神經(jīng)源性膀胱的解剖學(xué)基礎(chǔ)與基本處理原則【康復(fù)醫(yī)學(xué)科】-課件

神經(jīng)源性膀胱

的解剖學(xué)基礎(chǔ)與基本處理原則康復(fù)醫(yī)學(xué)科神經(jīng)源性膀胱

的解剖學(xué)基礎(chǔ)與基本處理原則1大小便人類基本能力體現(xiàn)人類尊嚴功能缺失后患者生活實際功能障礙嚴重心理問題臨床處理不當?shù)暮蠊邏?返流腎衰竭-死亡大小便人類基本能力體現(xiàn)人類尊嚴功能缺失后患者生活實際功能障礙2精品資料精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學(xué)方法需要改進？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”神經(jīng)源性膀胱的解剖學(xué)基礎(chǔ)與基本處理原則【康復(fù)醫(yī)學(xué)科】-課件4神經(jīng)源性膀胱(NeurogenicBladder)

-被臨床遺忘的角落神經(jīng)源膀胱不少見系統(tǒng)的膀胱處理很少見有排尿能力不等于沒有神經(jīng)源性膀胱泌尿系統(tǒng)是最常見的感染來源之一腎功能障礙是死亡最常見的因素之一神經(jīng)源性膀胱(NeurogenicBladder)

-被臨5泌尿系統(tǒng)解剖(膀胱)泌尿系統(tǒng)解剖(膀胱)6泌尿系統(tǒng)解剖(膀胱)泌尿系統(tǒng)解剖(膀胱)7泌尿系統(tǒng)解剖(膀胱)泌尿系統(tǒng)解剖(膀胱)8尿道-膀胱單位的神經(jīng)支配腹下神經(jīng)：來自于T10-L1的胸腰段中央外側(cè)柱的節(jié)前神經(jīng)元，含有運動和感覺纖維陰部神經(jīng)：來自S2-S4前角的幾歲運動神經(jīng)元，纖維由骶2、3、4骶神經(jīng)組成的陰部神經(jīng)叢，匯成陰部神經(jīng)，支配全部的盆底橫紋肌，包括尿道和肛門括約肌。骨盆神經(jīng)：纖維來自脊髓的S2-S4節(jié)段，匯合成膀胱叢分支到達膀胱。主要是膽堿能纖維。尿道-膀胱單位的神經(jīng)支配腹下神經(jīng)：來自于T10-L1的胸腰段9尿道-膀胱的傳入纖維膀胱尿道尿道其余部分及括約肌骨盆神經(jīng)近端：骨盆神經(jīng)中部：腹下神經(jīng)陰部神經(jīng)脊柱感覺通路：位于前角外側(cè)白柱參與排尿、痛覺、溫度覺、尿急迫和性喚起沿脊髓后柱上行（膀胱擴張、排尿進行、壓力覺）腦干：神經(jīng)核和楔束核換元丘腦的腹后外側(cè)核和大腦皮質(zhì)尿道-膀胱的傳入纖維膀胱尿道尿道其余部分及括約肌骨盆神經(jīng)近端10排尿整合中樞排尿整合中樞11

膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開關(guān)和協(xié)調(diào)T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿S2-4:陰部神經(jīng):控制外括約肌膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開12(副交感神經(jīng)纖維)(內(nèi)括約肌)(外括約肌)(交感神經(jīng)纖維)(抑制副交感的效應(yīng))Ach（軀體神經(jīng)）逼尿肌神

經(jīng)

支

配(交感神經(jīng)纖維)(副交感神經(jīng)纖維)(內(nèi)括約肌)(外括約肌)(交感神經(jīng)纖13儲尿反射交感儲尿反射軀體儲尿反射儲尿反射交感儲尿反射14交感儲尿反射逼尿肌壓力感受器L1-L3脊髓逼尿肌β3受體尿道平滑肌α1受體Aδ傳入纖維交感傳出纖維交感儲尿反射逼尿肌壓力感受器L1-L3脊髓逼尿肌β3受體尿15軀體儲尿反射快速的軀體儲尿反射也稱保護或控尿反射突然膀胱壓增加(如咳嗽、大笑、噴嚏)時被啟動，它激活橫紋尿道括約肌軀體儲尿反射快速的軀體儲尿反射也稱保護或控尿反射16軀體儲尿反射逼尿肌壓力感受器S2-S4脊髓Onuf核尿道外括約肌上N2受體Aδ傳入纖維陰部神經(jīng)正常儲尿時,此反射通路張力性活化,突然腹壓增加時動態(tài)活化,從而避免膀胱在受到突然意想不到壓力時尿液流出軀體儲尿反射逼尿肌壓力感受器S2-S4脊髓Onuf核尿道外括17排尿反射

排尿反射18神經(jīng)源性膀胱的解剖學(xué)基礎(chǔ)與基本處理原則【康復(fù)醫(yī)學(xué)科】-課件19神經(jīng)源性膀胱的解剖學(xué)基礎(chǔ)與基本處理原則【康復(fù)醫(yī)學(xué)科】-課件20神經(jīng)源性膀胱的解剖學(xué)基礎(chǔ)與基本處理原則【康復(fù)醫(yī)學(xué)科】-課件21貯尿膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉排尿隨意啟動逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力正常的膀胱神經(jīng)生理功能貯尿排尿正常的膀胱神經(jīng)生理功能22逼尿肌-括約肌

逼尿肌（儲水球囊）括約?。ㄋ堫^）

-內(nèi)括約肌

-外括約肌逼尿肌-括約肌逼尿肌（儲水球囊）23(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)貯尿期Stretch

Receptors(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)貯尿期Stretch24(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSlideToEnd排尿期Stretch

Receptors(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSli25貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈

排尿循環(huán)貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈第一次的正常排26神經(jīng)源膀胱排尿功能重塑低壓膀胱充分儲尿充分排尿避免失禁保證容量神經(jīng)源膀胱排尿功能重塑低壓膀胱充分儲尿充分排尿避免失禁保證容27核心要素保持膀胱低壓!避免腎臟返流!沒有感染+沒有漏尿=安全？核心要素保持膀胱低壓!28核心措施明確膀胱容量-壓力關(guān)系確定儲尿/排尿的障礙有的放矢,處理障礙核心措施明確膀胱容量-壓力關(guān)系29神經(jīng)源性膀胱的解剖學(xué)基礎(chǔ)與基本處理原則【康復(fù)醫(yī)學(xué)科】-課件30神經(jīng)源性膀胱的解剖學(xué)基礎(chǔ)與基本處理原則【康復(fù)醫(yī)學(xué)科】-課件31簡易容量測定的缺陷無法記錄壓力-容量變化無法合理控制充盈速度測量精度粗糙操作麻煩簡易容量測定的缺陷無法記錄壓力-容量變化32神經(jīng)源性膀胱的解剖學(xué)基礎(chǔ)與基本處理原則【康復(fù)醫(yī)學(xué)科】-課件33新型膀胱功能測定訓(xùn)練儀新型膀胱功能測定訓(xùn)練儀34神經(jīng)源性膀胱的解剖學(xué)基礎(chǔ)與基本處理原則【康復(fù)醫(yī)學(xué)科】-課件35神經(jīng)源性膀胱的解剖學(xué)基礎(chǔ)與基本處理原則【康復(fù)醫(yī)學(xué)科】-課件36主要參數(shù)“灌注量”是實時的反應(yīng)患者在輸注過程中的膀胱容量；“膀胱壓力”是實時的反應(yīng)患者在輸注過程中的膀胱壓力；“通道1”和“通道2”是選擇不同的通道對患者的膀胱進行灌注；主要參數(shù)“灌注量”是實時的反應(yīng)患者在輸注過程中的膀胱容量；37神經(jīng)源性膀胱的分類逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍逼尿肌遲緩+括約肌遲緩逼尿肌遲緩+括約肌過度活躍逼尿肌過度活躍+括約肌遲緩神經(jīng)源性膀胱的分類逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍38治療原則保持規(guī)律的排尿減少參與尿量(<100ml)避免腎臟返流減少泌尿系感染治療原則保持規(guī)律的排尿39臨床康復(fù)處理策略制度：定時定量飲水，定時排尿藥物：抗乙酰膽堿藥、擬乙酰膽堿藥、抗痙攣藥、α受體阻滯劑等導(dǎo)尿：清潔導(dǎo)尿、保留導(dǎo)尿、恥骨上造瘺行為治療：膀胱訓(xùn)練技術(shù)：恥骨區(qū)叩擊、觸摸手法擠壓技術(shù)盆底肌訓(xùn)練技術(shù)肛門牽拉技術(shù)電刺激技術(shù)：直腸、骶叢、植入或體表手術(shù)：尿道、膀胱臨床康復(fù)處理策略制度：定時定量飲水，定時排尿40失禁膀胱：無抑制性收縮容量減少順應(yīng)性低正常(因認知、運動等引起)流出道：膀胱頸壓下降外括約肌壓下降失禁膀胱：流出道：41潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大順應(yīng)性高正常(因認知、運動等引起)流出道：高排出壓或低尿流率內(nèi)括約肌協(xié)調(diào)不良、外括約肌協(xié)調(diào)不良括約肌過度活躍(括約肌或假性括約肌協(xié)調(diào)不良)失禁+潴留：由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼尿肌活動下降潴留膀胱：流出道：失禁+潴留：由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼42治療目標控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱貯尿期保持低壓并適當排空，同時盡量不使用導(dǎo)尿管和造瘺，以避免異物體內(nèi)結(jié)石形成造成膀胱內(nèi)部防御機制下降，能更好地適應(yīng)社會生活并盡可能滿足職業(yè)需要。治療目標控制或消除感染43失禁型障礙治療治療原則：促進膀胱貯尿徹底排空。失禁型障礙治療治療原則：44抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用。神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷。肉毒毒素注射行為治療用于認知障礙患者，制定排尿方案同時進行必要的膀胱訓(xùn)練，每隔２-５天排尿間隔時間增加10-5分鐘，直至合理的間隔時間為止。抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收45增加膀胱出口阻力使用α腎上腺素能藥物和β受體阻滯劑。如麻黃素25-100mg/日，丙咪嗪兒童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血壓、心絞痛、甲亢禁用。手術(shù)治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后半年至少年后確定括約肌功能不能恢復(fù)患者才能使用。生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療。增加膀胱出口阻力使用α腎上腺素能藥物和β受體阻滯劑。如麻黃素46其它抗利尿激素應(yīng)用外部集尿器間歇和持續(xù)性導(dǎo)尿尿流改道術(shù)其它抗利尿激素應(yīng)用47潴留型障礙治療原則：促進膀胱排空。潴留型障礙治療原則：促進膀胱排空。48增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮藥物治療：擬膽堿能制劑康復(fù)治療：清潔導(dǎo)尿、手法、屏氣電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運動支（可采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激或直腸內(nèi)刺激）行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；減少殘余尿量（<100ml）；維護膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免返流；減少泌尿系感染。增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮藥物治療：擬膽堿能制劑49手法Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。注意：監(jiān)測膀胱內(nèi)部壓力；國際尿控學(xué)會建議禁用或慎用屏氣（Valsava）:增加腹壓>50cmH2O。膀胱反射：促進或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點，如牽張、叩擊恥骨上、會陰區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖、肛門刺激等。一定要監(jiān)測膀胱內(nèi)部壓力手法中以坐位、站位排尿較為有利。手法Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以50減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴張。尿道內(nèi)括約?。喊螂诅R下尿道括約肌部分切除術(shù)、經(jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。尿道外括約?。耗虻罃U張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開術(shù)均有效。藥物治療可采用baclofen。減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹51間歇性導(dǎo)尿每４-６小時導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。膀胱容量300-500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80ml時，可停止導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿可教育患者采用清潔間歇導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率。間歇性導(dǎo)尿每４-６小時導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。52保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動配合時使用。患者愿意配合，沒有靜脈輸液時盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。要注意保持導(dǎo)尿管的正常方向和固定方法。保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動配合時使用。53注意：避免尿道穹隆部壓力導(dǎo)尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時務(wù)必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應(yīng)更換導(dǎo)尿管選擇柔軟的導(dǎo)尿管注意：避免尿道穹隆部壓力54手術(shù)尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱。手術(shù)尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱。55上尿路感染明顯發(fā)熱還需考慮上泌尿系感染（如腎盂腎炎）。治療熱退后，仍應(yīng)連續(xù)應(yīng)用口服抗生素２－３周。由于尿路感染，應(yīng)檢查腎功能損害，攝腹部平片以排除尿路結(jié)石，其后作超聲檢查，必要時行腎盂造影。上尿路感染明顯發(fā)熱還需考慮上泌尿系感染（如腎盂腎炎）。56改良膀胱沖洗法脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感染的正確判斷。采用生理鹽水50ml，沖洗20次的改良膀胱沖洗法，同時沖洗后即刻和90分鐘后收集尿樣本進行半定量計數(shù)，比較沖洗前后細菌濃度和總數(shù)變化。既有診斷價值又有治療價值。改良膀胱沖洗法脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感57清潔導(dǎo)尿技術(shù)清潔導(dǎo)尿（間歇導(dǎo)尿），指由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬或陪護者）進行的不留置導(dǎo)尿管的導(dǎo)尿方法，以減少患者對醫(yī)務(wù)人員的依賴性，提高患者的生活獨立性。國際上已經(jīng)較普遍應(yīng)用于脊髓損傷和其他神經(jīng)癱瘓的患者。清潔導(dǎo)尿技術(shù)清潔導(dǎo)尿（間歇導(dǎo)尿），指由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬58適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100ml）的脊髓損傷或其他神經(jīng)癱瘓。神志清楚并主動配合。適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100m59禁忌證尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡?；颊呱裰静磺寤虿慌浜?。接受大量輸液。全身感染或免疫力極度低下。有顯著出血傾向。前列腺顯著肥大或腫瘤。禁忌證尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡。60使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日；如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。每次導(dǎo)尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80~100ml時停止清潔導(dǎo)尿。使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日61注意事項患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇導(dǎo)尿時機。患者每日進水量一般不需要超過2000ml，保持尿量800~1000ml/d左右。盡管導(dǎo)尿管不強調(diào)嚴格消毒，但是仍然要強調(diào)充分地清洗和合理保存。插入動作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷。注意事項患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇62膀胱控制訓(xùn)練適應(yīng)證上運動神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風(fēng)、腦外傷等?；颊呤止δ芰己脮r可以獨立完成，否則可由陪護者進行。但是患者必須能夠主動配合。禁忌證神志不清，或無法配合治療。膀胱或尿路嚴重感染。嚴重前列腺肥大或腫瘤。膀胱控制訓(xùn)練適應(yīng)證63膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌練習(xí)法：主動收縮恥骨尾骨肌（肛門括約?。?，每次收縮持續(xù)10s，重復(fù)10次，每日3~5次。膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌練習(xí)法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ?4肛門牽拉技術(shù)肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改善流出道阻力肛門牽拉技術(shù)肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解65排尿反射訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促進反射性排尿。常見“觸發(fā)點”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時宜輕而快，避免重叩。叩擊頻率50-100次/min，扣擊次數(shù)100-500次。高位SCI患者一般都可以恢復(fù)反射性排尿。排尿反射訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促進反射性排尿。66代償性排尿訓(xùn)練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10-12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。代償性排尿訓(xùn)練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前67代償性排尿訓(xùn)練Crede手法：慎用。雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。代償性排尿訓(xùn)練Crede手法：慎用。68水出入量控制訓(xùn)練定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。膀胱安全生理容量400ml，每次飲水量以400~450ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400ml左右。每日總尿量1000ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~2h，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長。水出入量控制訓(xùn)練定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的69注意事項開始訓(xùn)練時必須加強膀胱殘余尿量的監(jiān)測，避免發(fā)生尿潴留。避免由于膀胱過度充盈或者手法加壓過分，導(dǎo)致尿液返流到腎臟。膀胱反射出現(xiàn)需要一定的時間積累，因此訓(xùn)練時注意循序漸進。合并痙攣時需要注意排尿和解除肌肉痙攣的關(guān)系。注意事項開始訓(xùn)練時必須加強膀胱殘余尿量的監(jiān)測，避免發(fā)生尿潴留70小結(jié)因疾病而產(chǎn)生的神經(jīng)源性膀胱不可避免有效排尿與管理是必不可少的手段盲目的治療適得其反，產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥壓力與容量的評估直接或間接判斷膀胱的功能狀態(tài)臨床的治療策略時確保安全有效地存儲、排解小結(jié)因疾病而產(chǎn)生的神經(jīng)源性膀胱不可避免71神經(jīng)源性膀胱

的解剖學(xué)基礎(chǔ)與基本處理原則康復(fù)醫(yī)學(xué)科神經(jīng)源性膀胱

的解剖學(xué)基礎(chǔ)與基本處理原則72大小便人類基本能力體現(xiàn)人類尊嚴功能缺失后患者生活實際功能障礙嚴重心理問題臨床處理不當?shù)暮蠊邏?返流腎衰竭-死亡大小便人類基本能力體現(xiàn)人類尊嚴功能缺失后患者生活實際功能障礙73精品資料精品資料74你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學(xué)方法需要改進？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”神經(jīng)源性膀胱的解剖學(xué)基礎(chǔ)與基本處理原則【康復(fù)醫(yī)學(xué)科】-課件75神經(jīng)源性膀胱(NeurogenicBladder)

-被臨床遺忘的角落神經(jīng)源膀胱不少見系統(tǒng)的膀胱處理很少見有排尿能力不等于沒有神經(jīng)源性膀胱泌尿系統(tǒng)是最常見的感染來源之一腎功能障礙是死亡最常見的因素之一神經(jīng)源性膀胱(NeurogenicBladder)

-被臨76泌尿系統(tǒng)解剖(膀胱)泌尿系統(tǒng)解剖(膀胱)77泌尿系統(tǒng)解剖(膀胱)泌尿系統(tǒng)解剖(膀胱)78泌尿系統(tǒng)解剖(膀胱)泌尿系統(tǒng)解剖(膀胱)79尿道-膀胱單位的神經(jīng)支配腹下神經(jīng)：來自于T10-L1的胸腰段中央外側(cè)柱的節(jié)前神經(jīng)元，含有運動和感覺纖維陰部神經(jīng)：來自S2-S4前角的幾歲運動神經(jīng)元，纖維由骶2、3、4骶神經(jīng)組成的陰部神經(jīng)叢，匯成陰部神經(jīng)，支配全部的盆底橫紋肌，包括尿道和肛門括約肌。骨盆神經(jīng)：纖維來自脊髓的S2-S4節(jié)段，匯合成膀胱叢分支到達膀胱。主要是膽堿能纖維。尿道-膀胱單位的神經(jīng)支配腹下神經(jīng)：來自于T10-L1的胸腰段80尿道-膀胱的傳入纖維膀胱尿道尿道其余部分及括約肌骨盆神經(jīng)近端：骨盆神經(jīng)中部：腹下神經(jīng)陰部神經(jīng)脊柱感覺通路：位于前角外側(cè)白柱參與排尿、痛覺、溫度覺、尿急迫和性喚起沿脊髓后柱上行（膀胱擴張、排尿進行、壓力覺）腦干：神經(jīng)核和楔束核換元丘腦的腹后外側(cè)核和大腦皮質(zhì)尿道-膀胱的傳入纖維膀胱尿道尿道其余部分及括約肌骨盆神經(jīng)近端81排尿整合中樞排尿整合中樞82

膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開關(guān)和協(xié)調(diào)T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿S2-4:陰部神經(jīng):控制外括約肌膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開83(副交感神經(jīng)纖維)(內(nèi)括約肌)(外括約肌)(交感神經(jīng)纖維)(抑制副交感的效應(yīng))Ach（軀體神經(jīng)）逼尿肌神

經(jīng)

支

配(交感神經(jīng)纖維)(副交感神經(jīng)纖維)(內(nèi)括約肌)(外括約肌)(交感神經(jīng)纖84儲尿反射交感儲尿反射軀體儲尿反射儲尿反射交感儲尿反射85交感儲尿反射逼尿肌壓力感受器L1-L3脊髓逼尿肌β3受體尿道平滑肌α1受體Aδ傳入纖維交感傳出纖維交感儲尿反射逼尿肌壓力感受器L1-L3脊髓逼尿肌β3受體尿86軀體儲尿反射快速的軀體儲尿反射也稱保護或控尿反射突然膀胱壓增加(如咳嗽、大笑、噴嚏)時被啟動，它激活橫紋尿道括約肌軀體儲尿反射快速的軀體儲尿反射也稱保護或控尿反射87軀體儲尿反射逼尿肌壓力感受器S2-S4脊髓Onuf核尿道外括約肌上N2受體Aδ傳入纖維陰部神經(jīng)正常儲尿時,此反射通路張力性活化,突然腹壓增加時動態(tài)活化,從而避免膀胱在受到突然意想不到壓力時尿液流出軀體儲尿反射逼尿肌壓力感受器S2-S4脊髓Onuf核尿道外括88排尿反射

排尿反射89神經(jīng)源性膀胱的解剖學(xué)基礎(chǔ)與基本處理原則【康復(fù)醫(yī)學(xué)科】-課件90神經(jīng)源性膀胱的解剖學(xué)基礎(chǔ)與基本處理原則【康復(fù)醫(yī)學(xué)科】-課件91神經(jīng)源性膀胱的解剖學(xué)基礎(chǔ)與基本處理原則【康復(fù)醫(yī)學(xué)科】-課件92貯尿膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉排尿隨意啟動逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力正常的膀胱神經(jīng)生理功能貯尿排尿正常的膀胱神經(jīng)生理功能93逼尿肌-括約肌

逼尿?。▋λ蚰遥├s肌（水龍頭）

-內(nèi)括約肌

-外括約肌逼尿肌-括約肌逼尿?。▋λ蚰遥?4(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)貯尿期Stretch

Receptors(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)貯尿期Stretch95(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSlideToEnd排尿期Stretch

Receptors(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSli96貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈

排尿循環(huán)貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈第一次的正常排97神經(jīng)源膀胱排尿功能重塑低壓膀胱充分儲尿充分排尿避免失禁保證容量神經(jīng)源膀胱排尿功能重塑低壓膀胱充分儲尿充分排尿避免失禁保證容98核心要素保持膀胱低壓!避免腎臟返流!沒有感染+沒有漏尿=安全？核心要素保持膀胱低壓!99核心措施明確膀胱容量-壓力關(guān)系確定儲尿/排尿的障礙有的放矢,處理障礙核心措施明確膀胱容量-壓力關(guān)系100神經(jīng)源性膀胱的解剖學(xué)基礎(chǔ)與基本處理原則【康復(fù)醫(yī)學(xué)科】-課件101神經(jīng)源性膀胱的解剖學(xué)基礎(chǔ)與基本處理原則【康復(fù)醫(yī)學(xué)科】-課件102簡易容量測定的缺陷無法記錄壓力-容量變化無法合理控制充盈速度測量精度粗糙操作麻煩簡易容量測定的缺陷無法記錄壓力-容量變化103神經(jīng)源性膀胱的解剖學(xué)基礎(chǔ)與基本處理原則【康復(fù)醫(yī)學(xué)科】-課件104新型膀胱功能測定訓(xùn)練儀新型膀胱功能測定訓(xùn)練儀105神經(jīng)源性膀胱的解剖學(xué)基礎(chǔ)與基本處理原則【康復(fù)醫(yī)學(xué)科】-課件106神經(jīng)源性膀胱的解剖學(xué)基礎(chǔ)與基本處理原則【康復(fù)醫(yī)學(xué)科】-課件107主要參數(shù)“灌注量”是實時的反應(yīng)患者在輸注過程中的膀胱容量；“膀胱壓力”是實時的反應(yīng)患者在輸注過程中的膀胱壓力；“通道1”和“通道2”是選擇不同的通道對患者的膀胱進行灌注；主要參數(shù)“灌注量”是實時的反應(yīng)患者在輸注過程中的膀胱容量；108神經(jīng)源性膀胱的分類逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍逼尿肌遲緩+括約肌遲緩逼尿肌遲緩+括約肌過度活躍逼尿肌過度活躍+括約肌遲緩神經(jīng)源性膀胱的分類逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍109治療原則保持規(guī)律的排尿減少參與尿量(<100ml)避免腎臟返流減少泌尿系感染治療原則保持規(guī)律的排尿110臨床康復(fù)處理策略制度：定時定量飲水，定時排尿藥物：抗乙酰膽堿藥、擬乙酰膽堿藥、抗痙攣藥、α受體阻滯劑等導(dǎo)尿：清潔導(dǎo)尿、保留導(dǎo)尿、恥骨上造瘺行為治療：膀胱訓(xùn)練技術(shù)：恥骨區(qū)叩擊、觸摸手法擠壓技術(shù)盆底肌訓(xùn)練技術(shù)肛門牽拉技術(shù)電刺激技術(shù)：直腸、骶叢、植入或體表手術(shù)：尿道、膀胱臨床康復(fù)處理策略制度：定時定量飲水，定時排尿111失禁膀胱：無抑制性收縮容量減少順應(yīng)性低正常(因認知、運動等引起)流出道：膀胱頸壓下降外括約肌壓下降失禁膀胱：流出道：112潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大順應(yīng)性高正常(因認知、運動等引起)流出道：高排出壓或低尿流率內(nèi)括約肌協(xié)調(diào)不良、外括約肌協(xié)調(diào)不良括約肌過度活躍(括約肌或假性括約肌協(xié)調(diào)不良)失禁+潴留：由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼尿肌活動下降潴留膀胱：流出道：失禁+潴留：由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼113治療目標控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱貯尿期保持低壓并適當排空，同時盡量不使用導(dǎo)尿管和造瘺，以避免異物體內(nèi)結(jié)石形成造成膀胱內(nèi)部防御機制下降，能更好地適應(yīng)社會生活并盡可能滿足職業(yè)需要。治療目標控制或消除感染114失禁型障礙治療治療原則：促進膀胱貯尿徹底排空。失禁型障礙治療治療原則：115抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用。神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷。肉毒毒素注射行為治療用于認知障礙患者，制定排尿方案同時進行必要的膀胱訓(xùn)練，每隔２-５天排尿間隔時間增加10-5分鐘，直至合理的間隔時間為止。抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收116增加膀胱出口阻力使用α腎上腺素能藥物和β受體阻滯劑。如麻黃素25-100mg/日，丙咪嗪兒童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血壓、心絞痛、甲亢禁用。手術(shù)治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后半年至少年后確定括約肌功能不能恢復(fù)患者才能使用。生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療。增加膀胱出口阻力使用α腎上腺素能藥物和β受體阻滯劑。如麻黃素117其它抗利尿激素應(yīng)用外部集尿器間歇和持續(xù)性導(dǎo)尿尿流改道術(shù)其它抗利尿激素應(yīng)用118潴留型障礙治療原則：促進膀胱排空。潴留型障礙治療原則：促進膀胱排空。119增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮藥物治療：擬膽堿能制劑康復(fù)治療：清潔導(dǎo)尿、手法、屏氣電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運動支（可采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激或直腸內(nèi)刺激）行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；減少殘余尿量（<100ml）；維護膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免返流；減少泌尿系感染。增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮藥物治療：擬膽堿能制劑120手法Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。注意：監(jiān)測膀胱內(nèi)部壓力；國際尿控學(xué)會建議禁用或慎用屏氣（Valsava）:增加腹壓>50cmH2O。膀胱反射：促進或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點，如牽張、叩擊恥骨上、會陰區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖、肛門刺激等。一定要監(jiān)測膀胱內(nèi)部壓力手法中以坐位、站位排尿較為有利。手法Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以121減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴張。尿道內(nèi)括約?。喊螂诅R下尿道括約肌部分切除術(shù)、經(jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。尿道外括約肌：尿道擴張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開術(shù)均有效。藥物治療可采用baclofen。減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹122間歇性導(dǎo)尿每４-６小時導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。膀胱容量300-500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80ml時，可停止導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿可教育患者采用清潔間歇導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率。間歇性導(dǎo)尿每４-６小時導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。123保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動配合時使用?；颊咴敢馀浜?，沒有靜脈輸液時盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。要注意保持導(dǎo)尿管的正常方向和固定方法。保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動配合時使用。124注意：避免尿道穹隆部壓力導(dǎo)尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時務(wù)必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應(yīng)更換導(dǎo)尿管選擇柔軟的導(dǎo)尿管注意：避免尿道穹隆部壓力125手術(shù)尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱。手術(shù)尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱。126上尿路感染明顯發(fā)熱還需考慮上泌尿系感染（如腎盂腎炎）。治療熱退后，仍應(yīng)連續(xù)應(yīng)用口服抗生素２－３周。由于尿路感染，應(yīng)檢查腎功能損害，攝腹部平片以排除尿路結(jié)石，其后作超聲檢查，必要時行腎盂造影。上尿路感染明顯發(fā)熱還需考慮上泌尿系感染（如腎盂腎炎）。127改良膀胱沖洗法脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感染的正確判斷。采用生理鹽水50ml，沖洗20次的改良膀胱沖洗法，同時沖洗后即刻和90分鐘后收集尿樣本進行半定量計數(shù)，比較沖洗前后細菌濃度和總數(shù)變化。既有診斷價值又有治療價值。改良膀胱沖洗法脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感128清潔導(dǎo)尿技術(shù)清潔導(dǎo)尿（間歇導(dǎo)尿），指由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬或陪護者）進行的不留置導(dǎo)尿管的導(dǎo)尿方法，以減少患者對醫(yī)務(wù)人員的依賴性，提高患者的生活獨立性。國際上已經(jīng)較普遍應(yīng)用于脊髓損傷和其他神經(jīng)癱瘓的患者。清潔導(dǎo)尿技術(shù)清潔導(dǎo)尿（間歇導(dǎo)尿），指由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬129適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100ml）的脊髓損傷或其他神經(jīng)癱瘓。神志清楚并主動配合。適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100m130禁忌證尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡?；颊呱裰静磺寤虿慌浜?。接受大量輸液。全身感染或免疫力極度低下。有顯著出血傾向。前列腺顯著肥大或腫瘤。禁忌證尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡。131使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日；如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。每次導(dǎo)尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80~100ml時停止清潔導(dǎo)尿。使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日132注意事項患者必須有定時