心臟病例分析課件

莫名其妙好轉(zhuǎn)的氣促

姓名：何某某出生日期：1970-01-06性別：女年齡：46歲名族：漢職業(yè)：務(wù)農(nóng)入院日期：2016.2.22主訴：反復(fù)氣促4月余

一般情況

患者訴4月前無明顯誘因出現(xiàn)氣促不適，輕微活動即可出現(xiàn)，休息時可緩解，伴有腹脹、惡心，無明顯腹痛、嘔吐，偶有咳嗽，咳少許清痰，痰量不多，偶感胸悶，無胸痛、心悸，無畏寒發(fā)熱，伴雙下肢浮腫，為求診治，先后3次在長沙市XX醫(yī)院就診。第一次：2015.10.27-2015.11.4咳嗽伴腹脹、氣促2天，第二次：2015.12.10-2015.

12.22氣促、腹脹2天，第三次：2016.1.6-2016.1.19因反復(fù)腹脹、氣促3月，再發(fā)加重3天?，F(xiàn)病史既往及體查既往史：“高血壓病”史5個月，自訴血壓控制可。體格檢查：T：36.2℃，P：94次/分，R：24次/分，BP：145/80mmHg神志清楚，精神欠佳，扶入病房，自動體位，查體合作。體型肥胖，頸軟無抵抗，頸靜脈稍充盈，雙下肺可聞及少許濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線外0.5cm，無震顫，心濁音界向左下擴(kuò)大，心率94次/分，律齊，第一心音亢進(jìn)，心尖區(qū)可聞及奔馬律。腹稍膨隆，腹壁軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。雙下肢中度凹陷性水腫。檢查資料2016.1.6-2016.1.19血氣分析：pH:7.451，pCO2:15.5,pO2:80，HCO3:9，BE:-13.6心臟彩超：左房擴(kuò)大(38mm)，左室壁增厚(13mm)，二、三尖瓣及主動脈瓣輕度返流，左室舒張功能下降，收縮功能正常(EF60%）入院診斷1.氣促查因：高心??？冠心??？擴(kuò)心?。糠伍g質(zhì)疾??？2.高血壓病3級，很高危組下一步檢查？？2016.2.22心電圖：竇性心律，多導(dǎo)聯(lián)ST段下移，T波低平、倒置LA:36.5mm,LV:DM51.4mm，SM37.5mm,RA:40.1mm,RV:35.3mmIVS:13mm,LVPW:7.4mm肺動脈壓估測：43.4mmHgEF:50.2%,Simpson’s法，EF41.9%D2冠造+右心導(dǎo)管風(fēng)濕全套：高敏C反應(yīng)蛋白10.4mg/L↑，免疫全套：C30.82G/L，狼瘡全套：陰性ACA抗體:IgG,IgA,IgM陰性，ANCA抗體：陰性甲狀腺功能：TSH4.26uIU/ml↑，紅細(xì)胞沉降率:9mm/hD5病愈出院？

治療后患者氣促、腹脹癥狀日趨好轉(zhuǎn)，入院第二天腹脹好轉(zhuǎn)，入院第四天氣促好轉(zhuǎn)，入院第五天病人提出出院。神奇的療效？！降壓：苯磺酸氨氯地平片、培哚普利片，抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片利尿消腫：螺內(nèi)酯，改善心肌代謝：左卡尼汀注射液，擴(kuò)冠：單硝酸異山梨酯，護(hù)肝：復(fù)方二氯醋酸二異丙胺、多烯磷脂酰膽堿入院后治療2016.2.23D7追根究底心電圖：竇性心律，多導(dǎo)聯(lián)T波低平倒置，ST段下移2016.2.263.1心臟彩超LA:37mm,LV:DM47mm，SM29mm,RA:30mm,RV:29mmIVS:13.6mm,LVPW:11mmEF:73%2016.2.222016.3.12016.2.222016.3.1D10左心導(dǎo)管+

肺動脈測壓與2.23日對比血氣分析胸部影像學(xué)心臟彩超第一次住院2015.10心影增大，雙側(cè)胸腔少量積液，右肺中葉外側(cè)段少許炎癥第二次住院2015.12左房擴(kuò)大（36mm），室壁運動節(jié)段性減弱(以室間隔為甚)，不協(xié)調(diào)，三尖瓣輕度返流，左室收縮功能差(EF52%)第三次住院2016.1pH:7.451，pCO2:15.5,pO2:80，HCO3:9，BE:-13.6右下肺滲出較前吸收，心影增大，右側(cè)胸腔積液，積液較前吸收左房擴(kuò)大(38mm)，左室壁增厚(13mm)，二、三尖瓣及主動脈瓣輕度返流，左室舒張功能下降，收縮功能正常(EF60%）外院心電圖我院心電圖D11水落石出最后診斷：1.高血壓病3級，極高危組高血壓心臟病陣發(fā)性房顫舒張功能不全肺高壓心功能III級2.冠心病缺血性心肌病型3.其他：亞臨床甲減，脂肪肝等鈣運轉(zhuǎn)障礙心室主動松弛能力下降心室順應(yīng)性下降心肌僵硬度增加變時性功能不全心房纖維化肺動脈高壓左室舒張末壓增高RAAS激活電重構(gòu)心房重構(gòu)RASS表達(dá)增高鈣調(diào)控異常心房氧化應(yīng)激損傷自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用舒張性心衰

房顫杜以梅,張家明,李景東.心房顫動病理生理機(jī)制的最新認(rèn)識，臨床心血管病雜志，2015,31（3）,231-233.羅蓮，汪漢，蔡琳.左室舒張功能不全性心力衰竭的最新進(jìn)展，心血管病學(xué)進(jìn)展，2015，36（4）,442-6.CastroBeirasA，BargeCaballereE.Characteristicsandprognosisofheartfailurewithanormalejectionfraction［J］.ＲevEspCardiol,2006，7(supplF):9-14.心房顫動:目前的認(rèn)識和治療建議-2015，中國心臟起搏與心電生理雜志2015年第29卷第5期高血壓/HFNEF/房顫KokubuN，YudaS，Tsuchihashi，etal．Noninvasiveassessmentofleftatrialfunctionbystrainrateimaginginpatientswithhypertension:apossiblebeneficialeffectofrenin-angiotensinsysteminhibitiononleftatrialfunction．HypertensRes，2007，30:13-21．左心房追蹤技術(shù)評價高血壓心房顫動和孤立性心房顫動患者左心房功能，中國心血管雜志2013年2月第18卷第1期KozlowskiD，BudrejkoS，LipJY，etal．Loneatrialfibrillation:whatdoweknow．Heart，2010，96:498-503．高血壓患者合并房顫可使交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，引起造成心肌細(xì)胞肥大、壞死和心肌纖維化等改變，加重舒張功能不全高血壓病是房顫發(fā)生的常見原因，左心房內(nèi)徑增大5mm，發(fā)生房顫的風(fēng)險增大39%HFNEF患者可能由于左心室充盈壓的增加,造成左心房形態(tài)及功能發(fā)生更加明顯改變高達(dá)40%房顫患者合并心臟舒張功能不全,舒張功能不全是房顫的危險因素。房顫發(fā)作時，由于心房泵血功能