溶栓指南再認(rèn)識課件

溶栓指南再認(rèn)識

修訂原則2010年新版指南有關(guān)論述

有關(guān)影像學(xué)評估2010年新版指南有關(guān)論述

有關(guān)溶栓前評估最便捷的血管檢查CTA？有條件盡量在平掃后作CTA血管超聲？可有效判斷是否有頸動脈狹窄、閉塞、潰瘍斑塊、血栓的性質(zhì)，可創(chuàng)造條件實(shí)施！2010年新版指南有關(guān)論述2010年新版指南有關(guān)論述尿激酶：九五攻關(guān)—“溶栓課題”病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡35~75歲;(2)發(fā)病6h以內(nèi);(3)神經(jīng)系統(tǒng)體征符合頸內(nèi)動脈供血區(qū)腦梗死;(4)頭顱CT無出血或低密度影像,亦無早期梗死影像,但陳舊小腔隙未遺有神經(jīng)功能缺損體征者仍可入選;(5)癱瘓肢體肌力為0~3級;(6)意識清楚或輕度嗜睡;(7)血壓控制在180/100mmHg(1mmHg=0·133kPa)以下;(8)本人或家屬簽署知情同意書。九五攻關(guān)—“溶栓課題”治療方案:按隨機(jī)號分為3組:(1)A組病人接受UK150萬U溶于生理鹽水100~200ml靜脈滴注,半小時內(nèi)滴完。(2)B組病人接受UK100萬U,用法同前。(3)C組病人應(yīng)用安慰劑(生理鹽水),用法同前3組病人于溶栓后均采用低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注,每日一次，共十日。九五攻關(guān)—“溶栓課題”6.不良事件:如發(fā)生顱內(nèi)出血,其他系統(tǒng)出血,心、肺并發(fā)癥等等均應(yīng)隨時記錄其發(fā)生時間、嚴(yán)重程度及處理經(jīng)過和最后結(jié)局。九五攻關(guān)—“溶栓課題”結(jié)果：溶栓后ESS分?jǐn)?shù)迅速增加,3組間有顯著差異。顱內(nèi)非癥狀性出血率為9.03%(A組),5.56%(B組),4.73%(C組)。顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)性出血率為4.52%(A組),3.09%(B組),2.03%(C組)。顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)性出血死亡率為1.89%(A組+B組),C組無一例死于實(shí)質(zhì)性出血。結(jié)論UK用于急性腦梗死(發(fā)病6h內(nèi))有效且相對比較安全。關(guān)于第三條：瑞替普酶（r-PA）T1/2=14~18min(13~16min)人tPA的缺失變構(gòu)體,去除了與肝內(nèi)滅活相關(guān)的部分結(jié)構(gòu)，血循環(huán)水平增加，半衰期延長對纖維蛋白的結(jié)合力下降，纖維蛋白選擇性低于阿替普酶10MU+10MU間隔30min使用兩次，彈丸式注射，使用方便國內(nèi)無原研產(chǎn)品，只有仿制品－派通欣。用于急性心肌梗死，肺栓塞的搶救，外周血管的血栓性疾病的治療。尤瑞克林－凱力康來源：人類尿液中提取的蛋白質(zhì)生產(chǎn)廠家：廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司作用機(jī)制：激肽原激肽激肽受體開通閉塞小血管促進(jìn)血管新生抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡促進(jìn)內(nèi)源性神經(jīng)再生尤瑞克林建立側(cè)枝循環(huán)促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)尤瑞克林迄今為止，沒有國際多中心隨機(jī)對照l臨床試驗(yàn)證實(shí)其臨床有效性和安全性世界上沒有一個卒中指南推薦其應(yīng)用于急性缺血性腦血管病。相關(guān)臨床試驗(yàn)：大多為動物試驗(yàn)不能開通梗塞相關(guān)動脈。僅靠小動脈細(xì)小動脈擴(kuò)張，于事無補(bǔ)。2005年2月中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科、內(nèi)科分會（海南三亞）年齡80歲以下，無嚴(yán)重的心臟、肝臟疾病，神功能正常。有明顯的神經(jīng)功能障礙，且逐漸加重持續(xù)一小時以上。CT無低密度灶且排外腦出血或其他明顯的顱內(nèi)疾患。無出血傾向頸內(nèi)動脈系統(tǒng)發(fā)病在6小時內(nèi)，椎基底動脈系統(tǒng)在72小時之內(nèi)。動脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)2004年北美國際介入放射學(xué)會：CT顯示顱內(nèi)出血或大片低密度灶。NIHSS﹥30分。2周內(nèi)有出血史或有出血傾向。纖維蛋白原低于1.2g或凝血酶原時間大于20s。嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病。懷疑有膿毒性栓子或心內(nèi)膜炎。近期有消化道出血、手術(shù)、大創(chuàng)傷等。急診降壓治療后血壓仍高于200/120mmHg。休克、妊娠等。2010年新版指南有關(guān)論述

有關(guān)適應(yīng)癥2010年新版指南有關(guān)論述

有關(guān)禁忌癥與以往指南比較《中國卒中防治指南》，饒明俐，2007年比較詳細(xì)的給出了適應(yīng)癥，禁忌癥，方法等適應(yīng)證：①年齡18～75歲。②發(fā)病在6h以內(nèi)。③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）。④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。⑤患者或家屬簽署知情同意書。饒版建議：（1）對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代。（2）發(fā)病3~6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。（3）對發(fā)病3~6h的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療研究。（4）基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。（5）超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。與以往指南比較05版教科書適應(yīng)癥：（禁忌癥同今）急性缺血性卒中，無昏迷發(fā)病3h以內(nèi)，在MRI指導(dǎo)下可延長到6h大于18歲CT未顯示低密度灶，排除腦出血。知情同意另：尿激酶50-150萬IU+100mlNS一小時內(nèi)滴完指南美國美國卒中協(xié)會（ASA）2003、2005、2007年、加拿大2006年、澳大利亞2007年的指南均指出應(yīng)在3小時內(nèi)溶栓：建議給缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)的入選患者應(yīng)用靜脈r-tPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（Ⅰ類，A級）。（1）不推薦靜脈鏈激酶治療卒中（Ⅲ類，A級）。（2）不推薦在臨床試驗(yàn)之外靜脈給予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血栓溶解劑（Ⅲ類，C級）。日本：日本本國的指南推薦rt-PA劑量為0.6mg/kg體重，最大量60mg。指南歐洲卒中協(xié)會（ESO）2008年指南：發(fā)病3小時以外的急性缺血性卒中患者靜脈使用rtPA溶栓可能是有益的（I級推薦，B級證據(jù)），但不推薦為常規(guī)臨床實(shí)踐;多模式影像檢查標(biāo)準(zhǔn)對于溶栓治療的患者選擇可能有幫助，但不推薦為常規(guī)（III級推薦，C級證據(jù)）；在經(jīng)過選擇的18歲以下或80歲以上患者中也可用（III級推薦，C級證據(jù)）2008年AHA/ASA放寬腦卒中溶栓時間窗適合卒中3小時內(nèi)用rt-PA治療的患者應(yīng)按2007年指南的推薦治療。應(yīng)給予符合卒中后3～4.5hrt-PA治療條件的患者溶栓治療（I類建議，B級證據(jù)）。雖然rt-PA治療的更長的時間窗已正式完成測試，應(yīng)避免評估和開始治療的延誤，因?yàn)樵皆缰委煾纳频臋C(jī)會越大。delZoppo:Stroke,Volume40(8).August2009.2945-2948以下任何一種額外排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡超過80歲，口服抗凝劑且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≦1.7，基線NIHSS評分﹥25，同時有卒中史和糖尿病。這些排除標(biāo)準(zhǔn)的患者在卒中后3～4.5h時間窗用rt-PA靜脈注射治療療效沒有很好地建立起來（IIb類建議，C級證據(jù)）,需要進(jìn)一步研究。delZoppo:Stroke,Volume40(8).August2009.2945-2948有關(guān)疑問作為非選擇性纖溶劑的尿激酶溶栓應(yīng)用的時間窗(6h)長于選擇性纖溶劑的rt-PA(3h內(nèi)或3-4.5h)！？發(fā)病6h以內(nèi)由MCA嚴(yán)重閉塞導(dǎo)致的腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格的篩選后可在有條件的醫(yī)院行動脈溶栓。

影像學(xué)的溶栓標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)是什么？2010年新版指南有關(guān)論述

關(guān)于動脈溶栓12/5