǒng)影響1.肺受累：肺部游走性/一過17嗜酸性肉芽腫性多血管炎多系統(tǒng)影響5.腎受累：盡管發(fā)生血管炎幾率較少（25%）且嚴重程度較低，

但可迅速從單純尿檢異常發(fā)展為急進性腎小球腎炎，有患者在

診斷時即有慢性腎衰竭。局灶性節(jié)段性壞死性伴或不伴新月體

形成（大于50%腎小球）的腎小球腎炎是最具特征性的表現(xiàn)6.皮膚受累：70%可有皮膚受累，常表現(xiàn)為分布在四肢、頭皮的紫癜、結(jié)節(jié)及丘疹嗜酸性肉芽腫性多血管炎多系統(tǒng)影響5.腎受累：盡管發(fā)生血管炎幾18臨床表現(xiàn)-分類、分期

EGPA臨床表現(xiàn)主要分為兩類：ANCA介導(dǎo)血管炎和嗜酸性粒細胞浸潤介導(dǎo)的疾病表現(xiàn)

ANCA陽性的EGPA患者以腎臟受累為主，還可出現(xiàn)紫癜、肺泡出血、鼻竇炎，周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率較高，

嗜酸性粒細胞浸潤介導(dǎo)（或ANCA陰性）的EGPA患者以肺部受

累為主，心臟受累如心包炎和心肌病，胸腔積液和發(fā)熱的發(fā)生率

更高

EGPA病程分為3期：前驅(qū)期、嗜酸性粒細胞浸潤期、血管炎期。

3個期并非要按序順次出現(xiàn)，可同時出現(xiàn)哮喘、外周血嗜酸性粒

細胞升高和血管炎臨床表現(xiàn)-分類、分期EGPA臨床表現(xiàn)主要分為兩類：AN19臨床表現(xiàn)-前驅(qū)期

EGPA前驅(qū)期可持續(xù)多年（30年或更長），包含有哮喘及

其他過敏性表現(xiàn)（過敏性鼻炎和鼻息肉），哮喘發(fā)病年齡

較晚（35歲以后）。

此期約有96%-100%患者存在哮喘樣

癥狀，如喘息、咳嗽、呼吸困難等。此期與單純支氣管哮

喘難以鑒別臨床表現(xiàn)-前驅(qū)期EGPA前驅(qū)期可持續(xù)多年（30年或更長20臨床表現(xiàn)-嗜酸粒細胞浸潤期

第二期的特點是外周血和組織嗜酸粒細胞增多及器官浸

潤（包括肺、心肌、胃腸道等），其中有高達66.7%的

患者存在肺累及，出現(xiàn)Loffeler綜合征，嗜酸粒細胞肺

炎或嗜酸粒細胞胃腸炎。嗜酸粒細胞浸潤性病變會在一

段時間經(jīng)歷緩解-復(fù)發(fā)的多次反復(fù)。最后進入全身性血

管炎階段臨床表現(xiàn)-嗜酸粒細胞浸潤期第二期的特點是外周血和組織嗜21臨床表現(xiàn)-血管炎期

在血管炎形成前哮喘發(fā)作較重，而進入血管炎階段，

發(fā)作會減輕，通常對激素反應(yīng)良好。但近年來發(fā)現(xiàn)部

分難治性哮喘可能和其有關(guān)臨床表現(xiàn)-血管炎期在血管炎形成前哮喘發(fā)作較重，而進入血22臨床表現(xiàn)-血管炎期

血管炎期會表現(xiàn)為嚴重的哮喘，還包括系統(tǒng)性（壞死性）

血管炎引起的一系列繼發(fā)性改變，如發(fā)熱、咯血、皮膚損

害、心功能不全、腎功能不全、外周神經(jīng)損傷等臨床表現(xiàn)-血管炎期血管炎期會表現(xiàn)為嚴重的哮喘，還包括系23病史詢問發(fā)現(xiàn)可疑EGPA患者

EGPA可疑病例:

如存在外周血EOS超過10%的難治性哮喘人群

存在全身散在皮疹的哮喘人群

出現(xiàn)其他器官系統(tǒng)癥狀的哮喘病人等等病史詢問發(fā)現(xiàn)可疑EGPA患者EGPA可疑病例:如存24輔助檢查(1)-外周血嗜酸粒細胞EOS

（1）嗜酸粒細胞（EOS）

外周血嗜酸粒細胞增多是EGPA的特征之一，可出現(xiàn)于病程的任何階段

EGPA大多數(shù)的患者血中Eos計數(shù)均在1.5×109/L以上，Eos占外

周白細胞（WBC）總數(shù)常高于10%，甚至高達60%以上，比單

純支氣管哮喘患者中的EOS高（較少超過0.8×109/L），但較嗜

酸粒細胞增多綜合征（HES）低（可高達100×109/L）

患者血管炎期有無喘息癥狀，與是否存在嗜酸粒細胞增多明顯相

關(guān)。EGPA血管炎后期，或治療后病情好轉(zhuǎn)后，嗜酸粒細胞數(shù)下

降并恢復(fù)正常

誘導(dǎo)痰或肺泡灌洗液中亦可發(fā)現(xiàn)大量EOS輔助檢查(1)-外周血嗜酸粒細胞EOS（1）嗜酸粒細胞25輔助檢查（2）-ANCA、免疫球蛋白

（2）抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）測定:38%-50%的

患者可檢測到ANCA，其中92%-100%為胞質(zhì)型p-ANCA

（3）血清免疫球蛋白測定:在EGPA血管炎期IgE和IgG水

平升高，為EGPA的特征之一，但需要與其他IgE與IgG水

平升高的相關(guān)疾病如變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）等

相鑒別。隨著EGPA病情的緩解IgE和IgG下降，血管炎反

復(fù)發(fā)作時可持續(xù)升高。此外，EGPA前驅(qū)期通常非常類似

于變應(yīng)性哮喘，但特異性IgE（specific

IgE，sIgE）一般

為陰性輔助檢查（2）-ANCA、免疫球蛋白（2）抗中性粒細胞26組織病理學(xué)

組織病理學(xué)：

EGPA病變可以累及肺臟、心臟、胰腺、脾、腎和皮膚的小動脈和小靜脈

典型表現(xiàn)為肉芽腫和壞死性病變，壞死灶內(nèi)可見嗜酸性粒細胞、

嗜酸性壞死碎片和夏科-雷登結(jié)晶。周圍有類上皮細胞和多核巨細

胞形成的肉芽腫

病變早期未出現(xiàn)血管炎時，有組織內(nèi)嗜酸性粒細胞浸潤,可以累及到肺、胃腸道以及淋巴結(jié)等

血管炎期，可見動脈壁可見纖維素性壞死和嗜酸性粒細胞、淋巴

細胞浸潤。嗜酸性粒細胞主要分布在血管壁內(nèi)層。并且表現(xiàn)有壞

死及肉芽腫形成。這種損傷進展緩慢，直到血管壁纖維化及管腔

閉塞

病變后期，病理表現(xiàn)為小血管栓塞，血管壁彈力纖維破壞，缺乏嗜酸性粒細胞浸潤組織病理學(xué)組織病理學(xué)：EGPA病變可以累及肺臟、心臟27

通常在第二期出現(xiàn)和哮喘及嗜酸粒細胞相關(guān)的肺部浸潤陰影，和慢性嗜酸粒細胞肺炎相似

影象改變包括肺實質(zhì)和氣道：最典型表現(xiàn)為一過性斑片狀

浸潤性影，不呈葉或段分布，支氣管改變也很重要，通常

表現(xiàn)為雙側(cè)非段性實變或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影

影像學(xué)常見異常有小葉中心性小結(jié)節(jié)、磨玻璃影、支氣管壁增厚及擴張、實變、小葉間隔增厚

較少見的有過度充氣、縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大和胸膜或心包積液影像學(xué)檢查通常在第二期出現(xiàn)和哮喘及嗜酸粒細胞相關(guān)的肺部浸潤陰影，和28影像學(xué)檢查一過性斑片狀浸潤性影，不呈葉或段分布影像學(xué)檢查一過性斑片狀浸潤性影，不呈葉或段分布29影像學(xué)檢查小葉中心性小結(jié)節(jié)、磨玻璃影影像學(xué)檢查小葉中心性小結(jié)節(jié)、磨玻璃影30影像學(xué)檢查徐*

002312258影像學(xué)檢查徐*00231225831影像學(xué)檢查支氣管壁增厚及擴張影像學(xué)檢查支氣管壁增厚及擴張32診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷33ACR診斷標準由于國內(nèi)目前尚缺乏針對于中國EGPA患者的診斷標準，因此主要參考1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會（American

College

ofRheumatology,ACR）提出的血管炎診斷標準：①哮喘（或喘息發(fā)作）②外周血嗜酸性粒細胞增多，>10%③單發(fā)或多發(fā)神經(jīng)病變④胸部X線表現(xiàn)為非固定性肺部浸潤⑤鼻竇炎⑥活檢提示血管外嗜酸粒細胞浸潤凡滿足以上6條診斷標準中至少4條應(yīng)即可診斷EGPAACR診斷標準由于國內(nèi)目前尚缺乏針對于中國EGPA患者的診斷34鑒別診斷

哮喘相關(guān)性疾病支氣管哮喘:嗜酸粒細胞小于5%，ANCA陰性，彌散正常變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病（ABPA）：極少累及肺外器官

嗜酸性粒細胞增多及組織浸潤性疾?。?/p>

基因異常伴嗜酸性粒細胞增多的髓系腫瘤增殖性疾病

慢性嗜酸性粒細胞白血病：外周血幼稚細胞＞2%，或骨髓幼稚細胞為5-19%

特發(fā)性嗜酸性粒細胞增多綜合征：以心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、肝脾及全身淋巴結(jié)腫大、血栓栓塞及血小板減少等表現(xiàn)為主

寄生蟲感染：既往是嗜酸性粒細胞增多最常見的原因：破壞腸粘膜的寄生蟲（鉤蟲）可使嗜酸性粒細胞增多鑒別診斷哮喘相關(guān)性疾病支氣管哮喘:嗜酸粒細胞小于5%，35鑒別診斷ANCA相關(guān)性血管炎及其他血管炎1）肉芽腫性多血管炎（Granulomatosis

with

Polyangiitis，GPA）既往稱為韋格納肉芽腫（Wegener's

granulomatosis，WG）：一種壞死性肉芽腫性血管炎，病變累及全身小動脈、靜脈及毛細血管，上下呼吸道及腎最常受累2）顯微鏡下多血管炎（microscopic

polyangitis,

MPA）：主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的小動脈、微動脈、毛細血管的小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細血管炎3）結(jié)節(jié)性多動脈炎：一種累及中、小動脈的壞死性血管炎?？砂橛衅ふ詈椭車窠?jīng)系統(tǒng)損害。但該疾病較少累及肺，無哮喘的典型臨床表現(xiàn)鑒別診斷ANCA相關(guān)性血管炎及其他血管炎1）肉芽腫性多血管炎36處理和治療處理和治療37EGPA治療

糖皮質(zhì)激素是治療EGPA的基礎(chǔ)藥物。為1mg/kg/d潑

尼松或等劑量的其他類固醇類藥物治療。癥狀較為嚴重

的患者可給予甲潑尼龍（15mg/kg/d）靜脈沖擊治療3

天。一旦癥狀緩解后糖皮質(zhì)激素應(yīng)逐漸減量EGPA治療糖皮質(zhì)激素是治療EGPA的基礎(chǔ)藥物。為1mg38EGPA治療-糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑適應(yīng)癥：①對危及生命和/或有器官受累表現(xiàn)的患者（如心臟、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、嚴重外周神經(jīng)病變、嚴重的眼部疾病、肺泡出血和/或腎小球腎炎）②對激素不能在3-4個月內(nèi)減量至<7.5mg/d③疾病復(fù)發(fā)的患者EGPA治療-糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑適應(yīng)癥：①對危及生命和39EGPA治療-糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑

潑尼松

1-2mg/kg/d，嚴重者采取沖擊治療，初始治療可給

予甲潑尼龍15

mg/kg靜脈滴注，連用1-3

天。經(jīng)上述方案一

般需連續(xù)治療3-4周時間才可以逐漸減量

CTX：口服或靜脈沖擊治療，沖擊治療（靜脈效果優(yōu)于口服，

按體表面積600-750mg/m2，間歇給藥，第1個月2周1次，以

后每月1次）

靶向藥物治療

美泊利（Mepolizumab）單抗是IL-5受體拮抗劑

利妥昔（Rituximab）單抗則是另外一種針對EGPA的較為有效的CD20單克隆抗體EGPA治療-糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑潑尼松1-2mg40預(yù)后不良因素目前的觀點認為，CSS治療應(yīng)根據(jù)其是否存在影響預(yù)后的因素決定。而評估標準主要參考法國血管炎研究組織的5因素評分標準（five-factor

score，F(xiàn)FS），即：（1）蛋白尿>1

g／d（2）血肌酐升高>140

umol／L（3）消化道受累，如腸缺血，腸穿孔等（4）心臟受累，如擴張性心肌病、心力衰竭等（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累每1項計1分，總分5分。分數(shù)越高，預(yù)后越差預(yù)后不良因素目前的觀點認為，CSS治療應(yīng)根據(jù)其是否存在影響預(yù)41FFS評分01≥25年死亡率（%）122646預(yù)后

EGPA預(yù)后較好，自從推薦使用糖皮質(zhì)激素，必要時聯(lián)

用免疫抑制劑以來，EGPA患者的預(yù)后得到明顯改善。

據(jù)報道EGPA的5年生存率為68%-100%，10年生存率約

為79.4%

EGPA首位死亡原因是心力衰竭或心肌梗死，其次是腎

功能衰竭。哮喘頻繁發(fā)作及全身血管炎進展迅速者預(yù)后

不佳。年齡大于65歲是唯一導(dǎo)致高病死率的因素，心肌

受累可能降低生存率FFS評分01≥25年死亡率（%）122646預(yù)后EGP42小結(jié)

嗜酸性肉芽腫性多血管炎EGPA涉及全身多系統(tǒng)，在不同階

段的臨床表現(xiàn)涵蓋多個臨床學(xué)科。早期識別對減少EGPA

疾病

誤診率、提高疾病診療水平十分必要小結(jié)嗜酸性肉芽腫性多血管炎EGPA涉及全身多系統(tǒng)，在不同43感謝聆聽感謝聆聽44

Churg-strauss綜合征嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院呼吸危重醫(yī)學(xué)科黃紹光 Churg-strauss綜合征上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院45教師簡介

曾赴加拿大McGill大學(xué)Meakin-Christie研究所研究並參加

皇家維克多利亞醫(yī)院臨床工作。曾任中華結(jié)核和呼吸雜志

副總編緝、國家基金委生理病理學(xué)科項目評審專家、上海

醫(yī)學(xué)會肺科學(xué)會主任委員、副主任委員、上海醫(yī)學(xué)會危重

病?？莆瘑T會副主任委員

現(xiàn)任上海瑞金醫(yī)院感染病和呼吸病研究所名譽所長、上海

醫(yī)學(xué)會危重病專科委員會顧問、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)

會呼吸病學(xué)專業(yè)委員會顧問、中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒

定專家?guī)斐蓡T、中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會專家會員、國際呼吸雜志資深編委、中國呼吸與危重監(jiān)護雜志資深編委、MIMS呼吸系統(tǒng)疾病用藥指南編輯顧問、美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP)資深會員、

ANSORP委員、TASCS

資料安全性監(jiān)測委員會成員、SAVE（呼吸暫停心血管睡眠終點事件研究）指導(dǎo)委員會成員

黃紹光主任醫(yī)師教師簡介雜志資深編委、中國呼吸與危重監(jiān)護雜志資深編委、 黃紹46123認識嗜酸性肉芽腫性血管炎的特征和其危害性

了解嗜酸性肉芽腫性血管炎的

臨床表現(xiàn)

了解嗜酸性肉芽腫性血管炎的

診斷和處理學(xué)習(xí)目標1認識嗜酸性肉芽腫性血管炎的學(xué)習(xí)目標4701嗜酸性肉芽腫性血管炎

0203臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷處理和治療目錄

0401嗜酸性肉芽腫性血管炎 02臨床表現(xiàn)目48Churg-strauss綜合征(CSS)

Churg-strauss綜合征（CSS），該疾病最早于1951年由病理學(xué)

家Churg和Strauss發(fā)現(xiàn)并報道，是發(fā)生在哮喘和過敏性鼻炎患

者中變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss

Syndrome，CSS）

2012年更名為EGPA嗜酸性肉芽腫性多血管炎（簡稱為EGPA）Churg-strauss綜合征(CSS)Churg-s49嗜酸性肉芽腫性多血管炎

嗜酸性肉芽腫性多血管炎（簡稱為EGPA）是臨床少見病，主

要累及小～中等血管，病變累及全身多個系統(tǒng)及臟器，如呼

吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、消化系統(tǒng)、心臟、腎臟及關(guān)節(jié)肌

肉等

EGPA好發(fā)于30-40歲之間的人群，幾乎每個病人在病程中都有哮喘的出現(xiàn)嗜酸性肉芽腫性多血管炎嗜酸性肉芽腫性多血管炎（簡稱為EG50嗜酸性肉芽腫性血管炎嗜酸性肉芽腫性血管炎51定義和流行病學(xué)

嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）是一種表現(xiàn)為高嗜酸

粒細胞性和壞死性肉芽腫性血管炎的系統(tǒng)性疾病,主要累及

中、小血管，屬于抗中性粒細胞胞漿抗體（Anti-Neutrophil

Cytoplasmic

Antibodies,ANCA）相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎

國外報道該疾病總患病率為10.7-13.0例/百萬人，每年新

發(fā)病率為0.5-6.8例/百萬人。哮喘患者中EGPA的發(fā)病率為

0-67例/百萬人，平均發(fā)病率為34.6例/百萬人。我國尚缺

乏詳盡的流行病學(xué)報道定義和流行病學(xué)嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）是一種52嗜酸性肉芽腫性多血管炎

EGPA發(fā)病高峰年齡為30-40歲，男女均可患病。其發(fā)病機制不

明，但與過敏及變態(tài)反應(yīng)性疾病相關(guān)性很強，90%患者在病程

中都有哮喘的出現(xiàn)

T淋巴細胞在EGPA的發(fā)病機制可能起重要作用，Th2驅(qū)動嗜酸

粒細胞過程尚不清楚，但抗IL-5單克隆抗體在治療CSS中的研究

提示IL-5在疾病機制中的可能作用嗜酸性肉芽腫性多血管炎EGPA發(fā)病高峰年齡為30-40歲53臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)54嗜酸性肉芽腫性多血管炎

嗜酸性肉芽腫性多血管炎表現(xiàn)有臨床三聯(lián)征：支氣管哮喘、血嗜酸粒細胞增多和壞死性血管炎嗜酸性肉芽腫性多血管炎嗜酸性肉芽腫性多血管炎表現(xiàn)有臨床三55嗜酸性肉芽腫性多血管炎病例介紹Guy

Berat，男，79，法國患者約2-3周前自覺出現(xiàn)鼻炎及哮喘癥狀，自行服用強的松+青

霉素等藥物7天，癥狀有所緩解。1周前開始出現(xiàn)雙下肢明顯酸

痛伴浮腫，自覺明顯乏力、盜汗，伴有發(fā)熱，體溫37.5-38.2℃

之間，遂于外院就診5/2

血常規(guī)：WBC

19.56↑*10^9/L，EOS

38↑%，Hb137g/l，plt

483*10^9/L

；胸部CT

：左下肺炎可能嗜酸性肉芽腫性多血管炎病例介紹GuyBerat，男，7956嗜酸性肉芽腫性多血管炎病例介紹嗜酸性肉芽腫性多血管炎病例介紹57嗜酸性肉芽腫性多血管炎外院住院期間予以左氧氟沙星抗感染治療。隨訪血常規(guī)發(fā)現(xiàn)白

細胞進行性升高，嗜酸粒細胞比例進行性升高：5/5

血常規(guī)：

WBC

24.48↑*10^9/L，EOS

39↑%，Hb123

g/l，

plt

444*10^9/L

；5/7

血常規(guī)：WBC

24.14↑*10^9/L，

EOS

41↑%，Hb113↓g/l，plt

348*10^9/L2-3天前患者雙下肢出現(xiàn)散在皮疹紫癜，并出現(xiàn)反復(fù)輕度腹痛，可自行緩解。現(xiàn)為進一步明確診斷轉(zhuǎn)入我科嗜酸性肉芽腫性多血管炎外院住院期間予以左氧氟沙星抗感染治療58嗜酸性肉芽腫性多血管炎

外院住院期間予以左氧氟沙星抗感染治療。隨訪血常規(guī)發(fā)現(xiàn)白

細胞進行性升高，嗜酸粒細胞比例進行性升高：5/5

血常規(guī)：

WBC

24.48↑*10^9/L，EOS

39↑%

追問以往有哮喘病史嗜酸性肉芽腫性多血管炎外院住院期間予以左氧氟沙星抗感染59

病變可涉及多個系統(tǒng)，如呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、消化系統(tǒng)、心臟、腎臟及關(guān)節(jié)肌肉等Noth

Imre,Lancet.2003,5;361(9357):587-94.嗜酸性肉芽腫性多血管炎多系統(tǒng)影響病變可涉及多個系統(tǒng)，如呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)Noth60嗜酸性肉芽腫性多血管炎多系統(tǒng)影響1.肺受累：肺部游走性/一過性浸潤影是EGPA特征性的胸部影像學(xué)表現(xiàn)，被列入1990年ACR診斷標準之一2.心臟受累：心臟受累嚴重者預(yù)后差，是EGPA的主要死因（約占50%）3.胃腸道累及：常累及小腸黏膜，表現(xiàn)為無法用其他原因解釋的腹痛及消化道出血，甚至腸穿孔4.神經(jīng)系統(tǒng)受累：約有70%患者出現(xiàn)?？捎卸喟l(fā)單神經(jīng)炎或混合性感覺運

動外周神經(jīng)病變。典型多發(fā)單神經(jīng)炎表現(xiàn)為垂腕或足下垂，可經(jīng)神經(jīng)傳

導(dǎo)檢查或手術(shù)神經(jīng)活檢確診。有25%患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為

腦部浸潤及出血，盡管中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累少見，但屬本病第二大死亡病

因。任何合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的哮喘患者均須考慮EGPA的診斷嗜酸性肉芽腫性多血管炎多系統(tǒng)影響1.肺受累：肺部游走性/一過61嗜酸性肉芽腫性多血管炎多系統(tǒng)影響5.腎受累：盡管發(fā)生血管炎幾率較少（25%）且嚴重程度較低，

但可迅速從單純尿檢異常發(fā)展為急進性腎小球腎炎，有患者在

診斷時即有慢性腎衰竭。局灶性節(jié)段性壞死性伴或不伴新月體

形成（大于50%腎小球）的腎小球腎炎是最具特征性的表現(xiàn)6.皮膚受累：70%可有皮膚受累，常表現(xiàn)為分布在四肢、頭皮的紫癜、結(jié)節(jié)及丘疹嗜酸性肉芽腫性多血管炎多系統(tǒng)影響5.腎受累：盡管發(fā)生血管炎幾62臨床表現(xiàn)-分類、分期

EGPA臨床表現(xiàn)主要分為兩類：ANCA介導(dǎo)血管炎和嗜酸性粒細胞浸潤介導(dǎo)的疾病表現(xiàn)

ANCA陽性的EGPA患者以腎臟受累為主，還可出現(xiàn)紫癜、肺泡出血、鼻竇炎，周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率較高，

嗜酸性粒細胞浸潤介導(dǎo)（或ANCA陰性）的EGPA患者以肺部受

累為主，心臟受累如心包炎和心肌病，胸腔積液和發(fā)熱的發(fā)生率

更高

EGPA病程分為3期：前驅(qū)期、嗜酸性粒細胞浸潤期、血管炎期。

3個期并非要按序順次出現(xiàn)，可同時出現(xiàn)哮喘、外周血嗜酸性粒

細胞升高和血管炎臨床表現(xiàn)-分類、分期EGPA臨床表現(xiàn)主要分為兩類：AN63臨床表現(xiàn)-前驅(qū)期

EGPA前驅(qū)期可持續(xù)多年（30年或更長），包含有哮喘及

其他過敏性表現(xiàn)（過敏性鼻炎和鼻息肉），哮喘發(fā)病年齡

較晚（35歲以后）。

此期約有96%-100%患者存在哮喘樣

癥狀，如喘息、咳嗽、呼吸困難等。此期與單純支氣管哮

喘難以鑒別臨床表現(xiàn)-前驅(qū)期EGPA前驅(qū)期可持續(xù)多年（30年或更長64臨床表現(xiàn)-嗜酸粒細胞浸潤期

第二期的特點是外周血和組織嗜酸粒細胞增多及器官浸

潤（包括肺、心肌、胃腸道等），其中有高達66.7%的

患者存在肺累及，出現(xiàn)Loffeler綜合征，嗜酸粒細胞肺

炎或嗜酸粒細胞胃腸炎。嗜酸粒細胞浸潤性病變會在一

段時間經(jīng)歷緩解-復(fù)發(fā)的多次反復(fù)。最后進入全身性血

管炎階段臨床表現(xiàn)-嗜酸粒細胞浸潤期第二期的特點是外周血和組織嗜65臨床表現(xiàn)-血管炎期

在血管炎形成前哮喘發(fā)作較重，而進入血管炎階段，

發(fā)作會減輕，通常對激素反應(yīng)良好。但近年來發(fā)現(xiàn)部

分難治性哮喘可能和其有關(guān)臨床表現(xiàn)-血管炎期在血管炎形成前哮喘發(fā)作較重，而進入血66臨床表現(xiàn)-血管炎期

血管炎期會表現(xiàn)為嚴重的哮喘，還包括系統(tǒng)性（壞死性）

血管炎引起的一系列繼發(fā)性改變，如發(fā)熱、咯血、皮膚損

害、心功能不全、腎功能不全、外周神經(jīng)損傷等臨床表現(xiàn)-血管炎期血管炎期會表現(xiàn)為嚴重的哮喘，還包括系67病史詢問發(fā)現(xiàn)可疑EGPA患者

EGPA可疑病例:

如存在外周血EOS超過10%的難治性哮喘人群

存在全身散在皮疹的哮喘人群

出現(xiàn)其他器官系統(tǒng)癥狀的哮喘病人等等病史詢問發(fā)現(xiàn)可疑EGPA患者EGPA可疑病例:如存68輔助檢查(1)-外周血嗜酸粒細胞EOS

（1）嗜酸粒細胞（EOS）

外周血嗜酸粒細胞增多是EGPA的特征之一，可出現(xiàn)于病程的任何階段

EGPA大多數(shù)的患者血中Eos計數(shù)均在1.5×109/L以上，Eos占外

周白細胞（WBC）總數(shù)常高于10%，甚至高達60%以上，比單

純支氣管哮喘患者中的EOS高（較少超過0.8×109/L），但較嗜

酸粒細胞增多綜合征（HES）低（可高達100×109/L）

患者血管炎期有無喘息癥狀，與是否存在嗜酸粒細胞增多明顯相

關(guān)。EGPA血管炎后期，或治療后病情好轉(zhuǎn)后，嗜酸粒細胞數(shù)下

降并恢復(fù)正常

誘導(dǎo)痰或肺泡灌洗液中亦可發(fā)現(xiàn)大量EOS輔助檢查(1)-外周血嗜酸粒細胞EOS（1）嗜酸粒細胞69輔助檢查（2）-ANCA、免疫球蛋白

（2）抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）測定:38%-50%的

患者可檢測到ANCA，其中92%-100%為胞質(zhì)型p-ANCA

（3）血清免疫球蛋白測定:在EGPA血管炎期IgE和IgG水

平升高，為EGPA的特征之一，但需要與其他IgE與IgG水

平升高的相關(guān)疾病如變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）等

相鑒別。隨著EGPA病情的緩解IgE和IgG下降，血管炎反

復(fù)發(fā)作時可持續(xù)升高。此外，EGPA前驅(qū)期通常非常類似

于變應(yīng)性哮喘，但特異性IgE（specific

IgE，sIgE）一般

為陰性輔助檢查（2）-ANCA、免疫球蛋白（2）抗中性粒細胞70組織病理學(xué)

組織病理學(xué)：

EGPA病變可以累及肺臟、心臟、胰腺、脾、腎和皮膚的小動脈和小靜脈

典型表現(xiàn)為肉芽腫和壞死性病變，壞死灶內(nèi)可見嗜酸性粒細胞、

嗜酸性壞死碎片和夏科-雷登結(jié)晶。周圍有類上皮細胞和多核巨細

胞形成的肉芽腫

病變早期未出現(xiàn)血管炎時，有組織內(nèi)嗜酸性粒細胞浸潤,可以累及到肺、胃腸道以及淋巴結(jié)等

血管炎期，可見動脈壁可見纖維素性壞死和嗜酸性粒細胞、淋巴

細胞浸潤。嗜酸性粒細胞主要分布在血管壁內(nèi)層。并且表現(xiàn)有壞

死及肉芽腫形成。這種損傷進展緩慢，直到血管壁纖維化及管腔

閉塞

病變后期，病理表現(xiàn)為小血管栓塞，血管壁彈力纖維破壞，缺乏嗜酸性粒細胞浸潤組織病理學(xué)組織病理學(xué)：EGPA病變可以累及肺臟、心臟71

通常在第二期出現(xiàn)和哮喘及嗜酸粒細胞相關(guān)的肺部浸潤陰影，和慢性嗜酸粒細胞肺炎相似

影象改變包括肺實質(zhì)和氣道：最典型表現(xiàn)為一過性斑片狀

浸潤性影，不呈葉或段分布，支氣管改變也很重要，通常

表現(xiàn)為雙側(cè)非段性實變或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影

影像學(xué)常見異常有小葉中心性小結(jié)節(jié)、磨玻璃影、支氣管壁增厚及擴張、實變、小葉間隔增厚

較少見的有過度充氣、縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大和胸膜或心包積液影像學(xué)檢查通常在第二期出現(xiàn)和哮喘及嗜酸粒細胞相關(guān)的肺部浸潤陰影，和72影像學(xué)檢查一過性斑片狀浸潤性影，不呈葉或段分布影像學(xué)檢查一過性斑片狀浸潤性影，不呈葉或段分布73影像學(xué)檢查小葉中心性小結(jié)節(jié)、磨玻璃影影像學(xué)檢查小葉中心性小結(jié)節(jié)、磨玻璃影74影像學(xué)檢查徐*

002312258影像學(xué)檢查徐*00231225875影像學(xué)檢查支氣管壁增厚及擴張影像學(xué)檢查支氣管壁增厚及擴張76診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷77ACR診斷標準由于國內(nèi)目前尚缺乏針對于中國EGPA患者的診斷標準，因此主要參考1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會（American

College

ofRheumatology,ACR）提出的血管炎診斷標準：①哮喘（或喘息發(fā)作）②外周血嗜酸性粒細胞增多，>10%③單發(fā)或多發(fā)神經(jīng)病變④胸部X線表現(xiàn)為非固定性肺部浸潤⑤鼻竇炎⑥活檢提示血管外嗜酸粒細胞浸潤凡滿足以上6條診斷標準中至少4條應(yīng)即可診斷EGPAACR診斷標準由于國內(nèi)目前尚缺乏針對于中國EGPA患者的診斷78鑒別診斷

哮喘相關(guān)性疾病支氣管哮喘:嗜酸粒細胞小于5%，ANCA陰性，彌散正常變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）：極少累及肺外器官

嗜酸性粒細胞增多及組織浸潤性疾?。?/p>

基因異常伴嗜酸性粒細胞增多的髓系腫瘤增殖性疾病

慢性嗜酸性粒細胞白血?。和庵苎字杉毎?%，或骨髓幼稚細胞為5-19%

特發(fā)性嗜酸性粒細胞增多綜合征：以心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、肝脾及全身淋巴結(jié)腫大、血栓栓塞及血小板減少等表現(xiàn)為主

寄生蟲感染：既往是嗜酸性粒細胞增多最常見的原因：破壞腸粘膜的寄生蟲（鉤蟲）可使嗜酸性粒細胞增多鑒別診斷哮喘相關(guān)性疾病支氣管哮喘:嗜酸粒細胞小于5%，79鑒別診斷ANCA相關(guān)性血管炎及其他血管炎1）肉芽腫性多血管炎（Granulomatosis

with

Polyangiitis，GPA）既往稱為韋格納肉芽