淋巴細胞腫瘤侵犯中樞神經系統(tǒng)的診斷和治療課件

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，目前全球平均每2分鐘就有1名新發(fā)淋巴瘤病人，每年死亡人數(shù)超過20萬。而在我國，每年新增患者約2.5萬人。在過去20年，淋巴瘤發(fā)病率增加了75%，在發(fā)病率增長最快的腫瘤中位居第3位。歐洲、美洲和澳大利亞等西方國家的發(fā)病率可高達11／10萬～18／10萬，略高于各類白血病的總和。在美國每年至少發(fā)現(xiàn)新病例3萬以上。我國惡性淋巴瘤的死亡率為1．5／10萬，占所有惡性腫瘤死亡位數(shù)的第11～13位，與白血病相仿。占小兒惡性實體瘤的第一位，多發(fā)于5～12歲兒童。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，目前全球平均每2分鐘就有1名新發(fā)淋巴瘤病人1WHO淋巴細胞腫瘤分類2001年將淋巴組織腫瘤分為三大類、61個亞型。2008年WHO淋巴瘤新分類中，有80個亞型。

*B細胞腫瘤、T/NK細胞腫瘤和霍奇金淋巴瘤（?。?/p>

*B和T細胞腫瘤再分為前體細胞（淋巴母細胞性）和成熟細胞性（外周性）WHO淋巴細胞腫瘤分類2001年將淋巴組織腫瘤分為三大類、62遵循以下幾個原則：⑴形態(tài)學和免疫表型特點確定主要的分化

細胞類型。⑵特殊病因學特點。⑶主要的原發(fā)性細胞遺傳學異常。⑷特殊臨床特點。

遵循以下幾個原則：3特點統(tǒng)一了淋巴細胞惡性病的實體和血液期。如B-CLL和B細胞小淋巴細胞淋巴瘤（B-SLL），前者以血液期為主，淋巴結也可腫大；后者為實體期，也會有白血病期，可以認為同一疾病的不同表現(xiàn)。同樣急性淋巴細胞性白血病和原始母細胞性淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤和Burkitt白血病也是同一疾病的不同表現(xiàn)。解決了血液學和病理學診斷的矛盾。特點統(tǒng)一了淋巴細胞惡性病的實體和血液期。如B-CLL和B細胞4淋巴細胞腫瘤患者CNS浸潤的診斷

標準方法仍然是將腦脊液標本經細胞離心涂片后，在顯微鏡下查找有無白血病或淋巴瘤細胞出現(xiàn)。腦脊液細胞學檢查仍然被視為診斷、假陽性和假陰性的金標準。GlantzMJ,ColeBF,GlantzLK,CobbJ,MillsP,LekosA,etal.Cerebrospinalfluidcytologyinpatientswithcancer:minimizingfalse-negativeresults.Cancer1998;82:733–739.[PubMed:9477107]淋巴細胞腫瘤患者CNS浸潤的診斷標準方法仍然是將腦脊5無論腦脊液中細胞數(shù)多少，癥狀有無，只要看到原始細胞就預示CNS復發(fā)或浸潤。無論腦脊液中細胞數(shù)多少，癥狀有無，只要看到原始細胞就預示CN6正常腦脊液中無紅細胞，僅有少量白細胞。當穿刺損傷引起血性腦脊液時，白細胞計數(shù)須經校正后才有價值，也可以紅細胞與白細胞之比為700:1的關系粗略估計白細胞數(shù)。

【正常人腦脊液中有核細胞數(shù)參考值】

成人（0～8）×10

6

/L

兒童（0～15）×10

6

/L

正常腦脊液中無紅細胞，僅有少量白細胞。當穿刺損傷引起血性腦脊7對于細胞形態(tài)可疑的患者，末端脫氧核糖核苷酸轉移酶（TdT）染色可能有助于區(qū)分正常的淋巴細胞和白血病細胞。細胞免疫學檢測細胞表面白血病相關抗原也被用于建立診斷。ZeiserR,BurgerJA,BleyTA,Windfuhr-BlumM,Schulte-MontingJ,BehringerDM.Clinicalfollowupindicatesdifferentialaccuracyofmagneticresonanceimagingandimmunocytologyofthecerebralspinalfluidforthediagnosisofneoplasticmeningitis-asinglecentreexperience.BrJHaematol2004;124:762–768.[PubMed:15009064]對于細胞形態(tài)可疑的患者，末端脫氧核糖核苷酸轉移酶（TdT）染8已有報道，相對于細胞學，核磁共振成像(MRI)對發(fā)現(xiàn)腦膜病變是高度敏感的，但對判斷疾病實質無特異性。已有報道，相對于細胞學，核磁共振成像(MRI)對發(fā)現(xiàn)腦膜病9Zeiser及其同事發(fā)現(xiàn)，免疫細胞學與MRI相比，其敏感度在不同的惡性腫瘤中是有變化的。盡管MRI在檢測實體瘤腫瘤性腦膜炎時更加敏感(immunocytology:46%,MRI:100%)；但對B-lineageALL(immunocytology:89%,MRI:44%)andB-cellNHL(immunocytology:95%,MRI:48%)的診斷，免疫細胞學更加敏感。Zeiser及其同事發(fā)現(xiàn)，免疫細胞學與MRI相比，其敏感度在10檢測方面其他的一些最新進展主要集中在流式細胞術（FCM）和多聚酶鏈反應技術（PCR），以提高敏感度。檢測方面其他的一些最新進展主要集中在流式細胞術（FCM）和多11性）和成熟細胞性（外周性）有癥狀而無腦脊液改變者，如有顱神經、脊髓或神經根受累的癥狀和體征。5%;n=748)thanformercaptopurine(4.withIT,CFat42h，15mg/m2,q6hx4*B細胞腫瘤、T/NK細胞腫瘤和霍奇金淋巴瘤我國惡性淋巴瘤的死亡率為1．5／10萬，占所有惡性腫瘤死亡位數(shù)的第11～13位，與白血病相仿。腦膜或腦實質浸潤診斷標準腰髓內給藥后患者的體位對腦室藥物灌注有重要影響，如果患者給藥后不保持1個小時的臥位，腦室內劑量會減少10倍以上。正常腦脊液中無紅細胞，僅有少量白細胞。腦脊液細胞學檢查仍然被視為診斷、假陽性和假陰性的金標準。Cerebrospinalfluidcytologyin患者二，男性，15歲，B-ALL。d1~42qn,poHegde等報道利用多參數(shù)流式術和多種T、B淋巴細胞抗原標記法，可以檢出僅占腦脊液全部淋巴細胞0.2、強化針對腦脊液的治療2004;124:762–768.46reportedthat20%ofthioguanine-treatedpatientsdevelopedveno-occlusivedisease(VOD)oftheliver,andthat5%developedportalhypertension門脈高壓.themaximumtolerateddoseofliposomalcytarabineislowerinchildren(35mg)thaninadults(50mg),comparedwithunencapsulatedcytarabine,ithasalongerhalf-life(141hoursvs3.如B-CLL和B細胞小淋巴細胞淋巴瘤（B-SLL），前者以血液期為主，淋巴結也可腫大；流式細胞儀（FACSorFCM）性）和成熟細胞性（外周性）流式細胞儀（FACSorFCM12流式細胞儀特點快速準確客觀多參數(shù)細胞分選流式細胞儀特點快速13Hegde等報道利用多參數(shù)流式術和多種T、B淋巴細胞抗原標記法，可以檢出僅占腦脊液全部淋巴細胞0.2%

的腫瘤細胞。HegdeU,FilieA,LittleRF,JanikJE,GrantN,SteinbergSM,etal.HighincidenceofoccultleptomeningealdiseasedetectedbyflowcytometryinnewlydiagnosedaggressiveB-celllymphomasatriskforcentralnervoussysteminvolvement:theroleofflowcytometryversuscytology.Blood2005;105:496–502.[PubMed:15358629]Hegde等報道利用多參數(shù)流式術和多種T、B淋巴細胞抗原標14在一項更新的、包含60例CNS血液惡性腫瘤患者的研究顯示，流式細胞術的診斷價值高出細胞形態(tài)學兩倍以上。BrombergJEC,BreemsDA,KraanJ,BikkerG,vanderHoltB,SmittPS,etal.CSFflowcytometrygreatlyimprovesdiagnosticaccuracyinCNShematologicmalignancies.Neurology2007;68:1674–1679.[PubMed:17502548]在一項更新的、包含60例CNS血液惡性腫瘤患者的研究顯示，流15淋巴細胞腫瘤侵犯中樞神經系統(tǒng)的診斷和治療課件16患者一，女性，34歲，B-ALL患者完全緩解。流式細胞術測CSF-MRD:

陽性

CD10+CD19+CD45dim:42.2%CSF涂片細胞學檢查：陰性患者一，女性，34歲，B-ALL患者完全緩解。17紅色表示腦脊液中的白血病細胞紅色表示腦脊液中的白血病細胞18患者二，男性，15歲，B-ALL。流式細胞術測CSF-MRD：陽性。CD19+CD10+CD45dim：90.0%CSF涂片細胞學檢查：可見少量原始細胞，陽性。

淋巴細胞腫瘤侵犯中樞神經系統(tǒng)的診斷和治療課件19淋巴細胞腫瘤侵犯中樞神經系統(tǒng)的診斷和治療課件20由于流式檢測增加了敏感性，“美國國家綜合癌癥網絡”推薦“常規(guī)使用流式細胞術對中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤的診斷”。BremSS,BiermanPJ,BlackP,BremH,ChamberlainMC,ChioccaEA,etal.CentralNervousSystemCancers.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology2008;1但是對標本處理的嚴格要求，以及缺乏標準化方面還存在問題。其次強調腦脊液細胞形態(tài)檢查可以提供不同的診斷信息，仍然應該將它與流式細胞術結合，同時進行。由于流式檢測增加了敏感性，“美國國家綜合癌癥網絡”推薦“常規(guī)21PCR檢測免疫球蛋白重鏈或T細胞受體“克隆性基因重排”——在此基礎上開發(fā)的診斷技術已成為高靈敏檢測淋巴瘤侵犯腦脊液的另一種潛在方法。RhodesCH,GlantzMJ,GlantzL,LekosA,SorensonGD,HonsingerC,etal.Acomparisonofpolymerasechainreactionexaminationofcerebrospinalfluidandconventionalcytologyinthediagnosisoflymphomatousmeningitis.Cancer1996;77:543–548.[PubMed:8630963]PCR檢測免疫球蛋白重鏈或T細胞受體“克隆性基因重排”——在22統(tǒng)一了淋巴細胞惡性病的實體和血液期。腦膜浸潤頭顱放療：Neurology2007;68:1674–1679.d1~42,qn,powithIT,CFat42h，15mg/m2,q6hx4影像學MRI,CT,PET-CTCentralNervousSystemCancers.劑量:頭顱18Gy+I/T1次/周X2在過去20年，淋巴瘤發(fā)病率增加了75%，在發(fā)病率增長最快的腫瘤中位居第3位。ZeiserR,BurgerJA,BleyTA,Windfuhr-BlumM,Schulte-MontingJ,BehringerDM.InthestudybyJacobsetal.通過回顧淋巴細胞腫瘤治療過程中對CNS治療發(fā)揮的作用，為防治其他惡性腫瘤在CNS的浸潤及其潛在益處提供一些借鑒。(2)thelow-proteinbindingpropertyofdexamethasoneresultinginahigherCNSbioavailability.Mercaptopurine（6-巰基嘌呤，6-MP）已被常規(guī)用來治療ALL，而thioguanine（6-硫鳥嘌呤，6-TG）用來治療AML。Storketal.注：

CNS-1：CSF無幼稚淋巴細胞

CNS-2：CSFWBC〈5個/μL,并見

幼稚淋巴細胞

CNS-3：CSFWBC≥5個/μL,并見

幼稚淋巴細胞腰髓內給藥后患者的體位對腦室藥物灌注有重要影響，如果患者給藥后不保持1個小時的臥位，腦室內劑量會減少10倍以上。2008年WHO淋巴瘤新分類中，有80個亞型。Asparaginase——天門冬酰胺酶TheseobservationssuggestthattripleintrathecaltherapyismoreeffectiveatreducingCNSrelapseratesthanintrathecalcytarabinealone.一項回顧性PCR研究顯示，使用兩套來自免疫球蛋白V和J區(qū)的通用引物，檢測7份臨床懷疑為惡性CNS疾病、但依靠傳統(tǒng)的細胞學不能診斷為淋巴瘤的標本，有5份PCR結果是陽性的。另13份來自淋巴瘤患者的標本，細胞學均未測出有CSF侵潤，但也有5份PCR是陽性的。GleissnerB,SiehlJ,KorfelA,ReinhardtR,ThielE.CSFevaluationinprimaryCNSlymphomapatientsbyPCRoftheCDRIIIIgHgenes.Neurology2002;58:390–396.[PubMed:11839837]。統(tǒng)一了淋巴細胞惡性病的實體和血液期。一項回顧性PCR研究顯示23另一個用巢式PCR檢測互補決定區(qū)域III的研究顯示，在17例原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤患者中有10例PCR結果和CSF細胞學是不一致的。分析原因可能與該研究組的病人都是治療過的，因此在診斷后立即進行腦脊液樣本的進一步檢查是必需的，PCR結合常規(guī)細胞學仍然可能是一個有用的方法。另一個用巢式PCR檢測互補決定區(qū)域III的研究顯示，在17例24中樞神經系統(tǒng)白血病(CNSL)的診斷標準

(中國1978年10月在廣西南寧召開的全國白血病防治研究協(xié)作工作會議)

(1)有中樞神經系統(tǒng)癥狀和體征(尤其是顱內壓增高的癥狀和體征)。(2)有腦脊液的改變：①壓力增高(>0.02kPa或200mm水柱)，或大于60滴/min。②白細胞計數(shù)>0.01×109/L。③涂片見到白血病細胞。④蛋白>450mg/L，或潘迪試驗陽性。(3)排除其它原因造成的中樞神經系統(tǒng)或腦脊液的相似改變。中樞神經系統(tǒng)白血病(CNSL)的診斷標準

(中國1978年25A.符合③及②中任何1項者可疑中樞神經系統(tǒng)白血??；符合③及②中涂片見到白血病細胞或任2項者可診斷CNSL。

B.無癥狀，但有腦脊液改變，可診斷CNSL。但如只有單項腦脊液壓力增高，暫不確定CNSL的診斷。若腦脊液壓力持續(xù)增高，而經抗CNSL治療壓力下降，恢復正常者也可診斷CNSL，并應進行動態(tài)觀察。

C.有癥狀而無腦脊液改變者，如有顱神經、脊髓或神經根受累的癥狀和體征。可排除其它原因所致，且經抗CNSL白血病治療后癥狀有明顯改善者，也可診斷為CNSL。A.符合③及②中任何1項者可疑中樞神經系統(tǒng)白血?。环息奂?6腦膜或腦實質浸潤診斷標準（2009年華東兒童白血病協(xié)作組）a．WBC≥5個/μL,并/或CSF標本離心發(fā)現(xiàn)幼稚淋巴細胞；b．有明確中樞神經系統(tǒng)受累癥狀或/和

體征，如顱神經癱瘓，并不能用其它

原因解釋。腦膜或腦實質浸潤診斷標準27注：

CNS-1：CSF無幼稚淋巴細胞

CNS-2：CSFWBC〈5個/μL,并見

幼稚淋巴細胞

CNS-3：CSFWBC≥5個/μL,并見

幼稚淋巴細胞

注：

CNS-1：CSF無幼稚淋巴細胞

CNS-2：CSF28血液腫瘤CNS浸潤診斷腰穿，CSF涂片，查有無瘤細胞有，排除其他可能病因影像學MRI,CT,PET-CT

癥狀沒有腦脊液壓力CSF細胞計數(shù)CSF蛋白FCMPCR細胞免疫TdT，診斷性治療，動態(tài)監(jiān)測觀察等血液腫瘤CNS浸潤診斷腰穿，CSF涂片，查有無瘤細胞有，排除29淋巴細胞腫瘤CNS浸潤的治療淋巴細胞腫瘤CNS浸潤的治療301.在治療原發(fā)ALL過程中控制CNSL的策略認識到ALL是一種異源性疾病，治療建立在表型、基因型和復發(fā)危險度之上，

在疾病早期即開始針對CNS的治療

，并依據患者復發(fā)的危險度和全身化療的強度而改變。預防CNS浸潤的重要措施包括：effectivesystemicchemotherapyandearlyintensificationandoptimizationofintrathecaltherapy.1.在治療原發(fā)ALL過程中控制CNSL的策略認識到ALL是311、SystemicChemotherapy

全身化療Corticosteroids——糖皮質激素

有兩項比較常規(guī)劑量地塞米松和強的松的研究報道：強的松治療的患者存活率更低,而且與地塞米松治療的病人相比，其中樞神經系統(tǒng)復發(fā)率增高近兩倍38,39(1)thelongerbiologicalhalf-lifeofdexamethasoneversusprednisone(>32hoursvs4to6hours,respectively)38,40

(2)thelow-proteinbindingpropertyofdexamethasoneresultinginahigherCNSbioavailability.41

1、SystemicChemotherapy

全身化療Co32MTX——甲氨蝶呤

大劑量靜注MTX能夠穿過血腦屏障(BBB)，因此被廣泛認為是一種可以防止中樞神經系統(tǒng)復發(fā)的有效治療方法。itisplausiblethatsignificantCNScontrolmaybeobservedonlywiththehigherMTXdoses.43Furthermore,evenaMTXdoseashighas33.6g/m2wouldnotimproveoutcomeiftheMTXtreatmentsweregiventoolateinthetreatmentcourseorrescuedwithleucovorintooearlyorattoohighadose.44MTX——甲氨蝶呤itisplausiblethat33MTX血藥濃度期望值ThedosageofMTXwastargetedtoachieveasteady-stateconcentrationof65μMinhigh-riskpatientsand33μMinlow-riskpatients.MTX血藥濃度期望值34Asparaginase——天門冬酰胺酶

可有效控制CNSL。

但其有效率依賴使用的asparaginase種類和劑量。Moghrabiandcolleagues45demonstratedthatpatientstreatedwithasparaginasederivedfromErwinia歐文(氏)菌屬(n=139;5-yearCNSrelapse:6%)experiencedCNSrelapseatnearlysixtimestherateofpatientstreatedwithEscherechiacoli-derived大腸桿菌asparaginase(n=147;5-yearCNSrelapserate:1%;P<0.01),whenthetwopreparationswereadministeredatthesamedose(25,000IU/m2weekly×20doses).However,itiswellrecognizedthattheErwiniapreparationhadamuchshorterhalf-lifethantheEcolipreparation.Thus,onemustcarefullyusetheoptimaldosedependingonthetypeofasparaginasepreparationused.Asparaginase——天門冬酰胺酶Moghrabia35SeveralrecentstudieshavereportedsuperiorCNScontrolassociatedwiththioguaninetreatmentofchildhoodALL.Onestudycomparingmercaptopurine(75mg/m2;n=1017)andthioguanine(50–60mg/m2;n=1010)forthetreatmentofchildhoodALLfoundthatCNSrelapseratesweresignificantlylower(P=0.01)forthioguanine-treatedpatients(3.5%)thanformercaptopurine-treatedpatients(5.5%).46

Thiopurines——別嘌呤硫醇Mercaptopurine（6-巰基嘌呤，6-MP）已被常規(guī)用來治療

ALL，而thioguanine（6-硫鳥嘌呤，6-TG）用來治療AML。而6-MP更偏向于治療ALL完全是歷史造成的，迄今并沒有被臨床評價。Severalrecentstudieshavere36對ALL伴復發(fā)或難治性CNSLeukemia的患者，調研中的治療方案包括噻替哌和脂質體阿糖胞苷鞘內注射。48However,allthreestudiesreportedhighratesoflivertoxicityassociatedwiththioguaninetreatment.這些穿刺技術的優(yōu)化不僅對確保療效有益，而且可以預防診斷時腰穿損傷引起的CNS復發(fā)的危險率增高16,18,20。Hegde等報道利用多參數(shù)流式術和多種T、B淋巴細胞抗原標記法，可以檢出僅占腦脊液全部淋巴細胞0.(3)排除其它原因造成的中樞神經系統(tǒng)或腦脊液的相似改變。Neurology2007;68:1674–1679.腦脊液細胞學檢查仍然被視為診斷、假陽性和假陰性的金標準。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology2008;1Asparaginase——天門冬酰胺酶InthestudybyJacobsetal.6%;n=744).PCR檢測免疫球蛋白重鏈或T細胞受體“克隆性基因重排”——在此基礎上開發(fā)的診斷技術已成為高靈敏檢測淋巴瘤侵犯腦脊液的另一種潛在方法。使用無創(chuàng)傷性的脊椎穿刺針(22號或更低)可以減少腦脊液漏的可能性，并減少腰椎穿刺后頭痛的危險性3,52，以及腦出血或血栓形成的可能53。統(tǒng)一了淋巴細胞惡性病的實體和血液期。[PubMed:9477107](3)排除其它原因造成的中樞神經系統(tǒng)或腦脊液的相似改變。43Furthermore,evenaMTXdoseashighas33.腦膜浸潤頭顱放療：MTX5g/m2/24h,q2w×3(d1,15,29)，[PubMed:15009064]Asecondstudy,whichusedslightlylowerdosesofthioguanine(40mg),alsoreportedasignificantlylowerrisk(OR:0.53;95%CI:0.30–0.92;P=0.02)ofisolatedCNSrelapse(2.5%;n=748)thanformercaptopurine(4.6%;n=744).47

Mostrecently,asmallerpilotstudy(n=51)reportedan8-yearCNSrelapserateofzeroforpatientsgivenIV-thioguanine(480mg/m2)

duringconsolidationandmaintenance,andoralthioguanine(60mg/m2/day)duringmaintenance.48However,allthreestudiesreportedhighratesoflivertoxicityassociatedwiththioguaninetreatment.對ALL伴復發(fā)或難治性CNSLeukemia的患者，調研中37Storketal.46reportedthat20%ofthioguanine-treatedpatientsdevelopedveno-occlusivedisease(VOD)oftheliver,andthat5%developedportalhypertension門脈高壓.InthestudybyJacobsetal.48sixpatients(12%)experiencedreversibleVODwhilereceivingoralthioguanine,andthestudywasamendedtodiscontinuethioguanine.Althoughalowerthioguaninedose(40mg)wasassociatedwithaslightlyloweroccurrenceofVOD(11%),associatedlivertoxicityrendersitanunacceptablealternativetomercaptopurine.Therefore,mercaptopurineremainsthethiopurineofchoiceforchildhoodALL.Whethershortcoursesofthioguaninecouldimproveoutcomewithoutaddingunduetoxiceffectsisunknown.——過度毒性反應Storketal.46reportedthat2382、強化針對腦脊液的治療三聯(lián)鞘內注射與鞘注MTX的比較

MTX已成為鞘注治療的經典藥物。但目前認為聯(lián)合阿糖胞苷和糖皮質激素

(ie,tripleintrathecaltherapy)具有疊加或協(xié)同效益,并且增加的糖皮質激素可以降低MTX相關的蛛網膜炎。在三聯(lián)鞘注的同時實施強烈的全身治療是非常必要的,可防止骨髓和睪丸的復發(fā)。2、強化針對腦脊液的治療三聯(lián)鞘內注射與鞘注MTX的比較39TripleIntrathecalTherapyVersusIntrathecalCytarabineInanongoingmulti-institutionalAMLtrial,threeofthefirst33patientswhoreceivedintrathecalcytarabinehadisolatedCNSrelapse.Whentripleintrathecaltherapywasusedinsteadofintrathecalcytarabine,noneofthesubsequent79patientsexperiencedCNSrelapse.TheseobservationssuggestthattripleintrathecaltherapyismoreeffectiveatreducingCNSrelapseratesthanintrathecalcytarabine

alone.50TripleIntrathecalTherapyVer40

3、優(yōu)化腦脊液治療技術

鞘注時，在中樞神經系統(tǒng)獲得最佳藥物分布是非常必要的。有幾個鞘注因素與優(yōu)化藥物分布相關。腰髓內給藥后患者的體位對腦室藥物灌注有重要影響，

如果患者給藥后不保持1個小時的臥位，腦室內劑量會減少10倍以上。51

3、優(yōu)化腦脊液治療技術

鞘注時，在中樞神經系統(tǒng)獲得最佳藥物41使用無創(chuàng)傷性的脊椎穿刺針(22號或更低)可以減少腦脊液漏的可能性，并減少腰椎穿刺后頭痛的危險性3,52，以及腦出血或血栓形成的可能53

。另有報道當針管通過表皮和皮下組織后，立即拔除針芯，

可以顯著提高3個月以內新生兒腰穿的成功率54

。這些穿刺技術的優(yōu)化不僅對確保療效有益，而且可以預防診斷時腰穿損傷引起的CNS復發(fā)的危險率增高16,18,20。使用無創(chuàng)傷性的脊椎穿刺針(22號或更低)可以減少腦脊液漏的424、顱腦放療自1960年代以后，顱腦放療在成功治療CNSL中扮演了重要角色。然而，兒童顱腦放療的應用有很高風險的合并癥：如繼發(fā)腫瘤、神經認知的缺陷、多發(fā)性內分泌腺?。òńK生生長激素缺乏）等55。4、顱腦放療自1960年代以后，顱腦放療在成功治療CNSL中43顱腦放射已經不再作為預防措施，它只被當作當患者已經發(fā)展為中樞神經系統(tǒng)復發(fā)時的一種救助措施。顱腦放射已經不再作為預防措施，它只被當作當患者已經發(fā)展為中樞44

5、難治性CNSL的預后及治療

早期頻繁的三聯(lián)鞘注(ie,days1,3,and5)用于治療Burkitt-type(L3)leukemia患者59

用MTX和prednisone(days2,3,4,and5)結合Ara-C(day6)鞘內注射60脂質體Ara-C(day6)鞘內注射13。烷化劑thiotepa具有良好的CNS滲透性71

。

5、難治性CNSL的預后及治療

早期頻繁的三聯(lián)鞘注(ie,45Intrathecaladministrationofliposomalcytarabine

13

comparedwithunencapsulatedcytarabine,ithasalongerhalf-life(141hoursvs3.4hours,respectively)andimprovedCSFdistribution.37,61–70

themaximumtolerateddoseofliposomalcytarabineislowerinchildren(35mg)thaninadults(50mg),intrathecalliposomalcytarabinemustbeconcomitantlyadministeredwithdexamethasonetopreventchemicalarachnoiditis.61Intrathecaladministrationof46ZeiserR,BurgerJA,BleyTA,Windfuhr-BlumM,Schulte-MontingJ,BehringerDM.歐洲、美洲和澳大利亞等西方國家的發(fā)病率可高達11／10萬～18／10萬，略高于各類白血病的總和。盡管MRI在檢測實體瘤腫瘤性腦膜炎時更加敏感(immunocytology:46%,MRI:100%)；GleissnerB,SiehlJ,KorfelA,ReinhardtR,ThielE.標準方法仍然是將腦脊液標本經細胞離心涂片后，在顯微鏡下查找有無白血病或淋巴瘤細胞出現(xiàn)。目前針對CNS的治療策略是實施有效的全身化療。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology2008;1SeveralrecentstudieshavereportedsuperiorCNScontrolassociatedwiththioguaninetreatmentofchildhoodALL.在美國每年至少發(fā)現(xiàn)新病例3萬以上。當穿刺損傷引起血性腦脊液時，白細胞計數(shù)須經校正后才有價值，也可以紅細胞與白細胞之比為700:1的關系粗略估計白細胞數(shù)。但其有效率依賴使用的asparaginase種類和劑量。ZeiserR,BurgerJA,BleyTA,Windfuhr-BlumM,Schulte-MontingJ,BehringerDM.53;95%CI:0.淋巴細胞腫瘤患者CNS浸潤的診斷2、強化針對腦脊液的治療性）和成熟細胞性（外周性）指征：>3歲并有CNS-3統(tǒng)一了淋巴細胞惡性病的實體和血液期。themaximumtolerateddoseofliposomalcytarabineislowerinchildren(35mg)thaninadults(50mg),*B細胞腫瘤、T/NK細胞腫瘤和霍奇金淋巴瘤鞘注時，在中樞神經系統(tǒng)獲得最佳藥物分布是非常必要的。⑴形態(tài)學和免疫表型特點確定主要的分化兒童ALL中樞神經系統(tǒng)預防MTX3g/m2/24h,q2w×3(d1,15,29)，withIT,CFat42h，15mg/m2,q6hx46-mp25mg/m2.d1~42qn,poMTX5g/m2/24h,q2w×3(d1,15,29)，withIT,CFat42h，15mg/m2,q6hx46-mp25mg/m2.d1~42,qn,poLR-ALLMR/HR-ALLI/T(d3,d14)(第一次僅用MTX+DX)I/T(d3,10,17,24)(第一次僅用MTX+DX)ZeiserR,BurgerJA,BleyTA,47年齡MTXAra-CDXNS〈12月6mg15mg2.5mg6ml12-36月9mg25mg2.5mg6ml≥36月12.5mg(max)35mg5.0mg10ml鞘內化療劑量年齡MTXAra-CDXNS〈12月6mg15mg2.548腦膜浸潤鞘內及全身治療出現(xiàn)CNS-3，隔日I/T至腦脊液正常,然后q3d1次,再每周1次至總共8次。已進入維持治療者在腦脊液正常后(或至少I/T4次后)開始VDLD再誘導及DEAL強化,頭顱放療后維持治療時間相應延長，至少12月。腦膜浸潤鞘內及全身治療出現(xiàn)CNS-3，隔日I/T至腦脊液正常49

腦膜浸潤頭顱放療：指征：>3歲并有CNS-3劑量:頭顱18Gy+I/T1次/周X2時間:在進入維持治療前放療

腦膜浸潤頭顱放療：50結語

自1970年代開始實施CNS癥狀前的預防性治療，兒童ALL的預后發(fā)生了改變。在此之前，經全身化療獲得完全緩解的患者有50%以上會發(fā)生CNS復發(fā)。根據危險度分層的個體化全身化療結合針對CNS的治療使兒童ALL5年EFS提高到80%以上，有些報道還更高。結語自1970年代開始實施CNS癥狀前的預防性治療，兒51成人ALL隨不同的預防措施CNS復發(fā)率的比較成人ALL隨不同的預防措施CNS復發(fā)率的比較52急性淋巴細胞白血病(ALL)患者若按目前的危險度分層接受治療，兒童和成年人的5年生存率可分別達到接近90%和50%。Preliminaryresultsareencouraging,witha4-yearEFSof92±4%,anoverallsurvivalrateof96±3%(n=274),2andacumulativeriskofCNSrelapseofapproximately3%[PuiC-H,unpublisheddata].急性淋巴細胞白血病(ALL)患者若按目前的危險度分層接受治53目前針對CNS的治療策略是實施有效的全身化療。如地塞米松，大劑量甲氨喋呤，強化的門冬酰胺酶，異環(huán)磷酰胺等鞘內注射治療的早期強化和優(yōu)化。對ALL伴復發(fā)或難治性CNSLeukemia的患者，調研中的治療方案包括噻替哌和脂質體阿糖胞苷鞘內注射。目前針對CNS的治療策略是實施有效的全身化療。如地塞米松，大54CNS復發(fā)仍然是ALL患者死亡和患病的主要原因，發(fā)生率達6%。Approximately5%to10%ofadultswithALLhaveCNSinvolvementatpresentation.30–34現(xiàn)在的努力方向不僅是進一步提高治愈率,而且還要改善病人的生存質量。所有的治療方案都在減少或限制使用頭顱照射作為針對中樞神經系統(tǒng)（CNS）的一種療法。通過停止或減少全腦放療的劑量，最大限度地減少其晚期合并癥，如繼發(fā)癌癥、神經認知缺陷、多發(fā)性內分泌病等。CNS復發(fā)仍然是ALL患者死亡和患病的主要原因，發(fā)生率達655謝謝！通過回顧淋巴細胞腫瘤治療過程中對CNS治療發(fā)揮的作用，為防治其他惡性腫瘤在CNS的浸潤及其潛在益處提供一些借鑒。謝謝！通過回顧淋巴細胞腫瘤治療過程中對CNS治療發(fā)揮的作用，56體征，如顱神經癱瘓，并不能用其它2、強化針對腦脊液的治療PCR檢測免疫球蛋白重鏈或T細胞受體“克隆性基因重排”——在此基礎上開發(fā)的診斷技術已成為高靈敏檢測淋巴瘤侵犯腦脊液的另一種潛在方法。性）和成熟細胞性（外周性）劑量:頭顱18Gy+I/T1次/周X2ZeiserR,BurgerJA,BleyTA,Windfuhr-BlumM,Schulte-MontingJ,BehringerDM.（2009年華東兒童白血病協(xié)作組）Zeiser及其同事發(fā)現(xiàn)，免疫細胞學與MRI相比，其敏感度在不同的惡性腫瘤中是有變化的。PCR檢測免疫球蛋白重鏈或T細胞受體“克隆性基因重排”——在此基礎上開發(fā)的診斷技術已成為高靈敏檢測淋巴瘤侵犯腦脊液的另一種潛在方法。顱腦放射已經不再作為預防措施，它只被當作當患者已經發(fā)展為中樞神經系統(tǒng)復發(fā)時的一種救助措施。HegdeU,FilieA,LittleRF,JanikJE,GrantN,SteinbergSM,etal.TheseobservationssuggestthattripleintrathecaltherapyismoreeffectiveatreducingCNSrelapseratesthanintrathecalcytarabinealone.注：

CNS-1：CSF無幼稚淋巴細胞

CNS-2：CSFWBC〈5個/μL,并見

幼稚淋巴細胞

CNS-3：CSFWBC≥5個/μL,并見

幼稚淋巴細胞紅色表示腦脊液中的白血病細胞comparedwithunencapsulatedcytarabine,ithasalongerhalf-life(141hoursvs3.patientswithcancer:minimizingfalse-negativeresults.53;95%CI:0.在三聯(lián)鞘注的同時實施強烈的全身治療是非常必要的,可防止骨髓和睪丸的復發(fā)。符合③及②中任何1項者可疑中樞神經系統(tǒng)白血病；在三聯(lián)鞘注的同時實施強烈的全身治療是非常必要的,可防止骨髓和睪丸的復發(fā)。d1~42qn,po標準方法仍然是將腦脊液標本經細胞離心涂片后，在顯微鏡下查找有無白血病或淋巴瘤細胞出現(xiàn)。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，目前全球平均每2分鐘就有1名新發(fā)淋巴瘤病人，每年死亡人數(shù)超過20萬。而在我國，每年新增患者約2.5萬人。在過去20年，淋巴瘤發(fā)病率增加了75%，在發(fā)病率增長最快的腫瘤中位居第3位。歐洲、美洲和澳大利亞等西方國家的發(fā)病率可高達11／10萬～18／10萬，略高于各類白血病的總和。在美國每年至少發(fā)現(xiàn)新病例3萬以上。我國惡性淋巴瘤的死亡率為1．5／10萬，占所有惡性腫瘤死亡位數(shù)的第11～13位，與白血病相仿。占小兒惡性實體瘤的第一位，多發(fā)于5～12歲兒童。體征，如顱神經癱瘓，并不能用其它世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，目前全球平57淋巴細胞腫瘤患者CNS浸潤的診斷

標準方法仍然是將腦脊液標本經細胞離心涂片后，在顯微鏡下查找有無白血病或淋巴瘤細胞出現(xiàn)。腦脊液細胞學檢查仍然被視為診斷、假陽性和假陰性的金標準。GlantzMJ,ColeBF,GlantzLK,CobbJ,MillsP,LekosA,etal.Cerebrospinalfluidcytologyinpatientswithcancer:minimizingfalse-negativeresults.Cancer1998;82:733–739.[PubMed:9477107]淋巴細胞腫瘤患者CNS浸潤的診斷標準方法仍然是將腦脊58對于細胞形態(tài)可疑的患者，末端脫氧核糖核苷酸轉移酶（TdT）染色可能有助于區(qū)分正常的淋巴細胞和白血病細胞。細胞免疫學檢測細胞表面白血病相關抗原也被用于建立診斷。ZeiserR,BurgerJA,BleyTA,Windfuhr-BlumM,Schulte-MontingJ,BehringerDM.Clinicalfollowupindicatesdifferentialaccuracyofmagneticresonanceimagingandimmunocytologyofthecerebralspinalfluidforthediagnosisofneoplasticmeningitis-asinglecentreexperience.BrJHaematol2004;124:762–768.[PubMed:15009064]對于細胞形態(tài)可疑的患者，末端脫氧核糖核苷酸轉移酶（TdT）染59腦膜或腦實質浸潤診斷標準（2009年華東兒童白血病協(xié)作組）a．WBC≥5個/μL,并/或CSF標本離心發(fā)現(xiàn)幼稚淋巴細胞；b．有明確中樞神經系統(tǒng)受累癥狀或/和

體征，如顱神經癱瘓，并不能用其它

原因解釋。腦膜或腦實質浸潤診斷標準60注：

CNS-1：CSF無幼稚淋巴細胞

CNS-2：CSFWBC〈5個/μL,并見

幼稚淋巴細胞

CNS-3：CSFWBC≥5個/μL,并見

幼稚淋巴細胞

注：

CNS-1：CSF無幼稚淋巴細胞

CNS-2：CSF61Asecondstudy,whichusedslightlylowerdosesofthioguanine(40mg),alsoreportedasignificantlylowerrisk(OR:0.53;95%CI:0.30–0.92;P=0.02)ofisolatedCNSrelapse(2.5%;n=748)thanformercaptopurine(4.6%;n=744).47

Mostrecently,asmallerpilotstudy(n=51)reportedan8-yearCNSrelapserateofzeroforpatientsgivenIV-thioguanine(480mg/m2)

duringconsolidationandmaintenance,andoralthioguanine(60mg/m2/day)duringmaintenance.48However,allthreestudiesreportedhighratesoflivertoxicityassociatedwiththioguaninetreatment.Asecondstudy,whichusedsli62顱腦放射已經不再作為預防措施，它只被當作當患者已經發(fā)展為中樞神經系統(tǒng)復發(fā)時的一種救助措施。顱腦放射已經不再作為預防措施，它只被當作當患者已經發(fā)展為中樞63Thiopurines——別嘌呤硫醇02)ofisolatedCNSrelapse(2.themaximumtolerateddoseofliposomalcytarabineislowerinchildren(35mg)thaninadults(50mg),早期頻繁的三聯(lián)鞘注(ie,days1,3,and5)用于治療Burkitt-type(L3)leukemia患者59Therefore,mercaptopurineremainsthethiopurineofchoiceforchildhoodALL.PCR檢測免疫球蛋白重鏈或T細胞受體“克隆性基因重排”——在此基礎上開發(fā)的診斷技術已成為高靈敏檢測淋巴瘤侵犯腦脊液的另一種潛在方法。用MTX和prednisone(days2,3,4,and5)結合Ara-C(day6)鞘內注射60現(xiàn)在的努力方向不僅是進一步提高治愈率,而且還要改善病人的生存質量。性）和成熟細胞性（外周性）[PubMed:17502548]Mercaptopurine（6-巰基嘌呤，6-MP）已被常規(guī)用來治療ALL，而thioguanine（6-硫鳥嘌呤，6-TG）用來治療AML。體征，如顱神經癱瘓，并不能用其它Asparaginase——天門冬酰胺酶Mostrecently,asmallerpilotstudy(n=51)reportedan8-yearCNSrelapserateofzeroforpatientsgivenIV-thioguanine(480mg/m2)duringconsolidationandmaintenance,andoralthioguanine(60mg/m2/day)duringmaintenance.兒童ALL中樞神經系統(tǒng)預防d1~42,qn,po02)ofisolatedCNSrelapse(2.Mercaptopurine（6-巰基嘌呤，6-MP）已被常規(guī)用來治療ALL，而thioguanine（6-硫鳥嘌呤，6-TG）用來治療AML。Thiopurines——別嘌呤硫醇PCR檢測免疫球蛋白重鏈或T細胞受體“克隆性基因重排”——在此基礎上開發(fā)的診斷技術已成為高靈敏檢測淋巴瘤侵犯腦脊液的另一種潛在方法。Therefore,mercaptopurineremainsthethiopurineofchoiceforchildhoodALL.InthestudybyJacobsetal.itisplausiblethatsignificantCNScontrolmaybeobservedonlywiththehigherMTXdoses.[PubMed:15009064]我國惡性淋巴瘤的死亡率為1．5／10萬，占所有惡性腫瘤死亡位數(shù)的第11～13位，與白血病相仿。Therefore,mercaptopurineremainsthethiopurineofchoiceforchildhoodALL.在美國每年至少發(fā)現(xiàn)新病例3萬以上。我國惡性淋巴瘤的死亡率為1．5／10萬，占所有惡性腫瘤死亡位數(shù)的第11～13位，與白血病相仿。(1)有中樞神經系統(tǒng)癥狀和體征(尤其是顱內壓增高的癥狀和體征)。另13份來自淋巴瘤患者的標本，細胞學均未測出有CSF侵潤，但也有5份PCR是陽性的。Thiopurines——別嘌呤硫醇淋巴細胞腫瘤CNS浸潤的治療已有報道，相對于細胞學，核磁共振成像(MRI)對發(fā)現(xiàn)腦膜病變是高度敏感的，但對判斷疾病實質無特異性。但如只有單項腦脊液壓力增高，暫不確定CNSL的診斷。腦膜浸潤頭顱放療：patientswithcancer:minimizingfalse-negativeresults.6%;n=744).性）和成熟細胞性（外周性）在三聯(lián)鞘注的同時實施強烈的全身治療是非常必要的,可防止骨髓和睪丸的復發(fā)。

腦膜浸潤頭顱放療：指征：>3歲并有CNS-3劑量:頭顱18Gy+I/T1次/周X2時間:在進入維持治療前放療

Thiopurines——別嘌呤硫醇PCR檢測免疫球蛋白重64世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，目前全球平均每2分鐘就有1名新發(fā)淋巴瘤病人，每年死亡人數(shù)超過20萬。而在我國，每年新增患者約2.5萬人。在過去20年，淋巴瘤發(fā)病率增加了75%，在發(fā)病率增長最快的腫瘤中位居第3位。歐洲、美洲和澳大利亞等西方國家的發(fā)病率可高達11／10萬～18／10萬，略高于各類白血病的總和。在美國每年至少發(fā)現(xiàn)新病例3萬以上。我國惡性淋巴瘤的死亡率為1．5／10萬，占所有惡性腫瘤死亡位數(shù)的第11～13位，與白血病相仿。占小兒惡性實體瘤的第一位，多發(fā)于5～12歲兒童。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，目前全球平均每2分鐘就有1名新發(fā)淋巴瘤病人65WHO淋巴細胞腫瘤分類2001年將淋巴組織腫瘤分為三大類、61個亞型。2008年WHO淋巴瘤新分類中，有80個亞型。

*B細胞腫瘤、T/NK細胞腫瘤和霍奇金淋巴瘤（?。?/p>

*B和T細胞腫瘤再分為前體細胞（淋巴母細胞性）和成熟細胞性（外周性）WHO淋巴細胞腫瘤分類2001年將淋巴組織腫瘤分為三大類、666遵循以下幾個原則：⑴形態(tài)學和免疫表型特點確定主要的分化

細胞類型。⑵特殊病因學特點。⑶主要的原發(fā)性細胞遺傳學異常。⑷特殊臨床特點。

遵循以下幾個原則：67特點統(tǒng)一了淋巴細胞惡性病的實體和血液期。如B-CLL和B細胞小淋巴細胞淋巴瘤（B-SLL），前者以血液期為主，淋巴結也可腫大；后者為實體期，也會有白血病期，可以認為同一疾病的不同表現(xiàn)。同樣急性淋巴細胞性白血病和原始母細胞性淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤和Burkitt白血病也是同一疾病的不同表現(xiàn)。解決了血液學和病理學診斷的矛盾。特點統(tǒng)一了淋巴細胞惡性病的實體和血液期。如B-CLL和B細胞68淋巴細胞腫瘤患者CNS浸潤的診斷

標準方法仍然是將腦脊液標本經細胞離心涂片后，在顯微鏡下查找有無白血病或淋巴瘤細胞出現(xiàn)。腦脊液細胞學檢查仍然被視為診斷、假陽性和假陰性的金標準。GlantzMJ,ColeBF,GlantzLK,CobbJ,MillsP,LekosA,etal.Cerebrospinalfluidcytologyinpatientswithcancer:minimizingfalse-negativeresults.Cancer1998;82:733–739.[PubMed:9477107]淋巴細胞腫瘤患者CNS浸潤的診斷標準方法仍然是將腦脊69無論腦脊液中細胞數(shù)多少，癥狀有無，只要看到原始細胞就預示CNS復發(fā)或浸潤。無論腦脊液中細胞數(shù)多少，癥狀有無，只要看到原始細胞就預示CN70正常腦脊液中無紅細胞，僅有少量白細胞。當穿刺損傷引起血性腦脊液時，白細胞計數(shù)須經校正后才有價值，也可以紅細胞與白細胞之比為700:1的關系粗略估計白細胞數(shù)。

【正常人腦脊液中有核細胞數(shù)參考值】

成人（0～8）×10

6

/L

兒童（0～15）×10

6

/L

正常腦脊液中無紅細胞，僅有少量白細胞。當穿刺損傷引起血性腦脊71對于細胞形態(tài)可疑的患者，末端脫氧核糖核苷酸轉移酶（TdT）染色可能有助于區(qū)分正常的淋巴細胞和白血病細胞。細胞免疫學檢測細胞表面白血病相關抗原也被用于建立診斷。ZeiserR,BurgerJA,BleyTA,Windfuhr-BlumM,Schulte-MontingJ,BehringerDM.Clinicalfollowupindicatesdifferentialaccuracyofmagneticresonanceimagingandimmunocytologyofthecerebralspinalfluidforthediagnosisofneoplasticmeningitis-asinglecentreexperience.BrJHaematol2004;124:762–768.[PubMed:15009064]對于細胞形態(tài)可疑的患者，末端脫氧核糖核苷酸轉移酶（TdT）染72已有報道，相對于細胞學，核磁共振成像(MRI)對發(fā)現(xiàn)腦膜病變是高度敏感的，但對判斷疾病實質無特異性。已有報道，相對于細胞學，核磁共振成像(MRI)對發(fā)現(xiàn)腦膜病73Zeiser及其同事發(fā)現(xiàn)，免疫細胞學與MRI相比，其敏感度在不同的惡性腫瘤中是有變化的。盡管MRI在檢測實體瘤腫瘤性腦膜炎時更加敏感(immunocytology:46%,MRI:100%)；但對B-lineageALL(immunocytology:89%,MRI:44%)andB-cellNHL(immunocytology:95%,MRI:48%)的診斷，免疫細胞學更加敏感。Zeiser及其同事發(fā)現(xiàn)，免疫細胞學與MRI相比，其敏感度在74檢測方面其他的一些最新進展主要集中在流式細胞術（FCM）和多聚酶鏈反應技術（PCR），以提高敏感度。檢測方面其他的一些最新進展主要集中在流式細胞術（FCM）和多75性）和成熟細胞性（外周性）有癥狀而無腦脊液改變者，如有顱神經、脊髓或神經根受累的癥狀和體征。5%;n=748)thanformercaptopurine(4.withIT,CFat42h，15mg/m2,q6hx4*B細胞腫瘤、T/NK細胞腫瘤和霍奇金淋巴瘤我國惡性淋巴瘤的死亡率為1．5／10萬，占所有惡性腫瘤死亡位數(shù)的第11～13位，與白血病相仿。腦膜或腦實質浸潤診斷標準腰髓內給藥后患者的體位對腦室藥物灌注有重要影響，如果患者給藥后不保持1個小時的臥位，腦室內劑量會減少10倍以上。正常腦脊液中無紅細胞，僅有少量白細胞。腦脊液細胞學檢查仍然被視為診斷、假陽性和假陰性的金標準。Cerebrospinalfluidcytologyin患者二，男性，15歲，B-ALL。d1~42qn,poHegde等報道利用多參數(shù)流式術和多種T、B淋巴細胞抗原標記法，可以檢出僅占腦脊液全部淋巴細胞0.2、強化針對腦脊液的治療2004;124:762–768.46reportedthat20%ofthioguanine-treatedpatientsdevelopedveno-occlusivedisease(VOD)oftheliver,andthat5%developedportalhypertension門脈高壓.themaximumtolerateddoseofliposomalcytarabineislowerinchildren(35mg)thaninadults(50mg),comparedwithunencapsulatedcytarabine,ithasalongerhalf-life(141hoursvs3.如B-CLL和B細胞小淋巴細胞淋巴瘤（B-SLL），前者以血液期為主，淋巴結也可腫大；流式細胞儀（FACSorFCM）性）和成熟細胞性（外周性）流式細胞儀（FACSorFCM76流式細胞儀特點快速準確客觀多參數(shù)細胞分選流式細胞儀特點快速77Hegde等報道利用多參數(shù)流式術和多種T、B淋巴細胞抗原標記法，可以檢出僅占腦脊液全部淋巴細胞0.2%

的腫瘤細胞。HegdeU,FilieA,LittleRF,JanikJE,GrantN,SteinbergSM,etal.HighincidenceofoccultleptomeningealdiseasedetectedbyflowcytometryinnewlydiagnosedaggressiveB-celllymphomasatriskforcentralnervoussysteminvolvement:theroleofflowcytometryversuscytology.Blood2005;105:496–502.[PubMed:15358629]Hegde等報道利用多參數(shù)流式術和多種T、B淋巴細胞抗原標78在一項更新的、包含60例CNS血液惡性腫瘤患者的研究顯示，流式細胞術的診斷價值高出細胞形態(tài)學兩倍以上。BrombergJEC,BreemsDA,KraanJ,BikkerG,vanderHoltB,SmittPS,etal.CSFflowcytometrygreatlyimprovesdiagnosticaccuracyinCNShematologicmalignancies.Neurology2007;68:1674–1679.[PubMed:17502548]在一項更新的、包含60例CNS血液惡性腫瘤患者的研究顯示，流79淋巴細胞腫瘤侵犯中樞神經系統(tǒng)的診斷和治療課件80患者一，女性，34歲，B-ALL患者完全緩解。流式細胞術測CSF-MRD:

陽性

CD10+CD19+CD45dim:42.2%CSF涂片細胞學檢查：陰性患者一，女性，34歲，B-ALL患者完全緩解。81紅色表示腦脊液中的白血病細胞紅色表示腦脊液中的白血病細胞82患者二，男性，15歲，B-ALL。流式細胞術測CSF-MRD：陽性。CD19+CD10+CD45dim：90.0%CSF涂片細胞學檢查：可見少量原始細胞，陽性。

淋巴細胞腫瘤侵犯中樞神經系統(tǒng)的診斷和治療課件83淋巴細胞腫瘤侵犯中樞神經系統(tǒng)的診斷和治療課件84由于流式檢測增加了敏感性，“美國國家綜合癌癥網絡”推薦“常規(guī)使用流式細胞術對中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤的診斷”。BremSS,BiermanPJ,BlackP,BremH,ChamberlainMC,ChioccaEA,etal.CentralNervousSystemCancers.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology2008;1但是對標本處理的嚴格要求，以及缺乏標準化方面還存在問題。其次強調腦脊液細胞形態(tài)檢查可以提供不同的診斷信息，仍然應該將它與流式細胞術結合，同時進行。由于流式檢測增加了敏感