stemi溶栓治療現(xiàn)狀及進展課件

STEMI溶栓治療現(xiàn)狀及進展衛(wèi)生部北京醫(yī)院許鋒

2010.5.22編輯課件STEMI溶栓治療現(xiàn)狀及進展編輯課件1內(nèi)容提要國際、國內(nèi)STEMI血管再通治療現(xiàn)狀溶栓與PCI溶栓劑分類及優(yōu)缺點目前國內(nèi)外指南推薦意見編輯課件內(nèi)容提要國際、國內(nèi)STEMI血管再通治療現(xiàn)狀編輯課件2急性心肌梗死死亡率演變時代治療死亡率

<20世紀60年代藥物25%

20世紀60-80年代CCU

15%

20世紀80年代后溶栓8%

20世紀90年代PPCI

4%直接PCI能替代溶栓治療？編輯課件急性心肌梗死死亡率演變時代3國外現(xiàn)狀美國僅有60%的醫(yī)院能做到24/7全天候PPCI(2008)僅有50%的病人達到了再灌注治療標準要求的門-針時間<30分鐘，81%門-球時間<90分鐘(2009)約30%STEMI病人即使無禁忌癥，也未得到再灌注治療國際上多項注冊研究顯示,近40%的STEMI患者接受溶栓編輯課件國外現(xiàn)狀美國編輯課件42006年31省市抽樣調(diào)查68%的冠心病患者就診于二級醫(yī)院，其中33.3%醫(yī)院擁有血管造影設(shè)備總再灌注治療率為50.3%，其中溶栓25.6%主要使用第一代溶栓劑編輯課件2006年31省市抽樣調(diào)查68%的冠心病患者就診于二級醫(yī)院，52006年31省市抽樣調(diào)查癥狀到就診時間中位數(shù)為240min27．6%和37.0%達到時間標準進行溶栓治療和PPCI治療原因：大眾健康知識教育不足；急救系統(tǒng)不完善、缺乏統(tǒng)一調(diào)度和協(xié)調(diào)；醫(yī)護人員及醫(yī)院各部門間的協(xié)調(diào)配合欠缺。結(jié)論：在我國目前階段，溶栓治療仍是STEMI的主要治療手段之一編輯課件2006年31省市抽樣調(diào)查癥狀到就診時間中位數(shù)為240mi6STEMI溶栓與PCI比較溶栓治療快速易行適應(yīng)癥窄：1/3再通率低:

50%再梗率高出血多:

2-3%腦卒中PCI治療相對延遲技術(shù)、設(shè)備要求高適應(yīng)癥相對寬再通率高：>95%再梗率低出血少:

<1%腦卒中二種治療方法的心梗死亡率無差別!!!能否先溶栓再做PCI？編輯課件STEMI溶栓與PCI比較溶栓治療PCI治療能否先溶栓再做P7編輯課件編輯課件8院前溶栓如何？

CAPTIM研究第一組：癥狀出現(xiàn)2小時內(nèi)病人予以院前溶栓治療，如溶栓失敗，行補救性PCI此組最后有26%病人接受補救性PCI，70%的病人在30天內(nèi)也接受了選擇性PCI治療第二組：直接PCI30天死亡率第一組有低于第二組的趨勢，但P值=0.06編輯課件院前溶栓如何？

CAPTIM研究編輯課件9TRANSFER-AMI研究(<12h

STEMI)

30天臨床結(jié)果

標準溶栓易化PCI

P

復(fù)合終點

17.2%

11.0%

0.004死亡3.4%

4.5%

0.39再梗5.7%

3.4%

0.06再發(fā)缺血事件2.1%

0.2%

0.003慢性心衰5.6%

3.0%

0.04心源性休克3.1%

4.5%

0.23標準溶栓組+補救性+擇期PCI：88.7%行導管檢查(中位數(shù)32.5小時)易化PCI組：98.5%行導管檢查(中位數(shù)2.8小時)6個月隨訪結(jié)果：死亡和再梗率二組相同易化PCI組小出血增多(13%：9%);中等或大出血二組相同編輯課件TRANSFER-AMI研究(<12hSTEMI)

310早期研究顯示易化PCI無優(yōu)勢的原因多使用第一代溶栓劑，起效慢，再通率不高出血風險增加(溶栓劑、溶栓與PCI間隔短)輔助抗栓治療不夠PCI技術(shù)、材料編輯課件早期研究顯示易化PCI無優(yōu)勢的原因多使用第一代溶栓劑，起效慢11對STEMI溶栓治療的改進意見或共識

2009年溶栓治療時間如能做到院前溶栓最好，這需要救護車上有良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，專業(yè)人員做出準確的診斷。編輯課件對STEMI溶栓治療的改進意見或共識

2009年溶栓治療時間12對STEMI溶栓治療的改進意見或共識

2009年溶栓治療時間發(fā)病在<3小時內(nèi)的患者如無禁忌癥，溶栓治療與PPCI效果相當，可采用簡便的溶栓治療對3-12小時內(nèi)STEMI患者，如不能在90min中內(nèi)進行PPCI，建議立即行溶栓治療，再轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院行冠脈造影，根據(jù)情況決定是否行PCI治療編輯課件對STEMI溶栓治療的改進意見或共識

2009年溶栓治療時間13對STEMI溶栓治療的改進意見或共識

2009年溶栓治療時間建議溶栓治療與PCI治療間隔在3-24小時之間，以減少出血并發(fā)癥編輯課件對STEMI溶栓治療的改進意見或共識

2009年溶栓治療時間14對STEMI溶栓治療的改進意見或共識

2009年對于再梗死的患者，如果不能立即（癥狀發(fā)作后60min內(nèi)）進行血管造影和PCI，則給予溶栓治療,溶栓后再進行血管造影并根據(jù)情況進行血運重建治療編輯課件對STEMI溶栓治療的改進意見或共識

2009年對于再梗死的15

ACC/AHA指南建議

癥狀出現(xiàn)12-24小時溶栓建議：癥狀持續(xù)存在2個相鄰的導聯(lián)持續(xù)性ST抬高新出現(xiàn)的LBBB真后壁心梗編輯課件ACC/AHA指南建議癥狀出現(xiàn)12-24小時溶栓建議：16對STEMI溶栓治療的改進意見或共識

2009年溶栓藥物第三代人工合成的特異性纖溶酶，如瑞替普酶和替奈普酶,可以在5秒至2分鐘內(nèi)完成給藥過程，迅速簡便，便于院前溶栓治療，其90分鐘TIMI3級血流的再通率均能達到60%以上。出血并發(fā)癥減少。編輯課件對STEMI溶栓治療的改進意見或共識

2009年溶栓藥物編輯17不同溶栓藥物特征的比較溶栓藥物

荷劑量

90min再通率(%)TIMI3級血流(%)

尿激酶

150萬單位

72

未知鏈激酶150萬單位

50

32阿替普酶100mg

75

54瑞替普酶10MU2次83

60替奈普酶a

30～50mg

75

63葡激酶10-20mg

62

62

a：體重<60kg，劑量為30mg；每增加10kg，劑量增加5mg；直至體重>90kg，最大劑量為50mg

編輯課件不同溶栓藥物特征的比較溶栓藥物荷劑量90mi18溶栓后PCI的適應(yīng)證臨床判斷溶栓失敗或不確定缺血復(fù)發(fā)或再閉塞血流動力學不穩(wěn)定的室性心律失常心源性休克存在大量缺血的心肌嚴重充血性心力衰竭和(或)肺水腫(KillipⅢ)編輯課件溶栓后PCI的適應(yīng)證臨床判斷溶栓失敗或不確定編輯課件19溶栓的輔助治療抗血小板治療：阿司匹林：只要不對其過敏，立即嚼服300mg，此后應(yīng)當長期服用75～160mg/d。過敏者，應(yīng)用噻吩吡啶類藥物替代。ADP受體拮抗劑：溶栓治療的患者如沒有明顯出血危險，可以聯(lián)合氯吡格雷（75mg/d）治療(美國建議先給負荷量300-600mg)。因阿司匹林過敏或胃腸道不能耐受而不能使用阿司匹林的溶栓治療患者，建議使用氯吡格雷。編輯課件溶栓的輔助治療抗血小板治療：編輯課件20溶栓的輔助治療抗血小板治療糖蛋白IIb/IIIa抑制劑與溶栓聯(lián)合可提高療效，但出血并發(fā)癥增加對前壁心肌梗死、年齡<75歲，沒有出血危險因素的患者，阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶聯(lián)合使用可能使再梗死及STEMI的其他并發(fā)癥減少，但未進一步降低病死率。對75歲以上的患者，因為ICH風險明顯增加，不建議溶栓藥與糖蛋白IIb/IIIa抑制劑合用編輯課件溶栓的輔助治療抗血小板治療編輯課件21溶栓的輔助治療抗凝治療普通肝素低分子肝素Xa抑制劑——磺達肝癸鈉：聯(lián)合溶栓治療的嚴重出血發(fā)生率明顯低于普通肝素。直接凝血酶抑制劑：比伐盧定（bivalirudin）代替肝素與鏈激酶合用國內(nèi)目前有阿加曲班編輯課件溶栓的輔助治療抗凝治療編輯課件22普通肝素纖維蛋白特異性的溶栓藥物（如阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶）治療時：溶栓前給予沖擊量60U/kg（最大量

4000U）溶栓后給予每小時12U/kg（最大量1000U/h），將APTT調(diào)整至50～70s，持續(xù)48h非選擇性溶栓藥物（鏈激酶、尿激酶）治療時：普通肝素皮下注射，溶栓12h后編輯課件普通肝素纖維蛋白特異性的溶栓藥物（如阿替普酶、瑞替普酶或替奈23低分子肝素那屈肝素、達肝素和依諾肝素年齡>75歲或腎功能不全的患者慎用編輯課件低分子肝素那屈肝素、達肝素和依諾肝素編輯課件24溶栓療效評判治療后60～90minST段抬高至少降低50%。血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到發(fā)病12～18h內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12h內(nèi)?；颊咴谌芩ㄖ委熀?h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解，但是癥狀不典型的患者很難判斷。溶栓治療后的2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失或者下壁梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。2或3級血流是評估冠狀動脈血流灌注的“金標準”

編輯課件溶栓療效評判治療后60～90minST段抬高至少降低50%25總結(jié)在我國目前階段，溶栓治療仍是STEMI的主要治療手段之一癥狀-再灌注治療<3小時，溶栓=PPCI癥狀-治療3-12小時，如不能及時進行急診PCI治療(90min)，先溶栓，再根據(jù)情況決定PCI建議溶栓-PCI間隔3小時溶栓時加強其它抗栓治療(雙抗、LMWH)編輯課件總結(jié)在我國目前階段，溶栓治療仍是STEMI的主要治療26謝謝編輯課件謝謝編輯課件27STEMI溶栓治療現(xiàn)狀及進展衛(wèi)生部北京醫(yī)院許鋒

2010.5.22編輯課件STEMI溶栓治療現(xiàn)狀及進展編輯課件28內(nèi)容提要國際、國內(nèi)STEMI血管再通治療現(xiàn)狀溶栓與PCI溶栓劑分類及優(yōu)缺點目前國內(nèi)外指南推薦意見編輯課件內(nèi)容提要國際、國內(nèi)STEMI血管再通治療現(xiàn)狀編輯課件29急性心肌梗死死亡率演變時代治療死亡率

<20世紀60年代藥物25%

20世紀60-80年代CCU

15%

20世紀80年代后溶栓8%

20世紀90年代PPCI

4%直接PCI能替代溶栓治療？編輯課件急性心肌梗死死亡率演變時代30國外現(xiàn)狀美國僅有60%的醫(yī)院能做到24/7全天候PPCI(2008)僅有50%的病人達到了再灌注治療標準要求的門-針時間<30分鐘，81%門-球時間<90分鐘(2009)約30%STEMI病人即使無禁忌癥，也未得到再灌注治療國際上多項注冊研究顯示,近40%的STEMI患者接受溶栓編輯課件國外現(xiàn)狀美國編輯課件312006年31省市抽樣調(diào)查68%的冠心病患者就診于二級醫(yī)院，其中33.3%醫(yī)院擁有血管造影設(shè)備總再灌注治療率為50.3%，其中溶栓25.6%主要使用第一代溶栓劑編輯課件2006年31省市抽樣調(diào)查68%的冠心病患者就診于二級醫(yī)院，322006年31省市抽樣調(diào)查癥狀到就診時間中位數(shù)為240min27．6%和37.0%達到時間標準進行溶栓治療和PPCI治療原因：大眾健康知識教育不足；急救系統(tǒng)不完善、缺乏統(tǒng)一調(diào)度和協(xié)調(diào)；醫(yī)護人員及醫(yī)院各部門間的協(xié)調(diào)配合欠缺。結(jié)論：在我國目前階段，溶栓治療仍是STEMI的主要治療手段之一編輯課件2006年31省市抽樣調(diào)查癥狀到就診時間中位數(shù)為240mi33STEMI溶栓與PCI比較溶栓治療快速易行適應(yīng)癥窄：1/3再通率低:

50%再梗率高出血多:

2-3%腦卒中PCI治療相對延遲技術(shù)、設(shè)備要求高適應(yīng)癥相對寬再通率高：>95%再梗率低出血少:

<1%腦卒中二種治療方法的心梗死亡率無差別!!!能否先溶栓再做PCI？編輯課件STEMI溶栓與PCI比較溶栓治療PCI治療能否先溶栓再做P34編輯課件編輯課件35院前溶栓如何？

CAPTIM研究第一組：癥狀出現(xiàn)2小時內(nèi)病人予以院前溶栓治療，如溶栓失敗，行補救性PCI此組最后有26%病人接受補救性PCI，70%的病人在30天內(nèi)也接受了選擇性PCI治療第二組：直接PCI30天死亡率第一組有低于第二組的趨勢，但P值=0.06編輯課件院前溶栓如何？

CAPTIM研究編輯課件36TRANSFER-AMI研究(<12h

STEMI)

30天臨床結(jié)果

標準溶栓易化PCI

P

復(fù)合終點

17.2%

11.0%

0.004死亡3.4%

4.5%

0.39再梗5.7%

3.4%

0.06再發(fā)缺血事件2.1%

0.2%

0.003慢性心衰5.6%

3.0%

0.04心源性休克3.1%

4.5%

0.23標準溶栓組+補救性+擇期PCI：88.7%行導管檢查(中位數(shù)32.5小時)易化PCI組：98.5%行導管檢查(中位數(shù)2.8小時)6個月隨訪結(jié)果：死亡和再梗率二組相同易化PCI組小出血增多(13%：9%);中等或大出血二組相同編輯課件TRANSFER-AMI研究(<12hSTEMI)

337早期研究顯示易化PCI無優(yōu)勢的原因多使用第一代溶栓劑，起效慢，再通率不高出血風險增加(溶栓劑、溶栓與PCI間隔短)輔助抗栓治療不夠PCI技術(shù)、材料編輯課件早期研究顯示易化PCI無優(yōu)勢的原因多使用第一代溶栓劑，起效慢38對STEMI溶栓治療的改進意見或共識

2009年溶栓治療時間如能做到院前溶栓最好，這需要救護車上有良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，專業(yè)人員做出準確的診斷。編輯課件對STEMI溶栓治療的改進意見或共識

2009年溶栓治療時間39對STEMI溶栓治療的改進意見或共識

2009年溶栓治療時間發(fā)病在<3小時內(nèi)的患者如無禁忌癥，溶栓治療與PPCI效果相當，可采用簡便的溶栓治療對3-12小時內(nèi)STEMI患者，如不能在90min中內(nèi)進行PPCI，建議立即行溶栓治療，再轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院行冠脈造影，根據(jù)情況決定是否行PCI治療編輯課件對STEMI溶栓治療的改進意見或共識

2009年溶栓治療時間40對STEMI溶栓治療的改進意見或共識

2009年溶栓治療時間建議溶栓治療與PCI治療間隔在3-24小時之間，以減少出血并發(fā)癥編輯課件對STEMI溶栓治療的改進意見或共識

2009年溶栓治療時間41對STEMI溶栓治療的改進意見或共識

2009年對于再梗死的患者，如果不能立即（癥狀發(fā)作后60min內(nèi)）進行血管造影和PCI，則給予溶栓治療,溶栓后再進行血管造影并根據(jù)情況進行血運重建治療編輯課件對STEMI溶栓治療的改進意見或共識

2009年對于再梗死的42

ACC/AHA指南建議

癥狀出現(xiàn)12-24小時溶栓建議：癥狀持續(xù)存在2個相鄰的導聯(lián)持續(xù)性ST抬高新出現(xiàn)的LBBB真后壁心梗編輯課件ACC/AHA指南建議癥狀出現(xiàn)12-24小時溶栓建議：43對STEMI溶栓治療的改進意見或共識

2009年溶栓藥物第三代人工合成的特異性纖溶酶，如瑞替普酶和替奈普酶,可以在5秒至2分鐘內(nèi)完成給藥過程，迅速簡便，便于院前溶栓治療，其90分鐘TIMI3級血流的再通率均能達到60%以上。出血并發(fā)癥減少。編輯課件對STEMI溶栓治療的改進意見或共識

2009年溶栓藥物編輯44不同溶栓藥物特征的比較溶栓藥物

荷劑量

90min再通率(%)TIMI3級血流(%)

尿激酶

150萬單位

72

未知鏈激酶150萬單位

50

32阿替普酶100mg

75

54瑞替普酶10MU2次83

60替奈普酶a

30～50mg

75

63葡激酶10-20mg

62

62

a：體重<60kg，劑量為30mg；每增加10kg，劑量增加5mg；直至體重>90kg，最大劑量為50mg

編輯課件不同溶栓藥物特征的比較溶栓藥物荷劑量90mi45溶栓后PCI的適應(yīng)證臨床判斷溶栓失敗或不確定缺血復(fù)發(fā)或再閉塞血流動力學不穩(wěn)定的室性心律失常心源性休克存在大量缺血的心肌嚴重充血性心力衰竭和(或)肺水腫(KillipⅢ)編輯課件溶栓后PCI的適應(yīng)證臨床判斷溶栓失敗或不確定編輯課件46溶栓的輔助治療抗血小板治療：阿司匹林：只要不對其過敏，立即嚼服300mg，此后應(yīng)當長期服用75～160mg/d。過敏者，應(yīng)用噻吩吡啶類藥物替代。ADP受體拮抗劑：溶栓治療的患者如沒有明顯出血危險，可以聯(lián)合氯吡格雷（75mg/d）治療(美國建議先給負荷量300-600mg)。因阿司匹林過敏或胃腸道不能耐受而不能使用阿司匹林的溶栓治療患者，建議使用氯吡格雷。編輯課件溶栓的輔助治療抗血小板治療：編輯課件47溶栓的輔助治療抗血小板治療糖蛋白IIb/IIIa抑制劑與溶栓聯(lián)合可提高療效，但出血并發(fā)癥增加對前壁心肌梗死、年齡<75歲，沒有出血危險因素的患者，阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶聯(lián)合使用可能使再梗死及STEMI的其他并發(fā)