社區(qū)心血管疾病的早期發(fā)現(xiàn)與轉(zhuǎn)診課件整理

動脈粥樣硬化DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6腦血管疾病短暫性腦缺血發(fā)作缺血性腦卒中心血管疾病心肌梗死心絞痛外周動脈疾病間歇性跛行靜息痛壞疽壞死動脈粥樣硬化DrouetL.CerebrovascD1動脈粥樣硬化常導(dǎo)致多血管病變1.CoccheriS.EurHeartJ1998;19(suppl):P1268.冠狀動脈病變腦血管病變外周動脈疾病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*DatafromCAPRIEstudy(n=19,185)動脈粥樣硬化常導(dǎo)致多血管病變1.CoccheriS.E2心血管疾病發(fā)展的不同階段

高血壓 左室肥厚冠心病心力衰竭血脂異常頸動脈增厚腦卒中卒中后腦功能糖尿病微蛋白尿腎臟損害腎功能衰竭吸煙血管斑塊形成 肥胖血管順應(yīng)性降低

心血管危險因素靶器官損害臨床疾病階段終末疾病階段亞臨床期心腦血管終點事件心血管疾病發(fā)展的不同階段3女性0患者比例(%)男性204060MurabitoetalCirc199388:2548FraminghamHeartStudy(n=5144)首次心血管事件為心梗或猝死的患者比例女性0患者比例(%)男性204060Murabitoet490%的心肌梗死可被傳統(tǒng)危險因素預(yù)測---血脂異常 ---腹型肥胖---吸煙 ---缺乏運動---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果---高血壓 ---緊張

InterheartStudy90%的心肌梗死InterheartStudy5急性冠脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛急性冠脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛6胸痛心肌缺血時不一定都有胸痛，部分病人存在冠脈嚴重病變，臨床無癥狀，可發(fā)生嚴重冠脈事件胸痛不一定都是心絞痛，需要和以下疾病鑒別：胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、肋軟骨炎、反流性食道炎、頸椎病、心臟神經(jīng)官能癥等胸痛心肌缺血時不一定都有胸痛，部分病人存在冠脈嚴重病變，臨床7典型心絞痛誘因：勞力性、情緒激動、遇冷發(fā)作疼痛性質(zhì)：胸骨后緊縮、壓迫、沉重、窒息感，可向頸、肩部、左上肢放射，為鈍痛多不是尖銳性疼痛范圍：拳頭或巴掌大，片狀而非點狀持續(xù)時間：15分鐘以內(nèi)，休息或含服硝酸甘油1-5分鐘緩解典型心絞痛誘因：勞力性、情緒激動、遇冷發(fā)作8舉例64歲男性有典型心絞痛癥狀,冠心病的可能為94%32歲女性癥狀不典型，冠心病的可能<1%舉例64歲男性有典型心絞痛癥狀,冠心病的可能為94%9勞力心絞痛的加拿大

心血管協(xié)會分級I級日常生活不引起心絞痛發(fā)作，重體力活動引起發(fā)作II級日常活動輕度受限，在飯后、冷風(fēng)、情緒激動時更明顯III級日常活動顯著受限，步行一個街區(qū)（100~200米）或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作IV級輕微活動可引起心絞痛，甚至休息時也有發(fā)作勞力心絞痛的加拿大

心血管協(xié)會分級I級日常生活不引10I、II級心絞痛應(yīng)評價缺血的范圍、嚴重程度，決定是否行冠脈造影III、IV級心絞痛應(yīng)行冠脈造影決定進一步治療III、IV級心絞痛有高血壓、MI史、糖尿病、休息時ECGST段下移為高危組勞力心絞痛的加拿大

心血管協(xié)會分級I、II級心絞痛應(yīng)評價缺血的范圍、嚴重程度，決定是否行冠脈造11不同時間在相同水平的活動情況下可誘發(fā)1994;308:81-106.III級日?；顒语@著受限，步行一個街區(qū)（100~200米）或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作1999;159:337-345.TC<5mmol/LUltrasoundMedBiol1996;22:391-8;FeigelsonHS.第六條防線：防治慢性心力衰竭中危：10年心血管事件風(fēng)險評估5%-10%LDL-C>160聯(lián)盟3：政府/專業(yè)協(xié)會/媒體/相關(guān)企業(yè)抗高血壓藥物的循證歷程2004;109:733-739.組織壞死<0.III級日?；顒语@著受限，步行一個街區(qū)（100~200米）或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作RiesLAGetal.BP<130/80mmHg加拿大心臟病醫(yī)學(xué)會心絞痛分類（I～IV）心衰的發(fā)生率50％I級日常生活不引起心絞痛發(fā)作，重體力活動引起發(fā)作穩(wěn)定性心絞痛臨床危險分層組別加拿大心臟病醫(yī)學(xué)會心絞痛分類（I～IV）運動試驗指標(biāo)（Bruce或MET方法）發(fā)作時ECG低危險組I、IIIII級或6METS以上ST段壓低≤1mm中危險組II、III低于III級或6METS，心率>130次/分ST段壓低>1mm高危險組III、IV低于II級或4METS，心率<130次/分ST段壓低>2mm不同時間在相同水平的活動情況下可誘發(fā)穩(wěn)定性心絞痛臨床危險分層12常見問題心電圖ST-T改變有多種原因老年人心律失常應(yīng)除外冠心病，但不等于冠心病心電圖正常不能除外冠心病

冠心病診斷應(yīng)結(jié)合癥狀及相關(guān)檢查常見問題心電圖ST-T改變有多種原因13需提醒患者進一步明確診斷糖尿病患者經(jīng)常存在嚴重病變而無心絞痛癥狀部分老年人有多支血管病，無缺血癥狀穩(wěn)定心絞痛患者病情變化新出現(xiàn)的癥狀：呼吸困難、憋氣、耐力下降多種危險因素并存需提醒患者進一步明確診斷糖尿病患者經(jīng)常存在嚴重病變而無心絞痛14急性心肌梗死治療目標(biāo)恢復(fù)心肌再灌注盡早、完全、持久限制梗死面積保護LV功能避免心力衰竭和心源性休克解決殘余狹窄降低死亡率、改善預(yù)后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.Schr?derR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.急性心肌梗死治療目標(biāo)恢復(fù)心肌再灌注限制梗死面積保護LV功能避15癥狀呼叫ED再灌注治療延遲心肌壞死增加時間決定治療效果癥狀呼叫ED再灌注治療延遲心肌壞死增加時間決定治療效果16AMI治療的目標(biāo)：30分內(nèi)溶栓AdaptedfromRogersWJ.AmJMed.1995;99:195-206,withpermission.<30minECG、心肌壞死血清標(biāo)記物、癥狀決定是否適合溶栓治療靜脈溶栓治療開始

癥狀急診診斷決策藥物求救（有胸痛到醫(yī)院）急救運輸系統(tǒng)AMI治療的目標(biāo)：30分內(nèi)溶栓AdaptedfromRo17ACC/AHA指南急診PCI時間延誤削弱了介入治療的優(yōu)勢PCI僅顯示出微弱的優(yōu)勢如果PCI耽擱時間達到60－90分鐘，即喪失了病死率方面的優(yōu)勢STEMI極早期，溶栓具有更大的優(yōu)勢ACC/AHA指南急診PCI時間延誤削弱了介入治療的優(yōu)勢18冠心病藥物治療使用緩解心絞痛癥狀的藥物 如硝酸酯類改善預(yù)后的藥物 阿司匹林 他汀

β受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）冠心病藥物治療使用緩解心絞痛癥狀的藥物19癥狀預(yù)后阿司匹林0++他汀類0++ACEI(+)+(+)β-受體阻滯劑++(+)*硝酸鹽+0CCBs+(+)0*MI后用于冠心病治療的藥物癥狀預(yù)后阿司匹林0++他汀類0++ACEI(+)+(+)β-20降低冠心病死亡率的藥物藥物危險性減少(%)5年心血管事件發(fā)生率(%)無藥物治療020.0阿司匹林2515.0受體阻滯劑2511.3ACEI258.4降脂藥305.9同時使用上述4種藥物，可使總的危險性減少70%5年中，每治療7位患者，便可減少1例主要心血管事件FonarowGC.RevCardiovascMed.2003;4(suppl3):537-46.降低冠心病死亡率的藥物危險性減少(%)5年心血管事件無藥物21二級預(yù)防對冠心病、腦卒中病人采取以下措施：AAspirin阿斯匹林，ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑Bβ受體阻滯劑，控制血壓(Bloodpressure)C 降膽固醇(Cholesterollowering)， 戒煙(Cigarettequitting)D 控制糖尿病(Diabetescontrol)，合理飲食(Diet)E 運動(Exercise)，病人教育(Education) 二級預(yù)防對冠心病、腦卒中病人采取以下措施：22活動與康復(fù) 做好宣教BaselineABIHasmuB,etal.改變危險因素對腦卒中的影響踝臂指數(shù)（ABI）的意義腦卒中的發(fā)生率40％（與預(yù)期相等）中危：10年心血管事件風(fēng)險評估5%-10%勞力心絞痛的加拿大

心血管協(xié)會分級B—-blocker Bloodpressurecontrol---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6餐后高血糖患者心血管死亡風(fēng)險增加C—Cholesterollowing Cigarettequitting*包括動脈瘤、腦卒中和心肌梗死.LDL-C>100SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.年齡>35,or至少有1項危險因素強化抗栓：使用阿司匹林抗血小板治療胸痛不一定都是心絞痛，需要和以下疾病鑒別：胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、肋軟骨炎、反流性食道炎、頸椎病、心臟神經(jīng)官能癥等持續(xù)時間：15分鐘以內(nèi)，休息或含服硝酸甘油1-5分鐘緩解一級預(yù)防二級預(yù)防阿司匹林ACEI受體阻滯劑＋一級預(yù)防降脂降壓戒煙控制糖尿?。A(chǔ)預(yù)防防治冠心病的金字塔二級預(yù)防必不可少，更應(yīng)重視一級預(yù)防活動與康復(fù) 做好宣教一級預(yù)防二級預(yù)防23足部缺血性潰瘍足部缺血性潰瘍24外周動脈疾病是冠心病的等危癥ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA.2001;285:2486.

糖尿病動脈粥樣硬化性疾病外周動脈疾病腹主動脈瘤有癥狀性的頸動脈疾病

10年CAD的風(fēng)險>20%外周動脈疾病是冠心病的等危癥ExpertPanelon25外周動脈疾病患者的遠期預(yù)后OurielK.Lancet2001;358:1257–64.020406080100012345678910時間(年)患者比例(%)存活心肌梗死干預(yù)截肢死亡原因:55%冠心病10%腦血管疾病25%非血管性<10%其他血管事件外周動脈疾病患者的遠期預(yù)后OurielK.Lancet26外周動脈疾病患者的生存曲線正常人無癥狀性PAD患者有癥狀的PAD患者癥狀嚴重的PAD患者1.000.750.500.250.00024681012生存年CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.外周動脈疾病患者的生存曲線正常人無癥狀性PAD患者有癥狀的P27嚴重外周血管疾病患者的死亡率1.CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.2.McKennaMetal.Atherosclerosis1991;87:119–28.3.RiesLAGetal.(eds).SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.US:NationalCancerInstitute;2000.5年死亡率患者(%)05101520253035404550結(jié)腸/直腸癌1乳腺癌1嚴重外周動脈疾病2非何杰金氏病315384448嚴重外周血管疾病患者的死亡率1.CriquiMH.Va280%5%10%15%20%25%30%35%29%PARTNERS5年齡>70,或50-69伴有糖尿病或吸煙11.7%SanDiego2平均年齡=6619.8%Diehm4年齡≥65(thegetABIstudy)15.9%北京社區(qū)居民3年齡>6014.5%NHANES1年齡≥704.3%外周動脈疾病的發(fā)病率1.Circulation.2004;110:738-743.2.Circulation.1985;71:510-515.3.Atherosclerosis.2004;172:95–105.

NHANES1年齡>404.MeijerWT,etal.1998;18:185-192.5.HasmuB,etal.HypertensRes;20066.HirschAT,etal.JAMA.2001;286:1317-1324.ChineseRegistry5年齡>35,or至少有1項危險因素25.4%0%5%10%15%20%25%30%35%29%PARTN29外周動脈疾病的臨床表現(xiàn)外周動脈疾病有癥狀不典型的腿部疼痛40-50%間歇性跛行10-35%嚴重肢體缺血1-2%無癥狀20-50%外周動脈疾病的臨床表現(xiàn)外周動脈疾病有癥狀不典型的腿部疼痛4030外周動脈疾病的自然病史外周動脈疾病患者(≥50歲)臨床表現(xiàn)無癥狀20%-50%不典型腿痛40%-50%間歇性跛行10%-35%嚴重肢體缺血1%-2%下肢功能進行性下降1年預(yù)后存活且雙下肢健全50%截肢25%心血管死亡25%5年預(yù)后見下一張幻燈HirschAT,etal.Circulation.2006;113:e463-654.外周動脈疾病的自然病史外周動脈疾病患者(≥50歲)臨床表31間歇性跛行10%-35%5年預(yù)后肢體轉(zhuǎn)歸跛行穩(wěn)定70%-80%跛行惡化10%-20%嚴重肢體缺血1%-2%截肢心血管病發(fā)病和死亡情況非致命性CV事件20%死亡15%-30%CV死亡

75%非CV死亡25%HirschAT,etal.Circulation.2006;113:e463-654.無癥狀性20%-50%不典型腿痛40%-50%不同表現(xiàn)的外周動脈疾病外周動脈疾病的自然病史間歇性跛行5年預(yù)后肢體轉(zhuǎn)歸跛行穩(wěn)定跛行惡化嚴重肢體缺血截肢心32外周動脈疾病的臨床表現(xiàn)沒有癥狀間歇性跛行下肢功能受損行走速度減慢,步態(tài)異常靜息性疼痛足部或足趾的疼痛或感覺異常，抬高腿部加重，下垂可緩解缺血性潰瘍和壞疽外周動脈疾病的臨床表現(xiàn)沒有癥狀33急性肢體動脈缺血無脈（Pulselessness）：脈搏不能觸及癱瘓（Paralysis）：運動能力喪失感覺異常：（Paraesthesia）：感覺/本體感喪失疼痛（Pain）：鉆心樣的疼痛蒼白（Pallor）：觸診冰涼，顏色蒼白或青紫急性肢體動脈缺血34間歇性跛行

在活動時，臀部、大腿、小腿或足部出現(xiàn)疼痛、無力、不適或痙攣，休息后緩解。不同時間在相同水平的活動情況下可誘發(fā)停下活動后5分鐘后完全緩解恢復(fù)行走后，在行走相同距離時可再次誘發(fā)間歇性跛行在活動時，臀部、大腿、小腿或足部出現(xiàn)疼痛、無35嚴重肢體缺血(CLI)嚴重肢體缺血可表現(xiàn)為慢性靜息性疼痛、潰瘍和壞疽嚴重肢體缺血(CLI)嚴重肢體缺血可表現(xiàn)為慢性靜息性疼痛、36關(guān)注焦慮,抑郁（“雙心”門診）（I類，證據(jù)水平：B）D—Diabetescontrol Diet心肌梗死的發(fā)生率16％（僅為預(yù)期的一半）首次心血管事件為心?；蜮赖幕颊弑壤鼼orelickPB.勞力心絞痛的加拿大

心血管協(xié)會分級持續(xù)時間：15分鐘以內(nèi)，休息或含服硝酸甘油1-5分鐘緩解外周動脈疾病的藥物治療GardnerAW,PoehlmanET.I級日常生活不引起心絞痛發(fā)作，重體力活動引起發(fā)作年齡>50歲吸煙或有糖尿病的患者抗高血壓藥物的循證歷程應(yīng)用踝臂指數(shù)檢測外周動脈疾病B—-blocker Bloodpressurecontrol下肢動脈僵硬的患者可采用TBI2小時血糖(mmol/L)

經(jīng)空腹血糖校正進行體格檢查和/或測量ABI識別無癥狀下肢動脈疾病患者，并采取有效降低其發(fā)生MI、中風(fēng)及死亡危險的干預(yù)措施。LDL-C<100mg（2.高齡老年人，病情不穩(wěn)定下肢收縮壓肱動脈收縮壓ABI=ABI檢測PAD敏感性95%，特異性99%確診外周動脈疾病識別處于血管事件的高危患者下肢動脈僵硬的患者可采用TBI踝臂指數(shù)（ABI）的意義LijmerJG.UltrasoundMedBiol1996;22:391-8;FeigelsonHS.AmJEpidemiol1994;140:526-34;BakerJD.Surgery1981;89:134-7;OurielK.ArchSurg1982;117:1297-13;CarterSA.JVascSurg2001;33:708-14關(guān)注焦慮,抑郁（“雙心”門診）下肢收縮壓ABI=AB37踝臂指數(shù)如何測量？PT=脛后動脈;DP=足背動脈;SBP=收縮壓.右側(cè)ABI80/160=0.50肱動脈SBP160mmHgPTSBP120mmHgDPSBP80mmHg肱動脈SBP150mmHgPTSBP40mmHgDPSBP80mmHg左側(cè)ABI120/160=0.75選擇較高的肱動脈收縮壓選擇較高的PT或DP的收縮壓

踝臂指數(shù)如何測量？PT=脛后動脈;DP=足背動脈;38踝臂指數(shù)和全因死亡BaselineABI010203040506070死亡率(%)AdaptedfromResnickHE.Circulation.2004;109:733-739.N=4393<0.6(n=25)→0.7(n=21)→0.8(n=40)→0.9(n=130)→1.0(n=195)→1.1(n=980)→1.2(n=980)→1.3(n=954)→1.4(n=245)→1.5(n=136)≥1.5(n=89)INC(n=179)INC=動脈僵硬StrongHeartStudy(n=4923)踝臂指數(shù)和全因死亡BaselineABI01020304039踝臂指數(shù)和死亡率7075808590951001051234隨訪年限患者存活%>11.0->0.9.09->0.8<0.8VogtMTetal.JAMA1993;270:465-469.對1492例女性前瞻性隨訪,年齡>65歲，5.5%的ABI<0.9

(18%有間歇性跛行;82%無癥狀)踝臂指數(shù)和死亡率707580859095100105123440踝臂指數(shù)和心血管風(fēng)險Five-YearIncidenceofCVDeaths,%**包括動脈瘤、腦卒中和心肌梗死.LengGC,etal.BMJ.1996;313:1440-1444.5年風(fēng)險:21%5年風(fēng)險:8%Ngt;1.11.1-1.011.0-0.910.9-0.71<0.7N=1592踝臂指數(shù)和心血管風(fēng)險Five-YearIncidence41踝臂指數(shù)的臨床意義

正常>0.90

跛行0.50-0.90

靜息痛0.21-0.49

組織壞死<0.20ABI>1.25為假性正?；?；常見于老年糖尿病和/或腎功能不全患者AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13DNEJM2001;344:1608-1621踝臂指數(shù)的臨床意義ABI>1.25為假性正?；?；常見于老年42應(yīng)用踝臂指數(shù)檢測外周動脈疾病進行體格檢查和/或測量ABI識別無癥狀下肢動脈疾病患者，并采取有效降低其發(fā)生MI、中風(fēng)及死亡危險的干預(yù)措施。（I類，證據(jù)級別：B）

間歇性跛行的患者應(yīng)接受針對血管的體格檢查，包括測量ABI。（I類，證據(jù)水平：B）HirschAT,etal.Circulation.2006;113:e463-654.應(yīng)用踝臂指數(shù)檢測外周動脈疾病進行體格檢查和/或測量ABI識別43踝臂指數(shù)檢測的適應(yīng)證有典型或可疑跛行病史的患者CLI病史（靜息痛、壞疽、傷口不愈合）年齡>50歲的糖尿病患者年齡<50歲的糖尿病患者但有其他危險因素的患者有外周動脈疾病癥狀的患者年齡>70歲的患者年齡>50歲吸煙或有糖尿病的患者AHA-ACC傳統(tǒng)觀點ADAHirschAT,etal.JAMA.2001;286:1317-1324.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2003;26:3333-3341.ADA=AmericanDiabetesAssociation;AHA=AmericanHeartAssociation;ACC=AmericanCollegeofCardiology踝臂指數(shù)檢測的適應(yīng)證有典型或可疑跛行病史的患者AHA-ACC44外周動脈疾病的高危人群1.年齡≥70歲；2.年齡在50～69歲之間，有吸煙或糖尿病史；3.年齡<50歲，有糖尿病和1項其他動脈粥樣硬化的危險因素或糖尿病病史≥10年；4.勞累相關(guān)的腿部不適或缺血性靜息痛；5.下肢脈搏檢查異常；6.確診的粥樣硬性冠狀動脈、腦血管或腎動脈疾病。下肢動脈疾病的中國專家共識外周動脈疾病的高危人群1.年齡≥70歲；下肢動脈疾病的中國45外周動脈疾病的治療保守治療血管成形術(shù)截肢搭橋手術(shù)外周動脈疾病的治療保守治療血管成形術(shù)截肢搭橋手術(shù)46持續(xù)時間：15分鐘以內(nèi)，休息或含服硝酸甘油1-5分鐘緩解感覺異常：（Paraesthesia）：感覺/本體感喪失LDL-C>160低于II級或4METS，心率<130次/分心臟病學(xué)會/糖尿病學(xué)會感覺異常：（Paraesthesia）：感覺/本體感喪失IV級輕微活動可引起心絞痛，甚至休息時也有發(fā)作糖尿病——糖脂代謝紊亂停下活動后5分鐘后完全緩解ADA=AmericanDiabetesAssociation;AHA=AmericanHeartAssociation;ACC=AmericanCollegeofCardiology2004;109:733-739.ArchInternMed.極高危：患有急性冠脈綜合征，或同時患有冠心病及糖尿病疼痛（Pain）：鉆心樣的疼痛如果一個患者等到哪天有胸痛再去看病---血脂異常 ---腹型肥胖外周動脈疾病的自然病史心電圖ST-T改變有多種原因識別處于血管事件的高?；颊?001;344;1608-1621.戒煙(Cigarettequitting)高血壓 左室肥厚冠心病心力衰竭運動和改善跛行的藥物治療己酮可可堿西洛他唑指導(dǎo)性運動90～180天后行走距離的改善(%)GardnerAW,PoehlmanET.JAMA.1995;274:975-980;GirolamiB,etal.ArchInternMed.1999;159:337-345.HiattWR.NEnglJMed.2001;344;1608-1621.050100150200持續(xù)時間：15分鐘以內(nèi)，休息或含服硝酸甘油1-5分鐘緩解運動47外周動脈疾病的藥物治療APTCAntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ.1994;308:81-106.CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-1339.HOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-153.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22.安慰劑6.0%CAPRIE*氯吡格雷4.9%3.7%01234567HOPE*雷米普利4.4%3.4%安慰劑HPS*安慰劑辛伐他汀6.1%4.9%阿司匹林事件的發(fā)生率(%/年)APTC*No.ofPatientsinSubgroup(>9000)(>6000)(4051)(2701)P<0.001P<0.001*PAD亞組外周動脈疾病的藥物治療APTCAntiplateletT48抗高血壓藥物他汀革命防栓抗栓RAS： ACEI、ARB、抗醛固酮交感神經(jīng)：阻制劑拮抗神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)心血管疾病危險因素防控抗高血壓藥物心血管疾病危險因素防控492000年中國心腦血管病死亡人數(shù)（1991－2000年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料）2000年中國心腦血管病死亡人數(shù)（1991－2000年全國疾50改變危險因素對腦卒中的影響*Basedonestimated700,000annualstrokes.1.GorelickPB.ArchNeurol.1995;52:347-355.

2. GorelickPB.Stroke.2002;33:862-875.改變危險因素一年可以預(yù)防的腦卒中數(shù)目345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血壓膽固醇吸煙房顫HeavyEtOH改變危險因素對腦卒中的影響*Basedonestimat51抗高血壓藥物的循證歷程

傳統(tǒng)降壓藥物與安慰劑相比收縮壓10~12mmHg舒張壓5~6mmHg腦卒中的發(fā)生率40％（與預(yù)期相等）心肌梗死的發(fā)生率16％（僅為預(yù)期的一半）心衰的發(fā)生率50％未增加腫瘤等非血管性疾病的死亡率抗高血壓藥物的循證歷程傳統(tǒng)降52新老降壓藥物的比較新藥VS老藥（如β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑）代謝作用部分抵消了降壓作用降壓藥降壓以外的作用？新藥VS新藥（如ACEI、鈣離子拮抗劑）阻斷RAS新老降壓藥物的比較新藥VS老藥降壓藥降壓以外的作用？新53高脂血癥患者開始治療標(biāo)準值及治療目標(biāo)值危險等級TLC開始(mg/dL)藥物治療開始(mg/dL)治療目標(biāo)值(mg/dL)低危:（10年危險性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危險性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200*LDL-C<130高危:冠心病或其等危癥如糖尿病,或10年危險性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100**極高危:急性冠脈綜合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<120LDL-C<80****極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脈綜合征2)糖尿病血脂控制目標(biāo)*5.2mmol/L**2.6mmol/L***2.0mmol/L高脂血癥患者開始治療標(biāo)準值及治療目標(biāo)值54中危：10年心血管事件風(fēng)險評估5%-10%

TC<

5mmol/L高危：患有冠心病或糖尿病

TC<

4mmol/LLDL-C<100mg（2.6mmo/dL）極高危：患有急性冠脈綜合征，或同時患有冠心病及糖尿病

TC<

3mmol/LLDL-C<80mg（2.0mmo/dL）血脂控制目標(biāo)中危：10年心血管事件風(fēng)險評估5%-10%血脂控制目標(biāo)55中國心血管疾病患者高發(fā)高血糖約80%冠心病患者合并高血糖超過50%高血壓患者合并高血糖54%已知的糖尿病新診斷的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病

(OGTT)1、胡大一.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.2、孫寧玲.待發(fā).中國心臟調(diào)查：77%中國心血管疾病患者高發(fā)高血糖約80%冠心病患者合并高血糖超56NEnglJMed.AMI治療的目標(biāo)：30分內(nèi)溶栓PCI僅顯示出微弱的優(yōu)勢踝臂指數(shù)（ABI）的意義AAspirin阿斯匹林，ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑避免心力衰竭和心源性休克使用阿司匹林抗心絞痛心肌缺血III級或6METS以上III級或6METS以上LDL-C<80mg（2.AdaptedfromResnickHE.ArchInternMed.踝臂指數(shù)（ABI）的意義2003;26:3333-3341.LDL-C<100mg（2.聯(lián)盟3：政府/專業(yè)協(xié)會/媒體/相關(guān)企業(yè)Circulation.關(guān)注焦慮,抑郁（“雙心”門診）糖尿病微蛋白尿腎臟損害腎功能衰竭動脈粥樣硬化常導(dǎo)致多血管病變GorelickPB.控制糖尿?。A(chǔ)預(yù)防糖尿病患者心血管死亡危險增加NiskanenetalDiabetesCare1998;21:1861-1869總死亡率心血管死亡率男性P<0.001女性P<0.001CCDDCCDD%%5040302010050403020100男性P<0.001女性P<0.0015年10年15年D－糖尿病組C－對照組n＝27715年前瞻性研究NEnglJMed.糖尿病患者心血管死亡危險增加Nis57DECODA研究NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.

(n=6,817)空腹血糖(mmol/L)

經(jīng)2小時血糖校正2小時血糖(mmol/L)

經(jīng)空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多變量風(fēng)險率餐后高血糖患者心血管死亡風(fēng)險增加

DECODA研究NakagamiT,etal.Di58CHINAHEARTSURVEY關(guān)注冠心病患者的糖代謝對冠心病患者推行常規(guī)“三部曲”常規(guī)詢問糖尿病史常規(guī)檢查空腹血糖簡易OGTT試驗CHINAHEARTSURVEY關(guān)注冠心病患者的糖代謝對59糖尿病心血管疾病是代謝性血管疾病糖尿病——糖脂代謝紊亂代謝綜合征糖尿病——冠心病等危癥（10年心血管疾病危險>20%)

糖尿病合并高血壓的干預(yù)目標(biāo)(UKPDS)BP<130/80mmHg糖尿病合并血脂異常的干預(yù)目標(biāo)(CARDS)LDL-C<100mg/dl糖尿病心血管疾病是代謝性血管疾病糖尿病——糖脂代謝紊亂60社區(qū)醫(yī)生需轉(zhuǎn)診患者急性冠脈綜合征，勞力心絞痛頑固性高血壓難以控制的心衰高脂血癥療效不佳抗栓、抗凝風(fēng)險大疑難病例，病情復(fù)雜高齡老年人，病情不穩(wěn)定出現(xiàn)治療相關(guān)的不良反應(yīng)，難以決策時社區(qū)醫(yī)生需轉(zhuǎn)診患者急性冠脈綜合征，勞力心絞痛61

第一條防線：防危險因素第二條防線：防發(fā)病（一級預(yù)防）第三條防線：防事件第四條防線：防后果第五條防線：防復(fù)發(fā)（二級預(yù)防）第六條防線：防治慢性心力衰竭構(gòu)筑心血管疾病的全面防線第一條防線：防危險因素構(gòu)筑心血管疾病的全面防線62

第一條防線：防危險因素肥胖:日益凸顯的危險---血脂異常 ---腹型肥胖---吸煙 ---缺乏運動---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果---高血壓 ---緊張堅持少量飲酒（保護因素）第一條防線：防危險因素肥胖:日益凸顯的危險-63多重危險因素控制（代謝綜合征）改善習(xí)慣行為治療遵循指南聯(lián)合控制

心臟病學(xué)會/糖尿病學(xué)會專科醫(yī)生——社區(qū)GP第二條防線：防發(fā)?。ㄒ患夘A(yù)防）多重危險因素控制（代謝綜合征）第二條防線：防發(fā)?。ㄒ患夘A(yù)防）640351405300

不吸煙3

每日3公里，或30分中等體力活動5

每日5種蔬菜和水果140

收縮壓<140mmHg5

總膽固醇<5

mmol/L3 LDL<3

mmol/L0

避免超重和糖尿病0351405365第三條防線:防事件穩(wěn)定斑塊：早期應(yīng)用“他汀”

強化抗栓：使用阿司匹林抗血小板治療第三條防線:防事件66

第四條防線:防后果

STEMI直接PCI/靜脈溶栓時間就是心肌/時間就是生命病人---有胸痛上醫(yī)院院外---早識別,早復(fù)蘇,早除顫,早轉(zhuǎn)送院內(nèi)---胸痛中心,綠色通道第四條防線:防后果

STEM67第五條防線：防復(fù)發(fā)（二級預(yù)防）改變生活方式使用有證據(jù)藥物關(guān)注焦慮,抑郁（“雙心”門診）重視康復(fù)系統(tǒng)隨訪,管理社區(qū)互動疾病的系統(tǒng)管理患者的綜合服務(wù)第五條防線：防復(fù)發(fā)（二級預(yù)防）改變生活方式疾病的系統(tǒng)管理68

A—Aspirin Antianginal

B—

-blocker Bloodpressurecontrol

C—Cholesterollowing Cigarettequitting

D—Diabetescontrol Diet

E—Exercise Education第五條防線：防復(fù)發(fā)（二級預(yù)防）使用阿司匹林抗心絞痛心肌缺血使用-受體阻滯劑 控制血壓降膽固醇 戒煙控制糖尿病 合理飲食活動與康復(fù) 做好宣教有效藥物+有效劑量

A—Aspirin Antianginal第五條防69心衰的發(fā)生率50％VascMed2001;6(suppl1):3–7.藥物治療開始(mg/dL)應(yīng)用踝臂指數(shù)檢測外周動脈疾病第一條防線：防危險因素2003;26:3333-3341.餐后高血糖患者心血管死亡風(fēng)險增加AMI治療的目標(biāo)：30分內(nèi)溶栓高危:冠心病或其等危癥如糖尿病,或10年危險性10-15%關(guān)注焦慮,抑郁（“雙心”門診）第二條防線：防發(fā)?。ㄒ患夘A(yù)防）Five-YearIncidenceof降壓藥降壓以外的作用？部分老年人有多支血管病，無缺血癥狀I(lǐng)II、IV級心絞痛應(yīng)行冠脈造影決定進一步治療如果一個患者等到哪天有胸痛再去看病血脂異常頸動脈增厚腦卒中卒中后腦功能NEnglJMed.9

(18%有間歇性跛行;82%無癥狀)UltrasoundMedBiol1996;22:391-8;FeigelsonHS.第六條防線：防治慢性心力衰竭專業(yè)隊伍專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)專業(yè)門診社區(qū)家庭干預(yù)模式護士的作用使患者遠離醫(yī)院共同控制心血管事件心衰的發(fā)生率50％70大健康大衛(wèi)生患者等癥狀如果一個患者等到哪天有胸痛再去看病這是非常遺憾的結(jié)局醫(yī)生等患者如果醫(yī)生只當(dāng)“坐堂醫(yī)生”等患者出現(xiàn)癥狀再去做支架、溶栓這是醫(yī)生的無奈大健康大衛(wèi)生患者等癥狀71病前防患病救病后管公益規(guī)范

預(yù)防三面旗幟三大系統(tǒng)病前防患病救病后管公益規(guī)范預(yù)防72聯(lián)盟1：不同學(xué)科的橫向聯(lián)盟聯(lián)盟2：各級醫(yī)院和社區(qū)的聯(lián)盟聯(lián)盟3：政府/專業(yè)協(xié)會/媒體/相關(guān)企業(yè)組建預(yù)防心血管疾病的廣泛聯(lián)盟聯(lián)盟1：不同學(xué)科的橫向聯(lián)盟組建預(yù)防心血管疾病的廣泛聯(lián)盟73謝謝謝謝74舉例64歲男性有典型心絞痛癥狀,冠心病的可能為94%32歲女性癥狀不典型，冠心病的可能<1%舉例64歲男性有典型心絞痛癥狀,冠心病的可能為94%75勞力心絞痛的加拿大

心血管協(xié)會分級I級日常生活不引起心絞痛發(fā)作，重體力活動引起發(fā)作II級日?；顒虞p度受限，在飯后、冷風(fēng)、情緒激動時更明顯III級日?；顒语@著受限，步行一個街區(qū)（100~200米）或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作IV級輕微活動可引起心絞痛，甚至休息時也有發(fā)作勞力心絞痛的加拿大

心血管協(xié)會分級I級日常生活不引76穩(wěn)定性心絞痛臨床危險分層組別加拿大心臟病醫(yī)學(xué)會心絞痛分類（I～IV）運動試驗指標(biāo)（Bruce或MET方法）發(fā)作時ECG低危險組I、IIIII級或6METS以上ST段壓低≤1mm中危險組II、III低于III級或6METS，心率>130次/分ST段壓低>1mm高危險組III、IV低于II級或4METS，心率<130次/分ST段壓低>2mm穩(wěn)定性心絞痛臨床危險分層加拿大心臟病醫(yī)學(xué)會心絞痛分類（I～77下肢收縮壓肱動脈收縮壓ABI=ABI檢測PAD敏感性95%，特異性99%確診外周動脈疾病識別處于血管事件的高?；颊呦轮珓用}僵硬的患者可采用TBI踝臂指數(shù)（ABI）的意義LijmerJG.UltrasoundMedBiol1996;22:391-8;FeigelsonHS.AmJEpidemiol1994;140:526-34;BakerJD.Surgery1981;89:134-7;OurielK.ArchSurg1982;117:1297-13;CarterSA.JVascSurg2001;33:708-14下肢收縮壓ABI=ABI檢測PAD敏感性95%，特異性78運動和改善跛行的藥物治療己酮可可堿西洛他唑指導(dǎo)性運動90～180天后行走距離的改善(%)GardnerAW,PoehlmanET.JAMA.1995;274:975-980;GirolamiB,etal.ArchInternMed.1999;159:337-345.HiattWR.NEnglJMed.2001;344;1608-1621.050100150200運動和改善跛行的藥物治療己酮可可堿西洛他唑指導(dǎo)性運動90～179外周動脈疾病的藥物治療APTCAntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ.1994;308:81-106.CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-1339.HOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-153.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22.安慰劑6.0%CAPRIE*氯吡格雷4.9%3.7%01234567HOPE*雷米普利4.4%3.4%安慰劑HPS*安慰劑辛伐他汀6.1%4.9%阿司匹林事件的發(fā)生率(%/年)APTC*No.ofPatientsinSubgroup(>9000)(>6000)(4051)(2701)P<0.001P<0.001*PAD亞組外周動脈疾病的藥物治療APTCAntiplateletT80抗高血壓藥物的循證歷程

傳統(tǒng)降壓藥物與安慰劑相比收縮壓10~12mmHg舒張壓5~6mmHg腦卒中的發(fā)生率40％（與預(yù)期相等）心肌梗死的發(fā)生率16％（僅為預(yù)期的一半）心衰的發(fā)生率50％未增加腫瘤等非血管性疾病的死亡率抗高血壓藥物的循證歷程傳統(tǒng)降81病人---有胸痛上醫(yī)院誘因：勞力性、情緒激動、遇冷發(fā)作McKennaMetal.外周動脈疾病的藥物治療2003;26:3333-3341.在活動時，臀部、大腿、小腿或足部出現(xiàn)疼痛、無力、不適或痙攣，休息后緩解。有典型或可疑跛行病史的患者HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.2000年中國心腦血管病死亡人數(shù)ArchInternMed.運動試驗指標(biāo)（Bruce或MET方法）（I類，證據(jù)水平：B）下肢動脈僵硬的患者可采用TBI首次心血管事件為心?；蜮赖幕颊弑壤妆壑笖?shù)（ABI）的意義年齡<50歲，有糖尿病和1項其他動脈粥樣硬化的危險因素或糖尿病病史≥10年；聯(lián)盟1：不同學(xué)科的橫向聯(lián)盟1999;159:337-345.2000;342:145-153.中危：10年心血管事件風(fēng)險評估5%-10%

TC<

5mmol/L高危：患有冠心病或糖尿病

TC<

4mmol/LLDL-C<100mg（2.6mmo/dL）極高危：患有急性冠脈綜合征，或同時患有冠心病及糖尿病

TC<

3mmol/LLDL-C<80mg（2.0mmo/dL）血脂控制目標(biāo)病人---有胸痛上醫(yī)院中危：10年心血管事件風(fēng)險評估5%-182動脈粥樣硬化DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6腦血管疾病短暫性腦缺血發(fā)作缺血性腦卒中心血管疾病心肌梗死心絞痛外周動脈疾病間歇性跛行靜息痛壞疽壞死動脈粥樣硬化DrouetL.CerebrovascD83動脈粥樣硬化常導(dǎo)致多血管病變1.CoccheriS.EurHeartJ1998;19(suppl):P1268.冠狀動脈病變腦血管病變外周動脈疾病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*DatafromCAPRIEstudy(n=19,185)動脈粥樣硬化常導(dǎo)致多血管病變1.CoccheriS.E84心血管疾病發(fā)展的不同階段

高血壓 左室肥厚冠心病心力衰竭血脂異常頸動脈增厚腦卒中卒中后腦功能糖尿病微蛋白尿腎臟損害腎功能衰竭吸煙血管斑塊形成 肥胖血管順應(yīng)性降低

心血管危險因素靶器官損害臨床疾病階段終末疾病階段亞臨床期心腦血管終點事件心血管疾病發(fā)展的不同階段85女性0患者比例(%)男性204060MurabitoetalCirc199388:2548FraminghamHeartStudy(n=5144)首次心血管事件為心?；蜮赖幕颊弑壤?患者比例(%)男性204060Murabitoet8690%的心肌梗死可被傳統(tǒng)危險因素預(yù)測---血脂異常 ---腹型肥胖---吸煙 ---缺乏運動---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果---高血壓 ---緊張

InterheartStudy90%的心肌梗死InterheartStudy87急性冠脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛急性冠脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛88胸痛心肌缺血時不一定都有胸痛，部分病人存在冠脈嚴重病變，臨床無癥狀，可發(fā)生嚴重冠脈事件胸痛不一定都是心絞痛，需要和以下疾病鑒別：胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、肋軟骨炎、反流性食道炎、頸椎病、心臟神經(jīng)官能癥等胸痛心肌缺血時不一定都有胸痛，部分病人存在冠脈嚴重病變，臨床89典型心絞痛誘因：勞力性、情緒激動、遇冷發(fā)作疼痛性質(zhì)：胸骨后緊縮、壓迫、沉重、窒息感，可向頸、肩部、左上肢放射，為鈍痛多不是尖銳性疼痛范圍：拳頭或巴掌大，片狀而非點狀持續(xù)時間：15分鐘以內(nèi)，休息或含服硝酸甘油1-5分鐘緩解典型心絞痛誘因：勞力性、情緒激動、遇冷發(fā)作90舉例64歲男性有典型心絞痛癥狀,冠心病的可能為94%32歲女性癥狀不典型，冠心病的可能<1%舉例64歲男性有典型心絞痛癥狀,冠心病的可能為94%91勞力心絞痛的加拿大

心血管協(xié)會分級I級日常生活不引起心絞痛發(fā)作，重體力活動引起發(fā)作II級日常活動輕度受限，在飯后、冷風(fēng)、情緒激動時更明顯III級日常活動顯著受限，步行一個街區(qū)（100~200米）或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作IV級輕微活動可引起心絞痛，甚至休息時也有發(fā)作勞力心絞痛的加拿大

心血管協(xié)會分級I級日常生活不引92I、II級心絞痛應(yīng)評價缺血的范圍、嚴重程度，決定是否行冠脈造影III、IV級心絞痛應(yīng)行冠脈造影決定進一步治療III、IV級心絞痛有高血壓、MI史、糖尿病、休息時ECGST段下移為高危組勞力心絞痛的加拿大

心血管協(xié)會分級I、II級心絞痛應(yīng)評價缺血的范圍、嚴重程度，決定是否行冠脈造93不同時間在相同水平的活動情況下可誘發(fā)1994;308:81-106.III級日?；顒语@著受限，步行一個街區(qū)（100~200米）或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作1999;159:337-345.TC<5mmol/LUltrasoundMedBiol1996;22:391-8;FeigelsonHS.第六條防線：防治慢性心力衰竭中危：10年心血管事件風(fēng)險評估5%-10%LDL-C>160聯(lián)盟3：政府/專業(yè)協(xié)會/媒體/相關(guān)企業(yè)抗高血壓藥物的循證歷程2004;109:733-739.組織壞死<0.III級日常活動顯著受限，步行一個街區(qū)（100~200米）或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作RiesLAGetal.BP<130/80mmHg加拿大心臟病醫(yī)學(xué)會心絞痛分類（I～IV）心衰的發(fā)生率50％I級日常生活不引起心絞痛發(fā)作，重體力活動引起發(fā)作穩(wěn)定性心絞痛臨床危險分層組別加拿大心臟病醫(yī)學(xué)會心絞痛分類（I～IV）運動試驗指標(biāo)（Bruce或MET方法）發(fā)作時ECG低危險組I、IIIII級或6METS以上ST段壓低≤1mm中危險組II、III低于III級或6METS，心率>130次/分ST段壓低>1mm高危險組III、IV低于II級或4METS，心率<130次/分ST段壓低>2mm不同時間在相同水平的活動情況下可誘發(fā)穩(wěn)定性心絞痛臨床危險分層94常見問題心電圖ST-T改變有多種原因老年人心律失常應(yīng)除外冠心病，但不等于冠心病心電圖正常不能除外冠心病

冠心病診斷應(yīng)結(jié)合癥狀及相關(guān)檢查常見問題心電圖ST-T改變有多種原因95需提醒患者進一步明確診斷糖尿病患者經(jīng)常存在嚴重病變而無心絞痛癥狀部分老年人有多支血管病，無缺血癥狀穩(wěn)定心絞痛患者病情變化新出現(xiàn)的癥狀：呼吸困難、憋氣、耐力下降多種危險因素并存需提醒患者進一步明確診斷糖尿病患者經(jīng)常存在嚴重病變而無心絞痛96急性心肌梗死治療目標(biāo)恢復(fù)心肌再灌注盡早、完全、持久限制梗死面積保護LV功能避免心力衰竭和心源性休克解決殘余狹窄降低死亡率、改善預(yù)后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.Schr?derR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.急性心肌梗死治療目標(biāo)恢復(fù)心肌再灌注限制梗死面積保護LV功能避97癥狀呼叫ED再灌注治療延遲心肌壞死增加時間決定治療效果癥狀呼叫ED再灌注治療延遲心肌壞死增加時間決定治療效果98AMI治療的目標(biāo)：30分內(nèi)溶栓AdaptedfromRogersWJ.AmJMed.1995;99:195-206,withpermission.<30minECG、心肌壞死血清標(biāo)記物、癥狀決定是否適合溶栓治療靜脈溶栓治療開始

癥狀急診診斷決策藥物求救（有胸痛到醫(yī)院）急救運輸系統(tǒng)AMI治療的目標(biāo)：30分內(nèi)溶栓AdaptedfromRo99ACC/AHA指南急診PCI時間延誤削弱了介入治療的優(yōu)勢PCI僅顯示出微弱的優(yōu)勢如果PCI耽擱時間達到60－90分鐘，即喪失了病死率方面的優(yōu)勢STEMI極早期，溶栓具有更大的優(yōu)勢ACC/AHA指南急診PCI時間延誤削弱了介入治療的優(yōu)勢100冠心病藥物治療使用緩解心絞痛癥狀的藥物 如硝酸酯類改善預(yù)后的藥物 阿司匹林 他汀

β受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）冠心病藥物治療使用緩解心絞痛癥狀的藥物101癥狀預(yù)后阿司匹林0++他汀類0++ACEI(+)+(+)β-受體阻滯劑++(+)*硝酸鹽+0CCBs+(+)0*MI后用于冠心病治療的藥物癥狀預(yù)后阿司匹林0++他汀類0++ACEI(+)+(+)β-102降低冠心病死亡率的藥物藥物危險性減少(%)5年心血管事件發(fā)生率(%)無藥物治療020.0阿司匹林2515.0受體阻滯劑2511.3ACEI258.4降脂藥305.9同時使用上述4種藥物，可使總的危險性減少70%5年中，每治療7位患者，便可減少1例主要心血管事件FonarowGC.RevCardiovascMed.2003;4(suppl3):537-46.降低冠心病死亡率的藥物危險性減少(%)5年心血管事件無藥物103二級預(yù)防對冠心病、腦卒中病人采取以下措施：AAspirin阿斯匹林，ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑Bβ受體阻滯劑，控制血壓(Bloodpressure)C 降膽固醇(Cholesterollowering)， 戒煙(Cigarettequitting)D 控制糖尿病(Diabetescontrol)，合理飲食(Diet)E 運動(Exercise)，病人教育(Education) 二級預(yù)防對冠心病、腦卒中病人采取以下措施：104活動與康復(fù) 做好宣教BaselineABIHasmuB,etal.改變危險因素對腦卒中的影響踝臂指數(shù)（ABI）的意義腦卒中的發(fā)生率40％（與預(yù)期相等）中危：10年心血管事件風(fēng)險評估5%-10%勞力心絞痛的加拿大

心血管協(xié)會分級B—-blocker Bloodpressurecontrol---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6餐后高血糖患者心血管死亡風(fēng)險增加C—Cholesterollowing Cigarettequitting*包括動脈瘤、腦卒中和心肌梗死.LDL-C>100SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.年齡>35,or至少有1項危險因素強化抗栓：使用阿司匹林抗血小板治療胸痛不一定都是心絞痛，需要和以下疾病鑒別：胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、肋軟骨炎、反流性食道炎、頸椎病、心臟神經(jīng)官能癥等持續(xù)時間：15分鐘以內(nèi)，休息或含服硝酸甘油1-5分鐘緩解一級預(yù)防二級預(yù)防阿司匹林ACEI受體阻滯劑＋一級預(yù)防降脂降壓戒煙控制糖尿?。A(chǔ)預(yù)防防治冠心病的金字塔二級預(yù)防必不可少，更應(yīng)重視一級預(yù)防活動與康復(fù) 做好宣教一級預(yù)防二級預(yù)防105足部缺血性潰瘍足部缺血性潰瘍106外周動脈疾病是冠心病的等危癥ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA.2001;285:2486.

糖尿病動脈粥樣硬化性疾病外周動脈疾病腹主動脈瘤有癥狀性的頸動脈疾病

10年CAD的風(fēng)險>20%外周動脈疾病是冠心病的等危癥ExpertPanelon107外周動脈疾病患者的遠期預(yù)后OurielK.Lancet2001;358:1257–64.020406080100012345678910時間(年)患者比例(%)存活心肌梗死干預(yù)截肢死亡原因:55%冠心病10%腦血管疾病25%非血管性<10%其他血管事件外周動脈疾病患者的遠期預(yù)后OurielK.Lancet108外周動脈疾病患者的生存曲線正常人無癥狀性PAD患者有癥狀的PAD患者癥狀嚴重的PAD患者1.000.750.500.250.00024681012生存年CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.外周動脈疾病患者的生存曲線正常人無癥狀性PAD患者有癥狀的P109嚴重外周血管疾病患者的死亡率1.CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.2.McKennaMetal.Atherosclerosis1991;87:119–28.3.RiesLAGetal.(eds).SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.US:NationalCancerInstitute;2000.5年死亡率患者(%)05101520253035404550結(jié)腸/直腸癌1乳腺癌1嚴重外周動脈疾病2非何杰金氏病315384448嚴重外周血管疾病患者的死亡率1.CriquiMH.Va1100%5%10%15%20%25%30%35%29%PARTNERS5年齡>70,或50-69伴有糖尿病或吸煙11.7%SanDiego2平均年齡=6619.8%Diehm4年齡≥65(thegetABIstudy)15.9%北京社區(qū)居民3年齡>6014.5%NHANES1年齡≥704.3%外周動脈疾病的發(fā)病率1.Circulation.2004;110:738-743.2.Circulation.1985;71:510-515.3.Atherosclerosis.2004;172:95–105.

NHANES1年齡>404.MeijerWT,etal.1998;18:185-192.5.HasmuB,etal.HypertensRes;20066.HirschAT,etal.JAMA.2001;286:1317-1324.ChineseRegistry5年齡>35,or至少有1項危險因素25.4%0%5%10%15%20%25%30%35%29%PARTN111外周動脈疾病的臨床表現(xiàn)外周動脈疾病有癥狀不典型的腿部疼痛40-50%間歇性跛行10-35%嚴重肢體缺血1-2%無癥狀20-50%外周動脈疾病的臨床表現(xiàn)外周動脈疾病有癥狀不典型的腿部疼痛40112外周動脈疾病的自然病史外周動脈疾病患者(≥50歲)臨床表現(xiàn)無癥狀20%-50%不典型腿痛40%-50%間歇性跛行10%-35%嚴重肢體缺血1%-2%下肢功能進行性下降1年預(yù)后存活且雙下肢健全50%截肢25%心血管死亡25%5年預(yù)后見下一張幻燈HirschAT,etal.Circulation.2006;113:e463-654.外周動脈疾病的自然病史外周動脈疾病患者(≥50歲)臨床表113間歇性跛行10%-35%5年預(yù)后肢體轉(zhuǎn)歸跛行穩(wěn)定70%-80%跛行惡化10%-20%嚴重肢體缺血