急性有機(jī)磷中毒 孫躍喜課件

急性有機(jī)磷中毒規(guī)范化診斷與治療上海同濟(jì)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科孫躍喜急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）毒性主要是抑制膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿在體內(nèi)過多蓄積，膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷和呼吸衰竭，甚至死亡。在我國有以下特點：高發(fā)病率和高死亡率常見有機(jī)磷農(nóng)藥：劇毒-甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷、速滅磷和特普；高毒-甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏、磷胺、久效磷、水胺磷、殺撲磷和亞砜磷；中毒-樂果、倍硫磷、除線磷、敵百蟲等；低毒-馬拉硫磷、肟硫磷、甲基乙酯磷、碘硫磷和溴硫磷等。吸收與分布有機(jī)磷中毒胃腸道呼吸道皮膚粘膜肝，最高腎肺脾肌肉和腦6-12h達(dá)高峰，24h內(nèi)由腎排泄，48h完全排出體外臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象毒蕈堿樣表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、流涎、多汗、瞳孔縮小、視力模糊、呼吸困難、支氣管分泌物增多，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫煙堿樣表現(xiàn)：骨骼肌出現(xiàn)肌纖維震顫，由小肌群開始，如顏、面、舌肌繼而肌肉跳到，牙關(guān)緊閉，頸項強(qiáng)直、全身抽搐中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭昏、乏力、嗜睡、意思障礙、抽搐，嚴(yán)重者腦水腫，或因呼吸衰竭而死亡遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。杭毙灾卸景Y狀消失后2～3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮。其他損害：過敏性皮炎，可出現(xiàn)水皰和剝脫性皮炎，心肌損害，肝腎損害，橫紋肌溶解臨床分級根據(jù)臨床表現(xiàn)和膽堿酯酶活力指標(biāo)，分為輕中重三級輕度中毒：僅有M樣癥狀，ChE活力50～70%毒蕈堿樣表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、流涎、多汗、瞳孔縮小、視力模糊、呼吸困難、支氣管分泌物增多，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫重度中毒：具有M、N樣，肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸麻痹和腦水腫

ChE

<30%規(guī)范化治療原則：減少吸收、促進(jìn)排泄、特效解毒劑一般處理：脫離現(xiàn)場、清洗皮膚、催吐洗胃（敵百蟲忌2%碳酸氫鈉，對硫磷忌1：5000高錳酸鉀）、導(dǎo)瀉特效解毒劑的使用原則：早期、足量、足療程肟類復(fù)能劑-氯解磷定（PAM-CL）的規(guī)范應(yīng)用中毒程度首次劑量（g）重復(fù)劑量（g）間隔時間及重復(fù)次數(shù)輕度0.5～1.00.5q1h╳1q6h╳2d中度1.0～2.01.0q1h╳2q4h╳2d重度2.0～3.01.0q1h╳2q4h╳2d1.口服高限，經(jīng)皮低限2.肌注或靜注3.針對煙堿，復(fù)活酯酶，煙堿癥狀消失后也要持續(xù)，以防反跳或中間綜合征的發(fā)生4.老化無效（禁與堿性藥物配伍，1g靜推需20min）5.與阿托品伍用兒童用量：20mg/kg復(fù)能劑足量指標(biāo)：癥狀消失，膽堿酯酶活力為50～60%，可停藥，癥狀再發(fā)或CHE活力下降，應(yīng)盡快繼續(xù)用藥，并再次予首劑的半量。藥代動力學(xué)PAM-Cl符合線性一級動力學(xué)消除，由腎排除。半衰期：1-1.5h有效血藥濃度：4ug/ml按藥代動力學(xué)計算：最好的給藥是間隔1-1.5h（給一個負(fù)荷量），以500-1000mg/h,ivgttWHO：首量：>30mg/kg,8mg/(kg.h),ivgtt

(60kg)2.0500mg.h突擊量PAM-Cl療法中毒程度首次劑量（g）重復(fù)劑量（g）間隔時間及重復(fù)次數(shù)輕度0.5～1.050-80,mg/min1.00.5h后1.0，im/iv,q1h╳3，q2h╳3，q4h24h24h總量<12.0g中度1.0～2.01.0q6-8h╳2-3d,以后視病情而定。重度2.0～3.01.0如有呼吸機(jī)麻痹使用呼吸機(jī)者，脫機(jī)后仍需1.0，q8h╳2-3d突擊量PAM-Cl療法主治AOPP致外圍呼吸肌麻痹和中間綜合征。在AOPP體內(nèi)產(chǎn)生的磷?；憠A酯酶“去向”有三：1.自動復(fù)能2.“老化”(24-36)3.被復(fù)能，使未老化的磷?；憠A酯酶重新恢復(fù)催化水解ACh的能力，使體內(nèi)積聚的Ach消失，病人得以徹底的治療，阿托品的應(yīng)用也有限量。磷?；憠A酯酶“老化”時間24-36h，所以PAM-Cl的使用應(yīng)在48h內(nèi)。>72h應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及血ChE測定結(jié)果確定?？鼓憠A藥的使用原則：早期、足量、迅速達(dá)到“阿托品化”阿托品長托寧中毒程度開始劑量阿托品化后維持劑量輕度1~3mg/1~2h,iv0.5mg/4~6h,iv中度3~5mg,iv1~2mg/0.5h,iv0.5~1mg/4~6h,iv重度5~15mg,iv2~5mg/10~20min,iv0.5~1mg/2~6h,iv兒童用量：0.01~0.05mg/kg,iv10~30min重復(fù)至阿托品化微泵注射：0.02~0.08mg/kg/h針對毒蕈堿癥狀，對抗呼吸抑制阿托品化：瞳孔擴(kuò)大，口干，皮膚干燥，顏面潮紅，羅音消失，心率增快阿托品中毒：瞳孔擴(kuò)大，神志模糊，煩躁不安，抽搐，昏迷，尿潴留中毒程度首次劑量（mg）維持劑量（mg）輕度1~2--中度2~41~2重度4~62給藥間隔：8~12h阿托品化與中毒瞳孔擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、心率增快、肺濕羅音消失。瞳孔擴(kuò)大，神志模糊，煩躁不安，抽搐，昏迷，尿潴留阿托品化定量觀察各項指標(biāo)記分表觀察項目觀察結(jié)果分?jǐn)?shù)入院hh口干程度口腔分泌物較多-2口腔分泌物較少2口唇干裂、舌苔干燥3皮膚濕潤或大汗淋漓-2紅潤或干燥2皮膚緋紅、發(fā)燙3心率（次/分）<70070～1001>1002神志嗜睡、模糊、昏迷0清醒1小躁動、譫妄或再次昏迷2瞳孔（mm）<303-51>52體溫℃<37037-381>382肺部羅音有0無

1<6為阿托品不足，應(yīng)加大用量；6-9分已達(dá)阿托品化，應(yīng)控制阿托品用；>9分應(yīng)