社區(qū)獲得性肺炎CAP嚴重程評價及抗生素的使用培訓(xùn)課件

75%CAP患者在門診接受治療住院CAP患者10-20%入住ICU＞30%

最終將死亡死亡率門診患者<1%住院患者10%-14%入住ICU患者30%-40%CAP概述肺炎1.KelleyMA,etal.ClinInfectDis.2000Oct;31(4)1008-112.FileTMJr,MarrieTJ.PostgradMed.2010Mar;122(2):130-41.3.WSLim,etal.Thorax2009;64(SupplIII)iii1–iii5575%CAP患者在門診接受治療住院CAP患者10-20%1目錄CAP嚴重程度評價CAP合并危險因素的病原學(xué)特點合并危險因素CAP患者的治療策略目錄CAP嚴重程度評價2合并危險因素往往增加CAP嚴重程度多變量分析顯示：引起重癥CAP的危險因素包括年齡≥65歲、COPD、糖尿病、軍團菌屬感染等IshiguroT,etal.InternMed.2013;52(3)317-2495%CI：1.554,3.79295%CI：1.194,3.05395%CI：1.190,5.91195%CI：1.434,4.15495%CI：1.242,14.40095%CI：1.499,5.48595%CI：1.107,3.322P＜0.001P=0.007P=0.017P=0.001P=0.021P=0.001P=0.020n=578n=166n=35n=107n=13n=53n=95OR值日本一項于2002年1月-2011年12月間的所有住院CAP患者進行的回顧性研究，分析CAP患者的病因及與患者病情嚴重程度和死亡率相關(guān)的危險因素，研究共納入1032例CAP患者合并危險因素往往增加CAP嚴重程度多變量分析顯示：引起重癥C3梁穎等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012;22(17):3725-3727.一項對照研究，收集2007-2009年于北京某醫(yī)院呼吸科和呼吸重癥監(jiān)護病房住院的CAP患者的臨床資料進行分析。共納入60例CAP患者臨床資料，分為老年CAP組和非老年CAP組，其中老年CAP組35例，年齡均≥65歲患者比例(%)老年CAP組患者肺炎嚴重程度評分(PSI)多為III-V級，而非老年組患者多為I-III級PSI評分老年(≥65歲)CAP患者肺炎嚴重指數(shù)更高

非老年組(n=25)老年組(n=35)梁穎等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012;22(17):37254SEwig,etal.Thorax2009;64:1062–1069一項根據(jù)2005年、2006年的德國醫(yī)療健康質(zhì)量保障體系中關(guān)于CAP患者臨床基本資料進行的分析，共納入388406例CAP患者死亡率(%)(歲)隨年齡增加，CAP的死亡率增加SEwig,etal.Thorax2009;64:105合并COPD的CAP患者病情更嚴重與未合并COPD的CAP患者相比，合并COPD的CAP患者PaO2/FiO2更低，PSI評分更高，呼吸衰竭和肺炎更為嚴重LiapikouA,etal.EurRespirJ.2012Apr;39(4):855-61.2004-2008年間進行的一項前瞻性對照研究，分析合并COPD對住院CAP患者預(yù)后的影響。研究共納入1379例CAP患者，其中212例為合并COPD的CAP患者動脈血氧分壓/吸入氧濃度P＜0.01P＜0.01PSI評分n=212n=1167n=1167n=212合并COPD的CAP患者病情更嚴重與未合并COPD的CAP患6合并糖尿病的CAP患者肺炎嚴重程度更高合并糖尿病的CAP患者，CURB-65評分和多肺葉浸潤率顯著高于未合并糖尿病患者的CAP肺炎嚴重程度更高SaibalMA,etal.BangladeshMedResCouncBull.2012Dec;38(3):98-103.CURB-65評分P＜0.00111/4727/4727/439/477/439/43患者比例(%)P＜0.00110/4318/47多肺葉浸潤率(%)2009年2月-11月進行一項的前瞻性觀察研究，比較合并和未合并糖尿病的CAP患者的臨床表現(xiàn)、病原菌、對抗生素敏感性及預(yù)后之間的不同。共納入47例合并糖尿病的CAP住院患者，43例未合并糖尿病的CAP住院患者合并糖尿病的CAP患者肺炎嚴重程度更高合并糖尿病的CAP患者7合并糖尿病顯著增加CAP患者死亡率合并糖尿病的CAP患者住院率和死亡率顯著高于未合并糖尿病的CAP患者FalgueraM,etal.Chest.2005Nov;128(5):3233-9.P=0.00240/55418/106死亡率(%)P＜0.001431/55499/106住院率(%)一項為期5年的前瞻性研究，分析660例CAP連續(xù)發(fā)作的放射學(xué)特點、病原譜和其他微生物學(xué)數(shù)據(jù)，以及患者的預(yù)后。從中延伸出對106例合并糖尿病的CAP患者的分析，并與未合并糖尿病的患者做對比合并糖尿病顯著增加CAP患者死亡率合并糖尿病的CAP患者住院8社區(qū)獲得性肺炎嚴重度評價

社區(qū)獲得性肺炎嚴重度評價

9病情嚴重程度評價常用的肺炎嚴重度評價系統(tǒng)CURB-65評分系統(tǒng)肺炎嚴重度指數(shù)(PSI)評分系統(tǒng)IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27病情嚴重程度評價IDSA/ATSGuidelinesfo10CURB-65評分系統(tǒng)意識障礙Confusion(對人、地點、時間的認知障礙)腎功能不全Uremia(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)呼吸頻速Respiratoryrate(>30次/分)低血壓lowBloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)高齡

Age65yearsorgreater(>65歲)IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27CURB-65評分系統(tǒng)意識障礙Confusion(對人11厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類CAP合并危險因素的病原學(xué)特點Clavo-SánchezAJ,etal.IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.能口服且胃腸道功能正常大環(huán)內(nèi)酯類、第一、二代頭孢菌素；肺炎鏈球菌和非典型病原體仍為老年CAP的主要致病菌，其他致病菌有流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺軍團菌等易感產(chǎn)ESBL細菌的高危因素CAP和NHAP中，MDR菌感染均不常見，且感染MDR菌的CAP患者比例顯著低于感染MDR菌的NHAP*患者懷疑社區(qū)獲得性MRSA感染：加用萬古霉素或者利奈唑胺2004-2008年間進行的一項前瞻性對照研究，分析合并COPD對住院CAP患者預(yù)后的影響。CAP合并危險因素的病原學(xué)特點易感產(chǎn)ESBL*細菌的危險因素B組：有銅綠假單孢菌感染危險因素一項前瞻性、觀察性隊列研究，比較NHAP和CAP患者的基本特征、病情嚴重程度等，同時分析與CAP相比，MDR菌感染是否在NHAP中更常見。PatersonDL,BonomoRA.該評分系統(tǒng)與肺炎嚴重程度相關(guān)首選大環(huán)內(nèi)酯類，次選多西環(huán)素三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類；氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dl，7mmol/dl）CURB-65評分系統(tǒng)上述指標每項1分該評分系統(tǒng)與肺炎嚴重程度相關(guān)0-1分：門診治療2分需要住院治療≥3分需要入住ICUIDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類CURB-65評分系統(tǒng)上述指標每項12危險等級,分值死亡風險死亡率(%)I(<50)低0.1II(50-70)低0.6III(71-90)低2.8IV(91-130)高8.2V(>130)高29.2老年、合并基礎(chǔ)疾病等是評估CAP患者死亡風險的重要指標，合并這些危險因素的患者是高危CAP患者患者基本特征年齡1分/歲男性

年齡女性

年齡-10居住在養(yǎng)老院+10合并基礎(chǔ)疾病-腫瘤+30-肝臟疾病+20-充血性心衰+20-腦血管病+10-腎臟疾病+10體格檢查異常-意識不清+20-呼吸頻率+20-收縮壓+20-體溫+15-心動過速+15實驗室檢查/影像學(xué)檢查異常-動脈血酸堿度+30-血尿素氮+20-鈉離子+20-葡萄糖+10-紅細胞比容+10-胸腔積液+10-氧合作用+10CAP患者的危險分層-PSI評分FineMJ,etal.NEnglJMed.1997Jan23;336(4):243-50.危險等級,分值死亡風險死亡率(%)I(<50)低0.113PSI評分系統(tǒng)

肺炎嚴重度指數(shù)PneumoniaSeverityIndex(PSI)評分系統(tǒng)PSI分級I和II級的患者：門診治療PSI分級III級需要入住觀察病房或短期住院治療PSI分級IV和V必須住院治療評分系統(tǒng)包含20個變量，較復(fù)雜，難以快速完成，急診受限IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27PSI評分系統(tǒng)IDSA/ATSGuidelines14兩種評分系統(tǒng)與患者死亡率得分分級死亡率%<51I0.151-70II0.671-90III0.991-130IV9.5>130V26.7

CURB-65PSI得分死亡率%00.712.129.2314.5440557IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27兩種評分系統(tǒng)與患者死亡率得分分級死亡率%<51I0.151-15重癥肺炎(ICU)的標準

主要標準（滿足一項即可）

氣管插管機械通氣感染性休克，需要血管收縮藥物

次要標準（滿足三項即可）

呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多葉、段性肺炎意識障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dl，7mmol/dl）白細胞減少癥（WBC≤4000/ul）血小板減少癥（PLT≤100,000/ul）低體溫（中心體溫﹤36度）低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇

IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27重癥肺炎(ICU)的標準主要標準（滿足一項即可）IDSA16目錄CAP嚴重程度評價CAP合并危險因素的病原學(xué)特點合并危險因素CAP患者的治療策略目錄CAP嚴重程度評價17CAP的常見致病原

門診患者非ICU-住院患者ICU患者肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體嗜肺軍團菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌G-桿菌呼吸道病毒嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌吸入性細菌呼吸道病毒IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27CAP的常見致病原門診患者非ICU-住院患者ICU患者肺炎18流行病學(xué)調(diào)查研究顯示：肺炎鏈球菌和非典型病原體是CAP患者的主要病原體伴有不同危險因素的CAP患者的病原學(xué)有何特點？流行病學(xué)調(diào)查研究顯示：伴有不同危險因素的19我國：老年(年齡≥65歲)CAP患者的病原學(xué)特點肺炎鏈球菌和非典型病原體仍為老年CAP的主要致病菌，其他致病菌有流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺軍團菌等TaoLL,etal.ChineseMedicalJournal2012;125(17):2967-2972.2004年6月-2005年8月，在中國進行的一項前瞻性監(jiān)測研究，分析成人CAP患者病原體分布和耐藥性。共納入593例CAP患者，其中185例(31.3%)為年齡≥65歲的老年患者，最終共從225例患者中分離得到242株病原體P＜0.01P＜0.01P＜0.05P＜0.05我國：老年(年齡≥65歲)CAP患者的病原學(xué)特點肺炎鏈球菌和20國外：老年CAP患者的病原學(xué)特點5353一項為期12年的前瞻性研究，納入2149例成人老年(≥65歲)CAP患者，其中，伴合并癥的CAP患者1710例(79.6%)。旨在評估年齡＞65歲的CAP患者，年齡及合并癥對病原學(xué)構(gòu)成的影響國外：老年CAP患者的病原學(xué)特點5353一項為期12年的前瞻21伴合并癥危險因素的CAP患者中

最常見的病原菌為肺炎鏈球菌78/856檢出率(%)54/856一項為期12年的前瞻性研究，納入2149例成人老年(≥65歲)CAP患者，其中，伴合并癥的CAP患者1710例(79.6%)。旨在評估年齡＞65歲的CAP患者，年齡及合并癥對病原學(xué)構(gòu)成的影響伴合并癥危險因素的CAP患者中

最常見的病原菌為肺炎鏈球菌722CAP患者的危險分層-PSI評分FileTMJr,MarrieTJ.老年CAP組患者肺炎嚴重程度評分(PSI)多為III-V級，而非老年組患者多為I-III級CAP患者的病原學(xué)有何特點？過渡治療策略包括臨床改善早期的判斷我國指南初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議2007年美國IDSA/ATS成人CAP指南推薦用藥方案：耐大環(huán)內(nèi)酯類肺鏈(MIC≥16μg/mL)感染高發(fā)地區(qū)(＞25%)，而且無上述合并癥Clavo-SánchezAJ,etal.合并糖尿病的CAP患者，CURB-65評分和多肺葉浸潤率顯著高于未合并糖尿病患者的CAP肺炎嚴重程度更高一項對連續(xù)患者進行的觀察性、前瞻性研究，評估來自社區(qū)的住院肺炎患者易感MDR菌的風險因素。選擇覆蓋廣，臨床療效好的抗菌藥物ChineseMedicalJournal2012;125(17):2967-2972.常用的肺炎嚴重度評價系統(tǒng)經(jīng)驗性治療避免選擇近3月內(nèi)使用過藥物；易感產(chǎn)ESBL*細菌的危險因素感染性休克，需要血管收縮藥物該評分系統(tǒng)與肺炎嚴重程度相關(guān)一項對照研究，收集2007-2009年于北京某醫(yī)院呼吸科和呼吸重癥監(jiān)護病房住院的CAP患者的臨床資料進行分析。IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.伴合并癥老年CAP患者銅綠假單胞菌檢出率低

且隨年齡增加逐漸降低21/598一項為期12年的前瞻性研究，納入2149例成人老年(≥65歲)CAP患者，其中，伴合并癥的CAP患者1710例(79.6%)。旨在評估年齡＞65歲的CAP患者，年齡及合并癥對病原學(xué)構(gòu)成的影響CAP患者的危險分層-PSI評分伴合并癥老年CAP患者銅綠假23CAP合并COPD患者的病原學(xué)特點合并COPD的CAP患者，其主要病原體仍為肺炎鏈球菌，非典型病原體常見，混合感染比例高嗜肺軍團菌在未合并COPD的CAP患者中更為常見LiapikouA,etal.EurRespirJ.2012Apr;39(4):855-61.2004-2008年間進行的一項前瞻性對照研究，分析合并COPD對住院CAP患者預(yù)后的影響。研究共納入1379例CAP患者，其中212例為合并COPD的CAP患者檢出率(%)P=0.04肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎支原體銅綠假單胞菌嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌大腸埃希菌CAP合并COPD患者的病原學(xué)特點合并COPD的CAP患者，24CAP合并糖尿病患者的病原學(xué)特點合并糖尿病的CAP患者，與未合并糖尿病患者的病原菌無較大差異，主要為肺炎鏈球菌、非典型病原體等FalgueraM,etal.Chest.2005Nov;128(5):3233-9.肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎支原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌嗜肺軍團菌檢出率(%)一項為期5年的前瞻性研究，分析660例CAP連續(xù)發(fā)作的放射學(xué)特點、病原譜和其他微生物學(xué)數(shù)據(jù)，以及患者的預(yù)后。從中延伸出對106例合并糖尿病的CAP患者的分析，并與未合并糖尿病的患者做對比CAP合并糖尿病患者的病原學(xué)特點合并糖尿病的CAP患者，與未25與其他CAP患者相比，伴有不同危險因素的CAP患者的病原學(xué)特點是否存在差異？研究顯示：合并相關(guān)危險因素(如老年，COPD，糖尿病)，主要病原體依舊為肺炎鏈球菌，非典型病原體等合并危險因素的CAP患者，雖然主要致病菌依舊相似，但研究顯示：這部分患者的致病菌耐藥情況更為嚴重……與其他CAP患者相比，伴有不同危險因素的CAP患者的病原學(xué)特26CAP合并相關(guān)危險因素，增加

肺炎鏈球菌耐藥危險2007年ATS-IDSA《成人社區(qū)獲得性肺炎管理指南》指出易感DRSP*危險因素：MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27–72.DRSP*：drug-resistantS.pneumoniae，耐藥肺炎鏈球菌既往3個月內(nèi)曾應(yīng)用抗生素等易感DRSP危險因素年齡＞65歲或＜2歲酗酒合并癥(肺部合并癥、糖尿病等)免疫抑制疾病或治療CAP合并相關(guān)危險因素，增加

肺炎鏈球菌耐藥危險2007年A27老年、糖尿病和COPD是PRSP的危險因素多變量分析顯示：老年、糖尿病和COPD是易感耐青霉素肺炎鏈球菌的危險因素95%CI：0.38-6.1095%CI：0.44-4.0295%CI：0.55-5.68Clavo-SánchezAJ,etal.ClinInfectDis.1997Jun;24(6):1052-9.一項前瞻性多中心臨床研究，分析肺炎鏈球菌對青霉素和其他抗生素耐藥的危險因素。研究共95例肺炎鏈球菌感染患者，其中66.31%為肺炎，僅48例(50.53%)對青霉素敏感老年、糖尿病和COPD是PRSP的危險因素多變量分析顯示：老28黃大明.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010,20(13)：1968-1970CAP合并危險因素增加陽性球菌耐藥情況一項來自我國的，2007年7月-2009年7月間進行的前瞻性臨床研究，研究共納入489例CAP并發(fā)COPD患者，研究總結(jié)了患者常見病原菌及其耐藥情況，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)合并COPD的CAP患者，肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率約為20%、對氟喹諾酮類(如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)的耐藥率約為10%金黃色葡萄球菌對苯唑西林耐藥率為45.9%耐藥率(%)青霉素苯唑西林頭孢唑林慶大霉素左氧氟沙星環(huán)丙沙星紅霉素阿奇霉素克林霉素磺胺甲噁唑/甲氧芐啶四環(huán)素黃大明.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010,20(13)：196829一項對連續(xù)患者進行的觀察性、前瞻性研究，評估來自社區(qū)的住院肺炎患者易感MDR菌的風險因素。研究共納入935例患者，其中473例(51%)有至少1項感染MDR菌的風險因素研究表明，合并基礎(chǔ)疾病、過去90天曾住院等肺炎患者，易感MDR菌ColodnerR,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2004Mar;23(3):163-7.Epub2004Feb19.易感MDR*菌的危險因素MDR*：Extended-Spectrumb-Lactamases，多重耐藥95%CI：1.12-11.24OR值95%CI1.90-12.495%CI：1.35-11.99P=0.014P=0.001P=0.031注：基礎(chǔ)疾病包括糖尿病、慢性腎衰竭等一項對連續(xù)患者進行的觀察性、前瞻性研究，評估來自社區(qū)的住院肺30CAP患者中MDR菌并不常見MaHM,etal.JAmMedDirAssoc.2012Oct;13(8):727-31.P=0.047MDR菌檢出率(%)CAP和NHAP中，MDR菌感染均不常見，且感染MDR菌的CAP患者比例顯著低于感染MDR菌的NHAP*患者3/403/223一項前瞻性、觀察性隊列研究，比較NHAP和CAP患者的基本特征、病情嚴重程度等，同時分析與CAP相比，MDR菌感染是否在NHAP中更常見。研究共納入488例患者，其中116例(23.8%)為NHAP患者，最終共分離得到6株MDR菌*NHAP：NursingHome-acquiredPneumonia

護理院獲得性肺炎CAP患者中MDR菌并不常見MaHM,etal.JA31易感產(chǎn)ESBL*細菌的危險因素長期住院的重病者有創(chuàng)醫(yī)療器械導(dǎo)尿管氣管插管中央靜脈導(dǎo)管ESBL*：Extended-Spectrumb-Lactamases，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶易感產(chǎn)ESBL細菌的高危因素其他易感產(chǎn)ESBL細菌危險因素抗生素過度應(yīng)用(尤其是第三代頭孢菌素)應(yīng)用其他抗生素繼發(fā)ESBL菌感染(如氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑等)近期手術(shù)血液透析治療褥瘡營養(yǎng)狀況差等PatersonDL,BonomoRA.ClinMicrobiolRev.2005Oct;18(4):657-86.產(chǎn)ESBL-菌的危險因素與常見的CAP的危險因素有較大差異易感產(chǎn)ESBL*細菌的危險因素ESBL*：Extended-32目錄CAP嚴重程度評價CAP合并危險因素的病原學(xué)特點合并危險因素CAP患者的治療策略目錄CAP嚴重程度評價33根據(jù)相關(guān)的評分標準(PSI)區(qū)分患者病情嚴重程度參考指南推薦合并危險因素CAP的用藥方案選擇覆蓋廣、臨床療效好的抗菌藥物根據(jù)合并危險因素CAP患者特點選擇抗菌治療方案合并危險因素CAP患者的治療策略危險分層選擇抗菌藥物評估療效調(diào)整治療方案治療結(jié)果根據(jù)相關(guān)的評分標準(PSI)區(qū)分患者病情嚴重程度參考指南推薦34抗菌素治療策略

分級經(jīng)驗性治療注意某些特殊感染的罹患誘因不推薦針對單一病原體的治療推薦強有力的治療起病后8小時內(nèi)用藥IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27抗菌素治療策略分級經(jīng)驗性治療IDSA/ATSGuidel35不同人群常見病原體初始治療抗生素的選擇青壯年、無基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、肺炎支原體，流感嗜血桿菌、肺炎衣原體青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類老年人或有基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；需住院治療但不需收住ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原肺炎、衣原體、呼吸道病毒等二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類、；β內(nèi)酰

胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）:651-655我國指南初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始治療抗生素的選擇青壯年、無基礎(chǔ)病肺炎36一項為期12年的前瞻性研究，納入2149例成人老年(≥65歲)CAP患者，其中，伴合并癥的CAP患者1710例(79.我國指南初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議感染性休克，需要血管收縮藥物ESBL*：Extended-Spectrumb-Lactamases，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶ESBL*：Extended-Spectrumb-Lactamases，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶CAP合并糖尿病患者的病原學(xué)特點動脈血氧分壓/吸入氧濃度共納入60例CAP患者臨床資料，分為老年CAP組和非老年CAP組，其中老年CAP組35例，年齡均≥65歲銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌來自2007年美國IDSA/ATS成人CAP指南IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.或β－內(nèi)酰胺類＋呼吸道喹諾酮DRSP*：drug-resistantS.易感產(chǎn)ESBL細菌的高危因素了解合并危險因素對CAP患者病情和預(yù)后的影響；一項為期12年的前瞻性研究，納入2149例成人老年(≥65歲)CAP患者，其中，伴合并癥的CAP患者1710例(79.NEnglJMed.CID2007:44(Suppl2).旨在評估年齡＞65歲的CAP患者，年齡及合并癥對病原學(xué)構(gòu)成的影響我國指南初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單孢菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金葡菌三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖甙類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單孢菌感染危險因素A組常見菌+銅綠假單孢菌具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)?？股兀ㄈ珙^孢他啶、頭孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖甙類；具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺+喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙類中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）:651-655一項為期12年的前瞻性研究，納入2149例成人老年(≥65歲37IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇

–非住院者１既往健康，3月內(nèi)未使用抗菌素者

首選大環(huán)內(nèi)酯類，次選多西環(huán)素

２存在合并癥如：慢性心、肺、肝、腎疾病，糖尿病，酗酒，惡性腫瘤、脾缺如、免疫抑制狀態(tài)，應(yīng)用免疫抑制劑，3月內(nèi)使用抗菌素者（推薦使用其他種類藥物）ａ．呼吸道喹諾酮ｂ．Β-內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯３在耐大環(huán)內(nèi)脂肺炎鏈球菌(MIC>16μg/ml)

流行區(qū)域（耐藥率>25%)

考慮使用２推薦的藥物IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇–非住院者１既38IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇

–非ICU患者呼吸道喹諾酮β－內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯兩種治療同樣有效，但應(yīng)根據(jù)患者既往用藥歷史選擇其一IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇–非ICU患者兩39IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇

–ICU患者

β－內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林＋舒巴坦）＋阿奇霉素或β－內(nèi)酰胺類＋呼吸道喹諾酮青霉素過敏者：呼吸道喹諾酮＋氨曲南懷疑社區(qū)獲得性MRSA感染：加用萬古霉素或者利奈唑胺IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇–ICU患者40IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇

–ICU患者

懷疑綠膿桿菌感染同時具備抗肺炎鏈球菌及綠膿桿菌活性的β－內(nèi)酰胺類（哌拉西林＋三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南）＋環(huán)丙沙星／左氧氟沙星750ｍｇ上述β－內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類＋阿奇霉素上述β－內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類＋具抗肺炎鏈球菌活性的氟喹諾酮類（青霉素過敏者：氨曲南替代上述β－內(nèi)酰胺類）IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇–ICU患者41靜脈/口服的續(xù)貫治療血流動力學(xué)穩(wěn)定病情明確好轉(zhuǎn)能口服且胃腸道功能正常靜脈轉(zhuǎn)口服最好為同類藥物靜脈/口服的續(xù)貫治療血流動力學(xué)穩(wěn)定42靜脈/口服的續(xù)貫治療的策略時間口服治療過渡治療策略包括臨床改善早期的判斷及靜脈抗生素改口服和早期出院兩部分IV治療疾病嚴重程度住院改口服治療出院治愈住院病人治療門診病人治療靜脈/口服的續(xù)貫治療的策略時間口服治療過渡治療策略包括臨床43需要結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病考慮覆蓋易感病原體COPD和/或吸煙結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴張等)疑有吸入因素肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌厭氧菌老年人或有基礎(chǔ)疾病患者初始經(jīng)驗性治療抗菌藥物選擇二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655.合并危險因素CAP患者治療推薦意見，來自2006年我國CAP診治指南需要結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病考慮覆蓋易感病原體COPD和/或吸煙肺炎44合并危險因素CAP患者治療推薦意見，來自2007年美國IDSA/ATS成人CAP指南MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases,2007;44:S27–72.患者類別患者狀況描述抗菌藥物治療方案門診患者健康良好，就診前3個月內(nèi)未使用抗生素大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素有合并癥，如慢性心臟、肺、肝或腎臟疾病，糖尿病、酗酒、惡性腫瘤、無脾、免疫抑制或使用免疫抑制劑、就診前3個月內(nèi)曾使用抗菌藥物呼吸氟喹諾酮類(如莫西沙星)或β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類耐大環(huán)內(nèi)酯類肺鏈(MIC≥16μg/mL)感染高發(fā)地區(qū)(＞25%)，而且無上述合并癥呼吸氟喹諾酮類(如莫西沙星)或β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類非ICU住院患者呼吸氟喹諾酮類(如莫西沙星)或β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類ICU住院患者呼吸氟喹諾酮類(如莫西沙星)或β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類IDSA/ATS成人CAP指南同時推薦：應(yīng)用氟喹諾酮類藥物治療存在青霉素過敏反應(yīng)門診患者2007年美國IDSA/ATS成人CAP指南推薦用藥方案：合并危險因素CAP患者治療推薦意見，MandellLA45合并危險因素CAP患者治療應(yīng)考慮的相關(guān)因素國內(nèi)外指南推薦：β-內(nèi)酰胺類單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、或呼吸喹諾酮類單藥治療合并危險因素的CAP患者如何選擇更好的抗菌治療方案對合并危險因素CAP患者進行治療？選擇覆蓋廣，臨床療效好的抗菌藥物根據(jù)合并相關(guān)危險因素的患者特點選擇抗菌治療方案合并危險因素CAP患者治療應(yīng)考慮的相關(guān)因素國內(nèi)外指南推薦：如46FalgueraM,etal.其他易感產(chǎn)ESBL細菌危險因素ClinMicrobiolRev.2012Dec;38(3):98-103.如何選擇更好的抗菌治療方案對合并危險因素CAP患者進行治療？２存在合并癥如：慢性心、肺、肝、腎疾病，糖尿病，酗酒，惡性腫瘤、脾缺如、免疫抑制狀態(tài)，應(yīng)用免疫抑制劑，3月內(nèi)使用抗菌素者（推薦使用其他種類藥物）根據(jù)合并危險因素CAP患者特點選擇抗菌治療方案有合并癥，如慢性心臟、肺、肝或腎臟疾病，糖尿病、酗酒、惡性腫瘤、無脾、免疫抑制或使用免疫抑制劑、就診前3個月內(nèi)曾使用抗菌藥物IV(91-130)首選大環(huán)內(nèi)酯類，次選多西環(huán)素IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇–ICU患者NEnglJMed.合并危險因素CAP患者治療推薦意見，旨在評估年齡＞65歲的CAP患者，年齡及合并癥對病原學(xué)構(gòu)成的影響首選大環(huán)內(nèi)酯類，次選多西環(huán)素CID2007:44(Suppl2).LiapikouA,etal.FalgueraM,etal.CAP合并相關(guān)危險因素，增加

肺炎鏈球菌耐藥危險FineMJ,etal.ClinicalInfectiousDiseases,2007;44:S27–72.不影響患者伴有的基礎(chǔ)疾病合并用藥情況，與其他藥物相互作用少合并危險因素CAP患者治療應(yīng)考慮的相關(guān)因素國內(nèi)外指南推薦：β-內(nèi)酰胺類單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、或呼吸喹諾酮類單藥治療合并危險因素的CAP患者如何選擇更好的抗菌治療方案對合并危險因素CAP患者進行治療？選擇覆蓋廣，臨床療效好的抗菌藥物根據(jù)合并相關(guān)危險因素的患者特點選擇抗菌治療方案FalgueraM,etal.合并危險因素CAP患者治療47CAP常合并的危險因素—老年、COPD和糖尿病，這部分患者存在多種用藥危險所選擇的抗菌治療方案應(yīng)滿足2點要求：不影響患者伴有的基礎(chǔ)疾病合并用藥情況，與其他藥物相互作用少藥物不良反應(yīng)危險小考慮合并相關(guān)危險因素的患者特點，選擇抗菌治療方案CAP常合并的危險因素—老年、COPD和糖尿病，這部分患者存48小結(jié)

；了解合并危險因素對CAP患者病情和預(yù)后的影響；明確合并危險因素CAP患者的病原學(xué)特點及耐藥現(xiàn)狀；對CAP患者進行危險分層及嚴重程度評價根據(jù)危險分層，參考國內(nèi)外指南，選擇最適合的抗菌藥物。經(jīng)驗性治療避免選擇近3月內(nèi)使用過藥物；評價治療效果，及時調(diào)整治療方案。小結(jié)

；49謝謝！謝謝！50合并COPD的CAP患者病情更嚴重與未合并COPD的CAP患者相比，合并COPD的CAP患者PaO2/FiO2更低，PSI評分更高，呼吸衰竭和肺炎更為嚴重LiapikouA,etal.EurRespirJ.2012Apr;39(4):855-61.2004-2008年間進行的一項前瞻性對照研究，分析合并COPD對住院CAP患者預(yù)后的影響。研究共納入1379例CAP患者，其中212例為合并COPD的CAP患者動脈血氧分壓/吸入氧濃度P＜0.01P＜0.01PSI評分n=212n=1167n=1167n=212合并COPD的CAP患者病情更嚴重與未合并COPD的CAP患51社區(qū)獲得性肺炎嚴重度評價

社區(qū)獲得性肺炎嚴重度評價

52國外：老年CAP患者的病原學(xué)特點5353一項為期12年的前瞻性研究，納入2149例成人老年(≥65歲)CAP患者，其中，伴合并癥的CAP患者1710例(79.6%)。旨在評估年齡＞65歲的CAP患者，年齡及合并癥對病原學(xué)構(gòu)成的影響國外：老年CAP患者的病原學(xué)特點5353一項為期12年的前瞻53CAP合并糖尿病患者的病原學(xué)特點合并糖尿病的CAP患者，與未合并糖尿病患者的病原菌無較大差異，主要為肺炎鏈球菌、非典型病原體等FalgueraM,etal.Chest.2005Nov;128(5):3233-9.肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎支原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌嗜肺軍團菌檢出率(%)一項為期5年的前瞻性研究，分析660例CAP連續(xù)發(fā)作的放射學(xué)特點、病原譜和其他微生物學(xué)數(shù)據(jù)，以及患者的預(yù)后。從中延伸出對106例合并糖尿病的CAP患者的分析，并與未合并糖尿病的患者做對比CAP合并糖尿病患者的病原學(xué)特點合并糖尿病的CAP患者，與未54易感產(chǎn)ESBL*細菌的危險因素長期住院的重病者有創(chuàng)醫(yī)療器械導(dǎo)尿管氣管插管中央靜脈導(dǎo)管ESBL*：Extended-Spectrumb-Lactamases，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶易感產(chǎn)ESBL細菌的高危因素其他易感產(chǎn)ESBL細菌危險因素抗生素過度應(yīng)用(尤其是第三代頭孢菌素)應(yīng)用其他抗生素繼發(fā)ESBL菌感染(如氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑等)近期手術(shù)血液透析治療褥瘡營養(yǎng)狀況差等PatersonDL,BonomoRA.ClinMicrobiolRev.2005Oct;18(4):657-86.產(chǎn)ESBL-菌的危險因素與常見的CAP的危險因素有較大差異易感產(chǎn)ESBL*細菌的危險因素ESBL*：Extended-55IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇

–非住院者１既往健康，3月內(nèi)未使用抗菌素者

首選大環(huán)內(nèi)酯類，次選多西環(huán)素

２存在合并癥如：慢性心、肺、肝、腎疾病，糖尿病，酗酒，惡性腫瘤、脾缺如、免疫抑制狀態(tài)，應(yīng)用免疫抑制劑，3月內(nèi)使用抗菌素者（推薦使用其他種類藥物）ａ．呼吸道喹諾酮ｂ．Β-內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯３在耐大環(huán)內(nèi)脂肺炎鏈球菌(MIC>16μg/ml)

流行區(qū)域（耐藥率>25%)

考慮使用２推薦的藥物IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇–非住院者１既56呼吸氟喹諾酮類(如莫西沙星)或β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類１既往健康，3月內(nèi)未使用抗菌素者IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.根據(jù)相關(guān)的評分標準(PSI)區(qū)分患者病情嚴重程度BangladeshMedResCouncBull.經(jīng)驗性治療避免選擇近3月內(nèi)使用過藥物；Clavo-SánchezAJ,etal.老年CAP組患者肺炎嚴重程度評分(PSI)多為III-V級，而非老年組患者多為I-III級合并COPD的CAP患者病情更嚴重既往3個月內(nèi)曾應(yīng)用抗生素等有合并癥，如慢性心臟、肺、肝或腎臟疾病，糖尿病、酗酒、惡性腫瘤、無脾、免疫抑制或使用免疫抑制劑、就診前3個月內(nèi)曾使用抗菌藥物LiapikouA,etal.合并危險因素的CAP患者，雖然主要致病菌依舊相似，二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；合并COPD的CAP患者，其主要病原體仍為肺炎鏈球菌，非典型病原體常見，混合感染比例高CAP合并危險因素的病原學(xué)特點研究共納入1379例CAP患者，其中212例為合并COPD的CAP患者老年、合并基礎(chǔ)疾病等是評估CAP患者死亡風險的重要指標，2012Oct;13(8):727-31.2009年2月-11月進行一項的前瞻性觀察研究，比較合并和未合并糖尿病的CAP患者的臨床表現(xiàn)、病原菌、對抗生素敏感性及預(yù)后之間的不同。研究共納入488例患者，其中116例(23.大環(huán)內(nèi)酯類、第一、二代頭孢菌素；靜脈/口服的續(xù)貫治療的策略時間口服治療過渡治療策略包括臨床改善早期的判斷及靜脈抗生素改口服和早期出院兩部分IV治療疾病嚴重程度住院改口服治療出院治愈住院病人治療門診病人治療呼吸氟喹諾酮類(如莫西沙星)或β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類靜57CURB-65評分系統(tǒng)該評分系統(tǒng)與肺炎嚴重程度相關(guān)了解合并危險因素對CAP患者病情和預(yù)后的影響；2007年美國IDSA/ATS成人CAP指南推薦用藥方案：其他易感產(chǎn)ESBL細菌危險因素二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇–ICU患者IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.血小板減少癥（PLT≤100,000/ul）低血壓lowBloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)ClinMicrobiolRev.2006;29(10):651-655.CID2007:44(Suppl2).能口服且胃腸道功能正常FalgueraM,etal.評分系統(tǒng)包含20個變量，較復(fù)雜，難以快速完成，急診受限PatersonDL,BonomoRA.該評分系統(tǒng)與肺炎嚴重程度相關(guān)參考指南推薦合并危險因素CAP的用藥方案氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dl，7mmol/dl）根據(jù)合并相關(guān)危險因素的患者特點選擇抗菌治療方案共納入60例CAP患者臨床資料，分為老年CAP組和非老年CAP組，其中老年CAP組35例，年齡均≥65歲IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇–非住院者共納入47例合并糖尿病的CAP住院患者，43例未合并糖尿病的CAP住院患者研究共納入935例患者，其中473例(51%)有至少1項感染MDR菌的風險因素肺炎嚴重度指數(shù)PneumoniaSeverityIndex(PSI)評分系統(tǒng)了解合并危險因素對CAP患者病情和預(yù)后的影響；靜脈轉(zhuǎn)口服最好為同類藥物血小板減少癥（PLT≤100,000/ul）CID2007:44(Suppl2).CAP和NHAP中，MDR菌感染均不常見，且感染MDR菌的CAP患者比例顯著低于感染MDR菌的NHAP*患者IDSA/ATS成人CAP指南同時推薦：應(yīng)用氟喹諾酮類藥物治療存在青霉素過敏反應(yīng)門診患者合并相關(guān)危險因素(如老年，COPD，糖尿病)，該評分系統(tǒng)與肺炎嚴重程度相關(guān)LiapikouA,etal.ａ．呼吸道喹諾酮Clavo-SánchezAJ,etal.青霉素過敏者：呼吸道喹諾酮＋氨曲南共納入60例CAP患者臨床資料，分為老年CAP組和非老年CAP組，其中老年CAP組35例，年齡均≥65歲需要結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病考慮覆蓋易感病原體COPD和/或吸煙結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴張等)疑有吸入因素肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌厭氧菌老年人或有基礎(chǔ)疾病患者初始經(jīng)驗性治療抗菌藥物選擇二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655.合并危險因素CAP患者治療推薦意見，來自2006年我國CAP診治指南CURB-65評分系統(tǒng)氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dl，5875%CAP患者在門診接受治療住院CAP患者10-20%入住ICU＞30%

最終將死亡死亡率門診患者<1%住院患者10%-14%入住ICU患者30%-40%CAP概述肺炎1.KelleyMA,etal.ClinInfectDis.2000Oct;31(4)1008-112.FileTMJr,MarrieTJ.PostgradMed.2010Mar;122(2):130-41.3.WSLim,etal.Thorax2009;64(SupplIII)iii1–iii5575%CAP患者在門診接受治療住院CAP患者10-20%59目錄CAP嚴重程度評價CAP合并危險因素的病原學(xué)特點合并危險因素CAP患者的治療策略目錄CAP嚴重程度評價60合并危險因素往往增加CAP嚴重程度多變量分析顯示：引起重癥CAP的危險因素包括年齡≥65歲、COPD、糖尿病、軍團菌屬感染等IshiguroT,etal.InternMed.2013;52(3)317-2495%CI：1.554,3.79295%CI：1.194,3.05395%CI：1.190,5.91195%CI：1.434,4.15495%CI：1.242,14.40095%CI：1.499,5.48595%CI：1.107,3.322P＜0.001P=0.007P=0.017P=0.001P=0.021P=0.001P=0.020n=578n=166n=35n=107n=13n=53n=95OR值日本一項于2002年1月-2011年12月間的所有住院CAP患者進行的回顧性研究，分析CAP患者的病因及與患者病情嚴重程度和死亡率相關(guān)的危險因素，研究共納入1032例CAP患者合并危險因素往往增加CAP嚴重程度多變量分析顯示：引起重癥C61梁穎等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012;22(17):3725-3727.一項對照研究，收集2007-2009年于北京某醫(yī)院呼吸科和呼吸重癥監(jiān)護病房住院的CAP患者的臨床資料進行分析。共納入60例CAP患者臨床資料，分為老年CAP組和非老年CAP組，其中老年CAP組35例，年齡均≥65歲患者比例(%)老年CAP組患者肺炎嚴重程度評分(PSI)多為III-V級，而非老年組患者多為I-III級PSI評分老年(≥65歲)CAP患者肺炎嚴重指數(shù)更高

非老年組(n=25)老年組(n=35)梁穎等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012;22(17):372562SEwig,etal.Thorax2009;64:1062–1069一項根據(jù)2005年、2006年的德國醫(yī)療健康質(zhì)量保障體系中關(guān)于CAP患者臨床基本資料進行的分析，共納入388406例CAP患者死亡率(%)(歲)隨年齡增加，CAP的死亡率增加SEwig,etal.Thorax2009;64:1063合并COPD的CAP患者病情更嚴重與未合并COPD的CAP患者相比，合并COPD的CAP患者PaO2/FiO2更低，PSI評分更高，呼吸衰竭和肺炎更為嚴重LiapikouA,etal.EurRespirJ.2012Apr;39(4):855-61.2004-2008年間進行的一項前瞻性對照研究，分析合并COPD對住院CAP患者預(yù)后的影響。研究共納入1379例CAP患者，其中212例為合并COPD的CAP患者動脈血氧分壓/吸入氧濃度P＜0.01P＜0.01PSI評分n=212n=1167n=1167n=212合并COPD的CAP患者病情更嚴重與未合并COPD的CAP患64合并糖尿病的CAP患者肺炎嚴重程度更高合并糖尿病的CAP患者，CURB-65評分和多肺葉浸潤率顯著高于未合并糖尿病患者的CAP肺炎嚴重程度更高SaibalMA,etal.BangladeshMedResCouncBull.2012Dec;38(3):98-103.CURB-65評分P＜0.00111/4727/4727/439/477/439/43患者比例(%)P＜0.00110/4318/47多肺葉浸潤率(%)2009年2月-11月進行一項的前瞻性觀察研究，比較合并和未合并糖尿病的CAP患者的臨床表現(xiàn)、病原菌、對抗生素敏感性及預(yù)后之間的不同。共納入47例合并糖尿病的CAP住院患者，43例未合并糖尿病的CAP住院患者合并糖尿病的CAP患者肺炎嚴重程度更高合并糖尿病的CAP患者65合并糖尿病顯著增加CAP患者死亡率合并糖尿病的CAP患者住院率和死亡率顯著高于未合并糖尿病的CAP患者FalgueraM,etal.Chest.2005Nov;128(5):3233-9.P=0.00240/55418/106死亡率(%)P＜0.001431/55499/106住院率(%)一項為期5年的前瞻性研究，分析660例CAP連續(xù)發(fā)作的放射學(xué)特點、病原譜和其他微生物學(xué)數(shù)據(jù)，以及患者的預(yù)后。從中延伸出對106例合并糖尿病的CAP患者的分析，并與未合并糖尿病的患者做對比合并糖尿病顯著增加CAP患者死亡率合并糖尿病的CAP患者住院66社區(qū)獲得性肺炎嚴重度評價

社區(qū)獲得性肺炎嚴重度評價

67病情嚴重程度評價常用的肺炎嚴重度評價系統(tǒng)CURB-65評分系統(tǒng)肺炎嚴重度指數(shù)(PSI)評分系統(tǒng)IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27病情嚴重程度評價IDSA/ATSGuidelinesfo68CURB-65評分系統(tǒng)意識障礙Confusion(對人、地點、時間的認知障礙)腎功能不全Uremia(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)呼吸頻速Respiratoryrate(>30次/分)低血壓lowBloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)高齡

Age65yearsorgreater(>65歲)IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27CURB-65評分系統(tǒng)意識障礙Confusion(對人69厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類CAP合并危險因素的病原學(xué)特點Clavo-SánchezAJ,etal.IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.能口服且胃腸道功能正常大環(huán)內(nèi)酯類、第一、二代頭孢菌素；肺炎鏈球菌和非典型病原體仍為老年CAP的主要致病菌，其他致病菌有流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺軍團菌等易感產(chǎn)ESBL細菌的高危因素CAP和NHAP中，MDR菌感染均不常見，且感染MDR菌的CAP患者比例顯著低于感染MDR菌的NHAP*患者懷疑社區(qū)獲得性MRSA感染：加用萬古霉素或者利奈唑胺2004-2008年間進行的一項前瞻性對照研究，分析合并COPD對住院CAP患者預(yù)后的影響。CAP合并危險因素的病原學(xué)特點易感產(chǎn)ESBL*細菌的危險因素B組：有銅綠假單孢菌感染危險因素一項前瞻性、觀察性隊列研究，比較NHAP和CAP患者的基本特征、病情嚴重程度等，同時分析與CAP相比，MDR菌感染是否在NHAP中更常見。PatersonDL,BonomoRA.該評分系統(tǒng)與肺炎嚴重程度相關(guān)首選大環(huán)內(nèi)酯類，次選多西環(huán)素三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類；氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dl，7mmol/dl）CURB-65評分系統(tǒng)上述指標每項1分該評分系統(tǒng)與肺炎嚴重程度相關(guān)0-1分：門診治療2分需要住院治療≥3分需要入住ICUIDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類CURB-65評分系統(tǒng)上述指標每項70危險等級,分值死亡風險死亡率(%)I(<50)低0.1II(50-70)低0.6III(71-90)低2.8IV(91-130)高8.2V(>130)高29.2老年、合并基礎(chǔ)疾病等是評估CAP患者死亡風險的重要指標，合并這些危險因素的患者是高危CAP患者患者基本特征年齡1分/歲男性

年齡女性

年齡-10居住在養(yǎng)老院+10合并基礎(chǔ)疾病-腫瘤+30-肝臟疾病+20-充血性心衰+20-腦血管病+10-腎臟疾病+10體格檢查異常-意識不清+20-呼吸頻率+20-收縮壓+20-體溫+15-心動過速+15實驗室檢查/影像學(xué)檢查異常-動脈血酸堿度+30-血尿素氮+20-鈉離子+20-葡萄糖+10-紅細胞比容+10-胸腔積液+10-氧合作用+10CAP患者的危險分層-PSI評分FineMJ,etal.NEnglJMed.1997Jan23;336(4):243-50.危險等級,分值死亡風險死亡率(%)I(<50)低0.171PSI評分系統(tǒng)

肺炎嚴重度指數(shù)PneumoniaSeverityIndex(PSI)評分系統(tǒng)PSI分級I和II級的患者：門診治療PSI分級III級需要入住觀察病房或短期住院治療PSI分級IV和V必須住院治療評分系統(tǒng)包含20個變量，較復(fù)雜，難以快速完成，急診受限IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27PSI評分系統(tǒng)IDSA/ATSGuidelines72兩種評分系統(tǒng)與患者死亡率得分分級死亡率%<51I0.151-70II0.671-90III0.991-130IV9.5>130V26.7

CURB-65PSI得分死亡率%00.712.129.2314.5440557IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27兩種評分系統(tǒng)與患者死亡率得分分級死亡率%<51I0.151-73重癥肺炎(ICU)的標準

主要標準（滿足一項即可）

氣管插管機械通氣感染性休克，需要血管收縮藥物

次要標準（滿足三項即可）

呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多葉、段性肺炎意識障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dl，7mmol/dl）白細胞減少癥（WBC≤4000/ul）血小板減少癥（PLT≤100,000/ul）低體溫（中心體溫﹤36度）低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇

IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27重癥肺炎(ICU)的標準主要標準（滿足一項即可）IDSA74目錄CAP嚴重程度評價CAP合并危險因素的病原學(xué)特點合并危險因素CAP患者的治療策略目錄CAP嚴重程度評價75CAP的常見致病原

門診患者非ICU-住院患者ICU患者肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體嗜肺軍團菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌G-桿菌呼吸道病毒嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌吸入性細菌呼吸道病毒IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27CAP的常見致病原門診患者非ICU-住院患者ICU患者肺炎76流行病學(xué)調(diào)查研究顯示：肺炎鏈球菌和非典型病原體是CAP患者的主要病原體伴有不同危險因素的CAP患者的病原學(xué)有何特點？流行病學(xué)調(diào)查研究顯示：伴有不同危險因素的77我國：老年(年齡≥65歲)CAP患者的病原學(xué)特點肺炎鏈球菌和非典型病原體仍為老年CAP的主要致病菌，其他致病菌有流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺軍團菌等TaoLL,etal.ChineseMedicalJournal2012;125(17):2967-2972.2004年6月-2005年8月，在中國進行的一項前瞻性監(jiān)測研究，分析成人CAP患者病原體分布和耐藥性。共納入593例CAP患者，其中185例(31.3%)為年齡≥65歲的老年患者，最終共從225例患者中分離得到242株病原體P＜0.01P＜0.01P＜0.05P＜0.05我國：老年(年齡≥65歲)CAP患者的病原學(xué)特點肺炎鏈球菌和78國外：老年CAP患者的病原學(xué)特點5353一項為期12年的前瞻性研究，納入2149例成人老年(≥65歲)CAP患者，其中，伴合并癥的CAP患者1710例(79.6%)。旨在評估年齡＞65歲的CAP患者，年齡及合并癥對病原學(xué)構(gòu)成的影響國外：老年CAP患者的病原學(xué)特點5353一項為期12年的前瞻79伴合并癥危險因素的CAP患者中

最常見的病原菌為肺炎鏈球菌78/856檢出率(%)54/856一項為期12年的前瞻性研究，納入2149例成人老年(≥65歲)CAP患者，其中，伴合并癥的CAP患者1710例(79.6%)。旨在評估年齡＞65歲的CAP患者，年齡及合并癥對病原學(xué)構(gòu)成的影響伴合并癥危險因素的CAP患者中

最常見的病原菌為肺炎鏈球菌780CAP患者的危險分層-PSI評分FileTMJr,MarrieTJ.老年CAP組患者肺炎嚴重程度評分(PSI)多為III-V級，而非老年組患者多為I-III級CAP患者的病原學(xué)有何特點？過渡治療策略包括臨床改善早期的判斷我國指南初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議2007年美國IDSA/ATS成人CAP指南推薦用藥方案：耐大環(huán)內(nèi)酯類肺鏈(MIC≥16μg/mL)感染高發(fā)地區(qū)(＞25%)，而且無上述合并癥Clavo-SánchezAJ,etal.合并糖尿病的CAP患者，CURB-65評分和多肺葉浸潤率顯著高于未合并糖尿病患者的CAP肺炎嚴重程度更高一項對連續(xù)患者進行的觀察性、前瞻性研究，評估來自社區(qū)的住院肺炎患者易感MDR菌的風險因素。選擇覆蓋廣，臨床療效好的抗菌藥物ChineseMedicalJournal2012;125(17):2967-2972.常用的肺炎嚴重度評價系統(tǒng)經(jīng)驗性治療避免選擇近3月內(nèi)使用過藥物；易感產(chǎn)ESBL*細菌的危險因素感染性休克，需要血管收縮藥物該評分系統(tǒng)與肺炎嚴重程度相關(guān)一項對照研究，收集2007-2009年于北京某醫(yī)院呼吸科和呼吸重癥監(jiān)護病房住院的CAP患者的臨床資料進行分析。IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.伴合并癥老年CAP患者銅綠假單胞菌檢出率低

且隨年齡增加逐漸降低21/598一項為期12年的前瞻性研究，納入2149例成人老年(≥65歲)CAP患者，其中，伴合并癥的CAP患者1710例(79.6%)。旨在評估年齡＞65歲的CAP患者，年齡及合并癥對病原學(xué)構(gòu)成的影響CAP患者的危險分層-PSI評分伴合并癥老年CAP患者銅綠假81CAP合并COPD患者的病原學(xué)特點合并COPD的CAP患者，其主要病原體仍為肺炎鏈球菌，非典型病原體常見，混合感染比例高嗜肺軍團菌在未合并COPD的CAP患者中更為常見LiapikouA,etal.EurRespirJ.2012Apr;39(4):855-61.2004-2008年間進行的一項前瞻性對照研究，分析合并COPD對住院CAP患者預(yù)后的影響。研究共納入1379例CAP患者，其中212例為合并COPD的CAP患者檢出率(%)P=0.04肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎支原體銅綠假單胞菌嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌大腸埃希菌CAP合并COPD患者的病原學(xué)特點合并COPD的CAP患者，82CAP合并糖尿病患者的病原學(xué)特點合并糖尿病的CAP患者，與未合并糖尿病患者的病原菌無較大差異，主要為肺炎鏈球菌、非典型病原體等FalgueraM,etal.Chest.2005Nov;128(5):3233-9.肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎支原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌嗜肺軍團菌檢出率(%)一