月業(yè)務學習泌尿生殖系統(tǒng)感染課件

泌尿、男生殖系統(tǒng)感染蒙城縣第一人民醫(yī)院泌尿外科業(yè)務學習

2015年05月泌尿、男生殖系統(tǒng)感染蒙城縣第一人民醫(yī)院泌尿外科業(yè)務學習1第一節(jié)概述泌尿、男生殖系統(tǒng)感染是致病菌侵入泌尿、男生殖系統(tǒng)內繁殖而引起的炎癥。在解剖上男性后尿道、女性尿道口與生殖系統(tǒng)有共同通道或相鄰近，尿道口與外界相通，兩者易相互傳播或同時引起感染。泌尿系感染又稱尿路感染，腎盂腎炎、輸尿管炎為上尿路感染，膀恍炎、尿道炎為下尿路感染。前者常并發(fā)下尿路感染，后者可以單獨存在。尿路感染的發(fā)病率很高。第一節(jié)概述泌尿、男生殖系統(tǒng)感染是致病菌侵入泌尿、男生殖2致病菌最常見的致病菌為來自腸道細菌，大腸桿菌約占60%一80%，其他為副大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、產堿桿菌、綠膿桿菌等。此外，還有結核桿菌、淋球菌、衣原體、支原體、滴蟲、厭氧菌、真菌、原蟲或病毒等。致病菌最常見的致病菌為來自腸道細菌，大腸桿菌約占60%一803發(fā)病機制正常機體的尿道口皮膚和粘膜有一些細菌停留，如乳酸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、小棒桿菌等，稱為正常菌群。在致病菌未達到一定數量及毒力時，正常菌群能對致病菌起到抑制平衡作用，使機體具有對感染的防御功能尿路上皮細胞分泌的粘液含粘蛋白、氨基葡萄糖聚糖、糖蛋白、粘多糖等，均有抵制細菌粘附和調節(jié)粘附結合力的作用。一旦泌尿、生殖系統(tǒng)發(fā)生病理改變，感染的防御功能被破壞，致病菌乘虛而入，從而誘發(fā)感染最近的研究指出尿路感染的易感性可能與血型抗原、基因型特征、內分泌因素等相關.細菌的毒力也有重要作用發(fā)病機制正常機體的尿道口皮膚和粘膜有一些細菌停留，如乳酸桿菌4

誘發(fā)感染的因素⑴梗阻因素⑵機體抗病能力減弱⑶醫(yī)源性因素⑷女性尿道較短

誘發(fā)感染的因素⑴梗阻因素5感染途徑⑴上行感染⑵血行感染⑶淋巴感染⑷直接感染感染途徑⑴上行感染6診斷方法泌尿、生殖系統(tǒng)感染一般都有比較典型的臨床表現，尤其是急性期，診斷并不困難。但是，診斷中必須注意尋找病灶及其病理基礎，對病原和病變程度要有精確的估計。明確泌尿系感染首先取決于尿液內找到細菌或出現白細胞。由于留取尿標本時往往因污染而混淆診斷.采用正確的方法采集尿標本是診斷中的重要環(huán)節(jié)。診斷方法泌尿、生殖系統(tǒng)感染一般都有比較典型的臨床表現，尤其是7一、尿標本的采集

有三種方式:⒈分段收集尿液，一般采用中尿段⒉導尿常用于女性患者⒊恥骨上膀恍穿刺，最適用于新生兒和截癱病人，用此法留取的尿標本最為可靠一、尿標本的采集有三種方式:8二、尿液鏡檢尿標本一般應立即進行涂片檢查，最簡單的方法是用美藍染色一滴新鮮尿，顯微鏡下觀察可以看到革蘭陰性桿菌或陽性球菌。另一部分尿標本再送尿細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。此外，檢查有無白細胞，如每高倍視野白細胞超過3個則為膿尿，提示有尿路感染。無菌尿的膿尿要警惕結核、結石和腫瘤的存在二、尿液鏡檢尿標本一般應立即進行涂片檢查，最簡單的方法是用美9三、細菌培養(yǎng)和菌落計數這是診斷尿路感染的主要依據。如菌落計數含/ml應認為有感染，少于/ml可能為污染，應重復培養(yǎng)，—/ml之間為可疑。此值在急性尿路感染和未曾應用抗菌藥物的病例中有意義，在慢性病例和已用過藥物者則常常難以判斷，必須與臨床癥狀結合起來分析,才可決斷。三、細菌培養(yǎng)和菌落計數這是診斷尿路感染的主要依據。如菌落計數10四、泌尿系感染的定位檢查泌尿系感染有上、下路感染之分，上尿路感染以腎盂腎炎為代表，下尿路感染以膀胱炎為主，兩者的治療與預防均不同，臨床上必須加以區(qū)別。其區(qū)別方法包括癥狀的鑒別、尿鏡檢、尿培養(yǎng)、尿熒光免疫反應、尿酶測定以及膀胱鏡檢查等四、泌尿系感染的定位檢查泌尿系感染有上、下路感染之分，上尿路11五、影像學檢查包括尿路平片、排泄性尿路造影、膀恍、尿道造影、CT、放射性核素檢查和B型超聲檢查等。這些檢查的臨床意義有:⒈明確有無泌尿系畸形;⒉有無梗阻性病變;⒊是否合并結石、腫瘤、良性前列腺增生;⒋尿流動力學功能有無減退;⒌兩腎功能有無損害并作左右比較;⒍有無膀恍-輸尿管反流存在;⒎監(jiān)測殘余尿和腎盂、膀恍的排空時間。

以上檢查在慢性泌尿系感染和久治不愈的病人中有重要意義五、影像學檢查包括尿路平片、排泄性尿路造影、膀恍、尿道造影、12

治療原則1·明確感染的性質臨床上出現泌尿系感染癥狀時，必須明確其性質和病原菌，依據尿細菌培養(yǎng)和藥敏試驗果,有針對性地用藥，這是治療的關鍵，但尚無尿細菌培養(yǎng)結果時，可先根據尿沉淀涂片革蘭染色來初步估計致病菌,選擇恰當的藥物。2·鑒別上尿路感染還是下尿路感染在治療上二者有所不同，前者癥狀重、預后差、易復發(fā);后者癥狀輕、預后佳、少復發(fā)。3·明確血行感染還是上行感染血行感染發(fā)病急劇，有寒顫、高熱等全身癥狀，應用血濃度高的抗菌藥物，常靜脈給藥;而上行感染以膀恍刺激癥狀為主，應用尿液濃度高的抗菌藥物和解痙藥物。治療原則1·明確感染的性質臨床上出現泌尿系感染癥狀時，13治療原則4·查明泌尿系有無梗阻因素泌尿系梗阻常為尿路感染的直接誘因，同時感染后若有梗阻存在，則不易治愈，易產生耐藥性菌株，亦易復發(fā)。5·檢查有無泌尿系感染的誘發(fā)因素(見上述)，應加以糾正。6·測定尿液pH治療前應測定尿液pH。若為酸性，宜用堿性藥物，如碳酸氫鈉等，使尿液堿性化以抑制病菌生長,并用適合于堿性環(huán)境的抗菌藥物。反之，尿液為堿性則宜用酸性藥物，如維生素C、氯化銨如烏洛托品等，用適應于酸性環(huán)境的抗菌藥物。治療原則14治療原則7·抗菌藥物的正確使用治療泌尿系感染的目的，是要達到尿液無菌。由此，治療時必須注意尿液中要有足夠濃度的抗菌藥物，而不是單純地依賴于血液中藥物濃度，而且尿液中濃度要比血液濃度高數百倍，才能達到治療目的。一個合適的抗菌藥物治療后，數小時即應使尿液無菌，這種治療需維持7一10天，再確定尿細菌培養(yǎng)是否轉陰;如菌落數被抑制在每毫升幾百或更少，停藥后會很快復發(fā)。因此，抗菌藥物的使用原則上應持續(xù)到癥狀消失，尿細菌培養(yǎng)轉陰后2周。在抗菌藥物治療過程中，細菌會發(fā)生變異，由對某一抗生素高度敏感突變?yōu)橛锌顾幮缘哪退幘辏瑸楸苊饽退幘甑漠a生可以同時應用二種或二種以上的抗菌藥物，若有感染史、尿路梗阻等誘因者，必須延長用藥時間，同時適時消除誘因，如手術引流或解除梗阻，不能單純依靠藥物治療原則7·抗菌藥物的正確使用治療泌尿系感染的目的，15第二節(jié)上尿路感染一、急性腎盂腎炎(acutepyelonephritis)是腎盂和腎實質的急性細菌性炎癥。致病菌主要為大腸桿菌和其他腸桿菌及革蘭陽性細菌，如副大腸桿菌、變形桿菌、糞鏈球菌、葡萄球菌、產堿仟菌、綠膿桿菌等。極少數為真菌、病毒、原蟲等致病菌。多由尿道迸人膀胱,上行感染經輸尿管達腎，或由血行感染播散到腎。女性的發(fā)病率高于男性數倍。女性在兒童朋、新婚朗、妊娠期和老年時更易發(fā)生。尿路梗阻、膀恍輸尿管反流及尿潞留等情況可以造成繼發(fā)性腎盂腎炎。第二節(jié)上尿路感染一、急性腎盂16病理急性腎盂腎炎時腎腫大及水腫，質地較軟。表面散在大小不等的膿腫，呈黃色或黃白色，周圍有紫紅色充血帶環(huán)繞。切面觀大小不等的小膿灶不規(guī)則分布在腎組織各個部分。腎盂粘膜充血水腫，散在小出血點。顯微鏡下可見多量中性粒細胞浸潤，伴出血。早期腎小球多不受影響，病變嚴重時可見腎小管、腎小球受破壞?；撛钣虾罂尚纬晌⑿〉睦w維化瘢痕，吸收后無損于腎功能。病灶廣泛而嚴重者，可使部分腎單位功能喪失。在致病菌及感染誘因末被徹底清除時，腎盂腎炎可由病變遷延、反復發(fā)作成為慢性。病理急性腎盂腎炎時腎腫大及水腫，質地較軟。表面散在大小不等的17臨床表現1.發(fā)熱突然發(fā)生寒顫、高熱，體溫上升至39℃以上，伴有頭痛、全身痛以及惡心、嘔吐等。熱型類似膿毒癥，大汗淋漓后體溫下降，以后又可上升，持續(xù)1周左右。2.腰痛單側或雙側腰痛，有明顯的腎區(qū)壓痛、肋脊角叩痛。3.膀恍刺激癥狀由上行感染所致的急性腎盂腎炎起病時即出現尿頻、尿急、尿痛、血尿，以后出現全身癥狀。血行感染者常由高熱開始，而膀恍刺激癥狀隨后出現，有時不明顯。臨床表現1.發(fā)熱突然發(fā)生寒顫、高熱，體溫上升至39℃以上18

診斷有典型的臨床表現，尿液檢查有白細胞、紅細胞、蛋白、管型和細菌，尿細菌培養(yǎng)每毫升尿有菌落10E5以上，血白細胞計數升高，中性粒細胞增多明顯，確定診斷不困難。臨床上急性腎盂腎炎常伴膀胱炎，而下尿路感染又可上行感染累及腎，有時不易區(qū)別。然而，下尿路感染以膀恍刺激癥狀為主要臨床表現，并常有下腹部不適、酸脹，很少有寒顫、發(fā)熱等全身癥狀。在急性期癥狀控制后，應對患者作進一步檢查，查明有無泌尿系梗阻、膀胱輸尿管反流等解剖異常，以便迸一步治療。診斷有典型的臨床表現，尿液檢查有白細胞、紅細胞、蛋白、管型19治療1·全身治療臥床休息，輸液、多飲水，維持每日尿量達1·5L以上，有利于炎癥產物排出。注意飲食易消化、富含熱量和維生素。2·對癥治療應用堿性藥物如碳酸氫鈉、枸椽酸鉀，降低酸性尿液對膀恍的刺激，以緩解膀胱刺激癥狀。Ca離子通道拮抗劑維拉帕米(異搏定)或鹽酸黃酮哌酯(泌尿靈)可解除膀恍痙攣和緩解刺激癥狀。3·抗菌藥物治療可選用藥物有:①(SMZ-TMP對除綠膿桿菌外的革蘭陽性及陰性菌有效。②喹諾酮類藥物抗菌譜廣、作用強、毒性少，除不宜用于兒董及孕婦外，臨床已廣泛應用。③青霉素類藥物。(SMZ-復方磺胺甲口惡唑)治療1·全身治療臥床休息，輸液、多飲水，維持每日尿量20④第一、二代頭抱菌素可用于產酶葡萄球菌感染。第二、三代頭抱菌素對嚴重革蘭陰性桿菌感染作用顯著，與氨基糖苷類合用有協(xié)同作用。派拉西林、頭孢派酮、頭孢他定、阿米卡星、妥布霉素等對綠膿桿菌及其他假單抱菌等感染有效。⑤去甲萬古霉素適用于耐甲氧西林的葡萄球菌、多重耐藥的腸球菌感染及對青霉素過敏患者的革蘭陽性球菌感染。亞胺培南-西拉司丁鈉(泰能)抗菌譜廣，對革蘭陰性桿菌殺菌活性好。這兩種尤適用于難治性院內感染及免疫缺陷者的腎盂腎炎。

以上的治療宜個體化，療程7一14日，靜脈用藥者可在體溫正常，臨床癥狀改善，尿細菌培養(yǎng)轉陰后改口服維持。治療④第一、二代頭抱菌素可用于產酶葡萄球菌感染。第二、三代頭抱菌21腎實質感染所致廣泛的化膿性病變，或尿路梗阻后腎盂腎盞積水、感染而形成一個積聚膿液的囊腔稱為腎積膿。致病菌有革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌或結核桿菌。多在腎結石、腎結核、腎盂腎炎、腎積水等疾病的基礎上，并發(fā)化膿性感染而形成。腎積膿的臨床表現主要為全身感染癥狀，如畏寒、高熱，腰部疼痛并有腫塊，病程長者可消瘦、貧血。如尿路為不完全性梗阻、膿液沿輸尿管排入膀胱而出現膀胱炎癥狀，膀胱鏡檢查可見患側輸尿管口噴膿尿。B型超聲顯示為腎盂積膿。排泄性尿路造影或放射性核素腎圖提示患側腎功能減退或喪失。右側腎積膿需與化膿性膽囊炎鑒別。治療應注意加強營養(yǎng)，抗感染，糾正水、電解質紊亂，并施行膿腎造瘺術。如患腎功能已喪失，而對側腎功能正常，可作患腎切除術。二、腎積膿(pyonephrosis)腎實質感染所致廣泛的化膿性病變，或尿路梗阻后腎盂腎盞積水、感22

腎皮質形成多發(fā)性小膿腫，稱為腎癤。小膿腫融合擴大而成大塊化膿組織稱為腎癰。其致病菌大多為金黃色葡萄球菌，亦有大腸桿菌和變形桿菌等。大多數病人由于癤、癰、齲齒、扁桃體炎、肺部感染、骨髓炎和前列腺炎等遠處炎性病灶，經血運播散引起。在病理上與典型急性腎盂腎炎不同，病變發(fā)展可從腎皮質向外破潰形成腎周圍膿腫。臨床表現主要為畏寒、發(fā)熱、腰部疼痛、肌緊張、肋脊角叩痛，無膀胱刺激癥狀，病程約1一2周。如腎癰破潰侵人腎周圍間隙，則全身和局部癥狀明顯加重。血白細胞升高，中性粒細胞增加。尿鏡檢無膿尿或菌尿，但是當膿腫與集合系統(tǒng)相通后可出現膿尿和菌尿，尿液涂片革蘭染色可找到致病菌，尿細菌培養(yǎng)為陽性。血培養(yǎng)有細菌生長。B型超聲和CT均可很好顯示膿腫，在超聲引導下針刺抽吸取得膿液則肯定診斷。排泄性尿路造影顯示腎盂腎盞有推移受壓，患側腎功能減退。若腎癰形成或并發(fā)腎周圍膿腫，需施行切開引流術。早期腎皮質膿腫應及時應用抗生素，如青霉素、紅霉素、頭抱菌素、萬古霉素以及氨基糖苷類等三、腎皮質多發(fā)性膿腫腎皮質形成多發(fā)性小膿腫，稱為腎癤。小膿腫融合擴大而23腎周圍組織的化膿性炎癥稱腎周圍炎，若形成膿腫稱腎周圍膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌及大腸桿菌多見，病變位于腎固有筋膜與腎周筋膜之間，多由腎癰、腎表面膿腫直接感染所致。由于腎周組織脂肪豐富，且疏松，感染易蔓延。膿液流人髂腰間隙，形成腰大肌膿腫，穿破橫膈形成膿胸。細菌從淋巴管和血運途徑傳播則很少見。臨床表現主要為畏寒、發(fā)熱、腰部疼痛和肌緊張，局部壓痛明顯。血白細胞及中性粒細胞上升。由于腎周圍炎多伴有腎實質感染，尿常規(guī)檢查可見膿細胞。單純腎周圍炎尿常規(guī)無異常。若膿腫潰破，沿腰大肌擴展，刺激腰大肌使髓關節(jié)屈曲不能伸展，脊柱彎向患側。四、腎周圍炎(perinephritis)腎周圍組織的化膿性炎癥稱腎周圍炎，若形成膿腫稱腎周圍膿腫。致24胸透可見同側肌膈抬高，活動受限。腹部平片可見脊柱向患側彎曲，腰大肌陰影消失。排泄性尿路造影腎位置異常，呼吸時移動范圍減小，甚至不隨呼吸移動。B型超聲和CT可顯示腎周圍膿腫，在超聲引導下作腎周圍穿刺，可抽得膿液。未形成膿腫，治療首選敏感的抗生素和局部熱敷，并加強全身支持療法。如有膿腫形成，應作穿刺或切開引流。胸透可見同側肌膈抬高，活動受限。腹部平片可見脊柱向患側彎曲，25第三節(jié)下尿路感染

一、急性細菌性膀恍炎

致病菌多數為大腸桿菌。女性的發(fā)病率明顯高于男性，且女病人中25%一30%的患者年齡在20—40歲。因女性尿道短而直，尿道外口畸形常見，如處女膜傘、尿道口處女膜融合;會陰部常有大量細菌存在;只要有感染的誘因存在，如性交、導尿，個人衛(wèi)生不潔及個體對細菌抵抗力降低，都可導致上行感染。很少由血行感染及淋巴感染所致。男性常繼發(fā)于其他病變，如急性前列腺炎、良性前列腺增生、包皮炎、尿道狹窄、尿結石、腎感染等。也可繼發(fā)于鄰近器官感染如闌尾膿腫。第三節(jié)下尿路感染26

病理淺表膀胱炎癥多見，病變僅累及粘膜、粘膜下層，可見粘膜充血、水腫、片狀出血斑、淺表潰瘍或膿苔覆蓋。炎癥以尿道內口及膀恍三角最明顯。顯微鏡下見多數白細胞浸潤。炎癥有自愈傾向，愈合后不遺留痕跡，若治療不徹底或有異物、殘余尿、上尿路感染等情況，炎癥可轉為慢性。病理淺表膀胱炎癥多見，病變僅累及粘膜、粘膜下27臨床表現發(fā)病突然，有尿頻、尿急、尿痛，嚴重者數分鐘排尿一次，且不分晝夜。排空后仍感到尿末排盡。常見終末血尿，有時為全程血尿，甚至有血塊排出?？捎屑逼刃阅蚴Ы?。全身癥狀不明顯，體溫正常或僅有低熱，當并發(fā)急性腎盂腎炎或前列腺炎、附睪炎時才有高熱。在女性常與經期、性交有關。男性如有慢性前列腺炎，可在性交或飲酒后誘發(fā)膀恍炎。臨床表現發(fā)病突然，有尿頻、尿急、尿痛，嚴重者數28

診斷恥骨上膀胱區(qū)可有壓痛，但無腰部壓痛。在男性可發(fā)現并發(fā)的附睪炎，檢查附睪有壓痛;如有尿道炎，可有尿道膿性分泌物。男病人還應注意有無前列腺炎或良性前列腺增生。在女性應注意有無陰道炎、尿道炎、膀胱脫垂或憩室室，檢查有無處女膜及尿道口畸形。尿道旁腺感染積膿。

實驗室檢查尿液中白細胞增多，也可有紅細胞。除尿細菌培養(yǎng)外，還應作菌落計數和藥物敏感試驗，典型病例常獲得陽性結果。腎功能一般不受影響，在急性感染期禁忌作膀脫鏡檢查及尿道擴張。尿道有分泌物應作涂片細菌學檢查。診斷恥骨上膀胱區(qū)可有壓痛，但無腰部壓痛。在男29鑒別診斷

必須與其他以排尿改變?yōu)橹饕Y狀的疾病鑒別，包括陰道炎、性傳播性尿道炎等。陰道炎有排尿刺激癥狀伴陰道刺激癥狀，常有陰道分泌物排出且惡臭。尿道炎有尿頻、尿急，但不如膀恍炎明顯，有尿痛，無畏寒、發(fā)熱，有尿道膿性分泌物，常見病原菌為淋球菌、衣原體、支原體、單純皰疹病毒和滴蟲等。鑒別診斷必須與其他以排尿改變?yōu)橹饕Y狀的疾30

治療

多飲水，口服碳酸氫鈉堿化尿液，減少對尿路的刺激。并可用顛茄、阿托品,地西泮，膀胱區(qū)熱敷、熱水坐浴等解除膀胱痙攣。抗菌藥物應用選用復方磺胺甲惡唑、頭抱菌素類、喹諾酮類藥物。近年，對于女性無并發(fā)癥的單純性膀胱炎，可選擇敏感的抗菌藥物，采用3日療法，療效與7日療程相似且副作用少、費用低。絕經期后婦女經常會發(fā)生尿路感染，并易重新感染。雌激素的缺乏引起陰道內乳酸桿菌減少和致病菌的繁殖增加常是感染的重要因索，雌激素替代療法以維持正常的陰道內環(huán)境，增加乳酸桿菌并清除致病菌，可以減少尿路感染的發(fā)生。治療多飲水，口服碳酸氫鈉堿化尿液，減少對尿路的31二、慢性細菌性膀胱炎病因常是上尿路急性感染的遷移或慢性感染所致，亦可誘發(fā)或繼發(fā)于某些下尿路病變，如良性前列腺增生、慢性前列腺炎、尿道狹窄、膀胱結石或異物、尿道口處女膜融合、處女膜傘、尿道旁腺炎等。病理膀胱粘膜蒼白、變薄或肥厚，有時呈顆?；蛐∧覡睿家姖?。顯微鏡下可見固有膜內有較多漿細胞、淋巴細胞浸潤和結締組織增生。當炎癥累及肌層使逼尿肌纖維化，膀胱容量可縮小。二、慢性細菌性膀胱炎病因常是上尿路急性感染的遷移或慢性感32臨床表現

反復發(fā)作或持續(xù)存在尿頻、尿急、尿痛，并有恥骨上膀胱區(qū)不適，膀胱充盈時疼痛較明顯。尿液混濁。診斷

根據病史和臨床表現診斷不難，但是，必須考慮反復發(fā)作或持續(xù)存在的原因，否則難以徹底治療。實驗室檢查尿中少量白細胞，可有紅細胞。尿培養(yǎng)可陽性。如多次中段尿細菌培養(yǎng)陰性，應考慮與泌尿系結核鑒別。B型超聲、排泄性尿路造影等可以幫助了解有無尿路畸形、結石或腫瘤。膀胱鏡檢查可見膿尿、膿苔、膀胱粘膜充血、水腫或小梁，注意有無憩室、結石、異物或腫瘤。臨床表現反復發(fā)作或持續(xù)存在尿頻、尿急、尿痛，并有恥骨上膀33男性應作直腸指檢了解前列腺有無病變，并作陰囊、陰莖、尿道口捫診，排除生殖道炎癥、尿道炎癥或結石。女性應了解尿道外口、處女膜有無畸形，有無宮頸炎、陰道炎或前庭腺炎等，注意糖尿病、免疫功能低下等疾病。治療

治療原則為應用抗菌藥物，保持排尿通暢，處理誘發(fā)尿路感染的病因，必要時需手術糾正，如處女膜成形術等。病程較長，抵抗力弱者，應全身支持，增進營養(yǎng)。男性應作直腸指檢了解前列腺有無病變，并作陰囊、陰莖、尿道口捫34三、尿道炎(urethritis)本節(jié)敘述的尿道炎(urethritis)主要指通過性接觸傳播途徑，由淋球菌或非淋球菌的病原體所致的急、慢性尿道炎，屬性傳播性疾病。

㈠淋菌性尿道炎(gonorrhealurethritis)

由淋球菌引起的尿道感染，常累及泌尿、生殖系的粘膜。淋球菌為革蘭陰性的奈瑟雙球菌。人是淋球菌唯一天然宿主，有易感性，發(fā)病后免疫力極低下，可再度感染。三、尿道炎(urethritis)本節(jié)敘35主要由性接觸直接傳播，偶爾也通過帶淋球菌的衣褲、毛巾、浴盆、便桶和手等間接傳播?；剂懿〉脑袐D分娩常是新生兒感染的原因。近年，性病患者人數有上升，其中以男性淋菌性尿道炎尤為突出，給人類帶來嚴重危害和影響。及時治療者大約1周后癥狀逐漸減輕，尿道口紅腫消退，尿道分泌物減少而稀薄，排尿正常，1月后癥狀可消失。部分病人可繼發(fā)急性后尿道炎、前列腺炎、精囊炎及附睪炎;治療未愈者可形成慢性淋菌性尿道炎;反復發(fā)作還可引起炎性尿道狹窄。主要由性接觸直接傳播，偶爾也通過帶淋球菌的衣褲、毛巾、浴盆、36臨床表現

淋球菌急性感染后，經過2一5日潛伏期發(fā)病。感染初期患者尿道口粘膜紅腫、發(fā)癢和輕微刺痛。尿道排出多量膿性分泌物，排尿不適。病情發(fā)展可使粘膜紅腫延伸到前尿道全部，陰莖腫脹，尿頻、尿急、尿痛明顯，有時可見血尿。兩側腹股溝淋巴結呈急性炎癥反應。診斷

有典型的臨床表現及不潔性交史，尿道分泌物涂片可在多核白細胞內找到成對排列的革蘭陰性雙球菌。在慢性期，淋球菌潛伏于腺、竇及前列腺等處，因而不易找到。尿三杯試驗以第一杯膿尿最明顯。臨床表現淋球菌急性感染后，經過2一5日潛伏期發(fā)病。37治療

治療以青霉素類藥物為主，亦用頭孢曲松(菌必治、羅氏芬)、大觀霉素(淋必治)。感染初期使用菌必治250mg，肌注，一次劑量，并口服喹諾酮類、頭抱菌素或復方磺胺甲惡唑，一般7～14日為一療程。若病情較重，合并生殖系感染，應適當延長抗菌藥物的療程。淋菌性尿道狹窄的處理以定期逐漸擴張尿道為主，同時給予抗菌藥物，必要時作尿道口狹窄切開，廣泛性前尿道狹窄可用尿道膀胱鏡作尿道內切術。配偶應同時治療。治療治療以青霉素類藥物為主，亦用頭孢曲松(菌必治、38(二)非淋菌性尿道炎病原體以沙眼衣原體或支原體為主，其余有滴蟲、單純皰疹病毒、肝炎病毒、白色念珠菌、包皮桿菌等，通過性接觸或同性戀傳播，比淋菌性尿道炎發(fā)病率高，在性傳播性疾病中占第1位。臨床表現一般在感染后1～5周發(fā)病。表現為尿道刺癢、尿痛和分泌少量白色稀薄液體，有時僅為痂膜封口或褲檔污穢，常見于晨間，在男性，感染可侵犯附睪引起急性附睪炎，亦可導致男性不育。(二)非淋菌性尿道炎病原體以沙眼衣原體或支原體為主，其余有滴39診斷有典型的臨床表現及不潔性行為的接觸傳染。清晨排尿前取尿道分泌物作支原體、衣原體接種培養(yǎng)。非淋菌性尿道炎與淋菌性尿道炎可以在同一病人同一時期中發(fā)生雙重感染，因癥狀相似，鑒別診斷應慎重。尿道分泌物涂片每高倍視野下見到10一15個多核白細胞，找到衣原體或支原體的包含體，無細胞內革蘭陰性雙球菌，據此可與淋菌性尿道炎相鑒別。治療常用米諾環(huán)索(美滿霉素)、紅霉素等治療，性伴侶應同時治療，以免重復感染。診斷有典型的臨床表現及不潔性行為的接觸傳染。清晨排尿40第四節(jié)男生殖系統(tǒng)感染

一、急性細菌性前列腺炎急性細菌性前列腺炎大多由尿道上行感染所致，如經尿道器械操作。血行感染來源于癤、癰、扁桃體、齲齒及呼吸道感染灶。也可由急性膀恍炎、急性尿潴留及急性淋菌性后尿道炎等的感染尿液經前列腺管逆流引起。致病菌多為革蘭陰性桿菌或假單胞菌，也有葡萄球菌、鏈球菌、淋球菌、支原體、衣原體等，前列腺腺泡有多量白細胞浸潤，組織水腫。大部分病人治療后炎癥可以消退，少數嚴重者變?yōu)榍傲邢倌撃[。第四節(jié)男生殖系統(tǒng)感染41

臨床表現

發(fā)病突然，有寒顫和高熱，尿頻、尿急，排尿痛。會陰部墜脹痛?？砂l(fā)生排尿困難或急性尿潴留。臨床上往往伴發(fā)急性膀恍炎。診斷有典型的臨床表現和急性感染史。直腸指檢前列腺腫脹、壓痛、局部溫度升高，表面光滑，形成膿腫則有飽滿或波動感。感染蔓延可引起精襄炎、附睪炎、菌血癥，故禁忌作前列腺按摩或穿刺。常見的并發(fā)癥有急性尿主留、附睪炎、直腸或會陰瘺，血行感染可同時發(fā)生急性腎盂腎炎。

臨床表現發(fā)病突然，有寒顫和高熱，尿頻、尿急42治療

積極臥床休息，輸液，應用抗菌藥物及大量飲水，并使用止痛、解痙、退熱等藥物，以緩解癥狀。如有急性尿主留，避免經尿道導尿引流，應用恥骨上套管穿刺造瘺。抗菌藥物:常選用復方磺胺甲惡唑;喹諾酮類如環(huán)丙沙星、氧氟沙星;以及頭孢菌素、妥布霉素、氨卞西林、紅霉素等。如淋球菌感染可用頭抱曲松。如厭氧菌感染則用甲硝唑。一療程7日，可延長至14日。預后一般良好，少數并發(fā)前列腺膿腫，則應經會陰切開引流。治療積極臥床休息，輸液，應用抗菌藥物及大量飲43二、慢性前列腺炎慢性前列腺炎分為細菌性和非細菌性。

(一)慢性細菌性前列腺炎大多數慢性前列腺炎患者沒有急性炎癥過程。其致病菌有大腸桿菌、變形桿菌、克雷白菌屬、葡萄球菌或鏈球菌等，也可由淋球菌感染，主要是經尿道逆行感染所致。組織學上前列腺分為內層與周圍層，內層腺管為順行性，而周圍層腺管呈逆行倒流。射精時，如后尿道有感染，則有致病菌會大量擠向周圍層。如排尿不暢，感染的尿液也可經前列腺管逆流至前列腺組織內形成微結石，使感染更難控制。此外，前列腺腺上皮的類脂質膜是多種抗生素進人腺泡的屏障，也是慢性前列腺炎治療不理想、難以根治的原因。二、慢性前列腺炎慢性前列腺炎分為細菌性和非細菌性。44臨床表現1.排尿改變及尿道分泌物尿頻、尿急、尿痛，排尿時尿道不適或灼熱。排尿后和便后常有白色分泌物自尿道口流出，俗稱尿道口“滴白”。合并精囊炎時，可有血精。2.疼痛會陰部、下腹隱痛不適，有時腰骶部、恥骨上、腹股溝區(qū)等也有酸脹感。3.性功能減退可有陽萎、早泄、遺精或射精痛。4.精神神經癥狀出現頭昏、頭脹、乏力、疲憊、失眠、情緒低落、疑慮焦急等。5.并發(fā)癥可表現變態(tài)反應如虹膜炎、關節(jié)炎、神經炎、肌炎、不育等。臨床表現45診斷慢性細菌性前列腺炎的診斷依據有⑴反復的尿路感染發(fā)作;⑵前列腺按摩液中持續(xù)有致病菌存在。但是，臨床上常難以明確。1.直腸指檢前列腺呈飽滿、增大、質軟、輕度壓痛。病程長者，前列腺縮小、變硬、不均勻，有小硬結。同時應用前列腺按摩獲取前列腺液送檢驗。2.前列腺液檢查前列腺液白細胞＞10個/高倍視野，卵磷脂小體減少，可診斷為前列腺炎(prostatitis)。診斷46分段尿及前列腺液培養(yǎng)檢查:檢查前充分飲水，取初尿10ml(VB1)，再排尿200ml后取中段尿10ml(VB2)。爾后，作前列腺按摩，收集前列腺液(EPS)，完畢后排尿10ml(VB3)，均送細菌培養(yǎng)及菌落計數。菌落計數VB3＞VB110倍可診斷為細菌性前列腺炎。若VB1及VB2細菌培養(yǎng)陰性，VB3和前列腺液細菌培養(yǎng)陽性，即可確定診斷。3.B型超聲顯示前列腺組織結構界限不清、混亂，可提示前列腺炎。膀胱鏡檢查可見后尿道、精阜充血、腫脹。分段尿及前列腺液培養(yǎng)檢查:檢查前充分飲水，取初尿10ml(V47治療

治療效果往往不理想。首選紅霉素、復方磺胺甲惡唑、多西環(huán)素(強力霉素)等具有較強穿透力的抗菌藥物。目前應用于臨床的藥物還有喹諾酮類、頭孢菌素類等，亦可以聯(lián)合用藥或輪回用藥，以防止耐藥性綜合治療可采用:(1)熱水坐浴及理療(如離子透入、毫米波治療)可減輕局部炎癥，促進吸收。(2)前列腺按摩，每周1次，以引流炎性分泌物。(3)忌酒及辛辣食物，避免長時間騎、坐，有規(guī)律的性生活。(4)中醫(yī)治療，應用活血化淤和清熱解毒藥物。治療48(二)慢性非細菌性前列腺炎大多數慢性前列腺炎屬此類，對此病的致病原未有統(tǒng)一意見。由其他微生物，如沙眼衣原體、支原體、滴蟲、真菌、厭氧菌等所致。發(fā)病可能與性生活無規(guī)律、勃起而不射精、性交中斷或長途騎車、長時間坐位工作致盆腔及前列腺充血等有關。過量飲酒及辛辣食物?？杉又厍傲邢傺装Y狀。臨床上具有慢性前列腺炎的癥狀，尤其是盆腔、會陰部疼痛明顯，而前列腺液檢查正常，培養(yǎng)無細菌生長，稱為前列腺痛。(二)慢性非細菌性前列腺炎大多數慢性前列腺炎屬此類，對此病的49臨床表現類似慢性細菌性前列腺炎，所不同是沒有反復尿路感染發(fā)作。體檢與臨床表現不一定相符。直腸指檢前列腺稍飽滿，質較軟，有輕度壓痛。前列腺液內白細胞＞10個高倍視野，但多次細菌涂片及培養(yǎng)都找不到細菌。用特殊的檢測方法有時可獲得關于衣原體、支原體的佐證。治療如致病原為衣原體、支原體則可用米諾環(huán)素、多西環(huán)素及堿性藥物。其他可用紅霉素、甲硝唑等。α-受體阻滯劑可以解痙、改善癥狀。此外，每日1次熱水坐浴;每周1次前列腺按摩以及去除易造成盆腔、前列腺充血的因素，往往也可有良好的療效。臨床表現類似慢性細菌性前列腺炎，所不同是沒有反復尿路感染發(fā)作50三、急性附睪炎

(epididymitis)病因多見于中青年，常由泌尿系感染和前列腺炎、精囊炎擴散所至。感染多從輸精管逆行傳播,血行感染少見。在老年人，開放性前列腺切除或經尿道前列腺電切后，射精管口向前列腺窩敞開，排尿時壓力增高，可使菌尿經輸精管逆流至附睪。無菌尿經輸精管逆流到附睪亦會致化學性附睪炎。偶見由于輸尿管異位開口引起。病理炎癥可使附睪腫脹，由附睪尾部向頭部蔓延，可形成膿腫。累及睪丸形成附睪睪丸炎。睪丸鞘膜可有滲液，形成繼發(fā)性睪丸鞘膜積液。精索可增粗，炎癥反應可波及腹股溝。三、急性附睪炎(epididymitis)病因51臨床表現

發(fā)病突然，全身癥狀明顯，可有畏寒、高熱?；紓汝幠颐黠@腫脹、陰囊皮膚發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛，并沿精索、下腹部以及會陰部放射。附睪睪丸及精索均有增大或增粗，腫大以附睪頭、尾部為甚。有時附睪、睪丸界限不清，下墜時疼痛加重?？砂橛邪螂状碳ぐY狀。血白細胞及中性粒細胞升高。診斷根據典型臨床表現，易于診斷。但要注意與陰囊內其他疾病鑒別。附睪結核形成寒性膿腫，合并細菌感染時往往出現急性炎癥表現。臨床表現發(fā)病突然，全身癥狀明顯，可有畏寒、高熱?；紓汝?2鑒別診斷睪丸扭轉多發(fā)于青少年，常在安靜狀態(tài)下發(fā)病，起病突然、急，陰囊部疼痛明顯。采用鉬靶x線睪丸攝片或放射性核素99m锝作睪丸顯像或多普勒超聲檢查睪丸的血流情況，有助于鑒別診斷。多普勒超聲可顯示急性炎癥為血流增加，睪丸扭轉時有缺血，血流減少。治療臥床休息，并將陰囊托起,采用止痛、熱敷?？捎?%利多卡因作精索封閉，減少疼痛。選用廣譜抗生素治療。病情較重者，宜盡早靜脈用藥。膿腫形成則切開引流。鑒別診斷睪丸扭轉多發(fā)于青少年，常在安靜狀態(tài)下發(fā)病，起53四、慢性附睪炎多由急性附睪炎治療不徹底而形成。部分病人無急性炎癥過程，可伴有慢性前列腺炎，附睪較硬，呈結節(jié)狀。顯微鏡檢查可見附睪組織纖維增生，有大量瘢痕組織附睪小管阻塞，白細胞及漿細胞浸潤。臨床表現為陰囊有輕度不適，或墜脹痛，休息后好轉。附睪局限性增厚及腫大，與睪丸的界限清楚，精索、輸精管可增粗，前列腺質地偏硬。四、慢性附睪炎多由急性附睪炎治療不徹底而形成。部分病人無急性54需與結核性附睪炎鑒別∶后者附睪質地稍硬，常發(fā)生于附睪尾部，輸精管增粗并捫及串珠狀結節(jié)，前列腺小而有結節(jié)，同側精囊多有病變，尿液鏡檢有白細胞、紅細胞，B型超聲、x線及膀胱鏡檢查常可發(fā)現腎結核的證據。雙側附睪感染，可影響生育;有慢性前列腺炎者，要同時予以治療。托起陰囊，局部熱敷、熱水坐浴、理療等可緩解癥狀。重視前列腺炎的綜合治療。如局部疼痛劇烈，反復發(fā)作，影響生活和工作，可考慮作附睪切除。需與結核性附睪炎鑒別∶后者附睪質地稍硬，常發(fā)生于附睪尾部，輸55月業(yè)務學習泌尿生殖系統(tǒng)感染課件56

泌尿、男生殖系統(tǒng)感染蒙城縣第一人民醫(yī)院泌尿外科業(yè)務學習

2015年05月泌尿、男生殖系統(tǒng)感染蒙城縣第一人民醫(yī)院泌尿外科業(yè)務學習57第一節(jié)概述泌尿、男生殖系統(tǒng)感染是致病菌侵入泌尿、男生殖系統(tǒng)內繁殖而引起的炎癥。在解剖上男性后尿道、女性尿道口與生殖系統(tǒng)有共同通道或相鄰近，尿道口與外界相通，兩者易相互傳播或同時引起感染。泌尿系感染又稱尿路感染，腎盂腎炎、輸尿管炎為上尿路感染，膀恍炎、尿道炎為下尿路感染。前者常并發(fā)下尿路感染，后者可以單獨存在。尿路感染的發(fā)病率很高。第一節(jié)概述泌尿、男生殖系統(tǒng)感染是致病菌侵入泌尿、男生殖58致病菌最常見的致病菌為來自腸道細菌，大腸桿菌約占60%一80%，其他為副大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、產堿桿菌、綠膿桿菌等。此外，還有結核桿菌、淋球菌、衣原體、支原體、滴蟲、厭氧菌、真菌、原蟲或病毒等。致病菌最常見的致病菌為來自腸道細菌，大腸桿菌約占60%一8059發(fā)病機制正常機體的尿道口皮膚和粘膜有一些細菌停留，如乳酸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、小棒桿菌等，稱為正常菌群。在致病菌未達到一定數量及毒力時，正常菌群能對致病菌起到抑制平衡作用，使機體具有對感染的防御功能尿路上皮細胞分泌的粘液含粘蛋白、氨基葡萄糖聚糖、糖蛋白、粘多糖等，均有抵制細菌粘附和調節(jié)粘附結合力的作用。一旦泌尿、生殖系統(tǒng)發(fā)生病理改變，感染的防御功能被破壞，致病菌乘虛而入，從而誘發(fā)感染最近的研究指出尿路感染的易感性可能與血型抗原、基因型特征、內分泌因素等相關.細菌的毒力也有重要作用發(fā)病機制正常機體的尿道口皮膚和粘膜有一些細菌停留，如乳酸桿菌60

誘發(fā)感染的因素⑴梗阻因素⑵機體抗病能力減弱⑶醫(yī)源性因素⑷女性尿道較短

誘發(fā)感染的因素⑴梗阻因素61感染途徑⑴上行感染⑵血行感染⑶淋巴感染⑷直接感染感染途徑⑴上行感染62診斷方法泌尿、生殖系統(tǒng)感染一般都有比較典型的臨床表現，尤其是急性期，診斷并不困難。但是，診斷中必須注意尋找病灶及其病理基礎，對病原和病變程度要有精確的估計。明確泌尿系感染首先取決于尿液內找到細菌或出現白細胞。由于留取尿標本時往往因污染而混淆診斷.采用正確的方法采集尿標本是診斷中的重要環(huán)節(jié)。診斷方法泌尿、生殖系統(tǒng)感染一般都有比較典型的臨床表現，尤其是63一、尿標本的采集

有三種方式:⒈分段收集尿液，一般采用中尿段⒉導尿常用于女性患者⒊恥骨上膀恍穿刺，最適用于新生兒和截癱病人，用此法留取的尿標本最為可靠一、尿標本的采集有三種方式:64二、尿液鏡檢尿標本一般應立即進行涂片檢查，最簡單的方法是用美藍染色一滴新鮮尿，顯微鏡下觀察可以看到革蘭陰性桿菌或陽性球菌。另一部分尿標本再送尿細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。此外，檢查有無白細胞，如每高倍視野白細胞超過3個則為膿尿，提示有尿路感染。無菌尿的膿尿要警惕結核、結石和腫瘤的存在二、尿液鏡檢尿標本一般應立即進行涂片檢查，最簡單的方法是用美65三、細菌培養(yǎng)和菌落計數這是診斷尿路感染的主要依據。如菌落計數含/ml應認為有感染，少于/ml可能為污染，應重復培養(yǎng)，—/ml之間為可疑。此值在急性尿路感染和未曾應用抗菌藥物的病例中有意義，在慢性病例和已用過藥物者則常常難以判斷，必須與臨床癥狀結合起來分析,才可決斷。三、細菌培養(yǎng)和菌落計數這是診斷尿路感染的主要依據。如菌落計數66四、泌尿系感染的定位檢查泌尿系感染有上、下路感染之分，上尿路感染以腎盂腎炎為代表，下尿路感染以膀胱炎為主，兩者的治療與預防均不同，臨床上必須加以區(qū)別。其區(qū)別方法包括癥狀的鑒別、尿鏡檢、尿培養(yǎng)、尿熒光免疫反應、尿酶測定以及膀胱鏡檢查等四、泌尿系感染的定位檢查泌尿系感染有上、下路感染之分，上尿路67五、影像學檢查包括尿路平片、排泄性尿路造影、膀恍、尿道造影、CT、放射性核素檢查和B型超聲檢查等。這些檢查的臨床意義有:⒈明確有無泌尿系畸形;⒉有無梗阻性病變;⒊是否合并結石、腫瘤、良性前列腺增生;⒋尿流動力學功能有無減退;⒌兩腎功能有無損害并作左右比較;⒍有無膀恍-輸尿管反流存在;⒎監(jiān)測殘余尿和腎盂、膀恍的排空時間。

以上檢查在慢性泌尿系感染和久治不愈的病人中有重要意義五、影像學檢查包括尿路平片、排泄性尿路造影、膀恍、尿道造影、68

治療原則1·明確感染的性質臨床上出現泌尿系感染癥狀時，必須明確其性質和病原菌，依據尿細菌培養(yǎng)和藥敏試驗果,有針對性地用藥，這是治療的關鍵，但尚無尿細菌培養(yǎng)結果時，可先根據尿沉淀涂片革蘭染色來初步估計致病菌,選擇恰當的藥物。2·鑒別上尿路感染還是下尿路感染在治療上二者有所不同，前者癥狀重、預后差、易復發(fā);后者癥狀輕、預后佳、少復發(fā)。3·明確血行感染還是上行感染血行感染發(fā)病急劇，有寒顫、高熱等全身癥狀，應用血濃度高的抗菌藥物，常靜脈給藥;而上行感染以膀恍刺激癥狀為主，應用尿液濃度高的抗菌藥物和解痙藥物。治療原則1·明確感染的性質臨床上出現泌尿系感染癥狀時，69治療原則4·查明泌尿系有無梗阻因素泌尿系梗阻常為尿路感染的直接誘因，同時感染后若有梗阻存在，則不易治愈，易產生耐藥性菌株，亦易復發(fā)。5·檢查有無泌尿系感染的誘發(fā)因素(見上述)，應加以糾正。6·測定尿液pH治療前應測定尿液pH。若為酸性，宜用堿性藥物，如碳酸氫鈉等，使尿液堿性化以抑制病菌生長,并用適合于堿性環(huán)境的抗菌藥物。反之，尿液為堿性則宜用酸性藥物，如維生素C、氯化銨如烏洛托品等，用適應于酸性環(huán)境的抗菌藥物。治療原則70治療原則7·抗菌藥物的正確使用治療泌尿系感染的目的，是要達到尿液無菌。由此，治療時必須注意尿液中要有足夠濃度的抗菌藥物，而不是單純地依賴于血液中藥物濃度，而且尿液中濃度要比血液濃度高數百倍，才能達到治療目的。一個合適的抗菌藥物治療后，數小時即應使尿液無菌，這種治療需維持7一10天，再確定尿細菌培養(yǎng)是否轉陰;如菌落數被抑制在每毫升幾百或更少，停藥后會很快復發(fā)。因此，抗菌藥物的使用原則上應持續(xù)到癥狀消失，尿細菌培養(yǎng)轉陰后2周。在抗菌藥物治療過程中，細菌會發(fā)生變異，由對某一抗生素高度敏感突變?yōu)橛锌顾幮缘哪退幘?，為避免耐藥菌株的產生可以同時應用二種或二種以上的抗菌藥物，若有感染史、尿路梗阻等誘因者，必須延長用藥時間，同時適時消除誘因，如手術引流或解除梗阻，不能單純依靠藥物治療原則7·抗菌藥物的正確使用治療泌尿系感染的目的，71第二節(jié)上尿路感染一、急性腎盂腎炎(acutepyelonephritis)是腎盂和腎實質的急性細菌性炎癥。致病菌主要為大腸桿菌和其他腸桿菌及革蘭陽性細菌，如副大腸桿菌、變形桿菌、糞鏈球菌、葡萄球菌、產堿仟菌、綠膿桿菌等。極少數為真菌、病毒、原蟲等致病菌。多由尿道迸人膀胱,上行感染經輸尿管達腎，或由血行感染播散到腎。女性的發(fā)病率高于男性數倍。女性在兒童朋、新婚朗、妊娠期和老年時更易發(fā)生。尿路梗阻、膀恍輸尿管反流及尿潞留等情況可以造成繼發(fā)性腎盂腎炎。第二節(jié)上尿路感染一、急性腎盂72病理急性腎盂腎炎時腎腫大及水腫，質地較軟。表面散在大小不等的膿腫，呈黃色或黃白色，周圍有紫紅色充血帶環(huán)繞。切面觀大小不等的小膿灶不規(guī)則分布在腎組織各個部分。腎盂粘膜充血水腫，散在小出血點。顯微鏡下可見多量中性粒細胞浸潤，伴出血。早期腎小球多不受影響，病變嚴重時可見腎小管、腎小球受破壞?；撛钣虾罂尚纬晌⑿〉睦w維化瘢痕，吸收后無損于腎功能。病灶廣泛而嚴重者，可使部分腎單位功能喪失。在致病菌及感染誘因末被徹底清除時，腎盂腎炎可由病變遷延、反復發(fā)作成為慢性。病理急性腎盂腎炎時腎腫大及水腫，質地較軟。表面散在大小不等的73臨床表現1.發(fā)熱突然發(fā)生寒顫、高熱，體溫上升至39℃以上，伴有頭痛、全身痛以及惡心、嘔吐等。熱型類似膿毒癥，大汗淋漓后體溫下降，以后又可上升，持續(xù)1周左右。2.腰痛單側或雙側腰痛，有明顯的腎區(qū)壓痛、肋脊角叩痛。3.膀恍刺激癥狀由上行感染所致的急性腎盂腎炎起病時即出現尿頻、尿急、尿痛、血尿，以后出現全身癥狀。血行感染者常由高熱開始，而膀恍刺激癥狀隨后出現，有時不明顯。臨床表現1.發(fā)熱突然發(fā)生寒顫、高熱，體溫上升至39℃以上74

診斷有典型的臨床表現，尿液檢查有白細胞、紅細胞、蛋白、管型和細菌，尿細菌培養(yǎng)每毫升尿有菌落10E5以上，血白細胞計數升高，中性粒細胞增多明顯，確定診斷不困難。臨床上急性腎盂腎炎常伴膀胱炎，而下尿路感染又可上行感染累及腎，有時不易區(qū)別。然而，下尿路感染以膀恍刺激癥狀為主要臨床表現，并常有下腹部不適、酸脹，很少有寒顫、發(fā)熱等全身癥狀。在急性期癥狀控制后，應對患者作進一步檢查，查明有無泌尿系梗阻、膀胱輸尿管反流等解剖異常，以便迸一步治療。診斷有典型的臨床表現，尿液檢查有白細胞、紅細胞、蛋白、管型75治療1·全身治療臥床休息，輸液、多飲水，維持每日尿量達1·5L以上，有利于炎癥產物排出。注意飲食易消化、富含熱量和維生素。2·對癥治療應用堿性藥物如碳酸氫鈉、枸椽酸鉀，降低酸性尿液對膀恍的刺激，以緩解膀胱刺激癥狀。Ca離子通道拮抗劑維拉帕米(異搏定)或鹽酸黃酮哌酯(泌尿靈)可解除膀恍痙攣和緩解刺激癥狀。3·抗菌藥物治療可選用藥物有:①(SMZ-TMP對除綠膿桿菌外的革蘭陽性及陰性菌有效。②喹諾酮類藥物抗菌譜廣、作用強、毒性少，除不宜用于兒董及孕婦外，臨床已廣泛應用。③青霉素類藥物。(SMZ-復方磺胺甲口惡唑)治療1·全身治療臥床休息，輸液、多飲水，維持每日尿量76④第一、二代頭抱菌素可用于產酶葡萄球菌感染。第二、三代頭抱菌素對嚴重革蘭陰性桿菌感染作用顯著，與氨基糖苷類合用有協(xié)同作用。派拉西林、頭孢派酮、頭孢他定、阿米卡星、妥布霉素等對綠膿桿菌及其他假單抱菌等感染有效。⑤去甲萬古霉素適用于耐甲氧西林的葡萄球菌、多重耐藥的腸球菌感染及對青霉素過敏患者的革蘭陽性球菌感染。亞胺培南-西拉司丁鈉(泰能)抗菌譜廣，對革蘭陰性桿菌殺菌活性好。這兩種尤適用于難治性院內感染及免疫缺陷者的腎盂腎炎。

以上的治療宜個體化，療程7一14日，靜脈用藥者可在體溫正常，臨床癥狀改善，尿細菌培養(yǎng)轉陰后改口服維持。治療④第一、二代頭抱菌素可用于產酶葡萄球菌感染。第二、三代頭抱菌77腎實質感染所致廣泛的化膿性病變，或尿路梗阻后腎盂腎盞積水、感染而形成一個積聚膿液的囊腔稱為腎積膿。致病菌有革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌或結核桿菌。多在腎結石、腎結核、腎盂腎炎、腎積水等疾病的基礎上，并發(fā)化膿性感染而形成。腎積膿的臨床表現主要為全身感染癥狀，如畏寒、高熱，腰部疼痛并有腫塊，病程長者可消瘦、貧血。如尿路為不完全性梗阻、膿液沿輸尿管排入膀胱而出現膀胱炎癥狀，膀胱鏡檢查可見患側輸尿管口噴膿尿。B型超聲顯示為腎盂積膿。排泄性尿路造影或放射性核素腎圖提示患側腎功能減退或喪失。右側腎積膿需與化膿性膽囊炎鑒別。治療應注意加強營養(yǎng)，抗感染，糾正水、電解質紊亂，并施行膿腎造瘺術。如患腎功能已喪失，而對側腎功能正常，可作患腎切除術。二、腎積膿(pyonephrosis)腎實質感染所致廣泛的化膿性病變，或尿路梗阻后腎盂腎盞積水、感78

腎皮質形成多發(fā)性小膿腫，稱為腎癤。小膿腫融合擴大而成大塊化膿組織稱為腎癰。其致病菌大多為金黃色葡萄球菌，亦有大腸桿菌和變形桿菌等。大多數病人由于癤、癰、齲齒、扁桃體炎、肺部感染、骨髓炎和前列腺炎等遠處炎性病灶，經血運播散引起。在病理上與典型急性腎盂腎炎不同，病變發(fā)展可從腎皮質向外破潰形成腎周圍膿腫。臨床表現主要為畏寒、發(fā)熱、腰部疼痛、肌緊張、肋脊角叩痛，無膀胱刺激癥狀，病程約1一2周。如腎癰破潰侵人腎周圍間隙，則全身和局部癥狀明顯加重。血白細胞升高，中性粒細胞增加。尿鏡檢無膿尿或菌尿，但是當膿腫與集合系統(tǒng)相通后可出現膿尿和菌尿，尿液涂片革蘭染色可找到致病菌，尿細菌培養(yǎng)為陽性。血培養(yǎng)有細菌生長。B型超聲和CT均可很好顯示膿腫，在超聲引導下針刺抽吸取得膿液則肯定診斷。排泄性尿路造影顯示腎盂腎盞有推移受壓，患側腎功能減退。若腎癰形成或并發(fā)腎周圍膿腫，需施行切開引流術。早期腎皮質膿腫應及時應用抗生素，如青霉素、紅霉素、頭抱菌素、萬古霉素以及氨基糖苷類等三、腎皮質多發(fā)性膿腫腎皮質形成多發(fā)性小膿腫，稱為腎癤。小膿腫融合擴大而79腎周圍組織的化膿性炎癥稱腎周圍炎，若形成膿腫稱腎周圍膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌及大腸桿菌多見，病變位于腎固有筋膜與腎周筋膜之間，多由腎癰、腎表面膿腫直接感染所致。由于腎周組織脂肪豐富，且疏松，感染易蔓延。膿液流人髂腰間隙，形成腰大肌膿腫，穿破橫膈形成膿胸。細菌從淋巴管和血運途徑傳播則很少見。臨床表現主要為畏寒、發(fā)熱、腰部疼痛和肌緊張，局部壓痛明顯。血白細胞及中性粒細胞上升。由于腎周圍炎多伴有腎實質感染，尿常規(guī)檢查可見膿細胞。單純腎周圍炎尿常規(guī)無異常。若膿腫潰破，沿腰大肌擴展，刺激腰大肌使髓關節(jié)屈曲不能伸展，脊柱彎向患側。四、腎周圍炎(perinephritis)腎周圍組織的化膿性炎癥稱腎周圍炎，若形成膿腫稱腎周圍膿腫。致80胸透可見同側肌膈抬高，活動受限。腹部平片可見脊柱向患側彎曲，腰大肌陰影消失。排泄性尿路造影腎位置異常，呼吸時移動范圍減小，甚至不隨呼吸移動。B型超聲和CT可顯示腎周圍膿腫，在超聲引導下作腎周圍穿刺，可抽得膿液。未形成膿腫，治療首選敏感的抗生素和局部熱敷，并加強全身支持療法。如有膿腫形成，應作穿刺或切開引流。胸透可見同側肌膈抬高，活動受限。腹部平片可見脊柱向患側彎曲，81第三節(jié)下尿路感染

一、急性細菌性膀恍炎

致病菌多數為大腸桿菌。女性的發(fā)病率明顯高于男性，且女病人中25%一30%的患者年齡在20—40歲。因女性尿道短而直，尿道外口畸形常見，如處女膜傘、尿道口處女膜融合;會陰部常有大量細菌存在;只要有感染的誘因存在，如性交、導尿，個人衛(wèi)生不潔及個體對細菌抵抗力降低，都可導致上行感染。很少由血行感染及淋巴感染所致。男性常繼發(fā)于其他病變，如急性前列腺炎、良性前列腺增生、包皮炎、尿道狹窄、尿結石、腎感染等。也可繼發(fā)于鄰近器官感染如闌尾膿腫。第三節(jié)下尿路感染82

病理淺表膀胱炎癥多見，病變僅累及粘膜、粘膜下層，可見粘膜充血、水腫、片狀出血斑、淺表潰瘍或膿苔覆蓋。炎癥以尿道內口及膀恍三角最明顯。顯微鏡下見多數白細胞浸潤。炎癥有自愈傾向，愈合后不遺留痕跡，若治療不徹底或有異物、殘余尿、上尿路感染等情況，炎癥可轉為慢性。病理淺表膀胱炎癥多見，病變僅累及粘膜、粘膜下83臨床表現發(fā)病突然，有尿頻、尿急、尿痛，嚴重者數分鐘排尿一次，且不分晝夜。排空后仍感到尿末排盡。常見終末血尿，有時為全程血尿，甚至有血塊排出?？捎屑逼刃阅蚴ЫＨ戆Y狀不明顯，體溫正常或僅有低熱，當并發(fā)急性腎盂腎炎或前列腺炎、附睪炎時才有高熱。在女性常與經期、性交有關。男性如有慢性前列腺炎，可在性交或飲酒后誘發(fā)膀恍炎。臨床表現發(fā)病突然，有尿頻、尿急、尿痛，嚴重者數84

診斷恥骨上膀胱區(qū)可有壓痛，但無腰部壓痛。在男性可發(fā)現并發(fā)的附睪炎，檢查附睪有壓痛;如有尿道炎，可有尿道膿性分泌物。男病人還應注意有無前列腺炎或良性前列腺增生。在女性應注意有無陰道炎、尿道炎、膀胱脫垂或憩室室，檢查有無處女膜及尿道口畸形。尿道旁腺感染積膿。

實驗室檢查尿液中白細胞增多，也可有紅細胞。除尿細菌培養(yǎng)外，還應作菌落計數和藥物敏感試驗，典型病例常獲得陽性結果。腎功能一般不受影響，在急性感染期禁忌作膀脫鏡檢查及尿道擴張。尿道有分泌物應作涂片細菌學檢查。診斷恥骨上膀胱區(qū)可有壓痛，但無腰部壓痛。在男85鑒別診斷

必須與其他以排尿改變?yōu)橹饕Y狀的疾病鑒別，包括陰道炎、性傳播性尿道炎等。陰道炎有排尿刺激癥狀伴陰道刺激癥狀，常有陰道分泌物排出且惡臭。尿道炎有尿頻、尿急，但不如膀恍炎明顯，有尿痛，無畏寒、發(fā)熱，有尿道膿性分泌物，常見病原菌為淋球菌、衣原體、支原體、單純皰疹病毒和滴蟲等。鑒別診斷必須與其他以排尿改變?yōu)橹饕Y狀的疾86

治療

多飲水，口服碳酸氫鈉堿化尿液，減少對尿路的刺激。并可用顛茄、阿托品,地西泮，膀胱區(qū)熱敷、熱水坐浴等解除膀胱痙攣?？咕幬飸眠x用復方磺胺甲惡唑、頭抱菌素類、喹諾酮類藥物。近年，對于女性無并發(fā)癥的單純性膀胱炎，可選擇敏感的抗菌藥物，采用3日療法，療效與7日療程相似且副作用少、費用低。絕經期后婦女經常會發(fā)生尿路感染，并易重新感染。雌激素的缺乏引起陰道內乳酸桿菌減少和致病菌的繁殖增加常是感染的重要因索，雌激素替代療法以維持正常的陰道內環(huán)境，增加乳酸桿菌并清除致病菌，可以減少尿路感染的發(fā)生。治療多飲水，口服碳酸氫鈉堿化尿液，減少對尿路的87二、慢性細菌性膀胱炎病因常是上尿路急性感染的遷移或慢性感染所致，亦可誘發(fā)或繼發(fā)于某些下尿路病變，如良性前列腺增生、慢性前列腺炎、尿道狹窄、膀胱結石或異物、尿道口處女膜融合、處女膜傘、尿道旁腺炎等。病理膀胱粘膜蒼白、變薄或肥厚，有時呈顆?；蛐∧覡?，偶見潰瘍。顯微鏡下可見固有膜內有較多漿細胞、淋巴細胞浸潤和結締組織增生。當炎癥累及肌層使逼尿肌纖維化，膀胱容量可縮小。二、慢性細菌性膀胱炎病因常是上尿路急性感染的遷移或慢性感88臨床表現

反復發(fā)作或持續(xù)存在尿頻、尿急、尿痛，并有恥骨上膀胱區(qū)不適，膀胱充盈時疼痛較明顯。尿液混濁。診斷

根據病史和臨床表現診斷不難，但是，必須考慮反復發(fā)作或持續(xù)存在的原因，否則難以徹底治療。實驗室檢查尿中少量白細胞，可有紅細胞。尿培養(yǎng)可陽性。如多次中段尿細菌培養(yǎng)陰性，應考慮與泌尿系結核鑒別。B型超聲、排泄性尿路造影等可以幫助了解有無尿路畸形、結石或腫瘤。膀胱鏡檢查可見膿尿、膿苔、膀胱粘膜充血、水腫或小梁，注意有無憩室、結石、異物或腫瘤。臨床表現反復發(fā)作或持續(xù)存在尿頻、尿急、尿痛，并有恥骨上膀89男性應作直腸指檢了解前列腺有無病變，并作陰囊、陰莖、尿道口捫診，排除生殖道炎癥、尿道炎癥或結石。女性應了解尿道外口、處女膜有無畸形，有無宮頸炎、陰道炎或前庭腺炎等，注意糖尿病、免疫功能低下等疾病。治療

治療原則為應用抗菌藥物，保持排尿通暢，處理誘發(fā)尿路感染的病因，必要時需手術糾正，如處女膜成形術等。病程較長，抵抗力弱者，應全身支持，增進營養(yǎng)。男性應作直腸指檢了解前列腺有無病變，并作陰囊、陰莖、尿道口捫90三、尿道炎(urethritis)本節(jié)敘述的尿道炎(urethritis)主要指通過性接觸傳播途徑，由淋球菌或非淋球菌的病原體所致的急、慢性尿道炎，屬性傳播性疾病。

㈠淋菌性尿道炎(gonorrhealurethritis)

由淋球菌引起的尿道感染，常累及泌尿、生殖系的粘膜。淋球菌為革蘭陰性的奈瑟雙球菌。人是淋球菌唯一天然宿主，有易感性，發(fā)病后免疫力極低下，可再度感染。三、尿道炎(urethritis)本節(jié)敘91主要由性接觸直接傳播，偶爾也通過帶淋球菌的衣褲、毛巾、浴盆、便桶和手等間接傳播?；剂懿〉脑袐D分娩常是新生兒感染的原因。近年，性病患者人數有上升，其中以男性淋菌性尿道炎尤為突出，給人類帶來嚴重危害和影響。及時治療者大約1周后癥狀逐漸減輕，尿道口紅腫消退，尿道分泌物減少而稀薄，排尿正常，1月后癥狀可消失。部分病人可繼發(fā)急性后尿道炎、前列腺炎、精囊炎及附睪炎;治療未愈者可形成慢性淋菌性尿道炎;反復發(fā)作還可引起炎性尿道狹窄。主要由性接觸直接傳播，偶爾也通過帶淋球菌的衣褲、毛巾、浴盆、92臨床表現

淋球菌急性感染后，經過2一5日潛伏期發(fā)病。感染初期患者尿道口粘膜紅腫、發(fā)癢和輕微刺痛。尿道排出多量膿性分泌物，排尿不適。病情發(fā)展可使粘膜紅腫延伸到前尿道全部，陰莖腫脹，尿頻、尿急、尿痛明顯，有時可見血尿。兩側腹股溝淋巴結呈急性炎癥反應。診斷

有典型的臨床表現及不潔性交史，尿道分泌物涂片可在多核白細胞內找到成對排列的革蘭陰性雙球菌。在慢性期，淋球菌潛伏于腺、竇及前列腺等處，因而不易找到。尿三杯試驗以第一杯膿尿最明顯。臨床表現淋球菌急性感染后，經過2一5日潛伏期發(fā)病。93治療

治療以青霉素類藥物為主，亦用頭孢曲松(菌必治、羅氏芬)、大觀霉素(淋必治)。感染初期使用菌必治250mg，肌注，一次劑量，并口服喹諾酮類、頭抱菌素或復方磺胺甲惡唑，一般7～14日為一療程。若病情較重，合并生殖系感染，應適當延長抗菌藥物的療程。淋菌性尿道狹窄的處理以定期逐漸擴張尿道為主，同時給予抗菌藥物，必要時作尿道口狹窄切開，廣泛性前尿道狹窄可用尿道膀胱鏡作尿道內切術。配偶應同時治療。治療治療以青霉素類藥物為主，亦用頭孢曲松(菌必治、94(二)非淋菌性尿道炎病原體以沙眼衣原體或支原體為主，其余有滴蟲、單純皰疹病毒、肝炎病毒、白色念珠菌、包皮桿菌等，通過性接觸或同性戀傳播，比淋菌性尿道炎發(fā)病率高，在性傳播性疾病中占第1位。臨床表現一般在感染后1～5周發(fā)病。表現為尿道刺癢、尿痛和分泌少量白色稀薄液體，有時僅為痂膜封口或褲檔污穢，常見于晨間，在男性，感染可侵犯附睪引起急性附睪炎，亦可導致男性不育。(二)非淋菌性尿道炎病原體以沙眼衣原體或支原體為主，其余有滴95診斷有典型的臨床表現及不潔性行為的接觸傳染。清晨排尿前取尿道分泌物作支原體、衣原體接種培養(yǎng)。非淋菌性尿道炎與淋菌性尿道炎可以在同一病人同一時期中發(fā)生雙重感染，因癥狀相似，鑒別診斷應慎重。尿道分泌物涂片每高倍視野下見到10一15個多核白細胞，找到衣原體或支原體的包含體，無細胞內革蘭陰性雙球菌，據此可與淋菌性尿道炎相鑒別。治療常用米諾環(huán)索(美滿霉素)、紅霉素等治療，性伴侶應同時治療，以免重復感染。診斷有典型的臨床表現及不潔性行為的接觸傳染。清晨排尿96第四節(jié)男生殖系統(tǒng)感染

一、急性細菌性前列腺炎急性細菌性前列腺炎大多由尿道上行感染所致，如經尿道器械操作。血行感染來源于癤、癰、扁桃體、齲齒及呼吸道感染灶。也可由急性膀恍炎、急性尿潴留及急性淋菌性后尿道炎等的感染尿液經前列腺管逆流引起。致病菌多為革蘭陰性桿菌或假單胞菌，也有葡萄球菌、鏈球菌、淋球菌、支原體、衣原體等，前列腺腺泡有多量白細胞浸潤，組織水腫。大部分病人治療后炎癥可以消退，少數嚴重者變?yōu)榍傲邢倌撃[。第四節(jié)男生殖系統(tǒng)感染97

臨床表現

發(fā)病突然，有寒顫和高熱，尿頻、尿急，排尿痛。會陰部墜脹痛?？砂l(fā)生排尿困難或急性尿潴留。臨床上往往伴發(fā)急性膀恍炎。診斷有典型的臨床表現和急性感染史。直腸指檢前列腺腫脹、壓痛、局部溫度升高，表面光滑，形成膿腫則有飽滿或波動感。感染蔓延可引起精襄炎、附睪炎、菌血癥，故禁忌作前列腺按摩或穿刺。常見的并發(fā)癥有急性尿主留、附睪炎、直腸或會陰瘺，血行感染可同時發(fā)生急性腎盂腎炎。

臨床表現發(fā)病突然，有寒顫和高熱，尿頻、尿急98治療

積極臥床休息，輸液，應用抗菌藥物及大量飲水，并使用止痛、解痙、退熱等藥物，以緩解癥狀。如有急性尿主留，避免經尿道導尿引流，應用恥骨上套管穿刺造瘺?？咕幬?常選用復方磺胺甲惡唑;喹諾酮類如環(huán)丙沙星、氧氟沙星;以及頭孢菌素、妥布霉素、氨卞西林、紅霉素等。如淋球菌感染可用頭抱曲松。如厭氧菌感染則用甲硝唑。一療程7日，可延長至14日。預后一般良好，少數并發(fā)前列腺膿腫，則應經會陰切開引流。治療積極臥床休息，輸液，應用抗菌藥物及大量飲99二、慢性前列腺炎慢性前列腺炎分為細菌性和非細菌性。

(一)慢性細菌性前列腺炎大多數慢性前列腺炎患者沒有急性炎癥過程。其致病菌有大腸桿菌、變形桿菌、克雷白菌屬、葡萄球菌或鏈球菌等，也可由淋球菌感染，主要是經尿道逆行感染所致。組織學上前列腺分為內層與周圍層，內層腺管為順行性，而周圍層腺管呈逆行倒流。射精時，如后尿道有感染，則有致病菌會大量擠向周圍層。如排尿不暢，感染的尿液也可經前列腺管逆流至前列腺組織內形成微結石，使感染更難控制。此外，前列腺腺上皮的類脂質膜是多種抗生素進人腺泡的屏障，也是慢性前列腺炎治療不理想、難以根治的原因。二、慢性前列腺炎慢性前列腺炎分為細菌性和非細菌性。100臨床表現1.排尿改變及尿道分泌物尿頻、尿急、尿痛，排尿時尿道不適或灼熱。排尿后和便后常有白色