結(jié)直腸和肛管疾病病人的護(hù)理課件

學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：簡(jiǎn)單陳述結(jié)腸、直腸、肛管的解剖和生理特點(diǎn)復(fù)述常見(jiàn)結(jié)、直腸和肛管疾病的概念理解：轉(zhuǎn)述痔、肛裂、肛瘺、直腸肛管周圍膿腫的病因、分類臨床表現(xiàn)和治療原則說(shuō)出結(jié)腸癌、直腸癌的臨床表現(xiàn)、治療原則學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：1學(xué)習(xí)目標(biāo)運(yùn)用：對(duì)痔、肛裂、肛瘺等直腸肛管良性疾病的病人應(yīng)用護(hù)理程序?qū)嵤┱w護(hù)理對(duì)大腸癌病人應(yīng)用護(hù)理程序?qū)嵤┱w護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)運(yùn)用：2主要內(nèi)容解剖生理概要直腸肛管良性疾病大腸癌主要內(nèi)容解剖生理概要3第一節(jié)

解剖生理概要第一節(jié)

解剖生理概要4直腸的解剖

◆位置：盆腔的后下部,上續(xù)乙狀結(jié)腸，沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面與肛管相連,形成約90度彎曲，全長(zhǎng)約15cm?！糁蹦c以腹膜返折為界，分為上、下兩段－－上段直腸的前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋－－前面腹膜返折成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹－－下段直腸完全位于腹膜外◆直腸肌層：外層縱肌和內(nèi)層環(huán)肌－－直腸壺腹部?jī)?nèi)面有直腸黏膜和環(huán)形肌構(gòu)成直腸瓣直乙交界直腸瓣（上）直腸瓣（中）直腸瓣（下）

直腸壺腹肛直線齒線內(nèi)外括約肌間溝肛管外口（肛門）直腸的解剖◆位置：盆腔的后下部,上續(xù)乙狀結(jié)腸，沿骶骨、5直腸的解剖

◆肛柱：肛管黏膜出現(xiàn)8～10個(gè)隆起的縱行皺襞◆肛瓣：相鄰兩個(gè)肛柱基底之間的半月形相連的皺襞◆肛竇：每個(gè)肛瓣與相鄰兩肛柱之間的直腸黏膜形成開(kāi)口向上的袋狀小窩肛乳頭：肛管與肛柱連接處，三角形的乳頭狀隆起齒狀線：直腸和肛管交接處由肛瓣邊緣與肛柱下端共同形成一條鋸齒形的環(huán)形線直腸的解剖◆肛柱：肛管黏膜出現(xiàn)8～10個(gè)隆起的縱行皺襞6直腸的解剖肛墊：位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)）。該區(qū)為一環(huán)狀、約1.5cm寬的海綿狀組織帶，富含血管、結(jié)締組織、彈性組織及與平滑肌纖維相混合的纖維肌性組織（Treitz?。?。直腸的解剖肛墊：位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)7肛墊：位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)）。癥狀：臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的局部皮膚刺激性瘙癢或形成濕疹。皮膚護(hù)理清潔、肛門坐浴一、痔（hemorrhoid）皮膚完整性受損與肛周膿腫破出皮膚、皮膚瘙癢、手術(shù)治療等有關(guān)(1)血栓外痔剝離術(shù):用于治療血栓性外痔。－－非排便時(shí)，肛管關(guān)閉，糞便儲(chǔ)存于乙狀結(jié)腸內(nèi)，直腸內(nèi)基本無(wú)糞便－－排便失禁的觀察和預(yù)防◆內(nèi)痔：表現(xiàn)為便后出血和痔塊脫出基底深且不整齊，呈灰白色，質(zhì)硬，邊緣纖維化增厚便秘與疼痛懼怕排便有關(guān)－－吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物二、直腸肛管周圍膿腫(perianorectalabscess)－－排便失禁的觀察和預(yù)防局部穿刺抽膿：有確診價(jià)值◆內(nèi)痔：表現(xiàn)為便后出血和痔塊脫出一、痔（hemorrhoid）術(shù)后病人應(yīng)觀察有無(wú)傷口出血、感染等并發(fā)癥，及時(shí)處理傷口疼痛、尿潴留、便秘等不適。－－吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物－－位置深、空隙大、全身感染癥狀嚴(yán)重直腸柱

肛竇齒狀線肛門內(nèi)括約肌肛梳

肛瓣肛門外括約肌深部淺部皮下部肛管的解剖◆位置：上起齒狀線，下終于肛緣，長(zhǎng)約3-3.5cm?！舾毓苤車懈毓軆?nèi)、外括約肌環(huán)繞肛管直腸環(huán)：肛管外括約肌深部、恥骨直腸肌、肛管內(nèi)括約肌和直腸縱肌纖維組成－－發(fā)揮肛管括約肌功能

手術(shù)中損傷，會(huì)致大便失禁肛墊：位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)）。8齒狀線以上齒狀線以下覆蓋上皮單層立方上皮（粘膜）復(fù)層扁平上皮（皮膚）動(dòng)脈來(lái)源直腸上、下動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈肛管動(dòng)脈靜脈回流直腸上靜脈→腸系膜下靜脈→脾靜脈→肝門靜脈直腸下V及肛管V→陰部?jī)?nèi)V→髂內(nèi)V→髂總V→下腔V淋巴引流向上：直腸上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈旁→腹主動(dòng)脈旁兩側(cè)：直腸下動(dòng)脈旁→髂內(nèi)向下：坐骨肛管間隙→髂外向下：會(huì)陰及大腿皮下→腹股溝→髂外周圍：坐骨直腸間隙→經(jīng)閉孔動(dòng)脈旁→髂總動(dòng)脈旁神經(jīng)支配自主神經(jīng)，無(wú)痛覺(jué)陰部?jī)?nèi)神經(jīng)，痛覺(jué)敏感肛管齒狀線上、下部的比較

齒狀線是直腸與肛管的交界線。齒狀線上、下的血管、神經(jīng)及淋巴來(lái)源都不同，是重要的解剖學(xué)標(biāo)志。內(nèi)痔的注射和手術(shù)治療應(yīng)在齒狀線以上進(jìn)行，切忌在齒狀線以下部位，以防疼痛和水腫。齒狀線以上齒狀線以下覆蓋上皮單層立方上皮（粘膜）復(fù)層扁平上皮9肛管直腸血液供應(yīng)動(dòng)脈有四支，即直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈和肛管動(dòng)脈。兩個(gè)靜脈叢:①直腸上靜脈叢，位于齒線以上的直腸粘膜下層內(nèi)。②直腸下靜脈叢位于齒線以下的肛管皮膚下層，是外痔的發(fā)生部位。肛管直腸血液供應(yīng)動(dòng)脈有四支，即直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、骶中動(dòng)10直腸肛管周圍間隙

◆骨盆直腸間隙◆直腸后間隙坐骨肛管間隙（坐骨直腸間隙）肛門周圍間隙易發(fā)生感染，形成膿腫直腸肛管周圍間隙◆骨盆直腸間隙11直腸肛管的生理功能

◆直腸：直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位－－排便功能（主要）－－吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物－－分泌黏液以協(xié)助排便◆肛管－－排便（主要）－－非排便時(shí)，肛管關(guān)閉，糞便儲(chǔ)存于乙狀結(jié)腸內(nèi)，直腸內(nèi)基本無(wú)糞便

直腸肛管的生理功能◆直腸：直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位12直腸肛管檢查方法體位：膝胸位病人雙膝跪于檢查床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開(kāi)。檢查中最常用。左側(cè)臥位向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，必要時(shí)可墊高臀部15～30度，適用于病重，年老體弱的病人。截石位仰臥屈起下肢并抬高外展，同時(shí)髖膝關(guān)節(jié)屈曲，肛腸手術(shù)常用體位。蹲位病人作大便姿勢(shì)，向下用力摒氣，適用于內(nèi)痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查。直腸肛管檢查方法體位：13直腸肛管檢查方法肛門視診觀察肛門及周圍有無(wú)脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。直腸指診又稱肛指檢查。應(yīng)注意腸壁周圍有無(wú)觸痛、腫塊、波動(dòng)、狹窄等。肛鏡檢查由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無(wú)潰瘍、息肉、腫瘤、異物等順時(shí)鐘定位法記錄。如檢查時(shí)取截石位，則肛門后正中6點(diǎn)，前方中點(diǎn)為12點(diǎn)。直腸肛管檢查方法肛門視診觀察肛門及周圍有無(wú)脫出物，外痔、瘺14第二節(jié)

直腸肛管良性疾病第二節(jié)

直腸肛管良性疾病15一、痔（hemorrhoid）

（一）病因與發(fā)病機(jī)制病因尚未完全明確，可能與多種因素有關(guān)，目前主要有以下學(xué)說(shuō)。1．肛墊下移學(xué)說(shuō)，認(rèn)為肛墊起閉合肛管、節(jié)制排便作用。彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血、下移形成痔。2.靜脈曲張學(xué)說(shuō)，認(rèn)為痔的形成主要由靜脈擴(kuò)張淤血所致。

一、痔（hemorrhoid）（一）病因與發(fā)病機(jī)制16動(dòng)脈有四支，即直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈和肛管動(dòng)脈。皮膚護(hù)理清潔、肛門坐浴確定內(nèi)口位里對(duì)明確肛瘺診斷非常重要。肛鏡檢查由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無(wú)潰瘍、息肉、腫瘤、異物等－－形成膿腫大且深，全身感染癥狀重痔塊長(zhǎng)期脫出于肛門外，無(wú)法回納或回納后立即脫出－－全身:早期感染性癥狀高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上一、痔（hemorrhoid）術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理動(dòng)脈有四支，即直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈和肛管動(dòng)脈。6．肛裂最突出的表現(xiàn)是：D．20-30分E．60分潛在并發(fā)癥貧血、肛門狹窄、尿潴留、創(chuàng)面出血、切口感染等直腸上、下動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈特殊檢查：白色紗布條+美藍(lán)溶液以判斷內(nèi)口位置治療原則是將瘺管切開(kāi)，形成敞開(kāi)的創(chuàng)面，促使愈合。4．肛門坐浴的時(shí)間一般為：偶有瘙癢感，炎癥時(shí)可疼痛。癥狀：臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的局部皮膚刺激性瘙癢或形成濕疹。一、痔（hemorrhoid）（二）病理與分類內(nèi)痔肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位，表面直腸粘膜覆蓋，常見(jiàn)于截石位3、7、11點(diǎn)。外痔是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋。因靜脈內(nèi)血栓形成而突出肛門外的血栓性外痔最常見(jiàn)?；旌现虄?nèi)痔通過(guò)豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互吻合并擴(kuò)展而成。一、痔（hemorrhoid）動(dòng)脈有四支，即直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈和肛管動(dòng)脈。（17一、痔（hemorrhoid）（三）臨床表現(xiàn)◆內(nèi)痔：表現(xiàn)為便后出血和痔塊脫出便時(shí)出血

無(wú)痛性、間歇性便后出鮮血，輕：糞便表面附血或便紙帶血；重：噴射狀，可貧血。痔塊脫出內(nèi)痔二、三期可脫出肛門外，由自行回復(fù)漸變?yōu)橛檬滞苹?，否則容易嵌頓。疼痛單純內(nèi)痔無(wú)疼痛。當(dāng)感染、糜爛、血栓形成，尤其嵌頓時(shí)疼痛劇烈。瘙癢分泌物刺激，肛周皮膚瘙癢，甚至濕疹。檢查:最好蹲位、排便后觀察，可見(jiàn)痔塊大小、數(shù)目、部位。內(nèi)痔肛鏡檢查。一、痔（hemorrhoid）（三）臨床表現(xiàn)18肛門視診觀察肛門及周圍有無(wú)脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。簡(jiǎn)單陳述結(jié)腸、直腸、肛管的解剖和生理特點(diǎn)肛乳頭：肛管與肛柱連接處，三角形的乳頭狀隆起左側(cè)臥位向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，必要時(shí)可墊高臀部15～30度，適用于病重，年老體弱的病人。多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)直腸肛管疾病發(fā)生率較高，常見(jiàn)的有痔、肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺等。(2)肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)，肛管內(nèi)括約肌為環(huán)形的不隨意肌，它的痙攣收縮是引起肛裂疼痛的主要原因。解除肛門括約肌痙攣，緩解疼痛，中斷惡性循環(huán)，促進(jìn)局部創(chuàng)面愈合注射療法：常用于II、III度出血性內(nèi)痔的治療－－抗菌藥、膿腫切開(kāi)引流、降溫等對(duì)癥護(hù)理癥狀：臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的局部皮膚刺激性瘙癢或形成濕疹。－－排便（主要）3．掛線療法，適用于距肛門3－5cm內(nèi)，有內(nèi)外口低位或高位單純性肛瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)、切除的輔助治療。一、痔（hemorrhoid）癥狀：臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的局部皮膚刺激性瘙癢或形成濕疹。肛門視診觀察肛門及周圍有無(wú)脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。6．肛裂最突出的表現(xiàn)是：說(shuō)出結(jié)腸癌、直腸癌的臨床表現(xiàn)、治療原則軟化大便，保持大便通暢；◆坐骨肛管間隙膿腫直腸指診又稱肛指檢查。各期內(nèi)痔的臨床特點(diǎn)分期便血痔核脫出疼痛Ⅰ度有，便時(shí)出血或便后滴血無(wú)無(wú)Ⅱ度有，便時(shí)出血，量大甚至噴射而出有，便時(shí)脫出，便后自行回納無(wú)Ⅲ度有，出血量可能減少腹壓增高即可脫出，不能自行回納繼發(fā)感染可有疼痛，痔核嵌頓疼痛較?、舳扰家?jiàn)便血痔塊長(zhǎng)期脫出于肛門外，無(wú)法回納或回納后立即脫出繼發(fā)感染可有疼痛，痔核嵌頓疼痛較劇一、痔（hemorrhoid）內(nèi)痔發(fā)展到三期以后，多形成混合痔。肛門視診觀察肛門及周圍有無(wú)脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等19一、痔（hemorrhoid）（三）臨床表現(xiàn)◆外痔：肛門不適、潮濕、有時(shí)伴有局部瘙癢－－血栓性外痔有劇痛、排便和咳嗽加重?cái)?shù)日后減輕，肛門表面可見(jiàn)紅色或暗紅色硬結(jié)

血栓性外痔一、痔（hemorrhoid）（三）臨床表現(xiàn)血栓性外痔20一、痔（hemorrhoid）（三）臨床表現(xiàn)－－結(jié)締組織外痔是肛緣皮膚皺折變大，內(nèi)有結(jié)締組織增生，血管少，無(wú)曲張靜脈。偶有瘙癢感，炎癥時(shí)可疼痛。

結(jié)締組織性外痔一、痔（hemorrhoid）（三）臨床表現(xiàn)結(jié)締組織性外痔21（三）臨床表現(xiàn)◆混合痔：兼有內(nèi)痔和外痔的表現(xiàn)－－嚴(yán)重時(shí)呈環(huán)狀脫出肛門，呈梅花狀(環(huán)狀痔）－－充血、水腫甚至壞死（發(fā)生嵌頓）一、痔（hemorrhoid）（三）臨床表現(xiàn)一、痔（hemorrhoid）22一、痔（hemorrhoid）

（四）輔助檢查直腸指診主要目的是除外直腸癌及息肉等其他病變肛門鏡檢查可在齒線上部見(jiàn)內(nèi)痔呈暗紅色結(jié)節(jié)向肛門鏡內(nèi)突出，并可了解其數(shù)目、大小和部位，排除其他直腸疾患一、痔（hemorrhoid）（四）輔助檢查23一、痔（hemorrhoid）

（五）處理原則無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療；有癥狀的痔旨在減輕及消除癥狀，而非根治；以保守治療為主一、痔（hemorrhoid）（五）處理原則24一、痔（hemorrhoid）

（五）處理原則非手術(shù)治療一般治療：保持大便通暢，熱水坐浴，肛管內(nèi)用栓劑。血栓性外痔熱敷、外敷消炎止痛藥，內(nèi)痔脫出手法復(fù)位。注射療法：常用于II、III度出血性內(nèi)痔的治療膠圈套扎療法：可用于治療II、III度內(nèi)痔一、痔（hemorrhoid）（五）處理原則25一、痔（hemorrhoid）

（五）處理原則非手術(shù)治療紅外線凝固療法：適用于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔，但復(fù)發(fā)率高，目前臨床上應(yīng)用不多。多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)其他：包括冷凍療法、枯痔丁療法等一、痔（hemorrhoid）（五）處理原則26對(duì)痔、肛裂、肛瘺等直腸肛管良性疾病的病人應(yīng)用護(hù)理程序?qū)嵤┱w護(hù)理（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題－－充血、水腫甚至壞死（發(fā)生嵌頓）（3）吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)(PPH)：主要適用于2、3度內(nèi)痔、環(huán)狀痔和部分4度內(nèi)痔。（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題軟化大便，保持大便通暢；心理、腸道、備皮、糾正貧血等（五）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題－－飲食、緩瀉劑的應(yīng)用有，便時(shí)出血或便后滴血②直腸下靜脈叢位于齒線以下的肛管皮膚下層，是外痔的發(fā)生部位。注射療法：常用于II、III度出血性內(nèi)痔的治療左側(cè)臥位向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，必要時(shí)可墊高臀部15～30度，適用于病重，年老體弱的病人。外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè)。直腸上、下動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈皮膚護(hù)理清潔、肛門坐浴向下：會(huì)陰及大腿皮下→腹股溝→髂外適用于低位單純性肛瘺。復(fù)述常見(jiàn)結(jié)、直腸和肛管疾病的概念一、痔（hemorrhoid）

（五）處理原則手術(shù)治療主要適用于保守治療效果不滿意，痔脫出嚴(yán)重、套扎治療失敗的病人。(1)血栓外痔剝離術(shù):用于治療血栓性外痔。手術(shù)治療只限于保守治療失敗或不適宜保守治療的病人。(2)痔單純切除術(shù)：主要用于2、3度內(nèi)痔和餛合痔的治療。對(duì)痔、肛裂、肛瘺等直腸肛管良性疾病的病人應(yīng)用護(hù)理程序?qū)嵤┱w27一、痔（hemorrhoid）

（五）處理原則手術(shù)治療（3）吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)(PPH)：主要適用于2、3度內(nèi)痔、環(huán)狀痔和部分4度內(nèi)痔。其方法是環(huán)行切除齒狀線上2cm以上的直腸粘膜2-3cm,使下移的肛墊上移固定。一、痔（hemorrhoid）（五）處理原則28－－吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物確定內(nèi)口位里對(duì)明確肛瘺診斷非常重要。D．20-30分E．60分肛周持續(xù)跳動(dòng)性疼痛、便時(shí)加重肛乳頭：肛管與肛柱連接處，三角形的乳頭狀隆起◆骨盆直腸間隙膿腫說(shuō)出結(jié)腸癌、直腸癌的臨床表現(xiàn)、治療原則5．肛裂多見(jiàn)于下列哪種病人：－－吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物病因尚未完全明確，可能與多種因素有關(guān)，目前主要有以下學(xué)說(shuō)。一、痔（hemorrhoid）結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等特異性炎癥、惡性腫瘤、肛管外傷感染也可引起肛腳，但較為少見(jiàn)。癥狀：臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的局部皮膚刺激性瘙癢或形成濕疹?？刂婆疟悖盒g(shù)后48小時(shí)內(nèi)口服阿片酊以減少腸蠕動(dòng)，控制排便。3．掛線療法，適用于距肛門3－5cm內(nèi)，有內(nèi)外口低位或高位單純性肛瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)、切除的輔助治療。膿腫形成可有波動(dòng)感，穿刺時(shí)抽出膿液－－直腸指檢:可捫及局部腫脹、壓痛和波動(dòng)感◆位置：盆腔的后下部,上續(xù)乙狀結(jié)腸，沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面與肛管相連,形成約90度彎曲，全長(zhǎng)約15cm。切口感染：術(shù)后2日控制排便；可在齒線上部見(jiàn)內(nèi)痔呈暗紅色結(jié)節(jié)向肛門鏡內(nèi)突出，并可了解其數(shù)目、大小和部位，排除其他直腸疾患（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題指直腸肛管周圍間隙內(nèi)或其周圍軟組織內(nèi)的急性化膿性感染，并發(fā)展成為膿腫。－－吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物－－切口出血的觀察和預(yù)防一、痔（hemorrhoid）◆肛瓣：相鄰兩個(gè)肛柱基底之間的半月形相連的皺襞心理、腸道、備皮、糾正貧血等直腸肛管周圍膿腫大部分肛瘺都由它引起。復(fù)雜性肛瘺：多個(gè)瘺口和瘺管A．肛門疼痛B．痔核脫出可在齒線上部見(jiàn)內(nèi)痔呈暗紅色結(jié)節(jié)向肛門鏡內(nèi)突出，并可了解其數(shù)目、大小和部位，排除其他直腸疾患一、痔（hemorrhoid）確定內(nèi)口位里對(duì)明確肛瘺診斷非常重要。左側(cè)臥位向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，必要時(shí)可墊高臀部15～30度，適用于病重，年老體弱的病人。坐骨肛管間隙（坐骨直腸間隙）一、痔（hemorrhoid）瘙癢分泌物刺激，肛周皮膚瘙癢，甚至濕疹。疼痛、腫脹、局部壓痛為主要表現(xiàn)膠圈套扎療法：可用于治療II、III度內(nèi)痔按瘺管與括約肌的關(guān)系分內(nèi)痔發(fā)展到三期以后，多形成混合痔。轉(zhuǎn)述痔、肛裂、肛瘺、直腸肛管周圍膿腫的病因、分類臨床表現(xiàn)和治療原則－－吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物指直腸肛管周圍間隙內(nèi)或29一、痔（hemorrhoid）

（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題急性疼痛與血栓形成、痔塊嵌頓等、術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)便秘與不良飲食、排便習(xí)慣等有關(guān)潛在并發(fā)癥貧血、肛門狹窄、尿潴留、創(chuàng)面出血、切口感染等一、痔（hemorrhoid）（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題30一、痔（hemorrhoid）

（七）護(hù)理措施非手術(shù)治療護(hù)理調(diào)整飲食，規(guī)律排便活動(dòng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，忌久坐、久站、久蹲。肛門坐浴1︰5000高錳酸鉀溶液3000ml坐浴，控制溫度在43～46℃，每日2～3次，每次20～30分鐘一、痔（hemorrhoid）（七）護(hù)理措施31一、痔（hemorrhoid）

（七）護(hù)理措施非手術(shù)治療護(hù)理痔塊脫出時(shí)應(yīng)及時(shí)回納，嵌頓性痔應(yīng)盡早行手法復(fù)位；血栓性外痔者局部應(yīng)用抗菌藥軟膏術(shù)前護(hù)理心理、腸道、備皮、糾正貧血等一、痔（hemorrhoid）（七）護(hù)理措施32一、痔（hemorrhoid）

（七）護(hù)理措施手術(shù)治療護(hù)理術(shù)后護(hù)理活動(dòng)飲食：術(shù)后1-2日以無(wú)渣或少渣流質(zhì)、半流質(zhì)為主一、痔（hemorrhoid）（七）護(hù)理措施33一、痔（hemorrhoid）

（七）護(hù)理措施手術(shù)治療護(hù)理術(shù)后護(hù)理控制排便：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)口服阿片酊以減少腸蠕動(dòng)，控制排便。之后應(yīng)保持大便通暢。如有便秘，可口服液狀石蠟或其他緩瀉劑，但切忌灌腸。疼痛護(hù)理一、痔（hemorrhoid）（七）護(hù)理措施34一、痔（hemorrhoid）

（七）護(hù)理措施手術(shù)治療護(hù)理術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理尿潴留創(chuàng)面出血切口感染：術(shù)后2日控制排便；便后坐??；定時(shí)換藥肛門狹窄一、痔（hemorrhoid）（七）護(hù)理措施35二、直腸肛管周圍膿腫(perianorectalabscess)指直腸肛管周圍間隙內(nèi)或其周圍軟組織內(nèi)的急性化膿性感染，并發(fā)展成為膿腫。膿腫破潰或切開(kāi)后常形成肛瘺。膿腫是肛管直腸周圍炎癥的急性期表現(xiàn)，而肛瘺則為慢性期表現(xiàn)二、直腸肛管周圍膿腫(perianorectalabsce36（一）病因與病理絕大部分直腸肛管周圍膿腫由肛腺感染引起。肛腺多位于內(nèi)外括約肌之間，肛腺感染后易發(fā)生括約肌間感染。二、直腸肛管周圍膿腫（一）病因與病理二、直腸肛管周圍膿腫37二、直腸肛管周圍膿腫（二）臨床表現(xiàn)◆肛門周圍膿腫以肛門周圍皮下膿腫最為常見(jiàn)肛周持續(xù)跳動(dòng)性疼痛、便時(shí)加重

疼痛、腫脹、局部壓痛為主要表現(xiàn)膿腫形成可有波動(dòng)感，穿刺時(shí)抽出膿液二、直腸肛管周圍膿腫（二）臨床表現(xiàn)38二、直腸肛管周圍膿腫

（二）臨床表現(xiàn)◆坐骨肛管間隙膿腫－－較為多見(jiàn)－－形成膿腫大且深，全身感染癥狀重－－全身:早期感染性癥狀－－局部:早期不明顯，呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為顯著性跳痛－－直腸指診:捫及有壓痛性腫塊或患側(cè)有明顯壓痛，波動(dòng)感二、直腸肛管周圍膿腫（二）臨床表現(xiàn)39（二）臨床表現(xiàn)

◆骨盆直腸間隙膿腫－－位置深、空隙大、全身感染癥狀嚴(yán)重－－全身:早期出現(xiàn)感染癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等－－局部:無(wú)典型局部表現(xiàn)直腸墜脹感，便意不盡、排尿困難等

－－直腸指檢:可捫及局部腫脹、壓痛和波動(dòng)感－－依靠穿刺抽膿確診二、直腸肛管周圍膿腫（二）臨床表現(xiàn)二、直腸肛管周圍膿腫40（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：有全身感染者血常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒超聲及MRI檢查：深部膿腫局部穿刺抽膿：有確診價(jià)值

二、直腸肛管周圍膿腫（三）輔助檢查二、直腸肛管周圍膿腫41（四）處理原則非手術(shù)治療：膿腫未形成時(shí)可應(yīng)用抗菌素控制感染；溫水坐?。痪植坷懑?；口服緩瀉劑或石蠟油促進(jìn)排便手術(shù)治療：膿腫形成后應(yīng)及早行手術(shù)切開(kāi)引流，以波動(dòng)最明顯的部位為中心，作放射狀切開(kāi)二、直腸肛管周圍膿腫切開(kāi)引流放射狀切開(kāi)（四）處理原則二、直腸肛管周圍膿腫切開(kāi)引流放射狀切開(kāi)42（五）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛與肛周炎癥及手術(shù)有關(guān)便秘與疼痛懼怕排便有關(guān)體溫升高與膿腫繼發(fā)全身感染有關(guān)二、直腸肛管周圍膿腫（五）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題二、直腸肛管周圍膿腫43疼痛、腫脹、局部壓痛為主要表現(xiàn)體溫升高與膿腫繼發(fā)全身感染有關(guān)坐骨肛管間隙（坐骨直腸間隙）一、痔（hemorrhoid）多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療。肛墊：位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)）。A．排便時(shí)和便后肛門劇烈疼痛B．經(jīng)常便秘C．排便后糞便表面有血跡D．便后鮮血滴出E．肛門瘙癢6．肛裂最突出的表現(xiàn)是：適用于低位單純性肛瘺。如有便秘，可口服液狀石蠟或其他緩瀉劑，但切忌灌腸。3．掛線療法，適用于距肛門3－5cm內(nèi)，有內(nèi)外口低位或高位單純性肛瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)、切除的輔助治療。齒狀線是直腸與肛管的交界線。2．肛瘺切除術(shù)，切開(kāi)瘺管并將瘺管壁全部切除至健康組織，創(chuàng)面不予縫合。主要目的是除外直腸癌及息肉等其他病變膿腫形成可有波動(dòng)感，穿刺時(shí)抽出膿液直腸指診：在內(nèi)口處有輕壓痛，瘺管位置表淺時(shí)可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口及條索樣瘺管對(duì)大腸癌病人應(yīng)用護(hù)理程序?qū)嵤┱w護(hù)理有，便時(shí)脫出，便后自行回納實(shí)驗(yàn)室檢查：當(dāng)發(fā)生直腸肛管周圍膿腫時(shí)，血常規(guī)可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例的增高－－充血、水腫甚至壞死（發(fā)生嵌頓）皮膚完整性受損與肛周膿腫破出皮膚、皮膚瘙癢、手術(shù)治療等有關(guān)（六）護(hù)理措施

◆有效緩解疼痛－－體位、熱水坐浴◆保持大變通暢－－飲食、緩瀉劑的應(yīng)用◆控制感染－－抗菌藥、膿腫切開(kāi)引流、降溫等對(duì)癥護(hù)理二、直腸肛管周圍膿腫疼痛、腫脹、局部壓痛為主要表現(xiàn)（六）護(hù)理措施二、直腸肛管周圍44三、肛瘺◆為肛管或直腸下端與肛周皮膚間相通的肉芽腫性管道◆由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成，內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個(gè)；外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè)。反復(fù)發(fā)作。◆多見(jiàn)于青壯年男性◆主要由直腸肛管周圍膿腫引起

三、肛瘺◆為肛管或直腸下端與肛周皮膚間45（一）病因和病理直腸肛管周圍膿腫大部分肛瘺都由它引起。結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等特異性炎癥、惡性腫瘤、肛管外傷感染也可引起肛腳，但較為少見(jiàn)。三、肛瘺（一）病因和病理三、肛瘺46（二）分類按瘺口和瘺管的數(shù)目分單純性肛瘺：只有一個(gè)瘺管復(fù)雜性肛瘺：多個(gè)瘺口和瘺管根據(jù)瘺管所在的位置分低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上三、肛瘺（二）分類三、肛瘺47（二）分類按瘺管與括約肌的關(guān)系分肛管括約肌間型肛管括約肌型肛管括約肌上型肛管括約肌外型三、肛瘺（二）分類三、肛瘺48（三）臨床表現(xiàn)癥狀：臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的局部皮膚刺激性瘙癢或形成濕疹。高位肛瘺外口可排出糞便及氣體外口堵塞有直腸肛管周圍膿腫癥狀三、肛瘺（三）臨床表現(xiàn)三、肛瘺49（三）臨床表現(xiàn)體征外口呈紅色乳頭狀隆起，擠壓可排出少量膿液或膿血性分泌物。直腸指診：在內(nèi)口處有輕壓痛，瘺管位置表淺時(shí)可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口及條索樣瘺管三、肛瘺（三）臨床表現(xiàn)三、肛瘺50（四）輔助檢查確定內(nèi)口位里對(duì)明確肛瘺診斷非常重要。內(nèi)鏡檢查：肛門鏡檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口特殊檢查：白色紗布條+美藍(lán)溶液以判斷內(nèi)口位置實(shí)驗(yàn)室檢查：當(dāng)發(fā)生直腸肛管周圍膿腫時(shí)，血常規(guī)可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例的增高影像學(xué)檢查：碘油瘺管造影、MRI三、肛瘺（四）輔助檢查三、肛瘺51三、肛瘺（五）處理原則肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療。治療原則是將瘺管切開(kāi)，形成敞開(kāi)的創(chuàng)面，促使愈合。1．瘺管切開(kāi)術(shù),是將瘺管全部切開(kāi)開(kāi)放，靠肉芽組織生長(zhǎng)使傷口愈合的方法。適用于低位肛瘺。2．肛瘺切除術(shù)，切開(kāi)瘺管并將瘺管壁全部切除至健康組織，創(chuàng)面不予縫合。適用于低位單純性肛瘺。三、肛瘺（五）處理原則52三、肛瘺（五）處理原則3．掛線療法，適用于距肛門3－5cm內(nèi)，有內(nèi)外口低位或高位單純性肛瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)、切除的輔助治療。三、肛瘺（五）處理原則53（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛與肛周炎癥及手術(shù)有關(guān)皮膚完整性受損與肛周膿腫破出皮膚、皮膚瘙癢、手術(shù)治療等有關(guān)潛在并發(fā)癥肛門狹窄、肛門松弛三、肛瘺（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題三、肛瘺54彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血、下移形成痔。－－排便（主要）－－非排便時(shí)，肛管關(guān)閉，糞便儲(chǔ)存于乙狀結(jié)腸內(nèi)，直腸內(nèi)基本無(wú)糞便偶有瘙癢感，炎癥時(shí)可疼痛。A．排便時(shí)和便后肛門劇烈疼痛B．經(jīng)常便秘C．排便后糞便表面有血跡D．便后鮮血滴出E．肛門瘙癢－－局部:無(wú)典型局部表現(xiàn)3．掛線療法，適用于距肛門3－5cm內(nèi)，有內(nèi)外口低位或高位單純性肛瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)、切除的輔助治療?；咨钋也徽R，呈灰白色，質(zhì)硬，邊緣纖維化增厚◆直腸以腹膜返折為界，分為上、下兩段多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)潛在并發(fā)癥出血、大便失禁等口服緩瀉劑或石蠟油促進(jìn)排便一、痔（hemorrhoid）5cm寬的海綿狀組織帶，富含血管、結(jié)締組織、彈性組織及與平滑肌纖維相混合的纖維肌性組織（Treitz?。?fù)述常見(jiàn)結(jié)、直腸和肛管疾病的概念（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題其方法是環(huán)行切除齒狀線上2cm以上的直腸粘膜2-3cm,使下移的肛墊上移固定。－－吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物A．肛門疼痛B．痔核脫出齒狀線：直腸和肛管交接處由肛瓣邊緣與肛柱下端共同形成一條鋸齒形的環(huán)形線增加飲水和多纖維食物，以糾正便秘，保持大便通楊。第二節(jié)

直腸肛管良性疾病三、肛瘺（七）護(hù)理措施-----掛線療法的護(hù)理皮膚護(hù)理清潔、肛門坐浴飲食護(hù)理掛線治療術(shù)前1日晚餐進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)晨可進(jìn)流質(zhì)；術(shù)后予清淡、易消化飲食，保持大便通暢。溫水坐浴術(shù)后第二日開(kāi)始定期門診隨訪囑病人每5～7天至門診收緊藥線術(shù)后5～10日用示指擴(kuò)肛，防止肛門狹窄術(shù)后3日提肛運(yùn)動(dòng)彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血、下移形成痔。三、肛瘺（七）護(hù)55齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的經(jīng)久不愈的缺血性潰瘍。大多位于肛管后正中線。（一）病因長(zhǎng)期便秘、糞便干結(jié)引起排便時(shí)的機(jī)械性創(chuàng)傷是肛裂形成的直接原因粗暴檢查可造成肛裂。三、肛瘺齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的經(jīng)久不愈的缺血性潰瘍。大多位56四、肛裂（二）病理生理急性肛裂：裂口新鮮，邊緣齊整，底淺、色紅，未形成瘢痕慢性肛裂基底深且不整齊，呈灰白色，質(zhì)硬，邊緣纖維化增厚肛裂多為單發(fā)的縱形潰瘍。“前哨痔”、肛裂與乳頭肥大常同時(shí)存在，合稱肛裂“三聯(lián)癥”四、肛裂（二）病理生理57四、肛裂

（三）臨床表現(xiàn)疼痛劇烈有典型的周期性。表現(xiàn)為排便時(shí)和排便后肛門劇痛便秘出血：排便時(shí)有少量鮮血于糞便表面。四、肛裂（三）臨床表現(xiàn)58四、肛裂

（四）輔助檢查肛門檢查：可發(fā)現(xiàn)肛管后正中部位的肛裂“三聯(lián)癥”，即可明確診斷已確診肛裂時(shí)，一般不宜行直腸指診或肛鏡檢查，以免增加病人痛苦四、肛裂（四）輔助檢查59四、肛裂

（五）處理原則軟化大便，保持大便通暢；解除肛門括約肌痙攣，緩解疼痛，中斷惡性循環(huán)，促進(jìn)局部創(chuàng)面愈合四、肛裂（五）處理原則60四、肛裂

（五）處理原則非手術(shù)治療①局部熱水坐浴，便后用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴；②口服緩瀉荊或石蠟油，使大便松軟、潤(rùn)滑。增加飲水和多纖維食物，以糾正便秘，保持大便通楊。③肛裂局部麻醉后擴(kuò)肛，擴(kuò)張后可解除括約肌痙攣，擴(kuò)大創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。此法易復(fù)發(fā)。四、肛裂（五）處理原則61四、肛裂

（五）處理原則手術(shù)治療(1)肛裂切除術(shù)，即切除全部增殖的裂緣、“前哨痔”、肥大的肛乳頭、發(fā)炎的不健康的組織直至暴露肛管括約肌。(2)肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)，肛管內(nèi)括約肌為環(huán)形的不隨意肌，它的痙攣收縮是引起肛裂疼痛的主要原因。該方法治愈率高，但手術(shù)不當(dāng)可導(dǎo)致肛門失禁。四、肛裂（五）處理原則62四、肛裂

（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛與糞便刺激及肛管括約肌痙攣、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)便秘與病人懼怕疼痛不愿排便有關(guān)潛在并發(fā)癥出血、大便失禁等四、肛裂（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題63四、肛裂（analfissure）（七）護(hù)理措施心理支持保持大便通暢調(diào)理飲食術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理－－切口出血的觀察和預(yù)防－－尿潴留的觀察和預(yù)防－－排便失禁的觀察和預(yù)防四、肛裂（analfissure）（七）護(hù)理措施64

直腸肛管疾病發(fā)生率較高，常見(jiàn)的有痔、肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺等。在護(hù)理該病人時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)多飲水．多吃蔬菜．水果及粗纖維素食物，堅(jiān)持保健活動(dòng)，保持大便通暢，肛門坐浴以保持肛門清潔。術(shù)后病人應(yīng)觀察有無(wú)傷口出血、感染等并發(fā)癥，及時(shí)處理傷口疼痛、尿潴留、便秘等不適。加強(qiáng)心理護(hù)理和健康教育。

小結(jié)直腸肛管疾病發(fā)生率較高，常見(jiàn)的有痔、肛裂、直腸肛管65可在齒線上部見(jiàn)內(nèi)痔呈暗紅色結(jié)節(jié)向肛門鏡內(nèi)突出，并可了解其數(shù)目、大小和部位，排除其他直腸疾患－－飲食、緩瀉劑的應(yīng)用－－飲食、緩瀉劑的應(yīng)用◆內(nèi)痔：表現(xiàn)為便后出血和痔塊脫出適用于低位單純性肛瘺。切忌在齒狀線以下部位，以防疼痛和水腫。兩側(cè)：直腸下動(dòng)脈旁→髂內(nèi)其他：包括冷凍療法、枯痔丁療法等低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下A．肛竇炎B．混合痔C．慢性便秘D．內(nèi)痔E．腹瀉直腸肛管周圍膿腫大部分肛瘺都由它引起。◆直腸以腹膜返折為界，分為上、下兩段膿腫是肛管直腸周圍炎癥的急性期表現(xiàn)，而肛瘺則為慢性期表現(xiàn)當(dāng)感染、糜爛、血栓形成，尤其嵌頓時(shí)疼痛劇烈。切口感染：術(shù)后2日控制排便；一、痔（hemorrhoid）手術(shù)治療：膿腫形成后應(yīng)及早行手術(shù)切開(kāi)引流，以波動(dòng)最明顯的部位為中心，作放射狀切開(kāi)繼發(fā)感染可有疼痛，痔核嵌頓疼痛較劇適用于低位單純性肛瘺。主要目的是除外直腸癌及息肉等其他病變（二）臨床表現(xiàn)選擇題A1型題1．內(nèi)痔早期常見(jiàn)癥狀是：A．肛門疼痛B．痔核脫出C．大便時(shí)帶血D．便秘E．以上都不是2．直腸肛管周圍膿腫最常見(jiàn)的原因是：A．直腸炎B．肛竇炎C．肛裂D．外傷E．內(nèi)痔可在齒線上部見(jiàn)內(nèi)痔呈暗紅色結(jié)節(jié)向肛門鏡內(nèi)突出，并可了解其數(shù)目66選擇題3．直腸肛管疾病最常用的檢查體位是：A．側(cè)臥位B．膝胸位C．截石位D．蹲位E．以上都是4．肛門坐浴的時(shí)間一般為：A．5分B．10分C．15－20分D．20-30分E．60分選擇題3．直腸肛管疾病最常用的檢查體位是：675．肛裂多見(jiàn)于下列哪種病人：A．肛竇炎B．混合痔C．慢性便秘D．內(nèi)痔E．腹瀉6．肛裂最突出的表現(xiàn)是：A．排便時(shí)和便后肛門劇烈疼痛B．經(jīng)常便秘C．排便后糞便表面有血跡D．便后鮮血滴出E．肛門瘙癢選擇題5．肛裂多見(jiàn)于下列哪種病人：選擇題68局部穿刺抽膿：有確診價(jià)值內(nèi)痔肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位，表面直腸粘膜覆蓋，常見(jiàn)于截石位3、7、11點(diǎn)。適用于低位單純性肛瘺?！粑恢茫号枨坏暮笙虏?上續(xù)乙狀結(jié)腸，沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面與肛管相連,形成約90度彎曲，全長(zhǎng)約15cm。轉(zhuǎn)述痔、肛裂、肛瘺、直腸肛管周圍膿腫的病因、分類臨床表現(xiàn)和治療原則◆肛瓣：相鄰兩個(gè)肛柱基底之間的半月形相連的皺襞2．直腸肛管周圍膿腫最常見(jiàn)的原因是：◆內(nèi)痔：表現(xiàn)為便后出血和痔塊脫出3．直腸肛管疾病最常用的檢查體位是：－－吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物2．肛瘺切除術(shù)，切開(kāi)瘺管并將瘺管壁全部切除至健康組織，創(chuàng)面不予縫合。5．肛裂多見(jiàn)于下列哪種病人：便秘與疼痛懼怕排便有關(guān)C．大便時(shí)帶血D．便秘E．以上都不是肛墊：位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)）?！糇歉毓荛g隙膿腫因靜脈內(nèi)血栓形成而突出肛門外的血栓性外痔最常見(jiàn)。癥狀：臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的局部皮膚刺激性瘙癢或形成濕疹。◆肛柱：肛管黏膜出現(xiàn)8～10個(gè)隆起的縱行皺襞齒狀線上、下的血管、神經(jīng)及淋巴來(lái)源都不同，是重要的解剖學(xué)標(biāo)志。7．女性，39歲，半年前因直腸肛管周圍膿腫切開(kāi)引流，之后局部皮膚反復(fù)紅腫．破潰．局部癢，應(yīng)考慮為：A．內(nèi)痔B．外痔C．混合痔D．肛旁痛腫E．肛瘺

選擇題局部穿刺抽膿：有確診價(jià)值7．女性，39歲，半年前因直腸肛管周69學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：簡(jiǎn)單陳述結(jié)腸、直腸、肛管的解剖和生理特點(diǎn)復(fù)述常見(jiàn)結(jié)、直腸和肛管疾病的概念理解：轉(zhuǎn)述痔、肛裂、肛瘺、直腸肛管周圍膿腫的病因、分類臨床表現(xiàn)和治療原則說(shuō)出結(jié)腸癌、直腸癌的臨床表現(xiàn)、治療原則學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：70第一節(jié)

解剖生理概要第一節(jié)

解剖生理概要71直腸肛管的生理功能

◆直腸：直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位－－排便功能（主要）－－吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物－－分泌黏液以協(xié)助排便◆肛管－－排便（主要）－－非排便時(shí)，肛管關(guān)閉，糞便儲(chǔ)存于乙狀結(jié)腸內(nèi)，直腸內(nèi)基本無(wú)糞便

直腸肛管的生理功能◆直腸：直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位72直腸肛管檢查方法體位：膝胸位病人雙膝跪于檢查床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開(kāi)。檢查中最常用。左側(cè)臥位向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，必要時(shí)可墊高臀部15～30度，適用于病重，年老體弱的病人。截石位仰臥屈起下肢并抬高外展，同時(shí)髖膝關(guān)節(jié)屈曲，肛腸手術(shù)常用體位。蹲位病人作大便姿勢(shì)，向下用力摒氣，適用于內(nèi)痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查。直腸肛管檢查方法體位：73（二）病理與分類內(nèi)痔肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位，表面直腸粘膜覆蓋，常見(jiàn)于截石位3、7、11點(diǎn)。外痔是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋。因靜脈內(nèi)血栓形成而突出肛門外的血栓性外痔最常見(jiàn)?；旌现虄?nèi)痔通過(guò)豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互吻合并擴(kuò)展而成。一、痔（hemorrhoid）（二）病理與分類一、痔（hemorrhoid）74一、痔（hemorrhoid）

（五）處理原則非手術(shù)治療紅外線凝固療法：適用于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔，但復(fù)發(fā)率高，目前臨床上應(yīng)用不多。多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)其他：包括冷凍療法、枯痔丁療法等一、痔（hemorrhoid）（五）處理原則75（六）護(hù)理措施

◆有效緩解疼痛－－體位、熱水坐浴◆保持大變通暢－－飲食、緩瀉劑的應(yīng)用◆控制感染－－抗菌藥、膿腫切開(kāi)引流、降溫等對(duì)癥護(hù)理二、直腸肛管周圍膿腫（六）護(hù)理措施二、直腸肛管周圍膿腫76直腸肛管疾病發(fā)生率較高，常見(jiàn)的有痔、肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺等。癥狀：臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的局部皮膚刺激性瘙癢或形成濕疹。1．肛墊下移學(xué)說(shuō)，認(rèn)為肛墊起閉合肛管、節(jié)制排便作用。一、痔（hemorrhoid）5．肛裂多見(jiàn)于下列哪種病人：（一）病因與發(fā)病機(jī)制－－結(jié)締組織外痔是肛緣皮膚皺折變大，內(nèi)有結(jié)締組織增生，血管少，無(wú)曲張靜脈。動(dòng)脈有四支，即直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈和肛管動(dòng)脈。切口感染：術(shù)后2日控制排便；直腸上靜脈→腸系膜下靜脈一、痔（hemorrhoid）有，便時(shí)脫出，便后自行回納坐骨肛管間隙（坐骨直腸間隙）按瘺管與括約肌的關(guān)系分②口服緩瀉荊或石蠟油，使大便松軟、潤(rùn)滑。一、痔（hemorrhoid）簡(jiǎn)單陳述結(jié)腸、直腸、肛管的解剖和生理特點(diǎn)切口感染：術(shù)后2日控制排便；－－血栓性外痔有劇痛、排便和咳嗽加重?cái)?shù)日后減輕，肛門表面可見(jiàn)紅色或暗紅色硬結(jié)腹壓增高即可脫出，不能自行回納四、肛裂

（五）處理原則軟化大便，保持大便通暢；解除肛門括約肌痙攣，緩解疼痛，中斷惡性循環(huán)，促進(jìn)局部創(chuàng)面愈合直腸肛管疾病發(fā)生率較高，常見(jiàn)的有痔、肛裂、直腸肛管周圍膿腫、77學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：簡(jiǎn)單陳述結(jié)腸、直腸、肛管的解剖和生理特點(diǎn)復(fù)述常見(jiàn)結(jié)、直腸和肛管疾病的概念理解：轉(zhuǎn)述痔、肛裂、肛瘺、直腸肛管周圍膿腫的病因、分類臨床表現(xiàn)和治療原則說(shuō)出結(jié)腸癌、直腸癌的臨床表現(xiàn)、治療原則學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：78學(xué)習(xí)目標(biāo)運(yùn)用：對(duì)痔、肛裂、肛瘺等直腸肛管良性疾病的病人應(yīng)用護(hù)理程序?qū)嵤┱w護(hù)理對(duì)大腸癌病人應(yīng)用護(hù)理程序?qū)嵤┱w護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)運(yùn)用：79主要內(nèi)容解剖生理概要直腸肛管良性疾病大腸癌主要內(nèi)容解剖生理概要80第一節(jié)

解剖生理概要第一節(jié)

解剖生理概要81直腸的解剖

◆位置：盆腔的后下部,上續(xù)乙狀結(jié)腸，沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面與肛管相連,形成約90度彎曲，全長(zhǎng)約15cm?！糁蹦c以腹膜返折為界，分為上、下兩段－－上段直腸的前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋－－前面腹膜返折成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹－－下段直腸完全位于腹膜外◆直腸肌層：外層縱肌和內(nèi)層環(huán)?。蹦c壺腹部?jī)?nèi)面有直腸黏膜和環(huán)形肌構(gòu)成直腸瓣直乙交界直腸瓣（上）直腸瓣（中）直腸瓣（下）

直腸壺腹肛直線齒線內(nèi)外括約肌間溝肛管外口（肛門）直腸的解剖◆位置：盆腔的后下部,上續(xù)乙狀結(jié)腸，沿骶骨、82直腸的解剖

◆肛柱：肛管黏膜出現(xiàn)8～10個(gè)隆起的縱行皺襞◆肛瓣：相鄰兩個(gè)肛柱基底之間的半月形相連的皺襞◆肛竇：每個(gè)肛瓣與相鄰兩肛柱之間的直腸黏膜形成開(kāi)口向上的袋狀小窩肛乳頭：肛管與肛柱連接處，三角形的乳頭狀隆起齒狀線：直腸和肛管交接處由肛瓣邊緣與肛柱下端共同形成一條鋸齒形的環(huán)形線直腸的解剖◆肛柱：肛管黏膜出現(xiàn)8～10個(gè)隆起的縱行皺襞83直腸的解剖肛墊：位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)）。該區(qū)為一環(huán)狀、約1.5cm寬的海綿狀組織帶，富含血管、結(jié)締組織、彈性組織及與平滑肌纖維相混合的纖維肌性組織（Treitz?。?。直腸的解剖肛墊：位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)84肛墊：位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)）。癥狀：臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的局部皮膚刺激性瘙癢或形成濕疹。皮膚護(hù)理清潔、肛門坐浴一、痔（hemorrhoid）皮膚完整性受損與肛周膿腫破出皮膚、皮膚瘙癢、手術(shù)治療等有關(guān)(1)血栓外痔剝離術(shù):用于治療血栓性外痔。－－非排便時(shí)，肛管關(guān)閉，糞便儲(chǔ)存于乙狀結(jié)腸內(nèi)，直腸內(nèi)基本無(wú)糞便－－排便失禁的觀察和預(yù)防◆內(nèi)痔：表現(xiàn)為便后出血和痔塊脫出基底深且不整齊，呈灰白色，質(zhì)硬，邊緣纖維化增厚便秘與疼痛懼怕排便有關(guān)－－吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物二、直腸肛管周圍膿腫(perianorectalabscess)－－排便失禁的觀察和預(yù)防局部穿刺抽膿：有確診價(jià)值◆內(nèi)痔：表現(xiàn)為便后出血和痔塊脫出一、痔（hemorrhoid）術(shù)后病人應(yīng)觀察有無(wú)傷口出血、感染等并發(fā)癥，及時(shí)處理傷口疼痛、尿潴留、便秘等不適。－－吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物－－位置深、空隙大、全身感染癥狀嚴(yán)重直腸柱

肛竇齒狀線肛門內(nèi)括約肌肛梳

肛瓣肛門外括約肌深部淺部皮下部肛管的解剖◆位置：上起齒狀線，下終于肛緣，長(zhǎng)約3-3.5cm?！舾毓苤車懈毓軆?nèi)、外括約肌環(huán)繞肛管直腸環(huán)：肛管外括約肌深部、恥骨直腸肌、肛管內(nèi)括約肌和直腸縱肌纖維組成－－發(fā)揮肛管括約肌功能

手術(shù)中損傷，會(huì)致大便失禁肛墊：位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)）。85齒狀線以上齒狀線以下覆蓋上皮單層立方上皮（粘膜）復(fù)層扁平上皮（皮膚）動(dòng)脈來(lái)源直腸上、下動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈肛管動(dòng)脈靜脈回流直腸上靜脈→腸系膜下靜脈→脾靜脈→肝門靜脈直腸下V及肛管V→陰部?jī)?nèi)V→髂內(nèi)V→髂總V→下腔V淋巴引流向上：直腸上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈旁→腹主動(dòng)脈旁兩側(cè)：直腸下動(dòng)脈旁→髂內(nèi)向下：坐骨肛管間隙→髂外向下：會(huì)陰及大腿皮下→腹股溝→髂外周圍：坐骨直腸間隙→經(jīng)閉孔動(dòng)脈旁→髂總動(dòng)脈旁神經(jīng)支配自主神經(jīng)，無(wú)痛覺(jué)陰部?jī)?nèi)神經(jīng)，痛覺(jué)敏感肛管齒狀線上、下部的比較

齒狀線是直腸與肛管的交界線。齒狀線上、下的血管、神經(jīng)及淋巴來(lái)源都不同，是重要的解剖學(xué)標(biāo)志。內(nèi)痔的注射和手術(shù)治療應(yīng)在齒狀線以上進(jìn)行，切忌在齒狀線以下部位，以防疼痛和水腫。齒狀線以上齒狀線以下覆蓋上皮單層立方上皮（粘膜）復(fù)層扁平上皮86肛管直腸血液供應(yīng)動(dòng)脈有四支，即直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈和肛管動(dòng)脈。兩個(gè)靜脈叢:①直腸上靜脈叢，位于齒線以上的直腸粘膜下層內(nèi)。②直腸下靜脈叢位于齒線以下的肛管皮膚下層，是外痔的發(fā)生部位。肛管直腸血液供應(yīng)動(dòng)脈有四支，即直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、骶中動(dòng)87直腸肛管周圍間隙

◆骨盆直腸間隙◆直腸后間隙坐骨肛管間隙（坐骨直腸間隙）肛門周圍間隙易發(fā)生感染，形成膿腫直腸肛管周圍間隙◆骨盆直腸間隙88直腸肛管的生理功能

◆直腸：直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位－－排便功能（主要）－－吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物－－分泌黏液以協(xié)助排便◆肛管－－排便（主要）－－非排便時(shí)，肛管關(guān)閉，糞便儲(chǔ)存于乙狀結(jié)腸內(nèi)，直腸內(nèi)基本無(wú)糞便

直腸肛管的生理功能◆直腸：直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位89直腸肛管檢查方法體位：膝胸位病人雙膝跪于檢查床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開(kāi)。檢查中最常用。左側(cè)臥位向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，必要時(shí)可墊高臀部15～30度，適用于病重，年老體弱的病人。截石位仰臥屈起下肢并抬高外展，同時(shí)髖膝關(guān)節(jié)屈曲，肛腸手術(shù)常用體位。蹲位病人作大便姿勢(shì)，向下用力摒氣，適用于內(nèi)痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查。直腸肛管檢查方法體位：90直腸肛管檢查方法肛門視診觀察肛門及周圍有無(wú)脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。直腸指診又稱肛指檢查。應(yīng)注意腸壁周圍有無(wú)觸痛、腫塊、波動(dòng)、狹窄等。肛鏡檢查由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無(wú)潰瘍、息肉、腫瘤、異物等順時(shí)鐘定位法記錄。如檢查時(shí)取截石位，則肛門后正中6點(diǎn)，前方中點(diǎn)為12點(diǎn)。直腸肛管檢查方法肛門視診觀察肛門及周圍有無(wú)脫出物，外痔、瘺91第二節(jié)

直腸肛管良性疾病第二節(jié)

直腸肛管良性疾病92一、痔（hemorrhoid）

（一）病因與發(fā)病機(jī)制病因尚未完全明確，可能與多種因素有關(guān)，目前主要有以下學(xué)說(shuō)。1．肛墊下移學(xué)說(shuō)，認(rèn)為肛墊起閉合肛管、節(jié)制排便作用。彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血、下移形成痔。2.靜脈曲張學(xué)說(shuō)，認(rèn)為痔的形成主要由靜脈擴(kuò)張淤血所致。

一、痔（hemorrhoid）（一）病因與發(fā)病機(jī)制93動(dòng)脈有四支，即直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈和肛管動(dòng)脈。皮膚護(hù)理清潔、肛門坐浴確定內(nèi)口位里對(duì)明確肛瘺診斷非常重要。肛鏡檢查由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無(wú)潰瘍、息肉、腫瘤、異物等－－形成膿腫大且深，全身感染癥狀重痔塊長(zhǎng)期脫出于肛門外，無(wú)法回納或回納后立即脫出－－全身:早期感染性癥狀高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上一、痔（hemorrhoid）術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理動(dòng)脈有四支，即直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈和肛管動(dòng)脈。6．肛裂最突出的表現(xiàn)是：D．20-30分E．60分潛在并發(fā)癥貧血、肛門狹窄、尿潴留、創(chuàng)面出血、切口感染等直腸上、下動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈特殊檢查：白色紗布條+美藍(lán)溶液以判斷內(nèi)口位置治療原則是將瘺管切開(kāi)，形成敞開(kāi)的創(chuàng)面，促使愈合。4．肛門坐浴的時(shí)間一般為：偶有瘙癢感，炎癥時(shí)可疼痛。癥狀：臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的局部皮膚刺激性瘙癢或形成濕疹。一、痔（hemorrhoid）（二）病理與分類內(nèi)痔肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位，表面直腸粘膜覆蓋，常見(jiàn)于截石位3、7、11點(diǎn)。外痔是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋。因靜脈內(nèi)血栓形成而突出肛門外的血栓性外痔最常見(jiàn)?；旌现虄?nèi)痔通過(guò)豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互吻合并擴(kuò)展而成。一、痔（hemorrhoid）動(dòng)脈有四支，即直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈和肛管動(dòng)脈。（94一、痔（hemorrhoid）（三）臨床表現(xiàn)◆內(nèi)痔：表現(xiàn)為便后出血和痔塊脫出便時(shí)出血

無(wú)痛性、間歇性便后出鮮血，輕：糞便表面附血或便紙帶血；重：噴射狀，可貧血。痔塊脫出內(nèi)痔二、三期可脫出肛門外，由自行回復(fù)漸變?yōu)橛檬滞苹?，否則容易嵌頓。疼痛單純內(nèi)痔無(wú)疼痛。當(dāng)感染、糜爛、血栓形成，尤其嵌頓時(shí)疼痛劇烈。瘙癢分泌物刺激，肛周皮膚瘙癢，甚至濕疹。檢查:最好蹲位、排便后觀察，可見(jiàn)痔塊大小、數(shù)目、部位。內(nèi)痔肛鏡檢查。一、痔（hemorrhoid）（三）臨床表現(xiàn)95肛門視診觀察肛門及周圍有無(wú)脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。簡(jiǎn)單陳述結(jié)腸、直腸、肛管的解剖和生理特點(diǎn)肛乳頭：肛管與肛柱連接處，三角形的乳頭狀隆起左側(cè)臥位向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，必要時(shí)可墊高臀部15～30度，適用于病重，年老體弱的病人。多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)直腸肛管疾病發(fā)生率較高，常見(jiàn)的有痔、肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺等。(2)肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)，肛管內(nèi)括約肌為環(huán)形的不隨意肌，它的痙攣收縮是引起肛裂疼痛的主要原因。解除肛門括約肌痙攣，緩解疼痛，中斷惡性循環(huán)，促進(jìn)局部創(chuàng)面愈合注射療法：常用于II、III度出血性內(nèi)痔的治療－－抗菌藥、膿腫切開(kāi)引流、降溫等對(duì)癥護(hù)理癥狀：臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的局部皮膚刺激性瘙癢或形成濕疹。－－排便（主要）3．掛線療法，適用于距肛門3－5cm內(nèi)，有內(nèi)外口低位或高位單純性肛瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)、切除的輔助治療。一、痔（hemorrhoid）癥狀：臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的局部皮膚刺激性瘙癢或形成濕疹。肛門視診觀察肛門及周圍有無(wú)脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。6．肛裂最突出的表現(xiàn)是：說(shuō)出結(jié)腸癌、直腸癌的臨床表現(xiàn)、治療原則軟化大便，保持大便通暢；◆坐骨肛管間隙膿腫直腸指診又稱肛指檢查。各期內(nèi)痔的臨床特點(diǎn)分期便血痔核脫出疼痛Ⅰ度有，便時(shí)出血或便后滴血無(wú)無(wú)Ⅱ度有，便時(shí)出血，量大甚至噴射而出有，便時(shí)脫出，便后自行回納無(wú)Ⅲ度有，出血量可能減少腹壓增高即可脫出，不能自行回納繼發(fā)感染可有疼痛，痔核嵌頓疼痛較?、舳扰家?jiàn)便血痔塊長(zhǎng)期脫出于肛門外，無(wú)法回納或回納后立即脫出繼發(fā)感染可有疼痛，痔核嵌頓疼痛較劇一、痔（hemorrhoid）內(nèi)痔發(fā)展到三期以后，多形成混合痔。肛門視診觀察肛門及周圍有無(wú)脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等96一、痔（hemorrhoid）（三）臨床表現(xiàn)◆外痔：肛門不適、潮濕、有時(shí)伴有局部瘙癢－－血栓性外痔有劇痛、排便和咳嗽加重?cái)?shù)日后減輕，肛門表面可見(jiàn)紅色或暗紅色硬結(jié)

血栓性外痔一、痔（hemorrhoid）（三）臨床表現(xiàn)血栓性外痔97一、痔（hemorrhoid）（三）臨床表現(xiàn)－－結(jié)締組織外痔是肛緣皮膚皺折變大，內(nèi)有結(jié)締組織增生，血管少，無(wú)曲張靜脈。偶有瘙癢感，炎癥時(shí)可疼痛。

結(jié)締組織性外痔一、痔（hemorrhoid）（三）臨床表現(xiàn)結(jié)締組織性外痔98（三）臨床表現(xiàn)◆混合痔：兼有內(nèi)痔和外痔的表現(xiàn)－－嚴(yán)重時(shí)呈環(huán)狀脫出肛門，呈梅花狀(環(huán)狀痔）－－充血、水腫甚至壞死（發(fā)生嵌頓）一、痔（hemorrhoid）（三）臨床表現(xiàn)一、痔（hemorrhoid）99一、痔（hemorrhoid）

（四）輔助檢查直腸指診主要目的是除外直腸癌及息肉等其他病變肛門鏡檢查可在齒線上部見(jiàn)內(nèi)痔呈暗紅色結(jié)節(jié)向肛門鏡內(nèi)突出，并可了解其數(shù)目、大小和部位，排除其他直腸疾患一、痔（hemorrhoid）（四）輔助檢查100一、痔（hemorrhoid）

（五）處理原則無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療；有癥狀的痔旨在減輕及消除癥狀，而非根治；以保守治療為主一、痔（hemorrhoid）（五）處理原則101一、痔（hemorrhoid）

（五）處理原則非手術(shù)治療一般治療：保持大便通暢，熱水坐浴，肛管內(nèi)用栓劑。血栓性外痔熱敷、外敷消炎止痛藥，內(nèi)痔脫出手法復(fù)位。注射療法：常用于II、III度出血性內(nèi)痔的治療膠圈套扎療法：可用于治療II、III度內(nèi)痔一、痔（hemorrhoid）（五）處理原則102一、痔（hemorrhoid）

（五）處理原則非手術(shù)治療紅外線凝固療法：適用于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔，但復(fù)發(fā)率高，目前臨床上應(yīng)用不多。多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)其他：包括冷凍療法、枯痔丁療法等一、痔（hemorrhoid）（五）處理原則103對(duì)痔、肛裂、肛瘺等直腸肛管良性疾病的病人應(yīng)用護(hù)理程序?qū)嵤┱w護(hù)理（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題－－充血、水腫甚至壞死（發(fā)生嵌頓）（3）吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)(PPH)：主要適用于2、3度內(nèi)痔、環(huán)狀痔和部分4度內(nèi)痔。（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題軟化大便，保持大便通暢；心理、腸道、備皮、糾正貧血等（五）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題－－飲食、緩瀉劑的應(yīng)用有，便時(shí)出血或便后滴血②直腸下靜脈叢位于齒線以下的肛管皮膚下層，是外痔的發(fā)生部位。注射療法：常用于II、III度出血性內(nèi)痔的治療左側(cè)臥位向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，必要時(shí)可墊高臀部15～30度，適用于病重，年老體弱的病人。外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè)。直腸上、下動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈皮膚護(hù)理清潔、肛門坐浴向下：會(huì)陰及大腿皮下→腹股溝→髂外適用于低位單純性肛瘺。復(fù)述常見(jiàn)結(jié)、直腸和肛管疾病的概念一、痔（hemorrhoid）

（五）處理原則手術(shù)治療主要適用于保守治療效果不滿意，痔脫出嚴(yán)重、套扎治療失敗的病人。(1)血栓外痔剝離術(shù):用于治療血栓性外痔。手術(shù)治療只限于保守治療失敗或不適宜保守治療的病人。(2)痔單純切除術(shù)：主要用于2、3度內(nèi)痔和餛合痔的治療。對(duì)痔、肛裂、肛瘺等直腸肛管良性疾病的病人應(yīng)用護(hù)理程序?qū)嵤┱w104一、痔（hemorrhoid）

（五）處理原則手術(shù)治療（3）吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)(PPH)：主要適用于2、3度內(nèi)痔、環(huán)狀痔和部分4度內(nèi)痔。其方法是環(huán)行切除齒狀線上2cm以上的直腸粘膜2-3cm,使下移的肛墊上移固定。一、痔（hemorrhoid）（五）處理原則105－－吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物確定內(nèi)口位里對(duì)明確肛瘺診斷非常重要。D．20-30分E．60分肛周持續(xù)跳動(dòng)性疼痛、便時(shí)加重肛乳頭：肛管與肛柱連接處，三角形的乳頭狀隆起◆骨盆直腸間隙膿腫說(shuō)出結(jié)腸癌、直腸癌的臨床表現(xiàn)、治療原則5．肛裂多見(jiàn)于下列哪種病人：－－吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物病因尚未完全明確，可能與多種因素有關(guān)，目前主要有以下學(xué)說(shuō)。一、痔（hemorrhoid）結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等特異性炎癥、惡性腫瘤、肛管外傷感染也可引起肛腳，但較為少見(jiàn)。癥狀：臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的局部皮膚刺激性瘙癢或形成濕疹?？刂婆疟悖盒g(shù)后48小時(shí)內(nèi)口服阿片酊以減少腸蠕動(dòng)，控制排便。3．掛線療法，適用于距肛門3－5cm內(nèi)，有內(nèi)外口低位或高位單純性肛瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)、切除的輔助治療。膿腫形成可有波動(dòng)感，穿刺時(shí)抽出膿液－－直腸指檢:可捫及局部腫脹、壓痛和波動(dòng)感◆位置：盆腔的后下部,上續(xù)乙狀結(jié)腸，沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面與肛管相連,形成約90度彎曲，全長(zhǎng)約15cm。切口感染：術(shù)后2日控制排便；可在齒線上部見(jiàn)內(nèi)痔呈暗紅色結(jié)節(jié)向肛門鏡內(nèi)突出，并可了解其數(shù)目、大小和部位，排除其他直腸疾患（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題指直腸肛管周圍間隙內(nèi)或其周圍軟組織內(nèi)的急性化膿性感染，并發(fā)展成為膿腫。－－吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物－－切口出血的觀察和預(yù)防一、痔（hemorrhoid）◆肛瓣：相鄰兩個(gè)肛柱基底之間的半月形相連的皺襞心理、腸道、備皮、糾正貧血等直腸肛管周圍膿腫大部分肛瘺都由它引起。復(fù)雜性肛瘺：多個(gè)瘺口和瘺管A．肛門疼痛B．痔核脫出可在齒線上部見(jiàn)內(nèi)痔呈暗紅色結(jié)節(jié)向肛門鏡內(nèi)突出，并可了解其數(shù)目、大小和部位，排除其他直腸疾患一、痔（hemorrhoid）確定內(nèi)口位里對(duì)明確肛瘺診斷非常重要。左側(cè)臥位向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，必要時(shí)可墊高臀部15～30度，適用于病重，年老體弱的病人。坐骨肛管間隙（坐骨直腸間隙）一、痔（hemorrhoid）瘙癢分泌物刺激，肛周皮膚瘙癢，甚至濕疹。疼痛、腫脹、局部壓痛為主要表現(xiàn)膠圈套扎療法：可用于治療II、III度內(nèi)痔按瘺管與括約肌的關(guān)系分內(nèi)痔發(fā)展到三期以后，多形成混合痔。轉(zhuǎn)述痔、肛裂、肛瘺、直腸肛管周圍膿腫的病因、分類臨床表現(xiàn)和治療原則－－吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物指直腸肛管周圍間隙內(nèi)或106一、痔（hemorrhoid）

（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題急性疼痛與血栓形成、痔塊嵌頓等、術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)便秘與不良飲食、排便習(xí)慣等有關(guān)潛在并發(fā)癥貧血、肛門狹窄、尿潴留、創(chuàng)面出血、切口感染等一、痔（hemorrhoid）（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題107一、痔（hemorrhoid）

（七）護(hù)理措施非手術(shù)治療護(hù)理調(diào)整飲食，規(guī)律排便活動(dòng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，忌久坐、久站、久蹲。肛門坐浴1︰5000高錳酸鉀溶液3000ml坐浴，控制溫度在43～46℃，每日2～3次，每次20～30分鐘一、痔（hemorrhoid）（七）護(hù)理措施108一、痔（hemorrhoid）

（七）護(hù)理措施非手術(shù)治療護(hù)理痔塊脫出時(shí)應(yīng)及時(shí)回納，嵌頓性痔應(yīng)盡早行手法復(fù)位；血栓性外痔者局部應(yīng)用抗菌藥軟膏術(shù)前護(hù)理心理、腸道、備皮、糾正貧血等一、痔（hemorrhoid）（七）護(hù)理措施109一、痔（hemorrhoid）

（七）護(hù)理措施手術(shù)治療護(hù)理術(shù)后護(hù)理活動(dòng)飲食：術(shù)后1-2日以無(wú)渣或少渣流質(zhì)、半流質(zhì)為主一、痔（hemorrhoid）（七）護(hù)理措施110一、痔（hemorrhoid）

（七）護(hù)理措施手術(shù)治療護(hù)理術(shù)后護(hù)理控制排便：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)口服阿片酊以減少腸蠕動(dòng)，控制排便。之后應(yīng)保持大便通暢。如有便秘，可口服液狀石蠟或其他緩瀉劑，但切忌灌腸。疼痛護(hù)理一、痔（hemorrhoid）（七）護(hù)理措施111一、痔（hemorrhoid）

（七）護(hù)理措施手術(shù)治療護(hù)理術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理尿潴留創(chuàng)面出血切口感染：術(shù)后2日控制排便；便后坐??；定時(shí)換藥肛門狹窄一、痔（hemorrhoid）（七）護(hù)理措施112二、直腸肛管周圍膿腫(perianorectalabscess)指直腸肛管周圍間隙內(nèi)或其周圍軟組織內(nèi)的急性化膿性感染，并發(fā)展成為膿腫。膿腫破潰或切開(kāi)后常形成肛瘺。膿腫是肛管直腸周圍炎癥的急性期表現(xiàn)，而肛瘺則為慢性期表現(xiàn)二、直腸肛管周圍膿腫(perianorectalabsce113（一）病因與病理絕大部分直腸肛管周圍膿腫由肛腺感染引起。肛腺多位于內(nèi)外括約肌之間，肛腺感染后易發(fā)生括約肌間感染。二、直腸肛管周圍膿腫（一）病因與病理二、直腸肛管周圍膿腫114二、直腸肛管周圍膿腫（二）臨床表現(xiàn)◆肛門周圍膿腫以肛門周圍皮下膿腫最為常見(jiàn)肛周持續(xù)跳動(dòng)性疼痛、便時(shí)加重

疼痛、腫脹、局部壓痛為主要表現(xiàn)膿腫形成可有波動(dòng)感，穿刺時(shí)抽出膿液二、直腸肛管周圍膿腫（二）臨床表現(xiàn)115二、直腸肛管周圍膿腫

（二）臨床表現(xiàn)◆坐骨肛管間隙膿腫－－較為多見(jiàn)－－形成膿腫大且深，全身感染癥狀重－－全身:早期感染性癥狀－－局部:早期不明顯，呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為顯著性跳痛－－直腸指診:捫及有壓痛性腫塊或患側(cè)有明顯壓痛，波動(dòng)感二、直腸肛管周圍膿腫（二）臨床表現(xiàn)116（二）臨床表現(xiàn)

◆骨盆直腸間隙膿腫－－位置深、空隙大、全身感染癥狀嚴(yán)重－－全身:早期出現(xiàn)感染癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等－－局部:無(wú)典型局部表現(xiàn)直腸墜脹感，便意不盡、排尿困難等

－－直腸指檢:可捫及局部腫脹、壓痛和波動(dòng)感－－依靠穿刺抽膿確診二、直腸肛管周圍膿腫（二）臨床表現(xiàn)二、直腸肛管周圍膿腫117（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：有全身感染者血常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒超聲及MRI檢查：深部膿腫局部穿刺抽膿：有確診價(jià)值

二、直腸肛管周圍膿腫（三）輔助檢查二、直腸肛管周圍膿腫118（四）處理原則非手術(shù)治療：膿腫未形成時(shí)可應(yīng)用抗菌素控制感染；溫水坐??；局部理療；口服緩瀉劑或石蠟油促進(jìn)排便手術(shù)治療：膿腫形成后應(yīng)及早行手術(shù)切開(kāi)引流，以波動(dòng)最明顯的部位為中心，作放射狀切開(kāi)二、直腸肛管周圍膿腫切開(kāi)引流放射狀切開(kāi)（四）處理原則二、直腸肛管周圍膿腫切開(kāi)引流放射狀切開(kāi)119（五）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛與肛周炎癥及手術(shù)有關(guān)便秘與疼痛懼怕排便有關(guān)體溫升高與膿腫繼發(fā)全身感染有關(guān)二、直腸肛管周圍膿腫（五）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題二、直腸肛管周圍膿腫120疼痛、腫脹、局部壓痛為主要表現(xiàn)體溫升高與膿腫繼發(fā)全身感染有關(guān)坐骨肛管間隙（坐骨直腸間隙）一、痔（hemorrhoid）多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療。肛墊：位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)）。A．排便時(shí)和便后肛門劇烈疼痛B．經(jīng)常便秘C．排便后糞便表面有血跡D．便后鮮血滴出E．肛門瘙癢6．肛裂最突出的表現(xiàn)是：適用于低位單純性肛瘺。如有便秘，可口服液狀石蠟或其他緩瀉劑，但切忌灌腸。3．掛線療法，適用于距肛門3－5cm內(nèi)，有內(nèi)外口低位或高位單純性肛瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)、切除的輔助治療。齒狀線是直腸與肛管的交界線。2．肛瘺切除術(shù)，切開(kāi)瘺管并將瘺管壁全部切除至健康組織，創(chuàng)面不予縫合。主要目的是除外直腸癌及息肉等其他病變膿腫形成可有波動(dòng)感，穿刺時(shí)抽出膿液直腸指診：在內(nèi)口處有輕壓痛，瘺管位置表淺時(shí)可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口及條索樣瘺管對(duì)大腸癌病人應(yīng)用護(hù)理程序?qū)嵤┱w護(hù)理有，便時(shí)脫出，便后自行回納實(shí)驗(yàn)室檢查：當(dāng)發(fā)生直腸肛管周圍膿腫時(shí)，血常規(guī)可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例的增高－－充血、水腫甚至壞死（發(fā)生嵌頓）皮膚完整性受損與肛周膿腫破出皮膚、皮膚瘙癢、手術(shù)治療等有關(guān)（六）護(hù)理措施

◆有效緩解疼痛－－體位、熱水坐浴◆保持大變通暢－－飲食、緩瀉劑的應(yīng)用◆控制感染－－抗菌藥、膿腫切開(kāi)引流、降溫等對(duì)癥護(hù)理二、直腸肛管周圍膿腫疼痛、腫脹、局部壓痛為主要表現(xiàn)（六）護(hù)理措施二、直腸肛管周圍121三、肛瘺◆為肛管或直腸下端與肛周皮膚間相通的肉芽腫性管道◆由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成，內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個(gè)；外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè)。反復(fù)發(fā)作?！舳嘁?jiàn)于青壯年男性◆主要由直腸肛管周圍膿腫引起

三、肛瘺◆為肛管或直腸下端與肛周皮膚間122（一）病因和病理直腸肛管周圍膿腫大部分肛瘺都由它引起。結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等特異性炎癥、惡性腫瘤、肛管外傷感染也可引起肛腳，但較為少見(jiàn)。三、肛瘺（一）病因和病理三、肛瘺123（二）分類按瘺口和瘺管的數(shù)目分單純性肛瘺：只有一個(gè)瘺管復(fù)雜性肛瘺：多個(gè)瘺口和瘺管根據(jù)瘺管所在的位置分低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上三、肛瘺（二）分類三、肛瘺124（二）分類按瘺管與括約肌的關(guān)系分肛管括約肌間型肛管括約肌型肛管括約肌上型肛管括約肌外型三、肛瘺（二）分類三、肛瘺125（三）臨床表現(xiàn)癥狀：臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的局部皮膚刺激性瘙癢或形成濕疹。高位肛瘺外口可排出糞便及氣體外口堵塞有直腸肛管周圍膿腫癥狀三、肛瘺（三）臨床表現(xiàn)三、肛瘺126（三）臨床表現(xiàn)體征外口呈紅色乳頭狀隆起，擠壓可排出少量膿液或膿血性分泌物。直腸指診：在內(nèi)口處有輕壓痛，瘺管位置表淺時(shí)可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口及條索樣瘺管三、肛瘺（三）臨床表現(xiàn)三、肛瘺127（四）輔助檢查確定內(nèi)口位里對(duì)明確肛瘺診斷非常重要。內(nèi)鏡檢查：肛門鏡檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口特殊檢查：白色紗布條+美藍(lán)溶液以判斷內(nèi)口位置實(shí)驗(yàn)室檢查：當(dāng)發(fā)生直腸肛管周圍膿腫時(shí)，血常規(guī)可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例的增高影像學(xué)檢查