肝膽外科研究所課件

影像學(xué)與外科學(xué)的嫁接催生現(xiàn)代精準外科

中國人民解放軍總醫(yī)院全軍肝膽外科研究所

1影像學(xué)與外科學(xué)的嫁接催生現(xiàn)代精準外科影像學(xué)與精準外科

影像學(xué)是外科醫(yī)師的“第三只眼”

三維影像和術(shù)中實時影像技術(shù)催生現(xiàn)代精準外科2影像學(xué)與精準外科影像學(xué)是外科醫(yī)師的“第三只眼”2精準外科的理念

徹底切除目標(biāo)病灶最大限度控制創(chuàng)傷和出血確保剩余臟器結(jié)構(gòu)完整和功能代償3精準外科的理念徹底切除目標(biāo)病灶3精準外科的技術(shù)平臺與影像技術(shù)術(shù)中評估術(shù)中超聲檢查肝臟病變目標(biāo)肝段邊界的精確劃分精確的實時導(dǎo)航和適形切除術(shù)前評估通過影像學(xué)檢查對病灶精確定位肝臟儲備功能數(shù)字化評估預(yù)測肝臟剩余體積并分析其結(jié)構(gòu)在三維重建基礎(chǔ)上的虛擬真實外科手術(shù)4精準外科的技術(shù)平臺與影像技術(shù)術(shù)中評估術(shù)前評估4病灶的大小、數(shù)目與位置病灶相鄰的解剖結(jié)構(gòu)受累的血管和膽管及需要切除的肝段精確的影像學(xué)定位術(shù)前評估－傳統(tǒng)2D影像CT超聲MRI5病灶的大小、數(shù)目與位置精確的影像學(xué)定位術(shù)前評估－傳統(tǒng)2D影像動脈早期HongZhao,etal.WorldJGastroenterol.2007;13(8):1252-1256LCTMDCTCTA/CTAP增強超聲術(shù)中超聲術(shù)中超聲增強超聲微小病灶的檢查－高分辨率影像技術(shù)動脈晚期影像技術(shù)普通超聲超聲造影MDCTLCTCTAP增強MRI血管造影敏感性34％95％53.8－71％66％85％75－94％77％針對具有肝硬化背景的小肝癌術(shù)前評估－傳統(tǒng)2D影像6動脈早期HongZhao,etal.WorldJG

手術(shù)切緣的選擇－2D影像評估RAPVRPPV術(shù)前評估－傳統(tǒng)2D影像7手術(shù)切緣的選擇－2D影像評估RAPVRPPV術(shù)前評估更加精準的明確病灶位置，立體透視病灶與膽管和各主要血管的比鄰，為手術(shù)方案的制定提供可靠依據(jù)；術(shù)前評估－3D影像3D影像的優(yōu)勢8更加精準的明確病灶位置，立體透視病灶與膽管和各主要血管的比鄰精確定位病變，立體掌握解剖3D影像檢查HAanalysisBDanalysisPVanalysisHVanalysis術(shù)前評估－3D影像9精確定位病變，立體掌握解剖3D影像檢查HAanal門靜脈系統(tǒng)分析及其供血肝段體積3D影像檢查術(shù)前評估－3D影像10門靜脈系統(tǒng)分析及其供血肝段體積3D影像檢查術(shù)前評估－3術(shù)前評估－3D影像膽道的術(shù)前評估3D2D11術(shù)前評估－3D影像膽道的術(shù)前評估3D2D111212肝段體積計算-3D術(shù)前評估－3D影像13肝段體積計算-3D術(shù)前評估－3D影像13術(shù)前評估－3D影像肝靜脈和門靜脈引流區(qū)域計算14術(shù)前評估－3D影像肝靜脈和門靜脈引流區(qū)域計算14術(shù)前評估－3D影像術(shù)中缺血和淤血區(qū)域計算15術(shù)前評估－3D影像術(shù)中缺血和淤血區(qū)域計算15傳統(tǒng)肝功能評估

Child-Pugh評分

MELD評分吲哚氰綠實驗（ICGR15）半乳糖化血清白蛋白锝閃爍成像法

LCSGJ肝損害分級（依據(jù)膽紅素，腹水和ICGR15）術(shù)前評估－肝臟功能16傳統(tǒng)肝功能評估Child-Pugh評分術(shù)前評估－肝臟功術(shù)前評估－肝臟功能結(jié)合影像學(xué)的數(shù)字化肝臟功能評估－區(qū)域性肝臟功能測定

預(yù)留肝臟體積的測定核素肝膽顯像結(jié)合SPECT17術(shù)前評估－肝臟功能結(jié)合影像學(xué)的數(shù)字化肝臟功能評估－區(qū)域性虛擬肝臟切除術(shù)術(shù)前規(guī)劃18虛擬肝臟切除術(shù)術(shù)前規(guī)劃18術(shù)中影像技術(shù)術(shù)中超聲

能夠檢出直徑大于2mm的病灶，敏感性超過90％；陽性預(yù)測符合率90％；隱性預(yù)測符合率78％；IntraoperativeUSoftheLiver:TechniquesandClinicalApplications.JonathanB.Kruskal,etal.RadioGraphics2006;26:1067–108419術(shù)中影像技術(shù)術(shù)中超聲能夠檢出直徑大于2mm的病灶，敏感性超術(shù)中超聲掌握血管分布與侵犯情況，引導(dǎo)手術(shù)操作術(shù)中影像技術(shù)20術(shù)中超聲掌握血管分布與侵犯情況，引導(dǎo)手術(shù)操作術(shù)中影像技術(shù)20能夠較術(shù)前的MR、CT等檢查發(fā)更多隱匿的病灶（25％－35％）術(shù)中影像技術(shù)術(shù)中超聲VS術(shù)前CT術(shù)中增強超聲VS術(shù)中普通超聲術(shù)中超聲21能夠較術(shù)前的MR、CT等檢查發(fā)更多隱匿的病灶（25％－35％術(shù)中超聲－肝段邊界的精準定位術(shù)中超聲引導(dǎo)肝實質(zhì)離斷,結(jié)扎相關(guān)肝段管道超聲定位,穿刺門靜脈并注入亞甲藍，顯示肝段界線，離斷肝實質(zhì)術(shù)中影像技術(shù)22術(shù)中超聲－肝段邊界的精準定位術(shù)中超聲引導(dǎo)肝實質(zhì)離斷,結(jié)扎相術(shù)中影像技術(shù)術(shù)中超聲引導(dǎo)下的liverhangingmaneuver(LHM)存在約4－6％的術(shù)中大出血，與肝中靜脈走行的變異和肝后下腔靜脈前間隙內(nèi)肝短靜脈的變異有關(guān)；術(shù)中超聲的引導(dǎo)可以避免此類大出血23術(shù)中影像技術(shù)術(shù)中超聲引導(dǎo)下的liverhangingma術(shù)中3D超聲導(dǎo)航手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，3D超聲導(dǎo)航下的肝切除術(shù)精準性顯著提高SiegfriedBeller,etal.AnnSurg2007;246:288切緣偏差：0.16cmVS0.42cm術(shù)中影像技術(shù)24術(shù)中3D超聲導(dǎo)航手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，3D超聲導(dǎo)航下的肝切除術(shù)女性,35歲,162cm,67.5kg診斷:HCC肝功能

Child-PughA；JLCSGA；ICGR15<10%左三區(qū)及S1切除術(shù)精準肝切除實例分析25女性,35歲,162cm,67.5kg左三區(qū)及S1切除左三區(qū)及S1切除術(shù)2D影像評估精準肝切除實例分析RAPVRPPV

腫瘤直徑:12cm×8cm

受累肝段:S2-5,S8

受累大血管:門靜脈左支、門靜脈右前支、中肝和左肝靜脈26左三區(qū)及S1切除術(shù)2D影像評估精準肝切除實例分析RAPVR3D影像分析左三區(qū)及S1切除術(shù)HAAnalysisPVAnalysisHVAnalysisHA+PV精準肝切除實例分析

肝體積:1063ml

腫瘤體積:192ml

功能肝體積:871ml

受累大血管:門靜脈左支、門靜脈右前支、中肝和左肝靜脈273D影像分析左三區(qū)及S1切除術(shù)HAAnalysisPV肝切除手術(shù)方案-1

中肝切除術(shù)(S4+S5+S8)預(yù)留肝臟體積:588ml占總肝臟體積55.4%占標(biāo)準肝體積的48％，占體重的0.87％無法獲得陰性切緣.精準肝切除實例分析28肝切除手術(shù)方案-1中肝切除術(shù)(S4+S5+S8)預(yù)肝切除手術(shù)方案-2左三區(qū)切除術(shù)預(yù)留肝臟體積:384ml，占總肝臟體積的36.1%僅達標(biāo)準肝體積的31.5%，占體重0.57%可以獲得陰性切緣精準肝切除實例分析29肝切除手術(shù)方案-2左三區(qū)切除術(shù)預(yù)留肝臟體積:384ml左三區(qū)＋S1切除的手術(shù)步驟膽囊切除解剖右后肝蒂結(jié)扎左半肝肝蒂以及右前葉肝蒂結(jié)扎肝左靜脈和肝中靜脈的匯合部以RHV和右后Glisson干為標(biāo)志，不阻斷入肝血流下，以CUSA、電凝和氬氣刀離斷肝實質(zhì)精準肝切除實例分析30左三區(qū)＋S1切除的手術(shù)步驟膽囊切除精準肝切除實例分析30左三區(qū)＋S1切除精準肝切除實例分析31左三區(qū)＋S1切除精準肝切除實例分析31左三區(qū)＋S1切除精準肝切除實例分析32左三區(qū)＋S1切除精準肝切除實例分析32手術(shù)結(jié)果手術(shù)時間:255mins術(shù)中失血:460ml術(shù)中輸血:0ml術(shù)后24小時開始進食水肝功能術(shù)后3天一過性輕度異常無術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后9天出院術(shù)后恢復(fù)精準肝切除實例分析33手術(shù)結(jié)果手術(shù)時間:255mins術(shù)后24小時開始進食水術(shù)后

女性,68歲,165cm,77kg

診斷:肝門部腫瘤肝功能:TBIL185.9umol/LDBIL154.9umol/L擴大左半肝聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)

精準肝切除實例分析34女性,68歲,165cm,77kgTBIL185.2D影像評估

肝門部膽管癌(BismuthIV)

左右肝管匯合部受累

SLV:1305ml,VS5-8=550mlVS5-8/SLV=42.1%擴大左半肝聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)

精準肝切除實例分析352D影像評估肝門部膽管癌(BismuthIV)擴大左3D影像評估HAanalysisPVanalysisHVanalysisBDanalysisBismuthIV

右前支肝動脈和右門靜脈與腫瘤關(guān)系密切肝體積1344ml腫瘤體積5.7ml擴大左半肝聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)精準肝切除實例分析363D影像評估HAanalysisPVanalysisH手術(shù)計劃預(yù)留肝體積585ml,占標(biāo)準肝體積的44.8%擴大左半肝聯(lián)合尾狀葉切除精準肝切除實例分析37手術(shù)計劃預(yù)留肝體積585ml,占標(biāo)準肝體積的44.8擴大左半肝聯(lián)合尾狀葉切除精準肝切除實例分析38擴大左半肝聯(lián)合尾狀葉切除精準肝切除實例分析38擴大左半肝聯(lián)合尾狀葉切除精準肝切除實例分析39擴大左半肝聯(lián)合尾狀葉切除精準肝切除實例分析39

謝謝！40謝謝！40影像學(xué)與外科學(xué)的嫁接催生現(xiàn)代精準外科

中國人民解放軍總醫(yī)院全軍肝膽外科研究所

41影像學(xué)與外科學(xué)的嫁接催生現(xiàn)代精準外科影像學(xué)與精準外科

影像學(xué)是外科醫(yī)師的“第三只眼”

三維影像和術(shù)中實時影像技術(shù)催生現(xiàn)代精準外科42影像學(xué)與精準外科影像學(xué)是外科醫(yī)師的“第三只眼”2精準外科的理念

徹底切除目標(biāo)病灶最大限度控制創(chuàng)傷和出血確保剩余臟器結(jié)構(gòu)完整和功能代償43精準外科的理念徹底切除目標(biāo)病灶3精準外科的技術(shù)平臺與影像技術(shù)術(shù)中評估術(shù)中超聲檢查肝臟病變目標(biāo)肝段邊界的精確劃分精確的實時導(dǎo)航和適形切除術(shù)前評估通過影像學(xué)檢查對病灶精確定位肝臟儲備功能數(shù)字化評估預(yù)測肝臟剩余體積并分析其結(jié)構(gòu)在三維重建基礎(chǔ)上的虛擬真實外科手術(shù)44精準外科的技術(shù)平臺與影像技術(shù)術(shù)中評估術(shù)前評估4病灶的大小、數(shù)目與位置病灶相鄰的解剖結(jié)構(gòu)受累的血管和膽管及需要切除的肝段精確的影像學(xué)定位術(shù)前評估－傳統(tǒng)2D影像CT超聲MRI45病灶的大小、數(shù)目與位置精確的影像學(xué)定位術(shù)前評估－傳統(tǒng)2D影像動脈早期HongZhao,etal.WorldJGastroenterol.2007;13(8):1252-1256LCTMDCTCTA/CTAP增強超聲術(shù)中超聲術(shù)中超聲增強超聲微小病灶的檢查－高分辨率影像技術(shù)動脈晚期影像技術(shù)普通超聲超聲造影MDCTLCTCTAP增強MRI血管造影敏感性34％95％53.8－71％66％85％75－94％77％針對具有肝硬化背景的小肝癌術(shù)前評估－傳統(tǒng)2D影像46動脈早期HongZhao,etal.WorldJG

手術(shù)切緣的選擇－2D影像評估RAPVRPPV術(shù)前評估－傳統(tǒng)2D影像47手術(shù)切緣的選擇－2D影像評估RAPVRPPV術(shù)前評估更加精準的明確病灶位置，立體透視病灶與膽管和各主要血管的比鄰，為手術(shù)方案的制定提供可靠依據(jù)；術(shù)前評估－3D影像3D影像的優(yōu)勢48更加精準的明確病灶位置，立體透視病灶與膽管和各主要血管的比鄰精確定位病變，立體掌握解剖3D影像檢查HAanalysisBDanalysisPVanalysisHVanalysis術(shù)前評估－3D影像49精確定位病變，立體掌握解剖3D影像檢查HAanal門靜脈系統(tǒng)分析及其供血肝段體積3D影像檢查術(shù)前評估－3D影像50門靜脈系統(tǒng)分析及其供血肝段體積3D影像檢查術(shù)前評估－3術(shù)前評估－3D影像膽道的術(shù)前評估3D2D51術(shù)前評估－3D影像膽道的術(shù)前評估3D2D115212肝段體積計算-3D術(shù)前評估－3D影像53肝段體積計算-3D術(shù)前評估－3D影像13術(shù)前評估－3D影像肝靜脈和門靜脈引流區(qū)域計算54術(shù)前評估－3D影像肝靜脈和門靜脈引流區(qū)域計算14術(shù)前評估－3D影像術(shù)中缺血和淤血區(qū)域計算55術(shù)前評估－3D影像術(shù)中缺血和淤血區(qū)域計算15傳統(tǒng)肝功能評估

Child-Pugh評分

MELD評分吲哚氰綠實驗（ICGR15）半乳糖化血清白蛋白锝閃爍成像法

LCSGJ肝損害分級（依據(jù)膽紅素，腹水和ICGR15）術(shù)前評估－肝臟功能56傳統(tǒng)肝功能評估Child-Pugh評分術(shù)前評估－肝臟功術(shù)前評估－肝臟功能結(jié)合影像學(xué)的數(shù)字化肝臟功能評估－區(qū)域性肝臟功能測定

預(yù)留肝臟體積的測定核素肝膽顯像結(jié)合SPECT57術(shù)前評估－肝臟功能結(jié)合影像學(xué)的數(shù)字化肝臟功能評估－區(qū)域性虛擬肝臟切除術(shù)術(shù)前規(guī)劃58虛擬肝臟切除術(shù)術(shù)前規(guī)劃18術(shù)中影像技術(shù)術(shù)中超聲

能夠檢出直徑大于2mm的病灶，敏感性超過90％；陽性預(yù)測符合率90％；隱性預(yù)測符合率78％；IntraoperativeUSoftheLiver:TechniquesandClinicalApplications.JonathanB.Kruskal,etal.RadioGraphics2006;26:1067–108459術(shù)中影像技術(shù)術(shù)中超聲能夠檢出直徑大于2mm的病灶，敏感性超術(shù)中超聲掌握血管分布與侵犯情況，引導(dǎo)手術(shù)操作術(shù)中影像技術(shù)60術(shù)中超聲掌握血管分布與侵犯情況，引導(dǎo)手術(shù)操作術(shù)中影像技術(shù)20能夠較術(shù)前的MR、CT等檢查發(fā)更多隱匿的病灶（25％－35％）術(shù)中影像技術(shù)術(shù)中超聲VS術(shù)前CT術(shù)中增強超聲VS術(shù)中普通超聲術(shù)中超聲61能夠較術(shù)前的MR、CT等檢查發(fā)更多隱匿的病灶（25％－35％術(shù)中超聲－肝段邊界的精準定位術(shù)中超聲引導(dǎo)肝實質(zhì)離斷,結(jié)扎相關(guān)肝段管道超聲定位,穿刺門靜脈并注入亞甲藍，顯示肝段界線，離斷肝實質(zhì)術(shù)中影像技術(shù)62術(shù)中超聲－肝段邊界的精準定位術(shù)中超聲引導(dǎo)肝實質(zhì)離斷,結(jié)扎相術(shù)中影像技術(shù)術(shù)中超聲引導(dǎo)下的liverhangingmaneuver(LHM)存在約4－6％的術(shù)中大出血，與肝中靜脈走行的變異和肝后下腔靜脈前間隙內(nèi)肝短靜脈的變異有關(guān)；術(shù)中超聲的引導(dǎo)可以避免此類大出血63術(shù)中影像技術(shù)術(shù)中超聲引導(dǎo)下的liverhangingma術(shù)中3D超聲導(dǎo)航手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，3D超聲導(dǎo)航下的肝切除術(shù)精準性顯著提高SiegfriedBeller,etal.AnnSurg2007;246:288切緣偏差：0.16cmVS0.42cm術(shù)中影像技術(shù)64術(shù)中3D超聲導(dǎo)航手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，3D超聲導(dǎo)航下的肝切除術(shù)女性,35歲,162cm,67.5kg診斷:HCC肝功能

Child-PughA；JLCSGA；ICGR15<10%左三區(qū)及S1切除術(shù)精準肝切除實例分析65女性,35歲,162cm,67.5kg左三區(qū)及S1切除左三區(qū)及S1切除術(shù)2D影像評估精準肝切除實例分析RAPVRPPV

腫瘤直徑:12cm×8cm

受累肝段:S2-5,S8

受累大血管:門靜脈左支、門靜脈右前支、中肝和左肝靜脈66左三區(qū)及S1切除術(shù)2D影像評估精準肝切除實例分析RAPVR3D影像分析左三區(qū)及S1切除術(shù)HAAnalysisPVAnalysisHVAnalysisHA+PV精準肝切除實例分析

肝體積:1063ml

腫瘤體積:192ml

功能肝體積:871ml

受累大血管:門靜脈左支、門靜脈右前支、中肝和左肝靜脈673D影像分析左三區(qū)及S1切除術(shù)HAAnalysisPV肝切除手術(shù)方案-1

中肝切除術(shù)(S4+S5+S8)預(yù)留肝臟體積:588ml占總肝臟體積55.4%占標(biāo)準肝體積的48％，占體重的0.87％無法獲得陰性切緣.精準肝切除實例分析68肝切除手術(shù)方案-1中肝切除術(shù)(S4+S5+S8)預(yù)肝切除手術(shù)方案-2左三區(qū)切除術(shù)預(yù)留肝臟體積:384ml，占總肝臟體積的36.1%僅達標(biāo)準肝體積的31.5%，占體重0.57%可以獲得陰性切緣精準肝切除實例分析69肝切除手術(shù)方案-2左三區(qū)切除術(shù)預(yù)留肝臟體積:384ml左三區(qū)＋S1切除的手術(shù)步驟膽囊切除解剖右后肝蒂結(jié)扎左半肝肝蒂以及右前葉肝蒂結(jié)扎肝左靜脈和肝中靜脈的匯合部以RHV和右后Glisson干為標(biāo)志，不阻斷入肝血流下，以CUSA、電凝和氬氣刀離斷肝實質(zhì)精準肝切除實例分析70左三區(qū)＋S1切除的手術(shù)步驟膽囊切除精準肝切除實例分析30左三區(qū)＋S1切除精準肝切除實例分析71左三區(qū)＋S1切除精準肝切除實例分析31左三區(qū)＋S1切除精準肝切除實例分析