腎科危重病人的基本檢測(cè)與護(hù)理課件

山東省人民醫(yī)院李燕危重腎科病人的基本監(jiān)測(cè)與護(hù)理了解危重病人監(jiān)測(cè)的目的1掌握腎科危重病人的基本監(jiān)測(cè)要點(diǎn)2掌握腎科危重病人的護(hù)理要點(diǎn)3了解危重病人監(jiān)測(cè)的目的1掌握腎科危重病人的基本監(jiān)測(cè)要點(diǎn)2危重病人的監(jiān)測(cè)（一）呼吸功能監(jiān)測(cè)（二）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（三）腎功能監(jiān)測(cè)（四）神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（五）消化系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（六）血液系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（七）水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)

呼吸幅度胸廓運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性呼吸頻率患者面部表情有無(wú)紫紺監(jiān)測(cè)方法

觀察胸廓起伏（特別是夜間）有無(wú)及動(dòng)度雙肺呼吸音監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯ǘ┭h(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（三）腎功能的監(jiān)測(cè)●排尿情況觀察、尿液分析、測(cè)試1、尿量、色、性狀2、尿比重●血實(shí)驗(yàn)室檢查1、血清尿素氮（2.9~6.4mml/L)2、肌酐濃度(70~110mmol/L)●尿/血滲透壓比值表現(xiàn)臨床意義病理性多尿（平均24h尿量多于3000ml）腎臟疾病，如慢性腎炎、腎功能不全、慢性間質(zhì)性腎炎、腎小管性酸中毒、低血鉀性腎病、高鈣性腎病、腎性尿崩癥、腎性糖尿病、失鹽型腎病、抗維生素D骨軟化癥、腎小動(dòng)脈硬化、腎移植術(shù)后循環(huán)恢復(fù)時(shí)等。內(nèi)分泌與代謝疾病，如糖尿病、尿崩癥、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、原發(fā)性醛固酮增多癥、巨人癥等。精神神經(jīng)疾患，如精神性多飲多尿、腦腫瘤等。溶質(zhì)性利尿和水腫吸收，如急性腎衰恢復(fù)期、靜注甘露醇、山梨醇、高滲糖液、漿膜腔積液及水腫恢復(fù)期等。病理性少尿（平均24h尿量少于500ml）腎前性嚴(yán)重脫水與電解質(zhì)紊亂（腹瀉、嘔吐、大面積燒傷、大出血等）、心力衰竭、休克、低血壓、腎動(dòng)脈栓塞或受壓迫、進(jìn)行性水腫、滲出液或漏出液水腫潴留期、重癥肝病與肝硬化腹水、急性發(fā)熱性疾病。腎性嚴(yán)重急性腎炎、急性或慢性腎衰、急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎、急性重癥腎盂腎炎、流行性出血熱、惡性腎硬化、肝腎綜合癥、腎毒性物質(zhì)損害、慢性腎炎、腎皮質(zhì)或髓質(zhì)壞死、腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)。腎后性多是由于各種原因所致的尿路梗阻引起，見(jiàn)于：①腎或輸尿管結(jié)石、損傷、腫瘤、凝塊或藥物結(jié)晶（如磺胺類藥）、尿路先天性畸形等。②膀胱功能障礙、前列腺肥大癥、前列腺癌等。無(wú)尿或尿閉（平均24h尿量少于100ml，或12h內(nèi)完全無(wú)尿）見(jiàn)于尿路梗阻引起的嚴(yán)重的壞死性腎乳頭炎、嚴(yán)重腎炎、急性腎衰及急性血管內(nèi)溶血等。尿比重指標(biāo)正常值異常情況臨床意義尿比重健康成人正常飲食1.015~1.025隨機(jī)尿標(biāo)本1.003~1.030<1.010腎臟濃縮功能不全最高尿比重>1.018固定在1.010左右（等張尿）腎功能損害嚴(yán)重（四）神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、腦外術(shù)后的顱內(nèi)壓軀體及四肢反射、病理反射、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、肌力（格拉斯哥評(píng)分—運(yùn)動(dòng)能力、語(yǔ)言能力、睜眼反應(yīng)）顱腦CT以及顱內(nèi)壓、腦室壓的監(jiān)測(cè)Glasgow昏迷評(píng)分表評(píng)分項(xiàng)目反應(yīng)得分睜眼反應(yīng)正常睜眼4呼叫后睜眼3疼痛刺激后睜眼2任何刺激無(wú)睜眼反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可按指令動(dòng)作6對(duì)疼痛刺激能定位5對(duì)疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)4疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)屈（去皮質(zhì)強(qiáng)直）3疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)伸（去大腦強(qiáng)直）2對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)1語(yǔ)言反應(yīng)能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向問(wèn)題5能說(shuō)話，但不能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向問(wèn)題4用字不當(dāng)，但字意可辨3言語(yǔ)模糊不清，字意難辨2任何刺激無(wú)語(yǔ)言放映1GCS總分為3~15分，14~15分為正常，8~13分示意識(shí)障礙，≤7分為淺昏迷，＜3分為深昏迷。評(píng)估中應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的刺激部位應(yīng)以上為主，以最佳反應(yīng)記分。①非常差：從未吃過(guò)完整的一餐；罕見(jiàn)每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物；攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補(bǔ)充；禁食或一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液＞5天。

②可能不足：罕見(jiàn)吃完一餐；一般僅吃所供食物的1/2；蛋白質(zhì)攝入僅包括每日3人份肉類或日常量；偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)軟食或鼻飼飲食。③充足：大多數(shù)時(shí)間所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白質(zhì)共達(dá)4人份；偶爾少吃一餐，但常常會(huì)加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營(yíng)養(yǎng)需求。④豐富：每餐均能吃完或基本吃完；從不少吃一餐；每天常吃≥4人份的肉類；不要求加餐。正常人血液中血紅蛋白的參考范圍為男性120--160g/L，女性110-150g/L，新生兒170-200g/L；輕度：血紅蛋白低限~91g/l，癥狀輕微。中度：血紅蛋白90~61g/l，體力勞動(dòng)后心慌氣短。重度：血紅蛋白60~31g/l，休息時(shí)已感心慌氣短。極重度：血紅蛋白<30g/l，常合并貧血性心臟病?！霰O(jiān)測(cè)方法（1）血?dú)夥治觯?）血生化■常見(jiàn)的問(wèn)題慢性腎功能衰竭時(shí)最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂是代謝性酸中毒、高血磷、低血鈣、高血鉀。

（七）水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)測(cè)護(hù)士須密切觀察病人的生命體征、瞳孔、意識(shí)及其它情況，隨時(shí)了解心、肺、腦、肝、腎等重要器官的功能及治療反應(yīng)與效果，及時(shí)準(zhǔn)確地采取有效的救治措施。1嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備清醒病人應(yīng)鼓勵(lì)定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息，故應(yīng)使病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過(guò)呼吸咳嗽訓(xùn)練，肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。2保持呼吸道通暢（1）眼部護(hù)理：對(duì)眼瞼不能自行閑合者應(yīng)注意眼睛護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布，以防角膜干燥而致潰瘍、結(jié)膜炎。

（2）口腔護(hù)理：保持口腔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲。對(duì)不能經(jīng)口腔進(jìn)食者，更應(yīng)做好口腔護(hù)理，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎、口臭等。3加強(qiáng)臨床護(hù)理病情平穩(wěn)時(shí)，應(yīng)盡早協(xié)助病人進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，每天——3次輪流將病人的肢體進(jìn)行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)，并同時(shí)做按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)肌肉功能。4肢體被動(dòng)鍛煉危重病人機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，消耗大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量增加，而病人多胃納不佳，消化功能減退，為保證病人有足夠營(yíng)養(yǎng)和水分，維持體液平衡，應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人飲食，并協(xié)助自理缺陷的病人進(jìn)食，對(duì)不能進(jìn)食者，可采用鼻飼或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)大量引流或額外液體喪失等水分丟失較多的病人，應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的水分。5補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分協(xié)助病人大小便，必要時(shí)給予人工通便及在無(wú)菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)。留置尿管者執(zhí)行尿管護(hù)理常規(guī)。6維持排泄功能危重病人身上有時(shí)會(huì)有多根引流管，應(yīng)注意妥善固定、安全放置、防止扭曲、受壓、堵塞、脫落、保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。7保持各類導(dǎo)管通暢根據(jù)病情酌情給予臥位，使病人舒適，便于休息，對(duì)昏迷、神志不清，煩躁不安的病人，應(yīng)采用保護(hù)性措施，給予床檔、約束帶、壓瘡防治墊