上消化道出血伴肝性腦病-病例分析課件

上消化道出血伴肝性腦病

藥學(xué)監(jiān)護帶教藥師：鄧嬌侯冠昕帶教醫(yī)生：侯悅匯報者：張路秀2013-12-26上消化道出血伴肝性腦病

藥學(xué)監(jiān)護帶教藥師：鄧嬌侯冠昕20基本信息患者，男，43歲，因“腹脹1月余，黑便2天、間斷意識恍惚1天”入院。疾病進展：患者于2013年10月18日無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，無雙下肢浮腫，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為乙肝后肝硬化失代償期、腹腔積液，給予對癥治療后好轉(zhuǎn)。11月22日無明顯誘因出現(xiàn)黑便1次，呈柏油樣，伴有惡心、頭痛、噯氣，遂轉(zhuǎn)入本溪市中心醫(yī)院行胃鏡下胃靜脈曲張硬化及組織膠注射治療術(shù)進行止血，術(shù)后仍間斷排柏油樣便，共6次總量不詳，并嘔吐少量暗紅色血1次，伴有胃部間歇性隱痛，于11月23日下午開始間斷出現(xiàn)意識恍惚，反應(yīng)遲鈍，給予止血、輸血等對癥治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，今為求進一步診治來我院，急診以“上消化道出血”收入我科?；拘畔⒒颊撸?，43歲，因“腹脹1月余，黑便2天、間斷意識2(2013-11-22，本溪中心醫(yī)院)血氨119μmmol/L(2013-11-24，我院急診)WBC

15.3×109/L；GR76.2%；血紅蛋白79g/L；血小板78×109/L；血氨13umol/L；血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶34U/L；血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶39U/L；血清總膽紅素51.1umol/L；血清直接膽紅素32.5umol/L；血清r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶98U/L。輔助檢查：初步診斷：1.肝性腦?。?.上消化道出血；3.肝硬化失代償期；4.胃靜脈曲張硬化及組織膠注射治療術(shù)后(2013-11-22，本溪中心醫(yī)院)血氨119μmmo3乙肝（十分之一的病毒攜帶者）肝硬化

(12%到20%）肝硬化失代償?shù)碾A段，消化道大出血

肝癌(6%到15%)上消化道出血的原因上消化道出血的原因41.出血的治療基本病情：患者入院前出現(xiàn)黑便1次，呈柏油樣，行胃靜脈曲張硬化及組織膠注射治療術(shù)，術(shù)后仍間斷出血，化驗血紅蛋白：79g/L，入院診斷為：上消化道出血。2010年急性上消化道出血急診診治專家共識1.出血的治療基本病情：2010年急性上消化道出血急診診治專5治療目的藥物控制出血生長抑素粉針，3000ug，靜脈泵入，1/12h埃索美拉唑鈉粉針40mg，iv，2/日二乙酰氨乙酸乙二胺氯化鈉注射液100ml，iv，1/日14個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，急性靜脈曲張出血首選藥物，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌及胰腺肽類激素分泌等，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。治療目的藥物控制出血生長抑素粉針，埃索美拉唑鈉粉針二乙酰6生長抑素和奧曲肽的顯效率、總有效率無顯著性差異(P>0.05)奧曲肽單獨應(yīng)用作用短暫，原因是在給藥過程中出現(xiàn)快速耐藥，可能更適用于內(nèi)鏡治療的輔助用藥。AASLD/ACG診治指南首選生長抑素：首劑負荷量250ug快速靜脈滴注后，持續(xù)進行250ug/h靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用5d或更長。生長抑素和奧曲肽的奧曲肽單獨應(yīng)用作用短暫，原因是在給藥過程中7胃內(nèi)pH對止血過程的影響保持胃內(nèi)pH＞6是止血關(guān)鍵酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下止血反應(yīng)異常pH6.0以下血小板解聚時間延長4倍以上pH5.4以下血小板聚集及凝血不能pH4.0以下纖維蛋白血栓溶解藥學(xué)監(jiān)護理論基礎(chǔ)能提高胃內(nèi)pH值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血胃內(nèi)pH對止血過程的影響保持胃內(nèi)pH＞6是止血關(guān)鍵藥學(xué)監(jiān)8生理鹽水100ml+埃索美拉唑鈉粉針40mg+

維生素B6

0.3結(jié)果：輸液逐漸變成黃色，最后變成黑色。分析：埃索美拉唑和維生素B6的配伍未見文獻報道，說明書也未說明。埃索美拉唑是一種堿性藥物，pH值為10.3～11.3，能升高生理鹽水的pH值，維生素B6又名鹽酸吡多辛，含酚羥基，pH值為3～4，兩者作用發(fā)生酸堿中和，變色可能是維生素B6的酚羥基在堿性條件下被氧化的緣故，所以兩者不應(yīng)在同一瓶輸液中配伍。生理鹽水100ml+埃索美拉唑鈉粉針40mg+92.肝性腦病的治療基本病情：外院：血氨119μmol/L（9--54μmol/L）急診：血氨13μmol/l；體征：精神萎靡，肝病面容，反應(yīng)遲鈍，問話可答，答話尚正確，計算力、理解力及定向力下降，查體尚合作。皮膚粘膜及瞼結(jié)膜略蒼白，鞏膜輕度黃染?；颊呷蚤g斷意識恍惚，表情淡漠，懶言少語，偶有腹部隱痛。2.肝性腦病的治療基本病情：10發(fā)病機制發(fā)病機制11治療方案：

門冬氨酸鳥氨酸注射液15mg0.9%NS250mliv1/日2.精氨酸注射液40ml復(fù)方氨基酸注射液（6AA）250mliv1/日治療方案：門冬氨酸鳥氨酸注射液15mg12監(jiān)護：因精氨酸能引起高氯性酸中毒、高鉀血癥，用藥期間宜進行1.血氣監(jiān)測，注意患者的酸堿平衡；2.血及尿中尿素指標。監(jiān)護：13治療藥物分析——氨基酸失衡：復(fù)方氨基酸注射液(6AA)主要含谷氨酸

精氨酸亮氨酸門冬氨酸纈氨酸異亮氨酸1.與精氨酸、門冬氨酸鳥氨酸合用，可以加強去氨作用。2.進入體內(nèi)后能糾正血漿中支鏈氨基酸和芳香氨基酸失衡，競爭性減少芳香族氨基酸入腦，防止因腦內(nèi)芳香氨基酸濃度過高引起的肝昏迷3.促進蛋白質(zhì)合成和減少蛋白質(zhì)分解，有利于肝細胞的再生和修復(fù)，并可改善低蛋白血癥。4.直接在肌肉、脂肪、心、腦等組織代謝，產(chǎn)生能量供機體利用5.有利于肝組織的修復(fù)和肝細胞的再生，降低血漿非蛋白氮和尿素氮的含量，保持氮的正平衡。治療藥物分析——氨基酸失衡：復(fù)方氨基酸注射液(6AA)14治療小結(jié)1.上消化道出血的經(jīng)驗性用藥2.生長抑素在上消化道出血治療中的作用3.埃索美拉唑鈉治療上消化道出血的機制4.肝性腦病患者注射精氨酸的監(jiān)護要點5.氨基酸（6AA）在肝性腦病中的作用治療小結(jié)1.上消化道出血的經(jīng)驗性用藥15謝謝！謝謝！16上消化道出血伴肝性腦病

藥學(xué)監(jiān)護帶教藥師：鄧嬌侯冠昕帶教醫(yī)生：侯悅匯報者：張路秀2013-12-26上消化道出血伴肝性腦病

藥學(xué)監(jiān)護帶教藥師：鄧嬌侯冠昕20基本信息患者，男，43歲，因“腹脹1月余，黑便2天、間斷意識恍惚1天”入院。疾病進展：患者于2013年10月18日無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，無雙下肢浮腫，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為乙肝后肝硬化失代償期、腹腔積液，給予對癥治療后好轉(zhuǎn)。11月22日無明顯誘因出現(xiàn)黑便1次，呈柏油樣，伴有惡心、頭痛、噯氣，遂轉(zhuǎn)入本溪市中心醫(yī)院行胃鏡下胃靜脈曲張硬化及組織膠注射治療術(shù)進行止血，術(shù)后仍間斷排柏油樣便，共6次總量不詳，并嘔吐少量暗紅色血1次，伴有胃部間歇性隱痛，于11月23日下午開始間斷出現(xiàn)意識恍惚，反應(yīng)遲鈍，給予止血、輸血等對癥治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，今為求進一步診治來我院，急診以“上消化道出血”收入我科?；拘畔⒒颊撸?，43歲，因“腹脹1月余，黑便2天、間斷意識18(2013-11-22，本溪中心醫(yī)院)血氨119μmmol/L(2013-11-24，我院急診)WBC

15.3×109/L；GR76.2%；血紅蛋白79g/L；血小板78×109/L；血氨13umol/L；血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶34U/L；血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶39U/L；血清總膽紅素51.1umol/L；血清直接膽紅素32.5umol/L；血清r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶98U/L。輔助檢查：初步診斷：1.肝性腦?。?.上消化道出血；3.肝硬化失代償期；4.胃靜脈曲張硬化及組織膠注射治療術(shù)后(2013-11-22，本溪中心醫(yī)院)血氨119μmmo19乙肝（十分之一的病毒攜帶者）肝硬化

(12%到20%）肝硬化失代償?shù)碾A段，消化道大出血

肝癌(6%到15%)上消化道出血的原因上消化道出血的原因201.出血的治療基本病情：患者入院前出現(xiàn)黑便1次，呈柏油樣，行胃靜脈曲張硬化及組織膠注射治療術(shù)，術(shù)后仍間斷出血，化驗血紅蛋白：79g/L，入院診斷為：上消化道出血。2010年急性上消化道出血急診診治專家共識1.出血的治療基本病情：2010年急性上消化道出血急診診治專21治療目的藥物控制出血生長抑素粉針，3000ug，靜脈泵入，1/12h埃索美拉唑鈉粉針40mg，iv，2/日二乙酰氨乙酸乙二胺氯化鈉注射液100ml，iv，1/日14個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，急性靜脈曲張出血首選藥物，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌及胰腺肽類激素分泌等，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。治療目的藥物控制出血生長抑素粉針，埃索美拉唑鈉粉針二乙酰22生長抑素和奧曲肽的顯效率、總有效率無顯著性差異(P>0.05)奧曲肽單獨應(yīng)用作用短暫，原因是在給藥過程中出現(xiàn)快速耐藥，可能更適用于內(nèi)鏡治療的輔助用藥。AASLD/ACG診治指南首選生長抑素：首劑負荷量250ug快速靜脈滴注后，持續(xù)進行250ug/h靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用5d或更長。生長抑素和奧曲肽的奧曲肽單獨應(yīng)用作用短暫，原因是在給藥過程中23胃內(nèi)pH對止血過程的影響保持胃內(nèi)pH＞6是止血關(guān)鍵酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下止血反應(yīng)異常pH6.0以下血小板解聚時間延長4倍以上pH5.4以下血小板聚集及凝血不能pH4.0以下纖維蛋白血栓溶解藥學(xué)監(jiān)護理論基礎(chǔ)能提高胃內(nèi)pH值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血胃內(nèi)pH對止血過程的影響保持胃內(nèi)pH＞6是止血關(guān)鍵藥學(xué)監(jiān)24生理鹽水100ml+埃索美拉唑鈉粉針40mg+

維生素B6

0.3結(jié)果：輸液逐漸變成黃色，最后變成黑色。分析：埃索美拉唑和維生素B6的配伍未見文獻報道，說明書也未說明。埃索美拉唑是一種堿性藥物，pH值為10.3～11.3，能升高生理鹽水的pH值，維生素B6又名鹽酸吡多辛，含酚羥基，pH值為3～4，兩者作用發(fā)生酸堿中和，變色可能是維生素B6的酚羥基在堿性條件下被氧化的緣故，所以兩者不應(yīng)在同一瓶輸液中配伍。生理鹽水100ml+埃索美拉唑鈉粉針40mg+252.肝性腦病的治療基本病情：外院：血氨119μmol/L（9--54μmol/L）急診：血氨13μmol/l；體征：精神萎靡，肝病面容，反應(yīng)遲鈍，問話可答，答話尚正確，計算力、理解力及定向力下降，查體尚合作。皮膚粘膜及瞼結(jié)膜略蒼白，鞏膜輕度黃染?；颊呷蚤g斷意識恍惚，表情淡漠，懶言少語，偶有腹部隱痛。2.肝性腦病的治療基本病情：26發(fā)病機制發(fā)病機制27治療方案：

門冬氨酸鳥氨酸注射液15mg0.9%NS250mliv1/日2.精氨酸注射液40ml復(fù)方氨基酸注射液（6AA）250mliv1/日治療方案：門冬氨酸鳥氨酸注射液15mg28監(jiān)護：因精氨酸能引起高氯性酸中毒、高鉀血癥，用藥期間宜進行1.血氣監(jiān)測，注意患者的酸堿平衡；2.血及尿中尿素指標。監(jiān)護：29治療藥物分析——氨基酸失衡：復(fù)方氨基酸注射液(6AA)主要含谷氨酸

精氨酸亮氨酸門冬氨酸纈氨酸異亮氨酸1.與精氨酸、門冬氨酸鳥氨酸合用，可以加強去氨作用。2.進入體內(nèi)后能糾正血漿中支鏈氨基酸和芳香氨基酸失衡，競爭性減少芳香族氨基酸入腦，防止因腦內(nèi)芳香氨基酸濃度過高引起的肝昏迷3.促進蛋白質(zhì)合成和減少蛋白質(zhì)分解，有利