肺動脈高壓與防治

肺動脈高壓治療與護理胡大清第一頁，共六十一頁。肺動脈高壓定義(1)休息時：大于25mmHg（3.33kap）PASP/PADP30/15運動時：大于30mmHg（4.0kap）PASP>30或PADP>15第二頁，共六十一頁。肺動脈高壓定義(2)海拔1500米以下地區(qū)15-30/5-10mmHg(PAP2-4/0.6-1.3kPa)PAMP12-15mmHg（1.6-2kPa）海拔3000米正常人PAMP25mmHg(3.3kPa)第三頁，共六十一頁。肺動脈高壓定義(3)如果沿海、中等度的體力勞動PAMP從休息時12mmHg上升到18-24mmHg海拔3000米PAMP從休息時25mmHg上升到55mmHg第四頁，共六十一頁。病因分類原發(fā)性肺動脈高壓：病因不明繼發(fā)性肺動脈高壓：1.阻塞性氣道疾?。鹤畛Ｒ姷臑镃OPD；2.肺實質性疾?。悍譃榉闻莼蚍伍g質疾病；3.肺血管疾?。鹤畛Ｒ姷臑檠ㄋㄈ约膊?；4.神經(jīng)肌肉疾?。喝缧乩?、麻痹性脊髓灰質炎等。5.心臟疾?。合刃牟。昴げ〉鹊谖屙?，共六十一頁。按肺動脈阻力、心排出量、PAWP增高分類毛細血管前性肺動脈高壓：因肺動脈阻力增大引起，如原發(fā)性肺動脈高壓、肺栓塞等；高動力性肺動脈高壓：因心排出量增加引起，如：先心病、甲亢等；毛細血管后性肺動脈高壓：由PAWP增高引起，如：二尖瓣狹窄、左心衰等。第六頁，共六十一頁。按病理類型分類動力型肺動脈高壓：肺血管本身未形成不可逆性的病理變化，一旦分流去除，則肺動脈壓力可恢復正常；阻力型肺動脈高壓：已經(jīng)產(chǎn)生了明顯的肺血管的組織形態(tài)學方面的改變。第七頁，共六十一頁。肺動脈高壓分類Ⅰ動力性肺動脈高壓（左向右分流時對肺循環(huán)影響）Ⅱ阻力性肺動脈高壓（血管有梗阻性病變右向左分流）Ⅲ被動性肺動脈高壓Ⅳ原發(fā)性肺動脈高壓肺小動脈楔壓正常Ⅴ肺源性肺動脈高壓第八頁，共六十一頁。PH病理分型

不可逆血管病變→動脈細支已有壞死性動脈炎血管叢樣改變可恢復肺血病變→血管中膜增厚和收縮第九頁，共六十一頁。Heath-Edwards病理分型可逆:

Ⅰ中膜平滑肌增厚Ⅱ內膜有細胞增強Ⅲ內膜增厚和纖維化，使小動脈梗塞不可逆:Ⅳ血管擴張血管叢樣改變，可為梗塞中有內皮細胞增生形成復通的微血管Ⅴ血管病樣，海綿樣變，內膜纖維化的透明變性Ⅵ有壞死性動脈炎第十頁，共六十一頁。肺動脈高壓臨床分級PAMPPP/PS肺血管阻力（mmHg）(肺、體循環(huán)阻力比值)(dyn.s/cm-5)正常<20<0.3<250輕度>21-350.3-0.45251-500中度36-650.45-0.75501-1000重度≥65>0.75>1000第十一頁，共六十一頁。肺總阻力（PVR）與肺小動脈阻力（PAR）分級(dyn.s/cm-5)

正常輕度↑中度↑重度↑PAR47-160160-300300-800>800RVR200-300300-450450-1000>1000第十二頁，共六十一頁。PH對心臟病人機體的影響（1）右心后負荷明顯加重易造成右心功能不全或心衰；肺血管病變造成病理改變，使肺的換氣功能發(fā)生變化，易發(fā)生低氧血癥；第十三頁，共六十一頁。PH對心臟病人機體的影響（2）氣管內分泌物增多，易造成氣道內分泌物儲留，而發(fā)生肺的通氣功能障礙；由于血流動力學方面的影響，易造成術后低心排綜合癥。第十四頁，共六十一頁。臨床表現(xiàn)癥狀：勞力型暈厥勞力性呼吸困難乏力，類似心絞痛，頭暈等體征：皮膚蒼白，紫紺，脈搏弱而頸靜脈搏動增強，胸骨右緣抬舉性沖動。胸骨右緣可捫及收縮期沖動。聽診：胸骨左緣第二肋高調噴射音，吸氣時減弱；P2亢，第二心音分裂。第十五頁，共六十一頁。診斷（1）胸片：1.右下肺動脈干擴張15mm2.其橫徑與氣管之比1.073.肺動脈段明顯突出或高度3mm4.右心室肥大5.周圍肺葉缺血第十六頁，共六十一頁。第十七頁，共六十一頁。診斷（2）心電圖：1.電軸右偏，重度順鐘向轉位2.Rv5-1.05mV及肺性P波。3.可有右束之阻滯或低電壓圖形第十八頁，共六十一頁。診斷（3）超聲：1.右心擴大，肺動脈干或右肺動脈擴張2.右室流出道大于30mm3.左右心室內徑比值小于24.三尖瓣反流第十九頁，共六十一頁。主肺動脈及左肺動脈第二十頁，共六十一頁。診斷（4）右心導管：直接側肺動脈壓第二十一頁，共六十一頁。治療原則（1）原發(fā)性肺動脈高壓治療主要針對血管收縮、內膜損傷、血栓形成、心功能不全等方面進行，旨在恢復肺血管的張力、阻力和壓力，改善心功能，增加心排出量，提高生活質量。早期藥物治療.晚期可行肺或心肺移植。第二十二頁，共六十一頁。治療原則（2）繼發(fā)性肺動脈高壓：1.治療以治療基礎疾病為主，多數(shù)情況下肺動脈高壓可隨基礎疾病的改善而得到控制.2.晚期治療：積極控制感染；暢通呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和CO2儲留；控制呼吸和心力衰竭；積極處理并發(fā)癥。第二十三頁，共六十一頁。治療治療方案包括:血管擴張藥、抗凝劑、強心藥、利尿劑和氧療。血管擴張劑,如鈣拮抗劑和前列腺環(huán)素通常被用來降低肺動脈壓力,提高心輸出量。鈣拮抗劑在成人中有效率僅為20%,在兒童中有效率最高可達40%,第二十四頁，共六十一頁。治療吸氧：面罩20ˊ（O2濃度8-10）一氧化氮吸入：80ppmNO30ˊ同時吸O2妥拉唑林：1-2mg/kg前列腺E1：第二十五頁，共六十一頁。治療硝普鈉：標準的一氧化氮供體其結構中含有硝基基團可與體內多種巰基反應,在血管平滑肌細胞、內皮細胞和血漿中形成不穩(wěn)定的活性Ｓ亞硝酸基化合物,在谷胱甘肽Ｓ轉換酶的參與下釋放一氧化氮,引起血管擴張。硝普鈉50ｍｇ加入50ｍｌ生理鹽水中,靜脈滴注幾乎立即起作用并達作用高峰

第二十六頁，共六十一頁。內皮素受體拮抗劑益米樂和波生坦：,主要成分3甲氧基4-羥基苯丙烯酸鈉(阿魏酸鈉)。可拮抗內皮素引起的血管收縮、升壓及血管平滑肌細胞增殖作用,減輕血管內皮損傷;增加ＮＯ的合成,松弛血管平滑肌;抑制血小板聚集、抗凝血、改善血液流變學特征。靜脈給藥每次0.1～0.3ｇ,每日1次,

第二十七頁，共六十一頁。手術前護理（1）

1吸氧療法:吸氧療法在術前應用可明顯地提高病人血氧飽和度,降低肺動脈壓,提高氧分壓,降低死亡率。每日3次,每次半小時,共吸氧7－10天。一般觀察吸氧后能使氧飽和度上升至95%以上均預后良好,低于90%的預后不良。第二十八頁，共六十一頁。手術前護理（2）2降肺動脈壓藥物的應用:卡托普利片25ｍｇｔｉｄｐｏ,重者應用前列腺素Ｅ1,ｉｖｇｔｔｑｄ。3心肌極化液的應用:主要的目的是改善心肌功能,達到穩(wěn)定心臟功能的目的。第二十九頁，共六十一頁。第三十頁，共六十一頁。PH術后的監(jiān)護與護理術后應格外注意降低肺動脈高壓和維護右心功能治療，治療主要原則是應用擴張肺血管藥物、保持呼吸性堿中毒狀態(tài)可有效解除肺動脈痙攣、吸入高濃度氧、應用抗膽堿藥物減少氣道分泌物。也可根據(jù)患者情況應用鈣通道阻滯劑、B受體阻滯劑等輔助治療肺動脈高壓。第三十一頁，共六十一頁。手術后護理（1）嚴密的呼吸系統(tǒng)管理:主要改善氣體交換，預防呼吸衰竭?；颊呋豂CU后立即給予，常規(guī)接呼吸機進行機械通氣。第三十二頁，共六十一頁。手術后護理（2）主要呼吸機技術參數(shù):潮氣量10ｍｌ/千克體重,呼吸頻率小兒25～30次/分,吸氧濃度約40%,吸氣壓為10～15ｃｍＨ2Ｏ,呼吸比為1∶2,吸氣時間1秒,必要時采用呼吸末正壓通氣,呼氣末正壓小于10ｃｍＨ2Ｏ。第三十三頁，共六十一頁。手術后護理（3）加用ＰＥＥＰ使萎陷的肺泡復張,提高氧氣壓,ＰＥＥＰ最佳值以不影響心排血量為宜,ＰＥＥＰ的壓力從4ｃｍＨ2Ｏ開始,每次可增加1ｃｍＨ2Ｏ～2ｃｍＨ2Ｏ,直到ＰａＯ2改善,不宜>8ｃｍＨ2第三十四頁，共六十一頁。手術后護理（4）妥善固定好氣管插管的位置,用膠布和寸帶雙固定,避免移位和脫出“定時測量氣管插管與門齒或鼻尖的距離,并做好記錄”術后根據(jù)患者的具體情況決定呼吸機的使用時間,在患者的血液動力學穩(wěn)定的情況下,帶呼吸機時間為12~24h，一般中度PH或動力型重度PH用呼吸機治療24-48h，重度肺動脈高壓，需用呼吸機治療48-72h。第三十五頁，共六十一頁。手術后護理（5）②積極排除呼吸道分泌物,否則可引起小呼吸道阻塞,通氣分布不均,肺不張,肺炎,首先要鼓勵病人咳嗽,嬰兒咳嗽困難,可采用刺激咳嗽的方法,即用吸痰管刺激喉頭引起咳嗽反射,每30分鐘～2小時1次,,經(jīng)常翻身,及時更換體位,減輕痰液墜積,便于各方引流。在翻身同時,用手卷呈舟狀輕拍背部,掌內扣住空氣越多,振動力越大,要求患者配合,邊拍邊咳。第三十六頁，共六十一頁。手術后護理注意下列方面:呼吸機與呼吸對抗,或在吸痰中病人煩躁掙扎,主要措施是鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的運用。病人煩躁可導致肺動脈壓力急劇上升,繼爾誘發(fā)右心衰竭,出現(xiàn)急性肺高壓危象,因而臨床上適量地采用鎮(zhèn)靜藥物。

第三十七頁，共六十一頁。鎮(zhèn)靜患者帶呼吸機期間,要充分鎮(zhèn)靜!止痛,保持患者絕對安靜選擇半壽期短的異丙酚1mg/kg或咪唑安定0.1~0.2和芬太尼0.02~0.04mg/kg聯(lián)合應用,微泵持續(xù)輸入,根據(jù)情況調整劑量，也可間歇使用地西泮5~10mg以及嗎啡5mg靜脈推注,必要時給肌松劑地西泮(安定)等半壽期長的藥物盡量在前半夜使用，以免影響第2天早上的撤機和拔管第三十八頁，共六十一頁。減少肺滲出（1）術后盡量減少肺滲出,可采用使用PEEP!限制晶體液靜脈入量!維持膠體滲透壓正常!降低肺動脈壓等方法術后第1天晶體液的入量控制在500ml以內,若容量不足,按醫(yī)囑補充膠體(血漿!全血!白蛋白等)，第1天總入量成人在1000~1200ml/24h,小兒在1000ml/24h以內拔管后鼓勵患者經(jīng)口進食,減少輸液量第三十九頁，共六十一頁。減少肺滲出（2）遵醫(yī)囑選擇降低肺動脈壓力的藥物,首選前列腺素E0.02~0.1ug/kg/min或硝普鈉0.5~8ug/kg/min泵入,以達到擴張肺血管的目的“使用硝普鈉時要注意現(xiàn)配現(xiàn)用,避光”。第四十頁，共六十一頁。減輕氣道阻力（1）肺高壓患者因肺動脈壓力增高和阻力增大,往往使呼吸道分泌物的量增多,而且肺滲出麻醉和氣管插管,使呼吸道分泌物容易蓄積,從而增加氣管阻力,使肺動脈壓力升高“因此保持呼吸道通暢,及時清除分泌物,也可以減輕肺動脈高壓。第四十一頁，共六十一頁。減輕氣道阻力（2）每2~4h聽診兩肺呼吸音1次,定時拍胸片,以了解肺部的情況和插管的深淺度。第四十二頁，共六十一頁。減輕氣道阻力（3）帶呼吸機期間,可間隔2~3h,或在患者咳嗽較頻繁時吸痰“吸痰前要讓患者充分鎮(zhèn)靜,先予純氧吸入,然后注入1~2ml濕化液(生理鹽水20ml+糜蛋白酶4000U)濕化,氣囊膨肺2~3min后吸痰,注意無菌操作”吸痰時動作要輕柔!迅速,減少吸痰管在氣管內停留的時間和次數(shù),第四十三頁，共六十一頁。減輕氣道阻力（4）在吸痰前后呼吸機給純氧1ｍｉｎ～2ｍｉｎ,每次吸痰時間不超過15ｓ,避免氣管痙攣“因該類患者對缺氧極度敏感,所以吸痰后要再給予1~2min純氧,在吸痰前!中!后要嚴密監(jiān)測生命體征,尤其注意觀察血氧飽和度變化.使用一次性吸痰管,吸痰動作要輕柔。

第四十四頁，共六十一頁。減輕氣道阻力（5）病情穩(wěn)定后予以撤離呼吸機,拔管后改用持續(xù)霧化面罩給氧(5~10L/min)霧化液用生理鹽水10ml+糜蛋白酶4000U+地塞米松2mg,必要時再加沐舒坦15mg加強體療,經(jīng)常協(xié)助翻身拍背,及時更換體位,1次/30min~2h,每次不少于15min,減少痰液墜積。第四十五頁，共六十一頁。減輕氣道阻力（6）定時送檢痰培養(yǎng),根據(jù)藥敏試驗結果選擇敏感的抗生素,并注意這些抗生素的過敏反應和不良反應。第四十六頁，共六十一頁。維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定（1）維護心功能的正常,可以降低肺動脈壓力,因此要密切注意血液動力學的變化①多巴胺和硝普鈉的入量嚴格要求,護士必須根據(jù)血液動力學變化,調整輸液泵的各項參數(shù),隨時報告醫(yī)生,并根據(jù)醫(yī)囑予以調節(jié)入量第四十七頁，共六十一頁。維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定（2）升壓藥!血管擴張藥等特殊用藥,應用微泵控制,從小劑量開始逐漸加量,不可靜推,不與中心靜脈測壓!輸液使用同一通路,以免血壓波動，若患者對該類藥物敏感,則換注射器時要泵對泵換,以減少對患者的刺激。第四十八頁，共六十一頁。維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定（3）每小時觀察并記錄尿量和引流液,保持尿量>1ml/(kg#h),若尿少,排除容量不足等原因后,可按醫(yī)囑給予小劑量的利尿劑如呋塞米(速尿)3~5mg，使用利尿劑后注意尿量變化,并監(jiān)測電解質,根據(jù)化驗值及尿量合理補鉀第四十九頁，共六十一頁。維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定（4）給予持續(xù)低負壓吸引,保持通暢“每小時觀察引流液的量!顏色及性質,術后第1天引流液<2ml/kg,如有異常,及時報告醫(yī)生積極處理。第五十頁，共六十一頁。維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定（5）患者四肢末梢注意保暖,術后當天睡溫控毯,定時檢查末梢溫度給患者提供一個舒適的環(huán)境,以解患者的恐懼感和危險感，同時注意觀察患者的心理需求和反應,盡量滿足他們的需要“拔除氣管插管后,血液動力學穩(wěn)定者,鼓勵其多做床上運動,防止并發(fā)癥的發(fā)生,促進患者早日康復。第五十一頁，共六十一頁。肺動脈高壓危象定義：肺動脈高壓危象是在肺動脈高壓基礎上缺血誘發(fā)肺血管痙攣性收縮，肺循環(huán)阻力升高，右心血排出受阻，膨脹壓迫左心室，使其舒張末壓高于左心室，室間隔向左移位，左室形狀改變，順應性降低，導致突發(fā)性肺高壓和低心排的臨床危象狀態(tài)。第五十二頁，共六十一頁。肺動脈高壓危象的預防1.對大型左向右分流伴重度肺高壓的嬰兒術后3日內常規(guī)用肺血管擴張藥。2.手術后吸痰不必過分要求徹底清除分泌物而延長操作時間，成人〈15秒以內，小兒〈5秒，給氧后，再重復操作。3.術后使用鎮(zhèn)靜劑，保持小孩安靜。第五十三頁，共六十一頁。肺動脈高壓危象搶救1.危象發(fā)生的血流動力學變化是右心系統(tǒng)壓力突然升高導致左心低心排，治療用：酚妥拉明或前列腺素E，降低肺動脈壓2.腎上腺素維持高血壓，提高心排量3.吸氧：>60％4.糾正酸中毒5.搶救無效，開胸按摩心臟，非常有效第五十四頁，共六十一頁。及時發(fā)現(xiàn)搶救成功的關鍵是仔細觀察和及時發(fā)現(xiàn)早期持續(xù)監(jiān)測肺動脈壓和氧飽和度。氧飽和度下降和肺動脈壓突然升高>20％。立即搶救第五十五頁，共六十一頁。肺動脈高壓危象治療（1）1病人年齡小,病情重,機體承受能力差,病情變化快,術后充分鎮(zhèn)靜,常用藥物芬太尼、阿端、嗎啡、安定、冬眠合劑等2.可單用或多種藥聯(lián)用,鎮(zhèn)靜后再用芬太尼20支(2ml/支)3.加阿瑞2支(4mg/支)微量泵2～5ml/h維持泵入,特別是吸痰前一定要保證鎮(zhèn)靜,減低耗氧量,直至脫離呼吸機前。第五十六頁，共六十一頁。肺動脈高壓危象治療（2）用呼吸機輔助呼吸,VT80～150ml/min,Rf20～25次/min,Fio245%～60%。如合并哮喘加用平喘藥,如氨茶堿等。第五十七頁，共六十一頁。肺動脈高壓危象治療（3）固定好氣管插管,定時吸痰,吸痰時注意無菌操作,吸痰管粗細要適宜,吸痰時間<15s,吸痰管下至氣管最深處方可松開行負壓吸痰。定時翻身拍