永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例課件

永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值?！ＥD12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托馬斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護無辜而制定的?！獝勐蕴?5、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的?！擞来孀笊锨混o脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值?！ＥD12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情?！旭R斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護無辜而制定的。——愛略特15、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的?！擞来孀笊锨混o脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例

吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院司道遠永存左上腔靜脈是體靜脈的先天性畸形中最多的一種。在正常胚胎發(fā)育過程中,左前主靜脈近端逐漸退化變細而形成左房斜靜脈,如果此退化過程不完個,則左房斜靜脈異常粗人,即成為左上腔靜脈殘留也稱永存左上腔靜脈。隨著心導管和心血管造影檢查,以及心血管手術的廣泛開展,越來越多的病例被發(fā)現(xiàn),術前明確診斷有重要的臨床意義。永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例11、用道德的示1永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例課件2永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例課件3永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例課件4永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例課件5約90%永存左上腔是通過擴張的冠狀靜脈竇口進入右房,這些患者一般沒有臨床癥狀大部分患者同時存在右上腔靜脈,左右上腔靜脈通過左無名靜脈相通,左上腔靜脈的血流通過冠狀靜脈竇口進入（圖A）約90%永存左上腔是通過擴張的冠狀靜脈竇口進入右房,這些6患者男,46歲,因“反復陣發(fā)心悸2年,再發(fā)1次”入院。體格檢查:BP:120/80mmHg,雙肺呼吸音清,心界不大,心率88次/分,心律齊,無雜音。胸片未見異常。心臟彩超：左室略增厚(12mm),左室收縮功能測值正常。入院ECG正常,院外ECG示陣發(fā)性室上性心動過速。?；颊吣?46歲,因“反復陣發(fā)心悸2年,再發(fā)1次”入院。體格7永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例課件8患者在局部麻醉下采用Seldinger法穿刺右股靜脈置入HIS束電機及兩極刺激電極,當穿刺左鎖骨下靜脈送入導引鋼絲時,X線影像不正確而且導絲不能進入下腔靜脈故換用右鎖骨下靜脈成功將導絲送入下腔靜脈,通過推送造影劑，導引鋼絲走行特點及穿刺針回流血特點判斷患者合并永存左上腔靜脈畸形。患者在局部麻醉下采用Seldinger法穿刺右股靜脈置入H9永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例課件10永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例課件11永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例課件12通過左鎖骨下靜脈置入十極冠狀靜脈竇(CS)標測電極。心室S1S1程序500ms開始刺激，至300ms出現(xiàn)文氏現(xiàn)象，心房SS2程序600/500ms—20/10ms掃描，可見跳躍現(xiàn)象，心房S1S1320ms刺激可誘發(fā)出心動過速并且心動過速A波在前，無向性傳導，故該患為AVNRT。通過左鎖骨下靜脈置入十極冠狀靜脈竇(CS)標測電極。心室S113于多個位置消融均不成功，后選擇一位置偏上區(qū)，并且未標測到希氏束電位（小A大V波），20瓦放電出現(xiàn)交界性心律（持續(xù)放電3分鐘），再次心房S1S1刺激不能誘發(fā)心動過速，S1S1程序270ms刺激出現(xiàn)文氏現(xiàn)象，心房S1S2程序500/400—10ms刺激無跳躍現(xiàn)象，消融成功。于多個位置消融均不成功，后選擇一位置偏上區(qū)，并且未標測到希氏14永存左上腔靜脈畸形使CS口明顯擴大,壓迫或牽拉竇口周圍的心房肌纖維導致心肌各向異性程度增加,當激動經(jīng)過擴大的竇口傳導時,傳導途徑延長,更易導致房室結(jié)雙徑路并誘發(fā)房室結(jié)折返性心動過速。放置CS標測電極,多數(shù)文獻推薦從永存左上腔靜脈途徑,連接多導電生理記錄儀時順序剛好相反。CS明顯擴張,使導管在竇內(nèi)擺動大,因此記錄的CS電圖波形較小且不穩(wěn)定。另由于CS口增大使竇口上緣與HIS束的間距減小,消融時導管必須貼靠竇口區(qū)域,而CS明顯擴張回流血量增大,又會使消融導管貼靠不穩(wěn),在竇口區(qū)與竇內(nèi)擺動較大,穩(wěn)定性差,為避免損傷房室結(jié),只能采取間斷放電,緩慢升高電壓方式。采用Swartz鞘管支撐,可增加消融導管的穩(wěn)定性,降低導管操作的難度,明顯減少標測時間和放電次數(shù),增加手術的安全性。永存左上腔靜脈畸形使CS口明顯擴大,壓迫或牽拉竇口周圍的心房15放置鞘管之前排除誤穿入鎖骨下動脈對避免嚴重并發(fā)癥具有重要意義,因穿刺進針部位鎖骨下動脈位置較深,對多數(shù)病例已經(jīng)超出了經(jīng)皮壓迫止血的范圍,如果用直徑較大的鞘管誤擴張了鎖骨下動脈,多需皮膚切開直視下壓迫止血或截斷鎖骨后直視下止血。避免用鞘管誤擴張鎖骨下動脈的原則是在用鞘管擴張之前判斷是否穿刺入鎖骨下靜脈,方法如下:首先根據(jù)穿刺針回血速度及顏色判斷,血液快速噴出可肯定是穿入了鎖骨下動脈,但是緩慢血液并不能完全排除穿入動脈;另外最重要的是導絲的走行,導絲進入鎖骨下靜脈后在脊柱右側(cè)沿心影右緣內(nèi)入右心房,繼續(xù)推送導絲可過膈肌影入下腔靜脈,這是穿入鎖骨下靜脈的可靠的征象放置鞘管之前排除誤穿入鎖骨下動脈對避免嚴重并發(fā)癥具有重要意義16如果穿入左鎖骨下動脈,導絲可進入升主動脈達主動脈根部或?qū)Ыz直接進入降主動脈,前者在透視下可見導絲沿脊柱中線走行,并且到達主動脈根部時前進受阻,后者透視下特征是導絲在脊柱左側(cè)下行,并可繼續(xù)前進過膈肌影,并且下行不受阻。但是當合并PLSVC時導絲進入左鎖骨下靜脈后的走行與進入降主動脈相似,需要進行鑒別。合并PLSVC時穿刺進入鎖骨下靜脈的主要特征包括穿刺時無進入動脈的表現(xiàn),另一重要特征是導絲雖然經(jīng)脊柱左側(cè)走行但繼續(xù)推送導絲時并不能繼續(xù)下行過膈肌,而是經(jīng)冠狀靜脈竇走行進入右心房。當然經(jīng)穿刺針造影是可靠的鑒別方法。如果穿入左鎖骨下動脈,導絲可進入升主動脈達主動脈根部或?qū)Ыz直1726、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必須具備一種能應付逆境的態(tài)度?！R梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進的力量，才是成功的保證。——羅曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂之者。——孔子

29、勇猛、大膽和堅定的決心能夠抵得上武器的精良。——達·芬奇

30、意志是一個強壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上?！灞救A謝謝！1826、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值?！ＥD12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情?！旭R斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護無辜而制定的?！獝勐蕴?5、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的?！擞来孀笊锨混o脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值?！ＥD12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情?！旭R斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護無辜而制定的?！獝勐蕴?5、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的。——伯克永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例

吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院司道遠永存左上腔靜脈是體靜脈的先天性畸形中最多的一種。在正常胚胎發(fā)育過程中,左前主靜脈近端逐漸退化變細而形成左房斜靜脈,如果此退化過程不完個,則左房斜靜脈異常粗人,即成為左上腔靜脈殘留也稱永存左上腔靜脈。隨著心導管和心血管造影檢查,以及心血管手術的廣泛開展,越來越多的病例被發(fā)現(xiàn),術前明確診斷有重要的臨床意義。永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例11、用道德的示19永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例課件20永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例課件21永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例課件22永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例課件23約90%永存左上腔是通過擴張的冠狀靜脈竇口進入右房,這些患者一般沒有臨床癥狀大部分患者同時存在右上腔靜脈,左右上腔靜脈通過左無名靜脈相通,左上腔靜脈的血流通過冠狀靜脈竇口進入（圖A）約90%永存左上腔是通過擴張的冠狀靜脈竇口進入右房,這些24患者男,46歲,因“反復陣發(fā)心悸2年,再發(fā)1次”入院。體格檢查:BP:120/80mmHg,雙肺呼吸音清,心界不大,心率88次/分,心律齊,無雜音。胸片未見異常。心臟彩超：左室略增厚(12mm),左室收縮功能測值正常。入院ECG正常,院外ECG示陣發(fā)性室上性心動過速。?；颊吣?46歲,因“反復陣發(fā)心悸2年,再發(fā)1次”入院。體格25永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例課件26患者在局部麻醉下采用Seldinger法穿刺右股靜脈置入HIS束電機及兩極刺激電極,當穿刺左鎖骨下靜脈送入導引鋼絲時,X線影像不正確而且導絲不能進入下腔靜脈故換用右鎖骨下靜脈成功將導絲送入下腔靜脈,通過推送造影劑，導引鋼絲走行特點及穿刺針回流血特點判斷患者合并永存左上腔靜脈畸形?；颊咴诰植柯樽硐虏捎肧eldinger法穿刺右股靜脈置入H27永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例課件28永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例課件29永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動過速一例課件30通過左鎖骨下靜脈置入十極冠狀靜脈竇(CS)標測電極。心室S1S1程序500ms開始刺激，至300ms出現(xiàn)文氏現(xiàn)象，心房SS2程序600/500ms—20/10ms掃描，可見跳躍現(xiàn)象，心房S1S1320ms刺激可誘發(fā)出心動過速并且心動過速A波在前，無向性傳導，故該患為AVNRT。通過左鎖骨下靜脈置入十極冠狀靜脈竇(CS)標測電極。心室S131于多個位置消融均不成功，后選擇一位置偏上區(qū)，并且未標測到希氏束電位（小A大V波），20瓦放電出現(xiàn)交界性心律（持續(xù)放電3分鐘），再次心房S1S1刺激不能誘發(fā)心動過速，S1S1程序270ms刺激出現(xiàn)文氏現(xiàn)象，心房S1S2程序500/400—10ms刺激無跳躍現(xiàn)象，消融成功。于多個位置消融均不成功，后選擇一位置偏上區(qū)，并且未標測到希氏32永存左上腔靜脈畸形使CS口明顯擴大,壓迫或牽拉竇口周圍的心房肌纖維導致心肌各向異性程度增加,當激動經(jīng)過擴大的竇口傳導時,傳導途徑延長,更易導致房室結(jié)雙徑路并誘發(fā)房室結(jié)折返性心動過速。放置CS標測電極,多數(shù)文獻推薦從永存左上腔靜脈途徑,連接多導電生理記錄儀時順序剛好相反。CS明顯擴張,使導管在竇內(nèi)擺動大,因此記錄的CS電圖波形較小且不穩(wěn)定。另由于CS口增大使竇口上緣與HIS束的間距減小,消融時導管必須貼靠竇口區(qū)域,而CS明顯擴張回流血量增大,又會使消融導管貼靠不穩(wěn),在竇口區(qū)與竇內(nèi)擺動較大,穩(wěn)定性差,為避免損傷房室結(jié),只能采取間斷放電,緩慢升高電壓方式。采用Swartz鞘管支撐,可增加消融導管的穩(wěn)定性,降低導管操作的難度,明顯減少標測時間和放電次數(shù),增加手術的安全性。永存左上腔靜脈畸形使CS口明顯擴大,壓迫或牽拉竇口周圍的心房33放置鞘管之前排除誤穿入鎖骨下動脈對避免嚴重并發(fā)癥具有重要意義,因穿刺進針部位鎖骨下動脈位置較深,對多數(shù)病例已經(jīng)超出了經(jīng)皮壓迫止血的范圍,如果用直徑較大的鞘管誤擴張了鎖骨下動脈,多需皮膚切開直視下壓迫止血或截斷鎖骨后直視下止血。避免用鞘管誤擴張鎖骨下動脈的原則是在用鞘管擴張之前判斷是否穿刺入鎖骨下靜脈,方法如下:首先根據(jù)穿刺針回血速度及顏色判斷,血液快速噴出可肯定是穿入了鎖骨下動脈,但是緩慢血液并不能完全排除穿入動脈;另外最重要的是導絲的走行,導絲進入鎖骨下靜脈后在脊柱右側(cè)沿心影右緣內(nèi)入右心房,繼續(xù)推送導絲可過膈肌影入下腔靜脈,這是穿入鎖骨下靜脈的可靠的征象放置鞘管之前排除誤穿入鎖骨下動脈對避免嚴重并發(fā)癥具有重要意義34如果穿入左鎖骨下動脈,導絲可進入升主動脈達主動脈根部或?qū)Ыz直接進入降主動脈,前者在透視下可見導絲沿脊柱中線走行,并且到達主動脈根部時前進受阻,后者透視下特征是導絲在脊柱左側(cè)下行,并可繼續(xù)前進過膈肌影,并且下行不受阻。但是當合并PLSVC時導絲進入左鎖骨下靜脈后的走行與進入降主動脈相似,需要進行鑒別。合并PLSVC時穿刺進入鎖骨下靜脈的主要特征包括穿刺時無進入動脈的表現(xiàn),另一重要特征是導絲雖然經(jīng)脊柱左側(cè)走行但繼續(xù)推送導絲時并不能繼續(xù)下行過膈肌,而是經(jīng)冠狀靜脈竇走行進入右心房。當然經(jīng)穿刺針造