臨床醫(yī)學專業(yè)技術(shù)操作考核課件

贛南醫(yī)學院臨床基本技能操作----供臨床醫(yī)學專業(yè)用贛南醫(yī)學院臨床基本技能操作----供臨床醫(yī)學專業(yè)用臨床基本技能操作(上)臨床基本技能操作(下)退出臨床基本技能操作(上)臨床基本技能操作(下)退出規(guī)范的病歷書寫胸腔穿刺術(shù)病史采集體格檢查下一頁規(guī)范的病歷書寫胸腔穿刺術(shù)病史采集體格檢查下一頁腹腔穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)

腰椎穿刺術(shù)

心電圖監(jiān)測上一頁下一頁腹腔穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)心電圖監(jiān)測上一頁下一頁物理降溫吸氧術(shù)心肺復蘇術(shù)測量體溫上一頁下一頁物理降溫吸氧術(shù)心肺復蘇術(shù)測量體溫上一頁下一頁肌肉注射靜脈注射胃插管及胃腸減壓術(shù)穿、脫隔離衣上一頁下一頁肌肉注射靜脈注射胃插管及胃腸減壓術(shù)穿、脫隔離衣上一頁下導尿術(shù)四肢關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)

上一頁結(jié)束導尿術(shù)四肢關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)上一頁結(jié)束體格檢查返回菜單體格檢查返回菜單規(guī)范的病歷書寫

病歷是指醫(yī)務人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。它是醫(yī)務人員通過問診、查體、實驗室及器械檢查、診斷與鑒別診斷，治療、護理等全部醫(yī)療活動收集的資料，進行邏輯思維整理形成的全部醫(yī)療工作的真實記錄。它反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸診療情況的全過程，是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據(jù)。病歷既是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務水平的反映，也是臨床教學、科研和信息管理的基礎(chǔ)資料；同時也是醫(yī)務人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)院工作績效評價、醫(yī)療保險賠償?shù)闹饕罁?jù)。下一頁返回菜單規(guī)范的病歷書寫病歷是指醫(yī)務人員在診療工作中形規(guī)范的病歷書寫

病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。近幾年，我國衛(wèi)生部已對病歷書寫作出嚴格規(guī)范與要求，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。患者也有權(quán)復印或復制門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學影像資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等。因此，臨床醫(yī)師從實習醫(yī)師開始，直至行醫(yī)的全過程，包括各級各類執(zhí)業(yè)醫(yī)師都必須以極端負責的精神和實事求是的態(tài)度，嚴格按照規(guī)定認真地書寫病歷。上一頁下一頁規(guī)范的病歷書寫病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是規(guī)范的病歷書寫

病歷書寫有嚴格的要求和規(guī)范，每個執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須遵循。

1．病歷書寫內(nèi)容應客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明；表述準確、語句簡練、通順，書寫工整、清楚；標點符號正確；書寫不超過格線；在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字，錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。

2．病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員(畢業(yè)后第一年)書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名，審查修改應保持原記錄清楚可辨，并注明修改時間。修改病歷應在72h內(nèi)完成。上一頁下一頁規(guī)范的病歷書寫病歷書寫有嚴格的要求和規(guī)范，每個執(zhí)規(guī)范的病歷書寫3．病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的資料可用藍或黑色油水的圓珠筆書寫

4，進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。

5．實習醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級醫(yī)師補充修改、確認并簽字以示負責后，可不再寫入院記錄，但上級醫(yī)師必須認真書寫首次病程記錄。

6．門診病歷即時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。

7．住院病歷，人院記錄應于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應于患者人院后24h內(nèi)完成。

上一頁下一頁規(guī)范的病歷書寫3．病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水規(guī)范的病歷書寫8．危急患者的病歷應及時完成，因搶救危急患者未能及時書寫病歷的，應在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間，詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程及向患者及其親屬告知的重要事項等有關(guān)資料。

9．病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應加引號。

10．疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》(ICD-10、ICD-9-CM-3)的規(guī)范要求。上一頁下一頁規(guī)范的病歷書寫8．危急患者的病歷應及時完成，因搶規(guī)范的病歷書寫11．各項記錄應注明年、月、日，急診、搶救等記錄應注明至時、分，采用24h制和國際記錄方式。如2003年7月6日下午3點8分，可寫成2003—07—06，15：08(月、日、時，分為單位數(shù)時，應在數(shù)字前加0)。

12．各種表格欄內(nèi)必須按項認真填寫，無內(nèi)容者劃“／”或“—”。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄(患者姓名，住院號、科別、床號)及頁碼。

13．各項記錄書寫結(jié)束時應在右下角簽全名，字跡應清楚易認。上級醫(yī)師審核簽名應在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。上一頁下一頁規(guī)范的病歷書寫11．各項記錄應注明年、月、日，急規(guī)范的病歷書寫15．對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字：為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。上一頁下一頁規(guī)范的病歷書寫15．對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面規(guī)范的病歷書寫醫(yī)療美容應由患者本人或監(jiān)護人簽字同意。

16．規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準，不得自行杜撰。消滅錯別字。雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫，一位數(shù)字一律用漢字。

17．各種檢查報告單應分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。

18．使用表格式病歷必須基本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要求，包括本、?？频娜績?nèi)容，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門審批后，報省衛(wèi)生行政部門備案。上一頁返回菜單規(guī)范的病歷書寫醫(yī)療美容應由患者本人或監(jiān)護人簽字同意。上一頁胸腔穿刺返回菜單胸腔穿刺返回菜單腹腔穿刺術(shù)返回菜單腹腔穿刺術(shù)返回菜單骨髓穿刺術(shù)返回菜單骨髓穿刺術(shù)返回菜單腰椎穿刺術(shù)返回菜單腰椎穿刺術(shù)返回菜單吸氧術(shù)返回菜單吸氧術(shù)返回菜單心電圖監(jiān)測顯示、記錄和打印ECG波形和HR數(shù)字HR報警上下限。圖像凍結(jié)供仔細觀察和分析。數(shù)小時到24h的趨勢顯示和記錄。較高級的心電監(jiān)護儀可提供心律失常分析功能（早搏＞

5次/分、心停搏4秒），如室性早次數(shù)報警功能和記錄；S-T段分析，診斷心肌缺血；ECG與除顫起搏器相組合。下一頁心電圖監(jiān)測顯示、記錄和打印ECG波形和HR數(shù)字下一頁心電監(jiān)測導聯(lián)線上一頁下一頁心電監(jiān)測導聯(lián)線上一頁下一頁心電監(jiān)測的操作正確放置電極片RA-右上、LA-左上、LL-左下。妥善固定導聯(lián)線，定時檢查線路及電極。原則上應選擇顯示P波較好的導聯(lián)（II導聯(lián)）進行監(jiān)測。體外除顫時，必須留出心前區(qū)，以放置除顫電極板片。心電監(jiān)護系統(tǒng)是通過感知R波的振幅反映心律的數(shù)字，因此，屏幕上的數(shù)字必須與病人的實際情況相結(jié)合進行分析，不可完全信賴儀器。必要時描記標準導心電圖。返回心電監(jiān)測的操作正確放置電極片RA-右上、LA-左上、LL-左物理降溫返回菜單物理降溫返回菜單心肺復蘇術(shù)返回菜單心肺復蘇術(shù)返回菜單肌肉射法返回菜單肌肉射法返回菜單靜脈注射法返回菜單靜脈注射法返回菜單胃插管及胃腸減壓術(shù)返回菜單胃插管及胃腸減壓術(shù)返回菜單穿、脫隔離衣返回菜單穿、脫隔離衣返回菜單導尿術(shù)返回菜單導尿術(shù)返回菜單四肢關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)返回菜單四肢關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)返回菜單手術(shù)人員洗手法

上一頁下一頁消毒鋪巾外科基本操作穿無菌衣/戴無菌手套

手術(shù)人員洗手法上一頁下一頁消毒鋪巾外科基本操作穿無菌衣/戴術(shù)后傷口拆線法上一頁陰道窺診雙合診三合診下一頁清創(chuàng)換藥術(shù)后傷口拆線法上一頁陰道窺診雙合診三合診下一頁清創(chuàng)換藥骨盆測量新生兒復蘇術(shù)

上一頁下一頁胎心聽診

四步觸診骨盆測量新生兒復蘇術(shù)上一頁下一頁胎心聽診四步觸診涂眼膏法上一頁結(jié)束耳鏡檢查前鼻鏡檢查

早產(chǎn)兒的特點和護理涂眼膏法上一頁結(jié)束耳鏡檢查前鼻鏡檢查早產(chǎn)兒的特點和護理手術(shù)人員洗手法返回菜單手術(shù)人員洗手法返回菜單穿無菌衣戴無菌手套返回菜單穿無菌衣戴無菌手套返回菜單消毒鋪巾返回菜單消毒鋪巾返回菜單外科基本手術(shù)操作返回菜單外科基本手術(shù)操作返回菜單清創(chuàng)換藥返回菜單清創(chuàng)換藥返回菜單術(shù)后傷口拆線法返回菜單術(shù)后傷口拆線法返回菜單陰道窺診返回菜單陰道窺診返回菜單雙合診三合診返回菜單雙合診三合診返回菜單四步觸診返回菜單四步觸診返回菜單胎心聽診返回菜單胎心聽診返回菜單骨盆測量返回菜單骨盆測量返回菜單新生兒復蘇方法返回菜單新生兒復蘇方法返回菜單早產(chǎn)兒的特點和護理返回菜單早產(chǎn)兒的特點和護理返回菜單涂眼膏法返回菜單涂眼膏法返回菜單前鼻鏡檢查返回菜單前鼻鏡檢查返回菜單耳鏡檢查返回菜單耳鏡檢查返回菜單贛南醫(yī)學院臨床基本技能操作----供臨床醫(yī)學專業(yè)用贛南醫(yī)學院臨床基本技能操作----供臨床醫(yī)學專業(yè)用臨床基本技能操作(上)臨床基本技能操作(下)退出臨床基本技能操作(上)臨床基本技能操作(下)退出規(guī)范的病歷書寫胸腔穿刺術(shù)病史采集體格檢查下一頁規(guī)范的病歷書寫胸腔穿刺術(shù)病史采集體格檢查下一頁腹腔穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)

腰椎穿刺術(shù)

心電圖監(jiān)測上一頁下一頁腹腔穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)心電圖監(jiān)測上一頁下一頁物理降溫吸氧術(shù)心肺復蘇術(shù)測量體溫上一頁下一頁物理降溫吸氧術(shù)心肺復蘇術(shù)測量體溫上一頁下一頁肌肉注射靜脈注射胃插管及胃腸減壓術(shù)穿、脫隔離衣上一頁下一頁肌肉注射靜脈注射胃插管及胃腸減壓術(shù)穿、脫隔離衣上一頁下導尿術(shù)四肢關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)

上一頁結(jié)束導尿術(shù)四肢關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)上一頁結(jié)束體格檢查返回菜單體格檢查返回菜單規(guī)范的病歷書寫

病歷是指醫(yī)務人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。它是醫(yī)務人員通過問診、查體、實驗室及器械檢查、診斷與鑒別診斷，治療、護理等全部醫(yī)療活動收集的資料，進行邏輯思維整理形成的全部醫(yī)療工作的真實記錄。它反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸診療情況的全過程，是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據(jù)。病歷既是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務水平的反映，也是臨床教學、科研和信息管理的基礎(chǔ)資料；同時也是醫(yī)務人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)院工作績效評價、醫(yī)療保險賠償?shù)闹饕罁?jù)。下一頁返回菜單規(guī)范的病歷書寫病歷是指醫(yī)務人員在診療工作中形規(guī)范的病歷書寫

病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。近幾年，我國衛(wèi)生部已對病歷書寫作出嚴格規(guī)范與要求，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料?；颊咭灿袡?quán)復印或復制門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學影像資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等。因此，臨床醫(yī)師從實習醫(yī)師開始，直至行醫(yī)的全過程，包括各級各類執(zhí)業(yè)醫(yī)師都必須以極端負責的精神和實事求是的態(tài)度，嚴格按照規(guī)定認真地書寫病歷。上一頁下一頁規(guī)范的病歷書寫病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是規(guī)范的病歷書寫

病歷書寫有嚴格的要求和規(guī)范，每個執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須遵循。

1．病歷書寫內(nèi)容應客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明；表述準確、語句簡練、通順，書寫工整、清楚；標點符號正確；書寫不超過格線；在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字，錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。

2．病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員(畢業(yè)后第一年)書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名，審查修改應保持原記錄清楚可辨，并注明修改時間。修改病歷應在72h內(nèi)完成。上一頁下一頁規(guī)范的病歷書寫病歷書寫有嚴格的要求和規(guī)范，每個執(zhí)規(guī)范的病歷書寫3．病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的資料可用藍或黑色油水的圓珠筆書寫

4，進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。

5．實習醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級醫(yī)師補充修改、確認并簽字以示負責后，可不再寫入院記錄，但上級醫(yī)師必須認真書寫首次病程記錄。

6．門診病歷即時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。

7．住院病歷，人院記錄應于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應于患者人院后24h內(nèi)完成。

上一頁下一頁規(guī)范的病歷書寫3．病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水規(guī)范的病歷書寫8．危急患者的病歷應及時完成，因搶救危急患者未能及時書寫病歷的，應在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間，詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程及向患者及其親屬告知的重要事項等有關(guān)資料。

9．病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應加引號。

10．疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》(ICD-10、ICD-9-CM-3)的規(guī)范要求。上一頁下一頁規(guī)范的病歷書寫8．危急患者的病歷應及時完成，因搶規(guī)范的病歷書寫11．各項記錄應注明年、月、日，急診、搶救等記錄應注明至時、分，采用24h制和國際記錄方式。如2003年7月6日下午3點8分，可寫成2003—07—06，15：08(月、日、時，分為單位數(shù)時，應在數(shù)字前加0)。

12．各種表格欄內(nèi)必須按項認真填寫，無內(nèi)容者劃“／”或“—”。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄(患者姓名，住院號、科別、床號)及頁碼。

13．各項記錄書寫結(jié)束時應在右下角簽全名，字跡應清楚易認。上級醫(yī)師審核簽名應在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。上一頁下一頁規(guī)范的病歷書寫11．各項記錄應注明年、月、日，急規(guī)范的病歷書寫15．對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字：為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。上一頁下一頁規(guī)范的病歷書寫15．對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面規(guī)范的病歷書寫醫(yī)療美容應由患者本人或監(jiān)護人簽字同意。

16．規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準，不得自行杜撰。消滅錯別字。雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫，一位數(shù)字一律用漢字。

17．各種檢查報告單應分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。

18．使用表格式病歷必須基本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要求，包括本、?？频娜績?nèi)容，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門審批后，報省衛(wèi)生行政部門備案。上一頁返回菜單規(guī)范的病歷書寫醫(yī)療美容應由患者本人或監(jiān)護人簽字同意。上一頁胸腔穿刺返回菜單胸腔穿刺返回菜單腹腔穿刺術(shù)返回菜單腹腔穿刺術(shù)返回菜單骨髓穿刺術(shù)返回菜單骨髓穿刺術(shù)返回菜單腰椎穿刺術(shù)返回菜單腰椎穿刺術(shù)返回菜單吸氧術(shù)返回菜單吸氧術(shù)返回菜單心電圖監(jiān)測顯示、記錄和打印ECG波形和HR數(shù)字HR報警上下限。圖像凍結(jié)供仔細觀察和分析。數(shù)小時到24h的趨勢顯示和記錄。較高級的心電監(jiān)護儀可提供心律失常分析功能（早搏＞

5次/分、心停搏4秒），如室性早次數(shù)報警功能和記錄；S-T段分析，診斷心肌缺血；ECG與除顫起搏器相組合。下一頁心電圖監(jiān)測顯示、記錄和打印ECG波形和HR數(shù)字下一頁心電監(jiān)測導聯(lián)線上一頁下一頁心電監(jiān)測導聯(lián)線上一頁下一頁心電監(jiān)測的操作正確放置電極片RA-右上、LA-左上、LL-左下。妥善固定導聯(lián)線，定時檢查線路及電極。原則上應選擇顯示P波較好的導聯(lián)（II導聯(lián)）進行監(jiān)測。體外除顫時，必須留出心前區(qū)，以放置除顫電極板片。心電監(jiān)護系統(tǒng)是通過感知R波的振幅反映心律的數(shù)字，因此，屏幕上的數(shù)字必須與病人的實際情況相結(jié)合進行分析，不可完