高血壓病的診斷與治療

關(guān)于高血壓病的診斷與治療第1頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六

高血壓病是一種流行廣、危害大的疾病。在我國高血壓病是常見病，隨著社會的發(fā)展,其患病率仍在逐年增高。

第2頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六高血壓的靶器官損害心肌梗塞，心力衰竭，猝死高血壓腦心腎臟終末期腎病中風(fēng),癡呆周圍動脈疾病從115/75mmHg開始，血壓每增加20/10mmHg，CVD危險性增加一倍第3頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六高血壓病的診斷第4頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六

分類 SBP DBP理想血壓 120 80正常血壓 120-129 80-84正常高值血壓 130-139 85-891期高血壓（輕度） 140-159 90-992期高血壓（中度） 160-179 100-1093期高血壓（重度） 180 110單純收縮期高血壓 140 90血壓水平的定義和分類SBP,收縮壓;DBP,舒張壓(mmHg)第5頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六血壓測量方法自測血壓動態(tài)血壓監(jiān)測診所血壓有利于監(jiān)測患者降壓治療的效果，增加患者的治療依從性并可用來評估白大衣高血壓評估“白大衣高血壓”；若血壓在睡眠時下降未達到10--20%，表明靶器損害的危險性增加坐位測量兩次，間隔5分鐘，如血壓升高，需測量對側(cè)上肢血壓進行確診簡要描述方法第6頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六

SBP DBP

診所血壓 140 90

自測血壓 135 85

24h動態(tài)血壓 125 80不同測量方法診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)

SBP,收縮壓;DBP,舒張壓(mmHg)第7頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六其它危險因素和病史正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891級SBP140-159或DBP90-992級SBP160-179或DBP100-1093級SBP≥180或DBP≥110沒有其他危險因素

1-2個危險因素

3個危險因素或靶器官損害或糖尿病

伴有相關(guān)臨床疾病

低危低危低危低危低危中危中危中危極高危高危高危高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危中危心血管疾病危險分層第8頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六分層的目的是使相對危險評估有更為明確的指標(biāo)，對于每一位患者進行心血管危險因素評估和危險度分層很有必要治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險，減少患者的死亡率和發(fā)病率，而不僅僅是為了降低血壓用于分層的危險因素：男性大于55歲，女性大于65歲；吸煙；血膽固醇大于5.72mmol/L；糖尿?。辉绨l(fā)心血管病家族史。靶器官損害：左心室肥厚、蛋白尿和血肌酐輕度升高；超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄。并發(fā)癥：心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死，冠狀動脈血運重建術(shù)后），腦血管疾?。X出血，缺血性腦卒中、TIA），腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病、血肌酐升高）；血管疾病（主動脈夾層）、重度高血壓性視網(wǎng)膜病變。危險分層的意義第9頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六高血壓的治療對策第10頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六治療的目標(biāo)減少心血管疾病和腎臟疾病的發(fā)病率和死亡率血壓控制目標(biāo)是＜140/90mmHg，有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)是＜130/80mmHg年齡>50歲的患者，應(yīng)注意收縮壓達標(biāo)第11頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六生活方式改變2--8mmHg限制鈉的攝入4--9mmHg運動2--4mmHg限制酒精攝入量收縮壓大致降低

（范圍）改變5--20

mmHg/減10kg體重減輕體重

8--14mmHg采用合理飲食計劃第12頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六減重：建議體重指數(shù)（Kg/M2

）在24以下減少熱卡的攝入，膳食平衡，增加運動限鹽：每日平均食鹽量控制在6克以下減少膳食飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，保證攝入足夠的鉀、鈣、鎂增加及保持適當(dāng)體力活動。有氧體力活動，平均每天30-45分鐘保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力戒煙限制酒精攝入生活方式的指導(dǎo)第13頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六高血壓的藥物治療五大類降壓藥物：

．利尿劑

．受體阻滯劑

．鈣拮抗劑

．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

．血管緊張素II受體拮抗劑

第14頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六利尿劑主要適應(yīng)癥噻嗪類利尿劑適用于輕、中度高血壓、老年人單純收縮性高血壓、高血壓合并心功能不全者、黑人患者。但在糖尿病、脂代謝紊亂、痛風(fēng)、妊娠患者，不宜使用。代表藥物：氫氯噻嗪、呋塞米、吲達帕胺

一.利尿劑第15頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六大劑量噻嗪類利尿劑使用不良反應(yīng)：

低血鉀、低血鎂、高血鈣、高尿酸；

血脂代謝異常，LDL升高和HDL降低；

糖耐量降低，血糖升高；

血尿酸增高，甚者可促發(fā)急性痛風(fēng)，尤常見于腎功能受損、肥胖和大量飲酒者；

利尿劑可以單用也可聯(lián)合用藥，如和受體阻滯劑、ACEI類藥物合用效果明顯。

一.利尿劑第16頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六受體阻滯劑不僅可有效的降低血壓，還可以保護靶器官，減少高血壓伴發(fā)的心腦血管事件，達到降低病死率和改善預(yù)后的目的。受體阻滯劑適應(yīng)癥：不僅可用于單純性高血壓病，而且也適用于合并其它情況或已發(fā)生合并癥的患者。如高血壓合并心肌梗塞、高血壓伴隨心絞痛、房速、房顫、甲亢、偏頭痛、術(shù)前高血壓等。

代表藥物：普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾二．受體阻滯劑第17頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六受體阻滯劑主要不良反應(yīng)與其藥理效應(yīng)相關(guān)，與劑量有關(guān)。主要有以下不良反應(yīng)：心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心動過緩支氣管痙攣。

二．受體阻滯劑第18頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑適用于單一的降壓藥有效降低輕、中度高血壓；加用小劑量利尿劑可明顯提高降壓效果；可和鈣拮抗劑、受體阻滯劑等合用。首選ACEI作為降壓藥的適應(yīng)癥包括有：

高血壓伴有心功能不全；高血壓伴有糖尿病腎病；

高血壓伴有左室肥厚；高血壓心肌梗塞后；

高血壓伴有外周血管病變。

代表藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利三．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)第19頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六三．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不良反應(yīng)咳嗽（發(fā)生率3%-22%）首劑低血壓腎功能不全加重血鉀升高雙側(cè)腎動脈狹窄禁用

第20頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六 鈣拮抗劑為一大類降壓藥，它通過對血管平滑肌和心肌細胞上L型鈣通道水平選擇性阻滯鈣離子的內(nèi)流而產(chǎn)生其藥理作用。它舒張血管平滑肌使外周阻力下降，降低血壓；對心臟有負性肌力、負性頻率、負性傳導(dǎo)作用，對缺血心肌有保護及抗心肌肥厚作用；另外還可選擇性的擴張冠脈、腦血管、腎臟的入球小動脈；對代謝無明顯的影響。

代表藥物：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、維拉帕米、地爾硫卓四．鈣拮抗劑（CCB）第21頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六CCB的適合人群老年患者單純收縮期高血壓心絞痛周圍血管病頸動脈硬化妊娠四．鈣拮抗劑（CCB）第22頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六CCB的可能禁忌心動過速充血性心衰CCB對預(yù)防心衰效果較弱，但長效二氫吡啶類可用于對其它類型藥物耐藥的患者四．鈣拮抗劑（CCB）第23頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六

ARB的適應(yīng)癥

輕、中度高血壓，尤其是ACEI副作用不能耐受者；

高血壓合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭；

高血壓合并腎臟變的；

高血壓合并糖尿病或糖耐量減低及有胰島素抵抗者；

高血壓合并動脈粥樣硬化，血脂異常的。

ARB的禁忌癥

妊娠合并高血壓、嚴(yán)重腎功能不全者。

代表藥物：氯沙坦、纈沙坦五．血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）第24頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六

ACEI和ARB相比，前者作用在轉(zhuǎn)換酶的水平，后者作用在受體水平；前者不影響AT2受體的作用，后者增強AT2受體的作用；前者阻斷緩激肽滅活，引起咳嗽等不良反應(yīng)，后者對其它激素?zé)o影響，不良反應(yīng)少。

五．血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）第25頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六各類抗高血壓藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥（1）分類適應(yīng)癥禁忌癥強制性可能利尿劑

充血性心衰；老年高血壓；痛風(fēng)妊娠 單純性收縮期高血壓； 腎衰；高鉀血癥 心肌梗死后 腎功能不全；充血性心衰

b受體阻滯劑

心絞痛；心肌梗死后；哮喘；

COPD；周圍血管疾??； 充血性心衰（逐步增量）房室傳導(dǎo)阻滯葡萄糖耐量下降； 妊娠；快速型心律失常 （2/3度）運動員和體力工作者

鈣拮抗劑

老年患者；心絞痛； 快速型心率失常；（二氫吡啶類） 單純性收縮期高血壓； 充血性心衰 周圍血管疾病； 頸動脈血栓形成；妊娠第26頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六禁忌癥分類 適應(yīng)癥鈣拮抗劑心絞痛；房室傳導(dǎo)阻滯（2/3度）；（維拉帕米，頸動脈粥樣硬化；充血性心衰地爾硫卓）室上性心動過速ACEI 充血性心衰；左室功能不全妊娠；（卡托普利，心肌梗死后；非糖尿病腎病；高鉀血癥；依那普利）1型糖尿病腎??；蛋白尿雙側(cè)腎動脈狹窄ARB 2型糖尿病腎病；妊娠；

（纈沙坦）糖尿病微量白蛋；高鉀血癥； 蛋白尿；左室肥厚雙側(cè)腎動脈狹窄

ACEI引起咳嗽

各類抗高血壓藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥（2）第27頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六選擇抗高血壓藥物時應(yīng)考慮的其它問題潛在的有利影響噻嗪類利尿劑有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的礦物質(zhì)丟失β受體阻滯劑可治療房性快速心律失常/心房顫動，偏頭痛，甲亢（短期應(yīng)用），特發(fā)性震顫或圍手術(shù)期高血壓鈣離子阻滯劑可治療雷諾氏綜合征和某些心律失常第28頁，共32頁，2022年，5月20日，18點34分，星期六選擇抗高血壓藥物時應(yīng)考慮的其它問題潛在的不利影響噻嗪類利尿劑慎用于痛風(fēng)或有明顯低鈉血癥史的患者β受體阻滯劑禁用于哮喘、反應(yīng)性氣道疾病、Ⅱ度或Ⅲ度心臟傳導(dǎo)阻滯ACEI和ARB不適于準(zhǔn)備懷孕的婦女，禁用于孕婦ACEI不適于有血管性水腫病史的患者第29頁，共