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文檔簡(jiǎn)介

危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療1住院患者的營(yíng)養(yǎng)不良一直是一個(gè)普遍存在的問題。不少危重癥患者并非死于病變的本身,而是死于營(yíng)養(yǎng)障礙。營(yíng)養(yǎng)障礙造成機(jī)體免疫功能低下,導(dǎo)致感染不能得到控制,最終死于膿毒感染或多器官功能衰竭。住院患者的營(yíng)養(yǎng)不良一直是一個(gè)普遍存在的問題。2營(yíng)養(yǎng)支持的必要性40-50%的住院病人有營(yíng)養(yǎng)不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性腸病50%惡性腫瘤85%危重病人40-100%營(yíng)養(yǎng)不良是ICU病人普遍存在的臨床現(xiàn)象,并成為一獨(dú)立因素影響重癥患者的預(yù)后;及時(shí)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持有助于降低重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生及改善預(yù)后營(yíng)養(yǎng)支持的必要性40-50%的住院病人有營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良是I3饑餓與營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)體一旦處于饑餓狀態(tài):最初的24h,胰島素分泌減少,胰高血糖素和兒茶酚胺分泌增加,機(jī)體通過分解體內(nèi)儲(chǔ)存的糖原、脂肪與蛋白質(zhì),為機(jī)體提供能量。糖類在體內(nèi)常以糖原的形式儲(chǔ)存于肝臟和肌肉,其總量約200g,這些儲(chǔ)存的糖原將很快被耗盡,不足一日所需。脂肪能被分解成脂肪酸和甘油,但腦組織和紅細(xì)胞等僅能利用葡萄糖,由于脂肪酸不能轉(zhuǎn)化為葡萄糖,腦組織與紅細(xì)胞所需的葡萄糖在發(fā)生饑餓的24h內(nèi)首先由糖原分解提供,以后由糖異生提供。饑餓與營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)體一旦處于饑餓狀態(tài):4饑餓與營(yíng)養(yǎng)不良糖異生原料絕大部分來自肌肉蛋白分解產(chǎn)生的氨基酸,小部分來自脂肪組織分解產(chǎn)生的甘油、肌肉葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物——乳酸。機(jī)體在沒有能量?jī)?chǔ)備的情況下,機(jī)體至少要分解75g蛋白質(zhì)(相當(dāng)于300g肌肉組織),通過糖異生途徑為機(jī)體提供能量。因此,短期饑餓機(jī)體丟失最多的是蛋白質(zhì),而不是脂肪。饑餓與營(yíng)養(yǎng)不良糖異生原料絕大部分來自肌肉蛋白分解產(chǎn)生的氨基酸5創(chuàng)傷、燒傷、感染等危重癥患者都處于高分解代謝狀態(tài),基礎(chǔ)代謝率可增加50-150%。由于熱量不足,蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解,體內(nèi)蛋白質(zhì)下降,將影響組織的修復(fù),傷口愈合及免疫功能,感染難以控制,營(yíng)養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。據(jù)統(tǒng)計(jì),當(dāng)患者的體重急速下降達(dá)到35-40%時(shí),病死率可近于100%。應(yīng)激反應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)不良創(chuàng)傷、燒傷、感染等危重癥患者都處于高分解代謝狀態(tài),基礎(chǔ)代謝率6病程初期,危重病人的機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài),垂體-腎上腺軸功能改變,兒茶酚胺、胰高血糖素、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素等促分解代謝激素分泌增加,胰島素分泌減少或正常,導(dǎo)致胰島素/胰高血糖素的比例失調(diào),骨骼肌等蛋白質(zhì)分解,血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加,糖原分解和異生均增加,出現(xiàn)高血糖。胰島素抵抗現(xiàn)象導(dǎo)致糖的利用受限,糖耐量下降,血糖上升。而在此時(shí)胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞卻仍有反應(yīng),從而阻止了脂肪的分解,進(jìn)一步引起熱量的供應(yīng)不足。病程初期,危重病人的機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài),7急診危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支課件8

這與單純的饑餓時(shí)發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)障礙有所不同,饑餓時(shí),機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源,而在危重癥患者中脂肪的利用也受到了限制。這與單純的饑餓時(shí)發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)障礙有所不同,饑餓時(shí),機(jī)體尚能9危重癥患者營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)胃腸道功能改變胃腸動(dòng)力障礙;消化腺分泌功能受抑制;應(yīng)激性潰瘍;腸道菌群失調(diào),屏障功能障礙,腸道細(xì)菌移位,SIRS,MODS。危重癥患者營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)胃腸道功能改變10營(yíng)養(yǎng)支持的目的

供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物,維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂,調(diào)節(jié)免疫功能,增強(qiáng)機(jī)體抗病能力,從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸,這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目的合理的營(yíng)養(yǎng)支持可減少凈蛋白的分解,改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài),防治并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)支持的目的

供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物,維持組織11營(yíng)養(yǎng)支持的原則

重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良,需要給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在充分復(fù)蘇、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、嚴(yán)重代謝紊亂就在的前提下盡早開始(24-48h)重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮受損器官的耐受能力只要胃腸道解剖與功能允許,并能安全使用,應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)任何原因?qū)е挛改c道不能使用或不足,應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng),或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(PN,PN+EN)重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則(20-25Kcal/Kg*day);在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后,能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35Kcal/Kg*day)營(yíng)養(yǎng)支持的原則

重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良,需要給予營(yíng)12營(yíng)養(yǎng)支持的原則維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要;控制應(yīng)激性高血糖:應(yīng)激性高血糖是ICU患者普遍存在的問題,任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持均應(yīng)配合使用胰島素控制血糖,嚴(yán)格控制血糖水平(6.11~8.13mmol/L)可明顯改善重癥患者的預(yù)后;合理的能量供給:實(shí)現(xiàn)重癥患者有效營(yíng)養(yǎng)支持的保障;不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持亦可增加感染性并發(fā)癥、器官功能衰竭的發(fā)生率,延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間與住ICU及住院時(shí)間,最終增加病死率與醫(yī)療費(fèi)用。營(yíng)養(yǎng)支持的原則維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要;13臨床營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)臨床營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)14臨床營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)包括:氮平衡監(jiān)測(cè)能量平衡監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)臨床營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)包括:15氮平衡監(jiān)測(cè)機(jī)體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測(cè)定:機(jī)體沒有作為能源存在的蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)的消耗即細(xì)胞功能的破壞氮平衡監(jiān)測(cè)機(jī)體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測(cè)定:16氮平衡監(jiān)測(cè)血清白蛋白:為評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良的常用指標(biāo)。半衰期較短,約20日。正常為3.5~5.0g/dl。一般:2.0~3.0g/dl為中度營(yíng)養(yǎng)不良,<2.0g/dl為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。危重癥患者若不能進(jìn)食,又處于高分解狀態(tài),短時(shí)間內(nèi)即可使血清白蛋白明顯降低。血清白蛋白短期內(nèi)下降,還應(yīng)注意是否有失血情況,以及嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)所致的毛細(xì)血管滲漏。注意:血清白蛋白水平還受腎臟疾病、胃腸疾病及肝臟疾病的影響,同時(shí)還需注意體內(nèi)是否存在過量的水分。氮平衡監(jiān)測(cè)血清白蛋白:17氮平衡監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin):評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)較白蛋白更敏感和可靠。其半衰期平均8.8日。其可通過放免法直接測(cè)定,也可通過總鐵結(jié)合力推算。正常值1.8~2.6g/L,1.0~1.5g/L為中度營(yíng)養(yǎng)不良,<1.0g/L為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。氮平衡監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin):18氮平衡監(jiān)測(cè)肌酐身高指數(shù)(CHI):肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物,98%的肌酸存在于肌肉中,腎功能正常時(shí),尿肌酐排出量與肌肉量直接相關(guān),而與尿量和進(jìn)食量無關(guān)。正常范圍為0.9~1.0,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)常小于0.6。此法更為敏感,關(guān)鍵是收集尿量必需準(zhǔn)確。

實(shí)測(cè)24小時(shí)尿肌酐量(mg)

CHI(%)=──────────×100%

標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量(mg)(標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量查見專用表)氮平衡監(jiān)測(cè)肌酐身高指數(shù)(CHI):19氮平衡監(jiān)測(cè)氮平衡估算:氮平衡=蛋白質(zhì)攝入量(g/d)/6.25-[尿中尿素氮(g/d)+3(g/d)],其中3g/d為每日通過汗液、糞便、毛發(fā)、呼吸道以及尿中其他形式排出的氮(肌酐、卟啉等)。若氮源為氨基酸,則其含氮量應(yīng)為氨基酸重量的1/7.5。每排便增加一次,加1g。簡(jiǎn)易估算法:每日需總氮量(g)=(0.1~0.3)×體重(kg)每日需總蛋白質(zhì)量(g)=(1~2)×體重(kg)每日需總氨基酸量(g)=(0.6~2.0)×體重(kg)氮平衡監(jiān)測(cè)氮平衡估算:20能量平衡監(jiān)測(cè)計(jì)算法:經(jīng)濟(jì)實(shí)用,精確度有限。測(cè)量法:結(jié)果較為精確,但方法繁瑣。能量平衡監(jiān)測(cè)計(jì)算法:21能量平衡監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)代謝率的計(jì)算:基礎(chǔ)熱量消耗(basalenergyexpenditure,BEE):一般采用Harris-Benedict公式:男(kcal/d)=66.4+13.8×W+5×H-6.8×A女(kcal/d)=655+9.5×W+1.8×H-4.7×A靜息能量消耗(restingenergyexpenditure,REE):男(kcal/d)=11.51×W+5.48×H-3.47×A-189女(kcal/d)=8.73×W+2.95×H-1.94×A+252較BEE增加了食物的特殊動(dòng)力作用和清醒狀態(tài)下能量消耗。W:體重,kg;H:身高,cm;A:年齡,歲。能量平衡監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)代謝率的計(jì)算:22能量平衡監(jiān)測(cè)總的能量需要量:計(jì)算法:患者的總能量需要量(TEE)由三部分組成:BEE、患者活動(dòng)所需能量和應(yīng)激所需能量。TEE=BEE×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)活動(dòng)系數(shù):臥床1.2,下床1.3。應(yīng)激系數(shù):根據(jù)疾病種類和病情嚴(yán)重程度而有所差別。兒童和孕婦的實(shí)際需要量還應(yīng)包括滿足生長(zhǎng)、發(fā)育的能量。能量平衡監(jiān)測(cè)總的能量需要量:23能量平衡監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)易估算法:簡(jiǎn)便,但精確度較差??偰芰堪?0~30kcal/kg/d簡(jiǎn)易計(jì)算,不超過35kcal/kg/d。重癥患者在急性應(yīng)激期(前一周),能量供應(yīng)不宜過高,以20~25kcal/kg/d為宜。隨著應(yīng)激狀態(tài)的穩(wěn)定(一周后),可增至30~35kcal/kg/d。若發(fā)熱,則體溫升高1℃,應(yīng)增加基礎(chǔ)消耗的13%;恢復(fù)中度體重丟失,應(yīng)增加基礎(chǔ)消耗的5%;嚴(yán)重體重丟失者,應(yīng)增加基礎(chǔ)消耗的10%~15%。能量平衡監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)易估算法:24能量平衡監(jiān)測(cè)實(shí)測(cè)法:直接測(cè)熱法間接測(cè)熱法雙標(biāo)記水法能量平衡監(jiān)測(cè)實(shí)測(cè)法:25水及電解質(zhì)的需要量液體需要量:可按1ml/kcal計(jì)算,或成人按30~40ml/kg,加上任何丟失量(包括引流、胃腸減壓)。體溫升高1℃,增加200ml/d。水及電解質(zhì)的需要量液體需要量:26水及電解質(zhì)的需要量正常的電解質(zhì)需要量:Na:100~120mmol/d(NaCl5.8~7g)K:80~120mmol/d(KCl6~9g)Ga:8~10mmol/d(葡萄糖酸鈣3.6~4.5g)Mg:12~15mmol/d(硫酸鎂1.4~1.8g)通過檢測(cè)患者血清中上述電解質(zhì)水平,調(diào)整用量。水及電解質(zhì)的需要量正常的電解質(zhì)需要量:27營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)能量:

重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持“允許性低熱卡”原則(20-25kcal/kg?day);在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后,能量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day)。蛋白質(zhì):供給量一般為1.2-1.5g/kg?day,約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day;熱氮比100-150kcal:1gN。合并肝功能不全的重癥病人,營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給。營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)能量:28營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)碳水化合物

碳水化合物是非蛋白質(zhì)熱量(NPC)的主要部分,臨床常用的是葡萄糖。每天需要量>100g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源,其代謝過程不需要胰島素的參予,但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸,輸注量過大將發(fā)生乳酸(果糖、山梨醇)或尿酸(木糖醇)血癥。

注意:

①葡萄糖的供給應(yīng)參考機(jī)體糖代謝狀態(tài)與肝肺等臟器功能。

②降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充,葡萄糖:脂肪保持在60:40-50:50即占非蛋白質(zhì)熱卡的50~60%。

③葡萄糖輸注速率<5mg/kg.min。④聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平。營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)碳水化合物29營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)脂肪乳攝入量每天1~1.5g/kg,最大用量2g/kg;脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40%~50%;

注意:

高齡及合并脂肪代謝障礙的病人,脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少。同時(shí)應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整,脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。合并肝功能不全的重癥病人脂肪補(bǔ)充宜選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。糖尿病酮癥酸中毒的患者不建議應(yīng)用中鏈脂肪乳。營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)脂肪乳30營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)谷氨酰胺(Gln)

機(jī)體內(nèi)含量最多的游離氨基酸,條件必需氨基酸;是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì),對(duì)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用。

臨床上常用甘氨酰-谷氨酰胺(Gly-Gln),或丙氨酰-谷胺酰胺(Ala-Gln)二肽進(jìn)行補(bǔ)充。谷氨酰胺的藥理劑量為≥0.3g/kg.d(0.3~0.58g/kg.d),補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽0.7g/kg.d。靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)谷氨酰胺(Gln)31營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)精氨酸

應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺少的條件必需氨基酸,參與蛋白質(zhì)合成。藥理劑量的精氨酸能有效的促進(jìn)細(xì)胞免疫功能。此外,精氨酸還可促進(jìn)多種內(nèi)分泌腺分泌,具有促進(jìn)蛋白及膠原合成的作用。10-20g/d。

精氨酸作為NO合成的底物,在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用,嚴(yán)重感染患者不宜補(bǔ)充精氨酸。添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)精氨酸32營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)魚油(ω-3多不飽和脂肪酸)

有助于下調(diào)過度的炎癥反應(yīng),促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能,改善免疫機(jī)能。有效的免疫調(diào)理營(yíng)養(yǎng)素。添加魚油(0.1~0.2g/kg?d)的營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預(yù)后。但目前沒有魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預(yù)后的有力證據(jù)。營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)魚油(ω-3多不飽和脂肪酸)33營(yíng)養(yǎng)支持的途徑胃腸道外營(yíng)養(yǎng)(PN)胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加胃腸道外營(yíng)養(yǎng)(EN+PN)。營(yíng)養(yǎng)支持的途徑胃腸道外營(yíng)養(yǎng)(PN)34營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇選擇的依據(jù):1、是否能使用胃腸道:腸道炎性疾病、膽道感染時(shí),為了使消化道休息,禁食本身也是治療的措施之一。2、胃腸道的供給量是否可以滿足患者的需要。3、患者的胃腸功能是否紊亂:腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進(jìn)食,但腹腔外疾患(如感染)也常因膿毒血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂,致使患者不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或進(jìn)食量很少。4、患者有無胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌證:如心功能不全,腎功能衰竭等疾病。營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇選擇的依據(jù):35營(yíng)養(yǎng)支持的途徑---選擇原則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí),可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)。營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持的途徑---選擇原則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先36營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇影響因素:患者的胃腸道功能狀態(tài)。患者的意識(shí)狀態(tài)?;颊叩南俟δ軤顟B(tài)?;颊邔?duì)擬選營(yíng)養(yǎng)支持方式的耐受程度。臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的。醫(yī)務(wù)人員對(duì)擬選營(yíng)養(yǎng)支持方法的熟悉程度。醫(yī)院是否具備實(shí)施該方法的條件。營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇影響因素:37營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇實(shí)際工作中,患者在一定時(shí)間的胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持后,根據(jù)病情可逐步過渡到胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。過渡原則:管飼途徑滿足需求量的2/3時(shí),可考慮停止靜脈營(yíng)養(yǎng);口服途徑滿足需求量的2/3時(shí),可考慮停止管飼喂養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇實(shí)際工作中,患者在一定時(shí)間的胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持38急診危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支課件39腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥

不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥病人,應(yīng)選擇完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持(Totalparenteralnutrition,TPN)的途徑。主要指①胃腸道功能障礙的重癥病人;②由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人;③存在有尚未控制的腹部情況,如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺、消化道出血等。禁忌癥存在以下情況時(shí),不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持:①早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡;②嚴(yán)重肝功能衰竭,肝性腦病;③急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥;④嚴(yán)重高血糖尚未控制腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥40類別危重患者每日營(yíng)養(yǎng)素需求臨床常用制劑能量早期20-25kcal/kg;后期30-35kcal/kg脂肪乳、葡萄糖蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg,氮0.20-0.25g/kg;熱氮比100-150:1樂凡命21.25g,3.5g葡萄糖>100g(2-6g/kg)≤200g糖脂比60:40—50:5050%、5%、10%葡萄糖脂肪乳1-1.5g/kg,不大于2g/kg20%、30%谷氨酰胺0.3~0.58g/kg;谷氨酰胺雙肽0.7g/kg璽太20g/100ml精氨酸10~20g精氨酸魚油0.1-0.2g/kg尤文5g/50ml維生素復(fù)合性水溶性維生素1-2支、脂溶性維生素欣維、微量元素1支,禁食≥1周安達(dá)美電解質(zhì)Na、K、Ca、Mg、P、Cl類別危重患者每日營(yíng)養(yǎng)素需求臨床常用制劑能量早期20-2541腸外營(yíng)養(yǎng)途徑----外周靜脈簡(jiǎn)便安全靜脈炎反復(fù)穿刺流量小優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)短期使用AIO(ALLINONE)(≤7d)。腸外營(yíng)養(yǎng)途徑----外周靜脈簡(jiǎn)便優(yōu)點(diǎn)短期使用AIO(ALL42腸外營(yíng)養(yǎng)途徑----中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的疼痛需要熟練的置管技術(shù),嚴(yán)格的無菌條件容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)長(zhǎng)期使用AIO(>7d)。腸外營(yíng)養(yǎng)途徑----中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體優(yōu)點(diǎn)長(zhǎng)期43腸外營(yíng)養(yǎng)----并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥。(中心靜脈導(dǎo)管的放置與留置相關(guān)的并發(fā)癥)代謝性并發(fā)癥。(高糖高滲性昏迷、低血糖、電解質(zhì)紊亂等)感染性并發(fā)癥。(導(dǎo)管相關(guān)性感染、腸源性感染)腸外營(yíng)養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥。(膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成;膽子淤積和肝酶學(xué)改變;腸屏障功能障礙,細(xì)菌移位腸源性感染;免疫系統(tǒng)抑制)

腸外營(yíng)養(yǎng)----并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥。(中心靜脈導(dǎo)管的放置與留44腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)----優(yōu)點(diǎn)有利于內(nèi)臟蛋白的合成和代謝調(diào)節(jié)改善和維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性,減少腸道細(xì)菌移位及腸源性感染保護(hù)腸道屏障符合生理特點(diǎn)利于吸收刺激某些消化性激素、酶的分泌,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮,增加內(nèi)臟血流,減少淤膽及膽石的發(fā)生設(shè)備簡(jiǎn)單利于管理支持效果、花費(fèi)、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)----優(yōu)點(diǎn)有利于內(nèi)臟蛋白的合成和代謝調(diào)節(jié)45腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)----適應(yīng)癥只要胃腸道解剖與功能允許,并能安全使用,應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。PN病人,一旦胃腸道可以安全使用時(shí),則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過渡。在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)----適應(yīng)癥只要胃腸道解剖與功能允許,并能安全使用46腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)----禁忌癥當(dāng)重癥病人合并有:腸梗阻、腸道缺血嚴(yán)重返流、誤吸嚴(yán)重腹腔感染、腹脹或腹腔間室綜合癥嚴(yán)重吸收不良、腹脹、腹瀉,經(jīng)一般處理無改善,建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)活動(dòng)性消化道出血、重癥胰腺炎急性期腸瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)----禁忌癥當(dāng)重癥病人合并有:47配方主要營(yíng)養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長(zhǎng)鏈或中鏈脂肪酸營(yíng)養(yǎng)完全,可口,價(jià)廉胃腸道消化功能正常者(瑞素)預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收,少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化,吸收用于消化功能障礙患者免疫營(yíng)養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人(瑞先)勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營(yíng)養(yǎng)成分全面,接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高,基本上接近于正常功能組件膳單一的營(yíng)養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營(yíng)養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50%以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人(瑞代)高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人(瑞高、瑞能)膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人(瑞先、瑞能)配方主要營(yíng)養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用病人碳水氮源脂肪整48腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑鼻胃管 鼻十二指腸鼻空腸管胃造口腸造口 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑鼻胃管 49急診危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支課件50腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)----安全性評(píng)估重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(特別經(jīng)胃)時(shí)應(yīng)采取半臥位,最好達(dá)到30-45度。經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量,避免誤吸的危險(xiǎn),通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量如果潴留量≤200ml,維持原速度如果潴留量≤100ml,增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml,應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良病人,可予促胃腸動(dòng)力藥物;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃;使用動(dòng)力泵控制速度,輸注速度逐漸遞增;在喂養(yǎng)管末端夾加溫器,有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)----安全性評(píng)估重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(特別經(jīng)胃)51腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)----并發(fā)癥感染性并發(fā)癥(反流、誤吸與肺部感染;鼻咽部感染鼻竇炎)胃腸不良反應(yīng)(腹瀉、便秘、腹脹、惡心嘔吐等)機(jī)械性并發(fā)癥(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管堵塞、置管相關(guān)并發(fā)癥)代謝性并發(fā)癥(高血糖)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)----并發(fā)癥感染性并發(fā)癥(反流、誤吸與肺部感染;鼻52總結(jié)營(yíng)養(yǎng)支持在危重病人治療中具有舉足輕重的位置;途徑首選EN,PN是EN的補(bǔ)充與替代;急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)遵循“允許性低熱卡”原則;蛋白質(zhì)(氨基酸)的供給應(yīng)充足(低熱氮比);注意特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸)以及代謝調(diào)理物質(zhì)(如生長(zhǎng)激素)的補(bǔ)充。強(qiáng)化胰島素治療----實(shí)現(xiàn)重癥患者安全有效的營(yíng)養(yǎng)支持策略??偨Y(jié)營(yíng)養(yǎng)支持在危重病人治療中具有舉足輕重的位置;53能量換算營(yíng)養(yǎng)學(xué)上,在實(shí)際應(yīng)用中,食物中生熱營(yíng)養(yǎng)素的產(chǎn)熱按下列換算關(guān)系進(jìn)行,產(chǎn)熱系數(shù)1g碳水化物:16.7KJ(4.0Kcal);1g脂肪:36.7KJ(9.0kcal)1g蛋白質(zhì):16.7kJ(4.0kcal)1g乙醇:29.3kJ(7.0kcal)能量換算營(yíng)養(yǎng)學(xué)上,在實(shí)際應(yīng)用中,食物中生熱營(yíng)養(yǎng)素的產(chǎn)熱按下列54謝謝!謝謝!55危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療56住院患者的營(yíng)養(yǎng)不良一直是一個(gè)普遍存在的問題。不少危重癥患者并非死于病變的本身,而是死于營(yíng)養(yǎng)障礙。營(yíng)養(yǎng)障礙造成機(jī)體免疫功能低下,導(dǎo)致感染不能得到控制,最終死于膿毒感染或多器官功能衰竭。住院患者的營(yíng)養(yǎng)不良一直是一個(gè)普遍存在的問題。57營(yíng)養(yǎng)支持的必要性40-50%的住院病人有營(yíng)養(yǎng)不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性腸病50%惡性腫瘤85%危重病人40-100%營(yíng)養(yǎng)不良是ICU病人普遍存在的臨床現(xiàn)象,并成為一獨(dú)立因素影響重癥患者的預(yù)后;及時(shí)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持有助于降低重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生及改善預(yù)后營(yíng)養(yǎng)支持的必要性40-50%的住院病人有營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良是I58饑餓與營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)體一旦處于饑餓狀態(tài):最初的24h,胰島素分泌減少,胰高血糖素和兒茶酚胺分泌增加,機(jī)體通過分解體內(nèi)儲(chǔ)存的糖原、脂肪與蛋白質(zhì),為機(jī)體提供能量。糖類在體內(nèi)常以糖原的形式儲(chǔ)存于肝臟和肌肉,其總量約200g,這些儲(chǔ)存的糖原將很快被耗盡,不足一日所需。脂肪能被分解成脂肪酸和甘油,但腦組織和紅細(xì)胞等僅能利用葡萄糖,由于脂肪酸不能轉(zhuǎn)化為葡萄糖,腦組織與紅細(xì)胞所需的葡萄糖在發(fā)生饑餓的24h內(nèi)首先由糖原分解提供,以后由糖異生提供。饑餓與營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)體一旦處于饑餓狀態(tài):59饑餓與營(yíng)養(yǎng)不良糖異生原料絕大部分來自肌肉蛋白分解產(chǎn)生的氨基酸,小部分來自脂肪組織分解產(chǎn)生的甘油、肌肉葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物——乳酸。機(jī)體在沒有能量?jī)?chǔ)備的情況下,機(jī)體至少要分解75g蛋白質(zhì)(相當(dāng)于300g肌肉組織),通過糖異生途徑為機(jī)體提供能量。因此,短期饑餓機(jī)體丟失最多的是蛋白質(zhì),而不是脂肪。饑餓與營(yíng)養(yǎng)不良糖異生原料絕大部分來自肌肉蛋白分解產(chǎn)生的氨基酸60創(chuàng)傷、燒傷、感染等危重癥患者都處于高分解代謝狀態(tài),基礎(chǔ)代謝率可增加50-150%。由于熱量不足,蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解,體內(nèi)蛋白質(zhì)下降,將影響組織的修復(fù),傷口愈合及免疫功能,感染難以控制,營(yíng)養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。據(jù)統(tǒng)計(jì),當(dāng)患者的體重急速下降達(dá)到35-40%時(shí),病死率可近于100%。應(yīng)激反應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)不良創(chuàng)傷、燒傷、感染等危重癥患者都處于高分解代謝狀態(tài),基礎(chǔ)代謝率61病程初期,危重病人的機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài),垂體-腎上腺軸功能改變,兒茶酚胺、胰高血糖素、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素等促分解代謝激素分泌增加,胰島素分泌減少或正常,導(dǎo)致胰島素/胰高血糖素的比例失調(diào),骨骼肌等蛋白質(zhì)分解,血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加,糖原分解和異生均增加,出現(xiàn)高血糖。胰島素抵抗現(xiàn)象導(dǎo)致糖的利用受限,糖耐量下降,血糖上升。而在此時(shí)胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞卻仍有反應(yīng),從而阻止了脂肪的分解,進(jìn)一步引起熱量的供應(yīng)不足。病程初期,危重病人的機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài),62急診危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支課件63

這與單純的饑餓時(shí)發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)障礙有所不同,饑餓時(shí),機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源,而在危重癥患者中脂肪的利用也受到了限制。這與單純的饑餓時(shí)發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)障礙有所不同,饑餓時(shí),機(jī)體尚能64危重癥患者營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)胃腸道功能改變胃腸動(dòng)力障礙;消化腺分泌功能受抑制;應(yīng)激性潰瘍;腸道菌群失調(diào),屏障功能障礙,腸道細(xì)菌移位,SIRS,MODS。危重癥患者營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)胃腸道功能改變65營(yíng)養(yǎng)支持的目的

供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物,維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂,調(diào)節(jié)免疫功能,增強(qiáng)機(jī)體抗病能力,從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸,這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目的合理的營(yíng)養(yǎng)支持可減少凈蛋白的分解,改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài),防治并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)支持的目的

供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物,維持組織66營(yíng)養(yǎng)支持的原則

重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良,需要給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在充分復(fù)蘇、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、嚴(yán)重代謝紊亂就在的前提下盡早開始(24-48h)重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮受損器官的耐受能力只要胃腸道解剖與功能允許,并能安全使用,應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)任何原因?qū)е挛改c道不能使用或不足,應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng),或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(PN,PN+EN)重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則(20-25Kcal/Kg*day);在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后,能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35Kcal/Kg*day)營(yíng)養(yǎng)支持的原則

重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良,需要給予營(yíng)67營(yíng)養(yǎng)支持的原則維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要;控制應(yīng)激性高血糖:應(yīng)激性高血糖是ICU患者普遍存在的問題,任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持均應(yīng)配合使用胰島素控制血糖,嚴(yán)格控制血糖水平(6.11~8.13mmol/L)可明顯改善重癥患者的預(yù)后;合理的能量供給:實(shí)現(xiàn)重癥患者有效營(yíng)養(yǎng)支持的保障;不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持亦可增加感染性并發(fā)癥、器官功能衰竭的發(fā)生率,延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間與住ICU及住院時(shí)間,最終增加病死率與醫(yī)療費(fèi)用。營(yíng)養(yǎng)支持的原則維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要;68臨床營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)臨床營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)69臨床營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)包括:氮平衡監(jiān)測(cè)能量平衡監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)臨床營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)包括:70氮平衡監(jiān)測(cè)機(jī)體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測(cè)定:機(jī)體沒有作為能源存在的蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)的消耗即細(xì)胞功能的破壞氮平衡監(jiān)測(cè)機(jī)體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測(cè)定:71氮平衡監(jiān)測(cè)血清白蛋白:為評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良的常用指標(biāo)。半衰期較短,約20日。正常為3.5~5.0g/dl。一般:2.0~3.0g/dl為中度營(yíng)養(yǎng)不良,<2.0g/dl為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。危重癥患者若不能進(jìn)食,又處于高分解狀態(tài),短時(shí)間內(nèi)即可使血清白蛋白明顯降低。血清白蛋白短期內(nèi)下降,還應(yīng)注意是否有失血情況,以及嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)所致的毛細(xì)血管滲漏。注意:血清白蛋白水平還受腎臟疾病、胃腸疾病及肝臟疾病的影響,同時(shí)還需注意體內(nèi)是否存在過量的水分。氮平衡監(jiān)測(cè)血清白蛋白:72氮平衡監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin):評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)較白蛋白更敏感和可靠。其半衰期平均8.8日。其可通過放免法直接測(cè)定,也可通過總鐵結(jié)合力推算。正常值1.8~2.6g/L,1.0~1.5g/L為中度營(yíng)養(yǎng)不良,<1.0g/L為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。氮平衡監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin):73氮平衡監(jiān)測(cè)肌酐身高指數(shù)(CHI):肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物,98%的肌酸存在于肌肉中,腎功能正常時(shí),尿肌酐排出量與肌肉量直接相關(guān),而與尿量和進(jìn)食量無關(guān)。正常范圍為0.9~1.0,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)常小于0.6。此法更為敏感,關(guān)鍵是收集尿量必需準(zhǔn)確。

實(shí)測(cè)24小時(shí)尿肌酐量(mg)

CHI(%)=──────────×100%

標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量(mg)(標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量查見專用表)氮平衡監(jiān)測(cè)肌酐身高指數(shù)(CHI):74氮平衡監(jiān)測(cè)氮平衡估算:氮平衡=蛋白質(zhì)攝入量(g/d)/6.25-[尿中尿素氮(g/d)+3(g/d)],其中3g/d為每日通過汗液、糞便、毛發(fā)、呼吸道以及尿中其他形式排出的氮(肌酐、卟啉等)。若氮源為氨基酸,則其含氮量應(yīng)為氨基酸重量的1/7.5。每排便增加一次,加1g。簡(jiǎn)易估算法:每日需總氮量(g)=(0.1~0.3)×體重(kg)每日需總蛋白質(zhì)量(g)=(1~2)×體重(kg)每日需總氨基酸量(g)=(0.6~2.0)×體重(kg)氮平衡監(jiān)測(cè)氮平衡估算:75能量平衡監(jiān)測(cè)計(jì)算法:經(jīng)濟(jì)實(shí)用,精確度有限。測(cè)量法:結(jié)果較為精確,但方法繁瑣。能量平衡監(jiān)測(cè)計(jì)算法:76能量平衡監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)代謝率的計(jì)算:基礎(chǔ)熱量消耗(basalenergyexpenditure,BEE):一般采用Harris-Benedict公式:男(kcal/d)=66.4+13.8×W+5×H-6.8×A女(kcal/d)=655+9.5×W+1.8×H-4.7×A靜息能量消耗(restingenergyexpenditure,REE):男(kcal/d)=11.51×W+5.48×H-3.47×A-189女(kcal/d)=8.73×W+2.95×H-1.94×A+252較BEE增加了食物的特殊動(dòng)力作用和清醒狀態(tài)下能量消耗。W:體重,kg;H:身高,cm;A:年齡,歲。能量平衡監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)代謝率的計(jì)算:77能量平衡監(jiān)測(cè)總的能量需要量:計(jì)算法:患者的總能量需要量(TEE)由三部分組成:BEE、患者活動(dòng)所需能量和應(yīng)激所需能量。TEE=BEE×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)活動(dòng)系數(shù):臥床1.2,下床1.3。應(yīng)激系數(shù):根據(jù)疾病種類和病情嚴(yán)重程度而有所差別。兒童和孕婦的實(shí)際需要量還應(yīng)包括滿足生長(zhǎng)、發(fā)育的能量。能量平衡監(jiān)測(cè)總的能量需要量:78能量平衡監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)易估算法:簡(jiǎn)便,但精確度較差??偰芰堪?0~30kcal/kg/d簡(jiǎn)易計(jì)算,不超過35kcal/kg/d。重癥患者在急性應(yīng)激期(前一周),能量供應(yīng)不宜過高,以20~25kcal/kg/d為宜。隨著應(yīng)激狀態(tài)的穩(wěn)定(一周后),可增至30~35kcal/kg/d。若發(fā)熱,則體溫升高1℃,應(yīng)增加基礎(chǔ)消耗的13%;恢復(fù)中度體重丟失,應(yīng)增加基礎(chǔ)消耗的5%;嚴(yán)重體重丟失者,應(yīng)增加基礎(chǔ)消耗的10%~15%。能量平衡監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)易估算法:79能量平衡監(jiān)測(cè)實(shí)測(cè)法:直接測(cè)熱法間接測(cè)熱法雙標(biāo)記水法能量平衡監(jiān)測(cè)實(shí)測(cè)法:80水及電解質(zhì)的需要量液體需要量:可按1ml/kcal計(jì)算,或成人按30~40ml/kg,加上任何丟失量(包括引流、胃腸減壓)。體溫升高1℃,增加200ml/d。水及電解質(zhì)的需要量液體需要量:81水及電解質(zhì)的需要量正常的電解質(zhì)需要量:Na:100~120mmol/d(NaCl5.8~7g)K:80~120mmol/d(KCl6~9g)Ga:8~10mmol/d(葡萄糖酸鈣3.6~4.5g)Mg:12~15mmol/d(硫酸鎂1.4~1.8g)通過檢測(cè)患者血清中上述電解質(zhì)水平,調(diào)整用量。水及電解質(zhì)的需要量正常的電解質(zhì)需要量:82營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)能量:

重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持“允許性低熱卡”原則(20-25kcal/kg?day);在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后,能量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day)。蛋白質(zhì):供給量一般為1.2-1.5g/kg?day,約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day;熱氮比100-150kcal:1gN。合并肝功能不全的重癥病人,營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給。營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)能量:83營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)碳水化合物

碳水化合物是非蛋白質(zhì)熱量(NPC)的主要部分,臨床常用的是葡萄糖。每天需要量>100g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源,其代謝過程不需要胰島素的參予,但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸,輸注量過大將發(fā)生乳酸(果糖、山梨醇)或尿酸(木糖醇)血癥。

注意:

①葡萄糖的供給應(yīng)參考機(jī)體糖代謝狀態(tài)與肝肺等臟器功能。

②降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充,葡萄糖:脂肪保持在60:40-50:50即占非蛋白質(zhì)熱卡的50~60%。

③葡萄糖輸注速率<5mg/kg.min。④聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平。營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)碳水化合物84營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)脂肪乳攝入量每天1~1.5g/kg,最大用量2g/kg;脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40%~50%;

注意:

高齡及合并脂肪代謝障礙的病人,脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少。同時(shí)應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整,脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。合并肝功能不全的重癥病人脂肪補(bǔ)充宜選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。糖尿病酮癥酸中毒的患者不建議應(yīng)用中鏈脂肪乳。營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)脂肪乳85營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)谷氨酰胺(Gln)

機(jī)體內(nèi)含量最多的游離氨基酸,條件必需氨基酸;是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì),對(duì)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用。

臨床上常用甘氨酰-谷氨酰胺(Gly-Gln),或丙氨酰-谷胺酰胺(Ala-Gln)二肽進(jìn)行補(bǔ)充。谷氨酰胺的藥理劑量為≥0.3g/kg.d(0.3~0.58g/kg.d),補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽0.7g/kg.d。靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)谷氨酰胺(Gln)86營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)精氨酸

應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺少的條件必需氨基酸,參與蛋白質(zhì)合成。藥理劑量的精氨酸能有效的促進(jìn)細(xì)胞免疫功能。此外,精氨酸還可促進(jìn)多種內(nèi)分泌腺分泌,具有促進(jìn)蛋白及膠原合成的作用。10-20g/d。

精氨酸作為NO合成的底物,在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用,嚴(yán)重感染患者不宜補(bǔ)充精氨酸。添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)精氨酸87營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)魚油(ω-3多不飽和脂肪酸)

有助于下調(diào)過度的炎癥反應(yīng),促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能,改善免疫機(jī)能。有效的免疫調(diào)理營(yíng)養(yǎng)素。添加魚油(0.1~0.2g/kg?d)的營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預(yù)后。但目前沒有魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預(yù)后的有力證據(jù)。營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)魚油(ω-3多不飽和脂肪酸)88營(yíng)養(yǎng)支持的途徑胃腸道外營(yíng)養(yǎng)(PN)胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加胃腸道外營(yíng)養(yǎng)(EN+PN)。營(yíng)養(yǎng)支持的途徑胃腸道外營(yíng)養(yǎng)(PN)89營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇選擇的依據(jù):1、是否能使用胃腸道:腸道炎性疾病、膽道感染時(shí),為了使消化道休息,禁食本身也是治療的措施之一。2、胃腸道的供給量是否可以滿足患者的需要。3、患者的胃腸功能是否紊亂:腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進(jìn)食,但腹腔外疾患(如感染)也常因膿毒血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂,致使患者不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或進(jìn)食量很少。4、患者有無胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌證:如心功能不全,腎功能衰竭等疾病。營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇選擇的依據(jù):90營(yíng)養(yǎng)支持的途徑---選擇原則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí),可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)。營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持的途徑---選擇原則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先91營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇影響因素:患者的胃腸道功能狀態(tài)?;颊叩囊庾R(shí)狀態(tài)。患者的消化腺功能狀態(tài)?;颊邔?duì)擬選營(yíng)養(yǎng)支持方式的耐受程度。臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的。醫(yī)務(wù)人員對(duì)擬選營(yíng)養(yǎng)支持方法的熟悉程度。醫(yī)院是否具備實(shí)施該方法的條件。營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇影響因素:92營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇實(shí)際工作中,患者在一定時(shí)間的胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持后,根據(jù)病情可逐步過渡到胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。過渡原則:管飼途徑滿足需求量的2/3時(shí),可考慮停止靜脈營(yíng)養(yǎng);口服途徑滿足需求量的2/3時(shí),可考慮停止管飼喂養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇實(shí)際工作中,患者在一定時(shí)間的胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持93急診危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支課件94腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥

不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥病人,應(yīng)選擇完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持(Totalparenteralnutrition,TPN)的途徑。主要指①胃腸道功能障礙的重癥病人;②由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人;③存在有尚未控制的腹部情況,如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺、消化道出血等。禁忌癥存在以下情況時(shí),不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持:①早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡;②嚴(yán)重肝功能衰竭,肝性腦病;③急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥;④嚴(yán)重高血糖尚未控制腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥95類別危重患者每日營(yíng)養(yǎng)素需求臨床常用制劑能量早期20-25kcal/kg;后期30-35kcal/kg脂肪乳、葡萄糖蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg,氮0.20-0.25g/kg;熱氮比100-150:1樂凡命21.25g,3.5g葡萄糖>100g(2-6g/kg)≤200g糖脂比60:40—50:5050%、5%、10%葡萄糖脂肪乳1-1.5g/kg,不大于2g/kg20%、30%谷氨酰胺0.3~0.58g/kg;谷氨酰胺雙肽0.7g/kg璽太20g/100ml精氨酸10~20g精氨酸魚油0.1-0.2g/kg尤文5g/50ml維生素復(fù)合性水溶性維生素1-2支、脂溶性維生素欣維、微量元素1支,禁食≥1周安達(dá)美電解質(zhì)Na、K、Ca、Mg、P、Cl類別危重患者每日營(yíng)養(yǎng)素需求臨床常用制劑能量早期20-2596腸外營(yíng)養(yǎng)途徑----外周靜脈簡(jiǎn)便安全靜脈炎反復(fù)穿刺流量小優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)短期使用AIO(ALLINONE)(≤7d)。腸外營(yíng)養(yǎng)途徑----外周靜脈簡(jiǎn)便優(yōu)點(diǎn)短期使用AIO(ALL97腸外營(yíng)養(yǎng)途徑----中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的疼痛需要熟練的置管技術(shù),嚴(yán)格的無菌條件容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)長(zhǎng)期使用AIO(>7d)。腸外營(yíng)養(yǎng)途徑----中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體優(yōu)點(diǎn)長(zhǎng)期98腸外營(yíng)養(yǎng)----并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥。(中心靜脈導(dǎo)管的放置與留置相關(guān)的并發(fā)癥)代謝性并發(fā)癥。(高糖高滲性昏迷、低血糖、電解質(zhì)紊亂等)感染性并發(fā)癥。(導(dǎo)管相關(guān)性感染、腸源性感染)腸外營(yíng)養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥。(膽囊內(nèi)

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