肝硬化治療及護理課件

肝硬化

北京協(xié)和醫(yī)院消化科

1肝硬化1定義各種病因引起肝細胞彌漫性壞死、再生、纖維結(jié)締組織增生、導致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、假小葉形成，遂成為肝硬化2定義各種病因引起肝細胞彌漫性壞死、再生、纖維結(jié)締組織增生、導病因美國、歐洲以酒精性肝硬化為多見，亞洲、非洲則以肝炎后肝硬化為多見，我國硬化的病因主要有病毒性肝炎慢性酒精中毒血吸蟲病膽汁淤積遺傳代謝性疾患其他3病因美國、歐洲以酒精性肝硬化為多見，亞洲、非洲則以肝炎后肝硬病毒性肝炎

在我國，病毒性肝炎引起的肝硬化居于首位，有報道謂占肝硬化的68%乙型肝炎：流行病資料表明，肝硬化患者中HBsAg陽性率(40.0%~86.4%)；PCR法研究肝硬化HBV的感染率為93.2%。丙型肝炎：陽性率在10%~20%丁型肝炎4病毒性肝炎在我國，病毒性肝炎引起的肝硬化居于首位，有報道謂酒精中毒

在歐美國家占肝硬化的50－90％，在我國約占10％。每日飲酒（乙醇）160g，8年以上，可導致肝硬化。機制：酒精中間代謝產(chǎn)物乙醛對肝臟的直接毒性作用。5酒精中毒

在歐美國家占肝硬化的50－90％，在我國約占10％血吸蟲病

血吸蟲病引起的肝硬化的總數(shù)約為14%(上海)和36.3%(武漢)我國調(diào)查表明，晚期血吸蟲病、慢性血吸蟲病及正常人群中HBsAg攜帶率分別為55%、15%、8%6血吸蟲病

血吸蟲病引起的肝硬化的總數(shù)約為14%(上海)和36膽汁淤積肝內(nèi)或肝外膽管梗阻持續(xù)3個月以上可發(fā)展為肝硬化。高濃度的膽汁酸和膽紅素損害肝細胞。繼發(fā)性:PSC、膽管狹窄、結(jié)石、腫瘤等原發(fā)性:PBC7膽汁淤積肝內(nèi)或肝外膽管梗阻持續(xù)3個月以上可發(fā)展為肝硬化。高濃遺傳代謝性疾患

鐵沉積過多引起的血色病銅沉積引起的肝豆狀核變性Α抗胰蛋白酶缺乏癥糖原累積病半乳糖血癥8遺傳代謝性疾患

鐵沉積過多引起的血色病8肝臟淤血慢性充血性心衰慢性縮窄性心包炎肝靜脈阻塞綜合癥(布－加綜合征)肝小靜脈閉塞9肝臟淤血慢性充血性心衰9其他藥物或化學毒物：四環(huán)素、氨甲喋呤、四氯化碳等自身免疫疾病營養(yǎng)障礙隱原性：5－10％10其他藥物或化學毒物：四環(huán)素、氨甲喋呤、四氯化碳等10臨床表現(xiàn)肝硬化的起病及病程一般較緩慢，可隱伏數(shù)年至數(shù)十年（一般3－5年）。早期臨床表現(xiàn)常不明顯代償期：可僅表現(xiàn)為腹脹、乏力、食欲減退、體重減輕、腹瀉等消化不良癥狀，體征也不明顯，可有肝脾輕度腫大、肝掌和蜘蛛痣等失代償期：表現(xiàn)為肝功能衰竭及門脈高壓癥，出現(xiàn)腹水、消化道出血、黃疸、肝性腦病等11臨床表現(xiàn)肝硬化的起病及病程一般較緩慢，可隱伏數(shù)年至數(shù)十年（一臨床表現(xiàn)肝功能減退的表現(xiàn)：蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、激素（雌激素、抗利尿激素、促黑色素激素增多，胰島素滅活減低等）代謝異常門脈高壓癥的表現(xiàn)：脾大、測支循環(huán)的建立和開放、腹水12臨床表現(xiàn)肝功能減退的表現(xiàn)：蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、激素（雌消化系統(tǒng)表現(xiàn)

惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉食管胃底靜脈曲張破裂出血胃粘膜病變，門脈高壓胃消化性潰瘍膽石癥腹水----形成機制脾大13消化系統(tǒng)表現(xiàn)

惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉13系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)：出血傾向（皮膚、鼻、牙齦、月經(jīng)），貧血呼吸系統(tǒng)：肝肺綜合征、胸水內(nèi)分泌及代謝：月經(jīng)紊亂、陽萎、糖尿病、低血糖精神神經(jīng)癥狀：肝性腦病14系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)：出血傾向（皮膚、鼻、牙齦、月經(jīng)），貧血14系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：黃疸，蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張，指甲改變，肝病面容泌尿系統(tǒng)：少尿、氮質(zhì)血癥、低鉀、低鈉、肝腎綜合征15系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：黃疸，蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張，指甲改變并發(fā)癥肝性腦病上消化道大出血感染原發(fā)性肝癌肝腎綜合癥肝肺綜合癥16并發(fā)癥肝性腦病16診斷

實驗室檢查生化檢查：可反映肝細胞的損害及其嚴重程度反映肝纖維化血清學指標影像學檢查肝活檢17診斷

實驗室檢查17肝功能檢查生化檢查，可反映肝細胞的損害及其嚴重程度膽紅素肝硬化時高膽紅素血癥常表示肝細胞嚴重受損凝血酶原時間(PT)如明顯延長表示肝細胞損害嚴重，預(yù)后較差蛋白質(zhì)代謝白蛋白降低、球蛋白增高，A/G降低或倒置。蛋白電泳異常。早期表現(xiàn)為前白蛋白降低，白蛋白正常。

18肝功能檢查生化檢查，可反映肝細胞的損害及其嚴重程度18肝功能檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)反映肝細胞損害的敏感標志。ALT在胞漿內(nèi)合成，AST在線粒體內(nèi)合成，一般以ALT增高為主。AST/ALT比值增大（正常為0.6），反映肝細胞損傷嚴重，但酒精性肝硬化時其比值大于2。19肝功能檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)19肝功能檢查γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT，GGT)于肝硬化時，約90%以上患者γ-GT增高，尤其以酒精性肝病升高更為明顯堿性磷酸酶(AKP)于70%的肝硬化患者中可見增高膽堿酯酶（CHE）活力明顯降低20肝功能檢查γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT，GGT)20肝功能檢查反映肝纖維化血清學指標Ⅲ型前膠原肽(P-III-P)測定血中的P-III-P，可以間接了解肝臟膠原的合成代謝，P-III-P與肝組織內(nèi)纖維增生程度密切相關(guān)，故P-III-P主要反映活動性肝纖維化Ⅳ型膠原：反映肝纖維化程度透明質(zhì)酸脯氨酸羥化酶色素排泄試驗BSP、ICG21肝功能檢查反映肝纖維化血清學指標21自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP)

診斷：診斷性腹穿是必需的，如果癥狀、體征和/或?qū)嶒炇野l(fā)現(xiàn)符合發(fā)生感染，應(yīng)該重復(fù)進行。

當腹水細菌培養(yǎng)陽性、腹水多形核白細胞計數(shù)≥250個/mm3、沒有明顯的腹腔內(nèi)及手術(shù)可以治療的感染來源時，可診斷為SBP。

腹水培養(yǎng)陰性，但腹水多形核白細胞計數(shù)≥250個/mm3、癥狀和/或體征符合感染（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、反跳痛、腸鳴音減弱），可以擬診為SBP。

22自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP)

診斷：診斷性腹穿是必需的，如預(yù)后病因年齡大者，男性預(yù)后較差黃疸持續(xù)存在，預(yù)后不佳腹水出現(xiàn)而持續(xù)存在，預(yù)后嚴重白蛋白<25g/L者，預(yù)后不佳食管靜脈曲張出血，首次死亡率<10%，再次出血則死亡率高達60%凝血機制障礙，PT+A低Child-Pugh分級C級預(yù)后差23預(yù)后病因23治療一般治療休息飲食高糖、高蛋白、富維生素飲食，軟食，限制鈉攝入避免用傷肝藥物抗纖維化治療秋水仙堿：1mg/日中藥：丹參、冬蟲夏草等24治療一般治療24治療保護肝細胞藥物維生素易善復(fù)2＃tid,20-40ml靜滴還原型谷胱甘肽（泰特）600-1200mg靜滴肝泰樂0.1-0.2tid25治療保護肝細胞藥物25治療退黃藥物腺苷蛋氨酸（思美肽）500-1000mg靜滴熊去氧膽酸（優(yōu)思弗）250mgtid茵梔黃20-40ml靜滴；10-20mltid口服26治療退黃藥物26治療降酶的藥物聯(lián)苯雙酯5－10＃tid復(fù)方益肝靈2-4#tid護肝片2-4#tid甘草甜素強力寧40-160ml靜滴肝利欣10-30ml靜滴；150mgtid美能40-100ml靜滴;50－75mgtid27治療降酶的藥物27腹水的治療限制鈉的攝入1g鈉可潴留水200ml每日攝入氯化鈉不超過2g限制水的攝入每日水攝入不超過1000ml28腹水的治療限制鈉的攝入28利尿劑治療速尿和螺內(nèi)酯這兩個藥物的劑量比例要保持在2：5，以維持正常血鉀。速尿的最大劑量是160mg/天，螺內(nèi)酯的最大劑量是400mg/天。有水腫存在時，每日體重減輕沒有限制。在水腫消退后，每日體重減輕的最大值應(yīng)在0.5kg左右，這是為了避免由于血管內(nèi)容量耗失而引起氮質(zhì)血癥

29利尿劑治療速尿和螺內(nèi)酯這兩個藥物的劑量比例要保持在2：5，以停止使用利尿劑的指證

1.腦病

2.盡管限制液體攝入，血清鈉＜120mmol/L

3.血清肌酐＞2.0mg/dL

4.利尿劑的臨床明顯的并發(fā)癥

5.高鉀血癥和代謝性酸中毒（螺內(nèi)酯）30停止使用利尿劑的指證

1.腦病

2.盡管限制液體攝入，穿刺放腹水

如果張力性腹水正引起臨床明顯的癥狀，一次大量的穿刺放液（4-6L）可以安全地進行。如果穿刺放液＞6L，建議給予靜脈輸注白蛋白，每放液1升輸注白蛋白6-8g。

31穿刺放腹水

如果張力性腹水正引起臨床明顯的癥狀，一次大食道、胃底靜脈曲張出血治療一般治療降低門脈藥物：生長抑素、垂體后葉素、心得安三腔二囊管內(nèi)鏡治療：套扎、硬化劑TIPSS手術(shù)：ChildA或B，而C級死亡率達50％32食道、胃底靜脈曲張出血治療一般治療32肝性腦病治療限蛋白飲食糾正水、電、酸堿平衡減少腸道氨的吸收：白醋灌腸，乳果糖抑制腸內(nèi)細菌，減少氨的產(chǎn)生：抗生素降血氨的藥物：谷氨酸鈉、鉀，精氨酸支鏈氨基酸：肝安肝移植33肝性腦病治療限蛋白飲食33肝硬化

北京協(xié)和醫(yī)院消化科

34肝硬化1定義各種病因引起肝細胞彌漫性壞死、再生、纖維結(jié)締組織增生、導致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、假小葉形成，遂成為肝硬化35定義各種病因引起肝細胞彌漫性壞死、再生、纖維結(jié)締組織增生、導病因美國、歐洲以酒精性肝硬化為多見，亞洲、非洲則以肝炎后肝硬化為多見，我國硬化的病因主要有病毒性肝炎慢性酒精中毒血吸蟲病膽汁淤積遺傳代謝性疾患其他36病因美國、歐洲以酒精性肝硬化為多見，亞洲、非洲則以肝炎后肝硬病毒性肝炎

在我國，病毒性肝炎引起的肝硬化居于首位，有報道謂占肝硬化的68%乙型肝炎：流行病資料表明，肝硬化患者中HBsAg陽性率(40.0%~86.4%)；PCR法研究肝硬化HBV的感染率為93.2%。丙型肝炎：陽性率在10%~20%丁型肝炎37病毒性肝炎在我國，病毒性肝炎引起的肝硬化居于首位，有報道謂酒精中毒

在歐美國家占肝硬化的50－90％，在我國約占10％。每日飲酒（乙醇）160g，8年以上，可導致肝硬化。機制：酒精中間代謝產(chǎn)物乙醛對肝臟的直接毒性作用。38酒精中毒

在歐美國家占肝硬化的50－90％，在我國約占10％血吸蟲病

血吸蟲病引起的肝硬化的總數(shù)約為14%(上海)和36.3%(武漢)我國調(diào)查表明，晚期血吸蟲病、慢性血吸蟲病及正常人群中HBsAg攜帶率分別為55%、15%、8%39血吸蟲病

血吸蟲病引起的肝硬化的總數(shù)約為14%(上海)和36膽汁淤積肝內(nèi)或肝外膽管梗阻持續(xù)3個月以上可發(fā)展為肝硬化。高濃度的膽汁酸和膽紅素損害肝細胞。繼發(fā)性:PSC、膽管狹窄、結(jié)石、腫瘤等原發(fā)性:PBC40膽汁淤積肝內(nèi)或肝外膽管梗阻持續(xù)3個月以上可發(fā)展為肝硬化。高濃遺傳代謝性疾患

鐵沉積過多引起的血色病銅沉積引起的肝豆狀核變性Α抗胰蛋白酶缺乏癥糖原累積病半乳糖血癥41遺傳代謝性疾患

鐵沉積過多引起的血色病8肝臟淤血慢性充血性心衰慢性縮窄性心包炎肝靜脈阻塞綜合癥(布－加綜合征)肝小靜脈閉塞42肝臟淤血慢性充血性心衰9其他藥物或化學毒物：四環(huán)素、氨甲喋呤、四氯化碳等自身免疫疾病營養(yǎng)障礙隱原性：5－10％43其他藥物或化學毒物：四環(huán)素、氨甲喋呤、四氯化碳等10臨床表現(xiàn)肝硬化的起病及病程一般較緩慢，可隱伏數(shù)年至數(shù)十年（一般3－5年）。早期臨床表現(xiàn)常不明顯代償期：可僅表現(xiàn)為腹脹、乏力、食欲減退、體重減輕、腹瀉等消化不良癥狀，體征也不明顯，可有肝脾輕度腫大、肝掌和蜘蛛痣等失代償期：表現(xiàn)為肝功能衰竭及門脈高壓癥，出現(xiàn)腹水、消化道出血、黃疸、肝性腦病等44臨床表現(xiàn)肝硬化的起病及病程一般較緩慢，可隱伏數(shù)年至數(shù)十年（一臨床表現(xiàn)肝功能減退的表現(xiàn)：蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、激素（雌激素、抗利尿激素、促黑色素激素增多，胰島素滅活減低等）代謝異常門脈高壓癥的表現(xiàn)：脾大、測支循環(huán)的建立和開放、腹水45臨床表現(xiàn)肝功能減退的表現(xiàn)：蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、激素（雌消化系統(tǒng)表現(xiàn)

惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉食管胃底靜脈曲張破裂出血胃粘膜病變，門脈高壓胃消化性潰瘍膽石癥腹水----形成機制脾大46消化系統(tǒng)表現(xiàn)

惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉13系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)：出血傾向（皮膚、鼻、牙齦、月經(jīng)），貧血呼吸系統(tǒng)：肝肺綜合征、胸水內(nèi)分泌及代謝：月經(jīng)紊亂、陽萎、糖尿病、低血糖精神神經(jīng)癥狀：肝性腦病47系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)：出血傾向（皮膚、鼻、牙齦、月經(jīng)），貧血14系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：黃疸，蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張，指甲改變，肝病面容泌尿系統(tǒng)：少尿、氮質(zhì)血癥、低鉀、低鈉、肝腎綜合征48系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：黃疸，蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張，指甲改變并發(fā)癥肝性腦病上消化道大出血感染原發(fā)性肝癌肝腎綜合癥肝肺綜合癥49并發(fā)癥肝性腦病16診斷

實驗室檢查生化檢查：可反映肝細胞的損害及其嚴重程度反映肝纖維化血清學指標影像學檢查肝活檢50診斷

實驗室檢查17肝功能檢查生化檢查，可反映肝細胞的損害及其嚴重程度膽紅素肝硬化時高膽紅素血癥常表示肝細胞嚴重受損凝血酶原時間(PT)如明顯延長表示肝細胞損害嚴重，預(yù)后較差蛋白質(zhì)代謝白蛋白降低、球蛋白增高，A/G降低或倒置。蛋白電泳異常。早期表現(xiàn)為前白蛋白降低，白蛋白正常。

51肝功能檢查生化檢查，可反映肝細胞的損害及其嚴重程度18肝功能檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)反映肝細胞損害的敏感標志。ALT在胞漿內(nèi)合成，AST在線粒體內(nèi)合成，一般以ALT增高為主。AST/ALT比值增大（正常為0.6），反映肝細胞損傷嚴重，但酒精性肝硬化時其比值大于2。52肝功能檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)19肝功能檢查γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT，GGT)于肝硬化時，約90%以上患者γ-GT增高，尤其以酒精性肝病升高更為明顯堿性磷酸酶(AKP)于70%的肝硬化患者中可見增高膽堿酯酶（CHE）活力明顯降低53肝功能檢查γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT，GGT)20肝功能檢查反映肝纖維化血清學指標Ⅲ型前膠原肽(P-III-P)測定血中的P-III-P，可以間接了解肝臟膠原的合成代謝，P-III-P與肝組織內(nèi)纖維增生程度密切相關(guān)，故P-III-P主要反映活動性肝纖維化Ⅳ型膠原：反映肝纖維化程度透明質(zhì)酸脯氨酸羥化酶色素排泄試驗BSP、ICG54肝功能檢查反映肝纖維化血清學指標21自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP)

診斷：診斷性腹穿是必需的，如果癥狀、體征和/或?qū)嶒炇野l(fā)現(xiàn)符合發(fā)生感染，應(yīng)該重復(fù)進行。

當腹水細菌培養(yǎng)陽性、腹水多形核白細胞計數(shù)≥250個/mm3、沒有明顯的腹腔內(nèi)及手術(shù)可以治療的感染來源時，可診斷為SBP。

腹水培養(yǎng)陰性，但腹水多形核白細胞計數(shù)≥250個/mm3、癥狀和/或體征符合感染（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、反跳痛、腸鳴音減弱），可以擬診為SBP。

55自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP)

診斷：診斷性腹穿是必需的，如預(yù)后病因年齡大者，男性預(yù)后較差黃疸持續(xù)存在，預(yù)后不佳腹水出現(xiàn)而持續(xù)存在，預(yù)后嚴重白蛋白<25g/L者，預(yù)后不佳食管靜脈曲張出血，首次死亡率<10%，再次出血則死亡率高達60%凝血機制障礙，PT+A低Child-Pugh分級C級預(yù)后差56預(yù)后病因23治療一般治療休息飲食高糖、高蛋白、富維生素飲食，軟食，限制鈉攝入避免用傷肝藥物抗纖維化治療秋水仙堿：1mg/日中藥：丹參、冬蟲夏草等57治療一般治療24治療保護肝細胞藥物維生素易善復(fù)2＃tid,20-40ml靜滴還原型谷胱甘肽（泰特）600-1200mg靜滴肝泰樂0.1-0.2tid58治療保護肝細胞藥物25治療退黃藥物腺苷蛋氨酸（思美肽）500-1000mg靜滴熊去氧膽酸（優(yōu)思弗）250mgtid茵梔黃20-40ml靜滴；10-20mltid口服59治療退黃藥物26治療降酶的藥物聯(lián)苯雙酯5－10＃tid復(fù)方益肝靈2-4#tid護肝片2-4#tid甘草甜素強力寧40-160ml靜滴肝利欣10-30ml靜滴；150mgtid美能