生兒高膽紅素血癥進(jìn)展培訓(xùn)課件

新生兒高膽紅素血癥進(jìn)展新生兒高膽紅素血癥進(jìn)展（優(yōu)選）新生兒高膽紅素血癥進(jìn)展2（優(yōu)選）新生兒高膽紅素血癥進(jìn)展2新生兒黃疸定義：

新生兒血中膽紅素超過5-7mg/dl(或>85umol/L)（大部分為未結(jié)合膽紅素）并在體內(nèi)積蓄引起皮膚或其他器官黃染的現(xiàn)象稱為黃疸。病因復(fù)雜：有生理性和病理性之分高膽紅素血癥可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，產(chǎn)生膽紅素腦病。3新生兒黃疸定義：新生兒血中膽紅素超過新生兒膽紅素代謝過程白蛋白膽綠素血紅蛋白膽綠素還原酶血紅素加氧酶白蛋白結(jié)合膽紅素腦血肝臟腸道糞便膽管腸道細(xì)菌腸肝循環(huán)未結(jié)合膽紅素未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素未結(jié)合膽紅素未結(jié)合膽紅素4新生兒膽紅素代謝過程白蛋白膽綠素血紅蛋白膽綠素血紅素加氧酶白新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)

（一）膽紅素生成較多：（二）轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力不足：（三）肝功能發(fā)育未完善：（四）腸肝循環(huán)的特點(diǎn)：

新生兒處于某些病理情況下，如新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖、早產(chǎn)兒等易形成膽紅素腦病。5新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)（一）膽紅素生成較多：5生理性和病理性黃疸的界定6生理性和病理性黃疸的界定6生理性和病理性黃疸的界定特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時(shí)間2～3天3～5天生后24小時(shí)內(nèi)（早）高峰時(shí)間4～5天5～7天消退時(shí)間5～7天7～9天黃疸退而復(fù)現(xiàn)持續(xù)時(shí)間≤2周≤4周>2周>4周（長）血清膽紅素μmol/L＜221＜257>221>257（高）

mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情況良好相應(yīng)表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)病因復(fù)雜7生理性和病理性黃疸的界定特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒生理性和病理性黃疸的界定1．在某些情況下，低于現(xiàn)行生理性黃疸標(biāo)準(zhǔn)，也有形成膽紅素腦病的可能，而超過生理性黃疸水平的健康足月兒不一定會(huì)造成病理性損害。2.新生兒生后血腦脊液屏障的發(fā)育和膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)育的過程，胎齡及日齡越小，出生體重越低，血清膽紅素超過一定限度對(duì)腦損害的危險(xiǎn)性越大。3.不能用一個(gè)固定的界值作為生理性和病理性黃疸的分界點(diǎn)及新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。8生理性和病理性黃疸的界定1．在某些情況下，低于現(xiàn)行生理性黃疸病理證實(shí)93例核黃疸新生兒的胎齡與膽紅素水平的情況胎齡（W）例數(shù)比例（%）平均膽紅素水平(mg/dl)25-285559.148.429-323234.419.433-3644.3012.437-4022.1513.99病理證實(shí)93例核黃疸新生兒的胎齡與膽紅素水平的情況胎齡（W）新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為隨胎齡、日齡和出生體重而變化的多條動(dòng)態(tài)曲線。

新生兒黃疸的干預(yù)方案應(yīng)建立在病史、體檢和權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上。10新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為隨胎齡、胎齡35~~37周新生兒小時(shí)膽紅素百分位曲線11胎齡35~~37周新生兒小時(shí)膽紅素百分位曲線11胎齡38~~39周新生兒小時(shí)膽紅素百分位曲線12胎齡38~~39周新生兒小時(shí)膽紅素百分位曲線12胎齡大于40周新生兒小時(shí)膽紅素百分位曲線13胎齡大于40周新生兒小時(shí)膽紅素百分位曲線13（1）不同投標(biāo)人的投標(biāo)文件由同一單位或者個(gè)人編制；（1）投標(biāo)人未提交投標(biāo)保證金或保證金金額不足、保函有效期不足、投標(biāo)保證金形式或投標(biāo)保函出證銀行不符合招標(biāo)文件要求的；（1）競爭性磋商響應(yīng)文件封面8.1.2各類報(bào)表要有序收集整理、并留有底根，保證可追溯性，其收集、歸檔按公司相關(guān)制度執(zhí)行。3.3使用通過受讓或者租借等方式獲取的資格、資質(zhì)證書投標(biāo)的，屬于以他人名義投標(biāo)。投標(biāo)人有下列情形之一的，屬于以其他方式弄虛作假的行為：1、“招標(biāo)人”系指陽谷縣中醫(yī)院。1、招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)自收到評(píng)審報(bào)告之日起5個(gè)工作日內(nèi)在評(píng)審報(bào)告推薦的中標(biāo)候選人中按順序確定中標(biāo)人。1、招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)對(duì)招標(biāo)文件必要的澄清或修改須在投標(biāo)文件遞交截止時(shí)間15日前，以書面形式通知所有購買招標(biāo)文件的潛在投標(biāo)人。澄清或修改的內(nèi)容將構(gòu)成招標(biāo)文件的組成部分，對(duì)所有投標(biāo)人具有約束力；3.1經(jīng)評(píng)標(biāo)委員會(huì)評(píng)議認(rèn)定有下列情形之一的，屬于投標(biāo)人相互串通投標(biāo)：20.1賣方違約終止合同優(yōu)秀的人才是改善企業(yè)服務(wù)，真正落實(shí)各項(xiàng)制度和機(jī)制的保證。如何培訓(xùn)優(yōu)秀的服務(wù)人才，可以按照?qǐng)D3－2所示的幾個(gè)步驟進(jìn)行推行：首先從總公司和分公司來甄選理想的服務(wù)人才，作為種子師資加以培訓(xùn)，設(shè)定教材和課程，定期舉辦服務(wù)技術(shù)培訓(xùn)；然后這些種子師資回到他們的具體崗位，落實(shí)培訓(xùn)的服務(wù)技能，并變成一種運(yùn)動(dòng)來加以推行。33.投標(biāo)文件的詳細(xì)評(píng)審其中>95百分位為高危區(qū)，發(fā)生嚴(yán)重高膽紅素血癥和膽紅素腦病的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。75百分位40百分位95百分位14（1）不同投標(biāo)人的投標(biāo)文件由同一單位或者個(gè)人編制；其中>95高膽的干預(yù)原則

早產(chǎn)兒有高危因素（缺氧、低體溫、低血糖、低蛋白血癥）時(shí)，低于生理值也需積極干預(yù)。胎齡越小越需干預(yù)。出生24小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)黃疸者，應(yīng)找原因，積極干預(yù)對(duì)有黃疸的危險(xiǎn)因素（如新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖、早產(chǎn)兒等）的患兒要特別關(guān)注，及時(shí)予以干預(yù)。15高膽的干預(yù)原則早產(chǎn)兒有高危因素（缺氧、低體溫、低血糖新生兒高膽紅素血癥的危害

一、膽紅素腦病

二、聽力損傷16新生兒高膽紅素血癥的危害一、膽紅素腦病16膽紅素腦病的發(fā)病機(jī)制游離高膽紅素的理化特性：游離膽紅素(Bf)：膽紅素酸(BH2)、單價(jià)陰離子(BH-)、二價(jià)陰離子（B2-）。（如窒息、缺氧、酸中毒、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖、早產(chǎn)兒等）或（使用游離脂肪酸、水楊酸、磺胺類、頭孢類）血腦屏障通透性：低白蛋白的水平與酸中毒：[UnboundBil-Albumin（未綁定的膽紅素，白蛋白）]+2H+?[Bilacid（膽紅素酸）]+Albumin藥物：游離脂肪酸、水楊酸、磺胺類、頭孢類膽紅素誘導(dǎo)的神經(jīng)功能障礙：膽紅素導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)突長度的改變、神經(jīng)細(xì)胞凋亡增加是膽紅素神經(jīng)毒性的一種表現(xiàn)

17膽紅素腦病的發(fā)病機(jī)制游離高膽紅素的理化特性：游離膽紅素(Bf膽紅素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞毒性：分3個(gè)步驟：1.聚集：膽紅素與突觸膜的陽離子極性基因（神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)鞘磷脂）形成靜電復(fù)合物，導(dǎo)致突觸膜的靜息電位與動(dòng)作電位下降，神經(jīng)傳導(dǎo)興奮性下降。（膽紅素與神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)鞘磷脂的結(jié)合能力是與其他脂質(zhì)結(jié)合能力的5~25倍）2.結(jié)合：膽紅素不斷聚集，使神經(jīng)遞質(zhì)的合成、神經(jīng)傳導(dǎo)、線粒體功能進(jìn)一步下降。3.沉積：聚集、結(jié)合達(dá)到飽和后，神經(jīng)元細(xì)胞逆向吸收膽紅素，使其沉積于線粒體等損傷部位，導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞腫脹、變形、固縮、崩解及被吞噬，神經(jīng)膠質(zhì)增生。1、2兩個(gè)步驟可逆，至沉積病變不可逆。膽紅素腦病的發(fā)病機(jī)制18膽紅素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞毒性：分3個(gè)步驟：膽紅素腦病的發(fā)病機(jī)制18膽紅素腦病的發(fā)病機(jī)制UCB的神經(jīng)毒性機(jī)制影響線粒體的功能：Ca離子內(nèi)流：壞死、凋亡膽紅素抑制神經(jīng)元，星形膠質(zhì)細(xì)胞攝取谷氨酸鹽，興奮N一甲基一D一天冬氨酸

（NMDA）受體導(dǎo)致Na離子、Ga離子內(nèi)流，誘導(dǎo)壞死、凋亡19膽紅素腦病的發(fā)病機(jī)制UCB的神經(jīng)毒性機(jī)制19膽紅素腦病的神經(jīng)病理包括：早期特殊的易損神經(jīng)核團(tuán)黃染及后期的神經(jīng)元變性壞死。細(xì)胞病理：腫脹，微空泡形成，細(xì)胞膜，核膜的破裂；一周左右神經(jīng)元溶解，星形膠質(zhì)細(xì)胞增生。受累的神經(jīng)核團(tuán)：蒼白球，下丘腦，海馬H2-3區(qū)，黑質(zhì)，顱神經(jīng)(動(dòng)眼神經(jīng)核，聽傳導(dǎo)路上的核團(tuán))，腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，小腦的齒狀核及浦肯野氏細(xì)胞，脊髓的前角細(xì)胞。20膽紅素腦病的神經(jīng)病理包括：早期特殊的易損神經(jīng)核團(tuán)黃染及后期的膽紅素腦病MRI

T1WI蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)是嚴(yán)重高膽紅素血癥導(dǎo)致腦損傷的重要標(biāo)志，是新生兒急性膽紅素腦?。ˋBE）的重要表現(xiàn)特征。嬰幼兒期T2WI蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)是慢性膽紅素腦病的重要特征。21膽紅素腦病MRI21九月,女核黃疸T1WIT2WI22九月,女核黃疸T1WIT2WI22

腦電圖的改變清醒期及各睡眠狀態(tài)下腦電活動(dòng)振幅平均值降低，清醒期前部節(jié)律紊亂增多，睡眠循環(huán)障礙發(fā)生率增高。高膽組患兒血漿總膽紅素水平與腦電圖活動(dòng)中清醒期前部節(jié)律紊亂呈非常顯著的線性相關(guān)23腦電圖的改變23膽紅素腦病與核黃疸概念的區(qū)別：急性膽紅素腦病：主要指在生后1周內(nèi)膽紅素神經(jīng)毒性引起的癥狀。核黃疸：則特指膽紅素毒性所致慢性和永久性損害.24膽紅素腦病與核黃疸概念的區(qū)別：急性膽紅素腦病：主要膽紅素腦病分期1．急性膽紅素腦病的分期：初期(initialphase)主要表現(xiàn)：(1)輕度遲鈍；(2)輕度肌張力低下，運(yùn)動(dòng)減少；(3)吸吮不好，哭聲稍高尖。中期(intermediatephase)主要表現(xiàn)：(1)中度遲鈍-激惹；(2)肌張力變化不一、常增高，有些出現(xiàn)頸后仰一角弓反張；(3)吃奶極少，哭聲高尖。極期(advancedphase)主要表現(xiàn)：(1)極度遲鈍至昏迷；(2)張力常增高，有些有頸后仰．角弓反張；(3)不進(jìn)食，哭聲高尖。25膽紅素腦病分期1．急性膽紅素腦病的分期：251.9作業(yè)時(shí)，嚴(yán)禁非防爆工具撞擊，禁止用汽油擦洗衣服，嚴(yán)禁穿戴化纖服裝和鐵釘鞋上崗，嚴(yán)禁酒后上崗。服務(wù)也是整個(gè)企業(yè)團(tuán)隊(duì)精神的體現(xiàn)。服務(wù)做得好，不用再去做廣告，人家就會(huì)來支持企業(yè)的業(yè)務(wù)。良好的企業(yè)形象是無形的資產(chǎn)，也是開源節(jié)流。21.4因不可抗力造成合同雙方或任何一方無法繼續(xù)履行合同時(shí)，經(jīng)雙方協(xié)商后可解除合同。協(xié)商不能達(dá)成一致，則按本合同條款第22條的規(guī)定處理。依據(jù)《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》、《中華人民共和國政府采購法》和《評(píng)標(biāo)委員會(huì)和評(píng)標(biāo)方法暫行規(guī)定》，結(jié)合項(xiàng)目特點(diǎn)，評(píng)標(biāo)嚴(yán)格按照招標(biāo)文件的要求和條件進(jìn)行。“公平、公正、擇優(yōu)、效益”為本次評(píng)標(biāo)的基本原則，評(píng)標(biāo)委員會(huì)將按照這一原則的要求，公正、平等地對(duì)待各投標(biāo)人。同時(shí)，在評(píng)標(biāo)時(shí)恪守以下原則：(3) 向承包方及時(shí)提供有關(guān)機(jī)組主設(shè)備設(shè)計(jì)、制造、安裝、調(diào)試、維護(hù)的圖紙、資料，包括設(shè)備的技術(shù)規(guī)范、竣工圖紙及維護(hù)手冊(cè)或說明書等承包方履行本合同所需的資料，避免影響生產(chǎn)準(zhǔn)備和機(jī)組的運(yùn)行。業(yè)主應(yīng)該及時(shí)明確有關(guān)文件資料的移交流程和操作程序等管理制度。企業(yè)的政策必須標(biāo)準(zhǔn)化與制度化，否則，再好的做法也會(huì)因?yàn)槿狈?yán)格的執(zhí)行力而恢復(fù)到舊有的狀態(tài)。第一條為進(jìn)一步增強(qiáng)團(tuán)組織內(nèi)在活力,積極探索新形勢下加強(qiáng)企業(yè)團(tuán)干部隊(duì)伍建設(shè)的新路子，做好團(tuán)干部競爭上崗工作,特制定本實(shí)施辦法。集團(tuán)所屬企業(yè)團(tuán)組織的干部換屆工作可以采用不指定候選人，競爭上崗產(chǎn)生團(tuán)干部候選人，再提交團(tuán)員大會(huì)選舉的方式進(jìn)行。A、直接進(jìn)入縣級(jí)醫(yī)院，也可與縣醫(yī)藥公司聯(lián)合。向縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和診所布貨。2、經(jīng)營、管理、行政、黨務(wù)等部門的優(yōu)秀青年；建立植根式服務(wù)文化的第一項(xiàng)工作是培養(yǎng)組織氣質(zhì)。組織氣質(zhì)就是企業(yè)文化，是指一個(gè)公司或企業(yè)內(nèi)80%以上人員的共同價(jià)值觀，包括共同的想法、心態(tài)和行為，表現(xiàn)在氣質(zhì)、談吐、做事情的方法等各個(gè)方面。例如，培訓(xùn)班成員的組織氣質(zhì)表現(xiàn)為聽課、記筆記和積極向教師提問等。（五）督導(dǎo)與評(píng)審6.3賣方應(yīng)對(duì)包裝箱中的附屬設(shè)備散件掛上標(biāo)記，表明其合同號(hào)、主設(shè)備編號(hào)、附屬設(shè)備名稱及其在裝配圖中的位置號(hào)。備品備件和隨機(jī)工具除按上述要求標(biāo)記外還應(yīng)標(biāo)上“備品備件”或“隨機(jī)工具”字樣。膽紅素腦病分期核黃疸（慢性膽紅素腦?。?chronicpostkernictericbilirubinencephalopathy)：(1)錐體外系運(yùn)動(dòng)異常：特別是手足徐動(dòng)癥；(2)注視異常：斜視及凝視性癱、特別是不能向上視；(3)聽力障礙：特別是神經(jīng)感覺性聽力喪失；(4)牙釉質(zhì)發(fā)育不良：牙呈綠色或深褐色。(5)智力障礙：僅少數(shù)為智力缺陷。(2005年美國新生兒學(xué)中Maisels的膽紅素腦病分期)261.9作業(yè)時(shí)，嚴(yán)禁非防爆工具撞擊，禁止用汽油擦洗衣服，嚴(yán)禁穿(核黃疸)慢性膽紅素腦病病情分為輕、中、重度。輕度：能自理生活。中度：表現(xiàn)為肌張力失常及手足徐動(dòng)癥。重癥：需坐輪椅，說話很困難，重度肌痙攣伴肌肉疼痛。神經(jīng)病變及聽覺喪失可輕重不一。27(核黃疸)慢性膽紅素腦病病情分為輕、中、重度。27急性膽紅素腦病后的病程隨訪任何總膽值>25mg／dl、所有換血者、任何腦干誘發(fā)電位反應(yīng)異常(即使為暫時(shí)異常)及表現(xiàn)為中度急性膽紅素腦病者均需在嬰兒期與兒童期隨訪直至學(xué)齡期。3個(gè)月起隨訪：包括：(1)肌張力，神經(jīng)發(fā)育(特別注意錐體外系功能及發(fā)展過程)；(2)BAEP（腦干聽覺誘發(fā)電位）、CMS（耳蝸微音效應(yīng)）及OAE（耳聲反射）；(3)磁共振。28急性膽紅素腦病后的病程隨訪任何總膽值>25mg／dl、二、聽力損傷

腦干神經(jīng)核如聽神經(jīng)核、動(dòng)眼神經(jīng)核、前庭神經(jīng)核特別容易受到損害。腦干聽神經(jīng)核損害常伴發(fā)耳聾、聽力喪失及聽神經(jīng)病變29二、聽力損傷腦干神經(jīng)核如聽神經(jīng)核、動(dòng)眼神經(jīng)核、前二、聽力損傷腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)是早期監(jiān)測高膽紅素血癥聽力和腦損傷的無創(chuàng)性指標(biāo)。膽紅素對(duì)聽力早期損傷可能為可逆性的。我們建議：對(duì)TSB>20mg／dl的新生兒高膽紅素血癥患兒，有條件者應(yīng)早期進(jìn)行腦干聽覺誘發(fā)電位檢查，實(shí)現(xiàn)對(duì)膽紅素腦病的早期診治。30二、聽力損傷腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)是早期監(jiān)新生兒黃疸臨床診療指南

我國在2000年新生兒黃疸與感染學(xué)術(shù)研討會(huì)上，制訂了我國的黃疸干預(yù)推薦方案。美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）2004年制定了新的35周新生兒黃疸臨床診療指南31新生兒黃疸臨床診療指南我國在2000年新生兒黃疸高膽的早期干預(yù)一、首先評(píng)估形成膽紅素腦病的高危因素：新生兒處于某些病理情況下，如新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖、早產(chǎn)兒等易形成膽紅素腦病。如有上述高危因素應(yīng)盡早干預(yù)。32高膽的早期干預(yù)一、首先評(píng)估形成膽紅素腦病的高危因素：32高膽的早期干預(yù)二、評(píng)估影響膽紅素增高的常見因素：主要危險(xiǎn)因素:

TSB或TcB處于高危區(qū)，24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，血型不合+Comb's實(shí)驗(yàn)陽性，或G-6-PD異常等其他溶血病，胎齡35-36周，以前同胞曾接受過光療，頭皮血腫或明顯產(chǎn)傷，單純母乳喂養(yǎng)，特別是喂養(yǎng)不當(dāng)或體重下降過多，東亞人種。33高膽的早期干預(yù)二、評(píng)估影響膽紅素增高的常見因素：33高膽的早期干預(yù)次要危險(xiǎn)因素出院前TSB或TcB處于高中危區(qū)，胎齡37-38周，以前同胞出現(xiàn)過黃疸，糖尿病母親巨大兒，母親年齡超過25歲，男性新生兒。低危因素出院前TSB或TcB處于低危區(qū)，單純?nèi)斯の桂B(yǎng)，出院時(shí)間大于72小時(shí)，黑色人種。34高膽的早期干預(yù)次要危險(xiǎn)因素34高膽的早期干預(yù)三、新生兒黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查測量TSB和(或)TcB測定母子血型，Comb's試驗(yàn)、血常規(guī)、直接和間接膽紅素、有條件檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、G-6PD,等相關(guān)檢查。動(dòng)態(tài)檢測TSB水平及復(fù)查。35高膽的早期干預(yù)三、新生兒黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查352008年第七版臨床醫(yī)學(xué)本科兒科學(xué)教科書光療指征：血清總膽紅素一般患兒＞205μmol/L(12mg/dl)VLBW＞103μmol/L(6mg/dl)ELBW＞85μmol/L(5mg/dl)新生兒溶血病患兒生后血清總膽紅素＞85μmol/L(5mg/dl)也有學(xué)者主張對(duì)超低體重兒生后即進(jìn)行預(yù)防性光療

※

應(yīng)根據(jù)不同胎齡、出生體重、日齡的膽紅素值而定高膽的干預(yù)原則362008年第七版臨床醫(yī)學(xué)本科兒科學(xué)教科書光療指征：高膽的干預(yù)不同出生時(shí)齡的足月新生兒

黃疸于預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)(新生兒黃疸干預(yù)推薦方案2000)血清總膽紅素水平(umoI/L)(mg/dL)時(shí)齡(h)考慮光療光療失敗換血加

光療換血光療-24≥103≥154≥205≥257≥6≥9≥12≥15-48≥154≥205≥291≥342≥9≥12≥17≥20-72≥205≥257≥342≥428≥12≥15≥20≥25﹥72≥257≥291≥376≥428≥15≥17≥22≥2537不同出生時(shí)齡的足月新生兒

黃疸于預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)(新生兒黃疸干預(yù)不同胎齡/出生體重早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)

(總膽紅素界值umol/L（mg/dl）)

(新生兒黃疸干預(yù)推薦方案2000)胎齡/出生體重出生~24h光療換血~48h光療換血~72h光療換血~28周/<1000g≥17~86≥86~120（≥1~5）（≥5~7）≥86~120≥120~154（≥5~7）（≥7~9）≥120≥154~171（≥7）（≥9~10）28~31周/1000~1500g≥17~103≥86~154（≥1~6）（≥5~9）≥103~154137~222（≥6~9）（≥8~13）≥154≥188~257（≥9）（≥11~15）32~34周/1500~2000g≥17~103≥86~171（≥1~6）（≥5~10）≥103~171≥171~257（≥6~10）（≥

10~15）≥171~205≥257~291（≥10~12）（≥15~17）35~36周/2000~2500g≥17~120≥86~188（≥1~7）（≥5~11）≥120~205≥205~291（≥7~12）（≥12~17）≥207~239≥274~308（≥12~14）≥16~18）38不同胎齡/出生體重早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)

(總膽紅素界值umo服務(wù)的策略與制度需要領(lǐng)導(dǎo)的支持，凡是服務(wù)讓顧客滿意的企業(yè)，它的領(lǐng)導(dǎo)肯定意識(shí)到了服務(wù)的重要性。否則，制度和質(zhì)量目標(biāo)很難得到有效執(zhí)行。因此，企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)平常應(yīng)該搜集各種信息，下定決心把服務(wù)做好，把服務(wù)當(dāng)成企業(yè)競爭的核心價(jià)值。作業(yè)員要有效地生產(chǎn)良品，必須按作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。但是對(duì)作業(yè)員是否按設(shè)定之標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行，其他人根本不了解，唯一的判定方法就是觀察儀表的指針是否在設(shè)定的條件刻度之內(nèi)。但如果儀表表面臟污或指針損壞，或測定用具胡亂擺放，此時(shí)，作業(yè)員是否有效、正確執(zhí)行作業(yè)，便有懷疑。通過5S活動(dòng)來管理儀表的應(yīng)有狀態(tài)，即可消除此種疑慮，因?yàn)椴贿M(jìn)行正確的維持管理，是絕對(duì)不能執(zhí)行正確的作業(yè)。由此看來，高難度的作業(yè)，也必須從5S開始。5．交貨地點(diǎn)及時(shí)間14.2投標(biāo)人應(yīng)按包投標(biāo)，只投其中部分內(nèi)容者，則投標(biāo)無效(如本招標(biāo)文件另有規(guī)定,則從其規(guī)定)。（二）推行5S的應(yīng)有心態(tài)企業(yè)進(jìn)行服務(wù)革新的困難與解決之道5S活動(dòng)沒有輕松安逸的方法，一定要付出努力才能真正認(rèn)識(shí)5S。。通過全員行動(dòng)形成行為意識(shí)的改變，直至養(yǎng)成好習(xí)慣到人的行為素質(zhì)的改變。23.5如果未按上述規(guī)定密封和標(biāo)記，招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)對(duì)投標(biāo)文件的誤投或提前拆封不負(fù)責(zé)任。對(duì)由此造成提前啟封的投標(biāo)文件，招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)將予以拒絕，并退回投標(biāo)人。4.2負(fù)責(zé)站內(nèi)各機(jī)械設(shè)備、電氣設(shè)備、儀器儀表、管路管件以及其他相關(guān)設(shè)備的資料的收集、整理，并建立檔案。39服務(wù)的策略與制度需要領(lǐng)導(dǎo)的支持，凡是服務(wù)讓顧客滿意的企業(yè)，它4040B／A比值在黃疸干預(yù)中的作用AAP（美國兒科學(xué)會(huì)）指南中推薦膽紅素/血清白蛋白比值對(duì)于胎齡≥38周新生兒，B／A>8．0(mg／dL：g／L)，要考慮換血。35～37周健康新生兒或38周有高危因素或G-6PD等溶血性疾病的患兒，B／A>7．2(mg/dL：g／L)，要考慮換血。41B／A比值在黃疸干預(yù)中的作用AAP（美國兒科學(xué)會(huì)）指南中推薦B／A比值在黃疸干預(yù)中的作用35～37周有高危因素或G一6PD等溶血性疾病的患兒，B／A>6．8(mg／dL：g／L)，要考慮換血。我國2001年推薦方案中尚未將B／A納入評(píng)估指標(biāo)，適合我國人群特點(diǎn)的B／A干預(yù)指標(biāo)，有待進(jìn)一步研究完善。42B／A比值在黃疸干預(yù)中的作用35～37周有高危因素或G一6P治療目的：降低膽紅素，防止膽紅素腦病，糾正貧血光照療法（光療）換血療法藥物治療其他治療43治療目的：降低膽紅素，防止膽紅素腦病，糾正貧血光照療法（光療（一）光照療法（光療）1．光源：藍(lán)光最好（主峰波長為425~475nm），也可選擇白光（波長550~600nm）或綠光（波長510~530nm）。2．方法：單面光,雙面,毯式光纖3．時(shí)間：連續(xù).間歇4．光療期間需密切監(jiān)測血清膽紅素濃度。44（一）光照療法（光療）1．光源：藍(lán)光最好（主峰波長（一）光照療法（光療）（二）光療注意事項(xiàng)光療中應(yīng)用不透光黑布或黑紙保護(hù)患兒雙眼以免損傷視網(wǎng)膜;光療可有發(fā)熱、不顯性失水增加;短暫腹瀉與皮疹;血鈣降低、核黃素分解增加;血清結(jié)合膽紅素68.4umol(4mg/dl)時(shí)，光療可使皮膚呈青銅色（青銅癥），停止光療后可緩慢消退。45（一）光照療法（光療）（二）光療注意事項(xiàng)45（二）換血療法

一：目的：1、換出部分血中游離抗體及致敏紅細(xì)胞2、換出大量的血清膽紅素，防止膽紅素腦病。3、糾正貧血46（二）換血療法

一：目的：46（二）換血療法

二、血源的選擇1.Rh血型不合時(shí)，采用Rh血型與母同型,ABO血型與新生兒同型或O型血。在Rh(抗D)溶血病無Rh陰性血時(shí)，也可用無抗D(IgG)的Rh陽性血47（二）換血療法

二、血源的選擇47（二）換血療法2.ABO血型不合時(shí)，最好采用AB型血漿和O型紅細(xì)胞混合后換血，也可選用0型或與子同型血液換血。3.不明原因的高膽紅素血癥⑴同型血⑵O型血48（二）換血療法2.ABO血型不合時(shí)，最好采用AB型（二）換血療法

三、換血量：患兒血量的2倍：150-180ml/kg(400-600ml)四、途徑：臍靜脈、外周靜脈等。五、換血后處理：繼續(xù)光療，密切觀察病情變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h;每30min測T、HR、BP、血氧飽和度1次，平穩(wěn)后改每2h1次；注意有無煩躁、抽搐、及出血、貧血、水腫、低血糖、高血鉀、酸中毒等并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，換血后3~4h開始喂奶，觀察患兒有無嘔吐、腹脹及腹瀉等異常情況。49（二）換血療法三、換血量：患兒血量的2倍：150-180m（三）藥物療法

1、酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥鈉或尼可剎米。2、增加膽紅素與白蛋白的連結(jié)，可輸血漿10-20ml/kg或白蛋白1g/kg。3、抑制溶血過程：大劑量丙種球蛋白；一般用于重癥溶血癥的早期，用量為1g/kg，4~6h內(nèi)靜脈滴注。4、其他糾正酸中毒、熱量50（三）藥物療法新生兒高膽紅素血癥進(jìn)展新生兒高膽紅素血癥進(jìn)展（優(yōu)選）新生兒高膽紅素血癥進(jìn)展52（優(yōu)選）新生兒高膽紅素血癥進(jìn)展2新生兒黃疸定義：

新生兒血中膽紅素超過5-7mg/dl(或>85umol/L)（大部分為未結(jié)合膽紅素）并在體內(nèi)積蓄引起皮膚或其他器官黃染的現(xiàn)象稱為黃疸。病因復(fù)雜：有生理性和病理性之分高膽紅素血癥可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，產(chǎn)生膽紅素腦病。53新生兒黃疸定義：新生兒血中膽紅素超過新生兒膽紅素代謝過程白蛋白膽綠素血紅蛋白膽綠素還原酶血紅素加氧酶白蛋白結(jié)合膽紅素腦血肝臟腸道糞便膽管腸道細(xì)菌腸肝循環(huán)未結(jié)合膽紅素未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素未結(jié)合膽紅素未結(jié)合膽紅素54新生兒膽紅素代謝過程白蛋白膽綠素血紅蛋白膽綠素血紅素加氧酶白新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)

（一）膽紅素生成較多：（二）轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力不足：（三）肝功能發(fā)育未完善：（四）腸肝循環(huán)的特點(diǎn)：

新生兒處于某些病理情況下，如新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖、早產(chǎn)兒等易形成膽紅素腦病。55新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)（一）膽紅素生成較多：5生理性和病理性黃疸的界定56生理性和病理性黃疸的界定6生理性和病理性黃疸的界定特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時(shí)間2～3天3～5天生后24小時(shí)內(nèi)（早）高峰時(shí)間4～5天5～7天消退時(shí)間5～7天7～9天黃疸退而復(fù)現(xiàn)持續(xù)時(shí)間≤2周≤4周>2周>4周（長）血清膽紅素μmol/L＜221＜257>221>257（高）

mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情況良好相應(yīng)表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)病因復(fù)雜57生理性和病理性黃疸的界定特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒生理性和病理性黃疸的界定1．在某些情況下，低于現(xiàn)行生理性黃疸標(biāo)準(zhǔn)，也有形成膽紅素腦病的可能，而超過生理性黃疸水平的健康足月兒不一定會(huì)造成病理性損害。2.新生兒生后血腦脊液屏障的發(fā)育和膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)育的過程，胎齡及日齡越小，出生體重越低，血清膽紅素超過一定限度對(duì)腦損害的危險(xiǎn)性越大。3.不能用一個(gè)固定的界值作為生理性和病理性黃疸的分界點(diǎn)及新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。58生理性和病理性黃疸的界定1．在某些情況下，低于現(xiàn)行生理性黃疸病理證實(shí)93例核黃疸新生兒的胎齡與膽紅素水平的情況胎齡（W）例數(shù)比例（%）平均膽紅素水平(mg/dl)25-285559.148.429-323234.419.433-3644.3012.437-4022.1513.959病理證實(shí)93例核黃疸新生兒的胎齡與膽紅素水平的情況胎齡（W）新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為隨胎齡、日齡和出生體重而變化的多條動(dòng)態(tài)曲線。

新生兒黃疸的干預(yù)方案應(yīng)建立在病史、體檢和權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上。60新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為隨胎齡、胎齡35~~37周新生兒小時(shí)膽紅素百分位曲線61胎齡35~~37周新生兒小時(shí)膽紅素百分位曲線11胎齡38~~39周新生兒小時(shí)膽紅素百分位曲線62胎齡38~~39周新生兒小時(shí)膽紅素百分位曲線12胎齡大于40周新生兒小時(shí)膽紅素百分位曲線63胎齡大于40周新生兒小時(shí)膽紅素百分位曲線13（1）不同投標(biāo)人的投標(biāo)文件由同一單位或者個(gè)人編制；（1）投標(biāo)人未提交投標(biāo)保證金或保證金金額不足、保函有效期不足、投標(biāo)保證金形式或投標(biāo)保函出證銀行不符合招標(biāo)文件要求的；（1）競爭性磋商響應(yīng)文件封面8.1.2各類報(bào)表要有序收集整理、并留有底根，保證可追溯性，其收集、歸檔按公司相關(guān)制度執(zhí)行。3.3使用通過受讓或者租借等方式獲取的資格、資質(zhì)證書投標(biāo)的，屬于以他人名義投標(biāo)。投標(biāo)人有下列情形之一的，屬于以其他方式弄虛作假的行為：1、“招標(biāo)人”系指陽谷縣中醫(yī)院。1、招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)自收到評(píng)審報(bào)告之日起5個(gè)工作日內(nèi)在評(píng)審報(bào)告推薦的中標(biāo)候選人中按順序確定中標(biāo)人。1、招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)對(duì)招標(biāo)文件必要的澄清或修改須在投標(biāo)文件遞交截止時(shí)間15日前，以書面形式通知所有購買招標(biāo)文件的潛在投標(biāo)人。澄清或修改的內(nèi)容將構(gòu)成招標(biāo)文件的組成部分，對(duì)所有投標(biāo)人具有約束力；3.1經(jīng)評(píng)標(biāo)委員會(huì)評(píng)議認(rèn)定有下列情形之一的，屬于投標(biāo)人相互串通投標(biāo)：20.1賣方違約終止合同優(yōu)秀的人才是改善企業(yè)服務(wù)，真正落實(shí)各項(xiàng)制度和機(jī)制的保證。如何培訓(xùn)優(yōu)秀的服務(wù)人才，可以按照?qǐng)D3－2所示的幾個(gè)步驟進(jìn)行推行：首先從總公司和分公司來甄選理想的服務(wù)人才，作為種子師資加以培訓(xùn)，設(shè)定教材和課程，定期舉辦服務(wù)技術(shù)培訓(xùn)；然后這些種子師資回到他們的具體崗位，落實(shí)培訓(xùn)的服務(wù)技能，并變成一種運(yùn)動(dòng)來加以推行。33.投標(biāo)文件的詳細(xì)評(píng)審其中>95百分位為高危區(qū)，發(fā)生嚴(yán)重高膽紅素血癥和膽紅素腦病的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。75百分位40百分位95百分位64（1）不同投標(biāo)人的投標(biāo)文件由同一單位或者個(gè)人編制；其中>95高膽的干預(yù)原則

早產(chǎn)兒有高危因素（缺氧、低體溫、低血糖、低蛋白血癥）時(shí)，低于生理值也需積極干預(yù)。胎齡越小越需干預(yù)。出生24小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)黃疸者，應(yīng)找原因，積極干預(yù)對(duì)有黃疸的危險(xiǎn)因素（如新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖、早產(chǎn)兒等）的患兒要特別關(guān)注，及時(shí)予以干預(yù)。65高膽的干預(yù)原則早產(chǎn)兒有高危因素（缺氧、低體溫、低血糖新生兒高膽紅素血癥的危害

一、膽紅素腦病

二、聽力損傷66新生兒高膽紅素血癥的危害一、膽紅素腦病16膽紅素腦病的發(fā)病機(jī)制游離高膽紅素的理化特性：游離膽紅素(Bf)：膽紅素酸(BH2)、單價(jià)陰離子(BH-)、二價(jià)陰離子（B2-）。（如窒息、缺氧、酸中毒、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖、早產(chǎn)兒等）或（使用游離脂肪酸、水楊酸、磺胺類、頭孢類）血腦屏障通透性：低白蛋白的水平與酸中毒：[UnboundBil-Albumin（未綁定的膽紅素，白蛋白）]+2H+?[Bilacid（膽紅素酸）]+Albumin藥物：游離脂肪酸、水楊酸、磺胺類、頭孢類膽紅素誘導(dǎo)的神經(jīng)功能障礙：膽紅素導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)突長度的改變、神經(jīng)細(xì)胞凋亡增加是膽紅素神經(jīng)毒性的一種表現(xiàn)

67膽紅素腦病的發(fā)病機(jī)制游離高膽紅素的理化特性：游離膽紅素(Bf膽紅素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞毒性：分3個(gè)步驟：1.聚集：膽紅素與突觸膜的陽離子極性基因（神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)鞘磷脂）形成靜電復(fù)合物，導(dǎo)致突觸膜的靜息電位與動(dòng)作電位下降，神經(jīng)傳導(dǎo)興奮性下降。（膽紅素與神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)鞘磷脂的結(jié)合能力是與其他脂質(zhì)結(jié)合能力的5~25倍）2.結(jié)合：膽紅素不斷聚集，使神經(jīng)遞質(zhì)的合成、神經(jīng)傳導(dǎo)、線粒體功能進(jìn)一步下降。3.沉積：聚集、結(jié)合達(dá)到飽和后，神經(jīng)元細(xì)胞逆向吸收膽紅素，使其沉積于線粒體等損傷部位，導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞腫脹、變形、固縮、崩解及被吞噬，神經(jīng)膠質(zhì)增生。1、2兩個(gè)步驟可逆，至沉積病變不可逆。膽紅素腦病的發(fā)病機(jī)制68膽紅素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞毒性：分3個(gè)步驟：膽紅素腦病的發(fā)病機(jī)制18膽紅素腦病的發(fā)病機(jī)制UCB的神經(jīng)毒性機(jī)制影響線粒體的功能：Ca離子內(nèi)流：壞死、凋亡膽紅素抑制神經(jīng)元，星形膠質(zhì)細(xì)胞攝取谷氨酸鹽，興奮N一甲基一D一天冬氨酸

（NMDA）受體導(dǎo)致Na離子、Ga離子內(nèi)流，誘導(dǎo)壞死、凋亡69膽紅素腦病的發(fā)病機(jī)制UCB的神經(jīng)毒性機(jī)制19膽紅素腦病的神經(jīng)病理包括：早期特殊的易損神經(jīng)核團(tuán)黃染及后期的神經(jīng)元變性壞死。細(xì)胞病理：腫脹，微空泡形成，細(xì)胞膜，核膜的破裂；一周左右神經(jīng)元溶解，星形膠質(zhì)細(xì)胞增生。受累的神經(jīng)核團(tuán)：蒼白球，下丘腦，海馬H2-3區(qū)，黑質(zhì)，顱神經(jīng)(動(dòng)眼神經(jīng)核，聽傳導(dǎo)路上的核團(tuán))，腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，小腦的齒狀核及浦肯野氏細(xì)胞，脊髓的前角細(xì)胞。70膽紅素腦病的神經(jīng)病理包括：早期特殊的易損神經(jīng)核團(tuán)黃染及后期的膽紅素腦病MRI

T1WI蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)是嚴(yán)重高膽紅素血癥導(dǎo)致腦損傷的重要標(biāo)志，是新生兒急性膽紅素腦?。ˋBE）的重要表現(xiàn)特征。嬰幼兒期T2WI蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)是慢性膽紅素腦病的重要特征。71膽紅素腦病MRI21九月,女核黃疸T1WIT2WI72九月,女核黃疸T1WIT2WI22

腦電圖的改變清醒期及各睡眠狀態(tài)下腦電活動(dòng)振幅平均值降低，清醒期前部節(jié)律紊亂增多，睡眠循環(huán)障礙發(fā)生率增高。高膽組患兒血漿總膽紅素水平與腦電圖活動(dòng)中清醒期前部節(jié)律紊亂呈非常顯著的線性相關(guān)73腦電圖的改變23膽紅素腦病與核黃疸概念的區(qū)別：急性膽紅素腦?。褐饕冈谏?周內(nèi)膽紅素神經(jīng)毒性引起的癥狀。核黃疸：則特指膽紅素毒性所致慢性和永久性損害.74膽紅素腦病與核黃疸概念的區(qū)別：急性膽紅素腦?。褐饕懠t素腦病分期1．急性膽紅素腦病的分期：初期(initialphase)主要表現(xiàn)：(1)輕度遲鈍；(2)輕度肌張力低下，運(yùn)動(dòng)減少；(3)吸吮不好，哭聲稍高尖。中期(intermediatephase)主要表現(xiàn)：(1)中度遲鈍-激惹；(2)肌張力變化不一、常增高，有些出現(xiàn)頸后仰一角弓反張；(3)吃奶極少，哭聲高尖。極期(advancedphase)主要表現(xiàn)：(1)極度遲鈍至昏迷；(2)張力常增高，有些有頸后仰．角弓反張；(3)不進(jìn)食，哭聲高尖。75膽紅素腦病分期1．急性膽紅素腦病的分期：251.9作業(yè)時(shí)，嚴(yán)禁非防爆工具撞擊，禁止用汽油擦洗衣服，嚴(yán)禁穿戴化纖服裝和鐵釘鞋上崗，嚴(yán)禁酒后上崗。服務(wù)也是整個(gè)企業(yè)團(tuán)隊(duì)精神的體現(xiàn)。服務(wù)做得好，不用再去做廣告，人家就會(huì)來支持企業(yè)的業(yè)務(wù)。良好的企業(yè)形象是無形的資產(chǎn)，也是開源節(jié)流。21.4因不可抗力造成合同雙方或任何一方無法繼續(xù)履行合同時(shí)，經(jīng)雙方協(xié)商后可解除合同。協(xié)商不能達(dá)成一致，則按本合同條款第22條的規(guī)定處理。依據(jù)《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》、《中華人民共和國政府采購法》和《評(píng)標(biāo)委員會(huì)和評(píng)標(biāo)方法暫行規(guī)定》，結(jié)合項(xiàng)目特點(diǎn)，評(píng)標(biāo)嚴(yán)格按照招標(biāo)文件的要求和條件進(jìn)行。“公平、公正、擇優(yōu)、效益”為本次評(píng)標(biāo)的基本原則，評(píng)標(biāo)委員會(huì)將按照這一原則的要求，公正、平等地對(duì)待各投標(biāo)人。同時(shí)，在評(píng)標(biāo)時(shí)恪守以下原則：(3) 向承包方及時(shí)提供有關(guān)機(jī)組主設(shè)備設(shè)計(jì)、制造、安裝、調(diào)試、維護(hù)的圖紙、資料，包括設(shè)備的技術(shù)規(guī)范、竣工圖紙及維護(hù)手冊(cè)或說明書等承包方履行本合同所需的資料，避免影響生產(chǎn)準(zhǔn)備和機(jī)組的運(yùn)行。業(yè)主應(yīng)該及時(shí)明確有關(guān)文件資料的移交流程和操作程序等管理制度。企業(yè)的政策必須標(biāo)準(zhǔn)化與制度化，否則，再好的做法也會(huì)因?yàn)槿狈?yán)格的執(zhí)行力而恢復(fù)到舊有的狀態(tài)。第一條為進(jìn)一步增強(qiáng)團(tuán)組織內(nèi)在活力,積極探索新形勢下加強(qiáng)企業(yè)團(tuán)干部隊(duì)伍建設(shè)的新路子，做好團(tuán)干部競爭上崗工作,特制定本實(shí)施辦法。集團(tuán)所屬企業(yè)團(tuán)組織的干部換屆工作可以采用不指定候選人，競爭上崗產(chǎn)生團(tuán)干部候選人，再提交團(tuán)員大會(huì)選舉的方式進(jìn)行。A、直接進(jìn)入縣級(jí)醫(yī)院，也可與縣醫(yī)藥公司聯(lián)合。向縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和診所布貨。2、經(jīng)營、管理、行政、黨務(wù)等部門的優(yōu)秀青年；建立植根式服務(wù)文化的第一項(xiàng)工作是培養(yǎng)組織氣質(zhì)。組織氣質(zhì)就是企業(yè)文化，是指一個(gè)公司或企業(yè)內(nèi)80%以上人員的共同價(jià)值觀，包括共同的想法、心態(tài)和行為，表現(xiàn)在氣質(zhì)、談吐、做事情的方法等各個(gè)方面。例如，培訓(xùn)班成員的組織氣質(zhì)表現(xiàn)為聽課、記筆記和積極向教師提問等。（五）督導(dǎo)與評(píng)審6.3賣方應(yīng)對(duì)包裝箱中的附屬設(shè)備散件掛上標(biāo)記，表明其合同號(hào)、主設(shè)備編號(hào)、附屬設(shè)備名稱及其在裝配圖中的位置號(hào)。備品備件和隨機(jī)工具除按上述要求標(biāo)記外還應(yīng)標(biāo)上“備品備件”或“隨機(jī)工具”字樣。膽紅素腦病分期核黃疸（慢性膽紅素腦?。?chronicpostkernictericbilirubinencephalopathy)：(1)錐體外系運(yùn)動(dòng)異常：特別是手足徐動(dòng)癥；(2)注視異常：斜視及凝視性癱、特別是不能向上視；(3)聽力障礙：特別是神經(jīng)感覺性聽力喪失；(4)牙釉質(zhì)發(fā)育不良：牙呈綠色或深褐色。(5)智力障礙：僅少數(shù)為智力缺陷。(2005年美國新生兒學(xué)中Maisels的膽紅素腦病分期)761.9作業(yè)時(shí)，嚴(yán)禁非防爆工具撞擊，禁止用汽油擦洗衣服，嚴(yán)禁穿(核黃疸)慢性膽紅素腦病病情分為輕、中、重度。輕度：能自理生活。中度：表現(xiàn)為肌張力失常及手足徐動(dòng)癥。重癥：需坐輪椅，說話很困難，重度肌痙攣伴肌肉疼痛。神經(jīng)病變及聽覺喪失可輕重不一。77(核黃疸)慢性膽紅素腦病病情分為輕、中、重度。27急性膽紅素腦病后的病程隨訪任何總膽值>25mg／dl、所有換血者、任何腦干誘發(fā)電位反應(yīng)異常(即使為暫時(shí)異常)及表現(xiàn)為中度急性膽紅素腦病者均需在嬰兒期與兒童期隨訪直至學(xué)齡期。3個(gè)月起隨訪：包括：(1)肌張力，神經(jīng)發(fā)育(特別注意錐體外系功能及發(fā)展過程)；(2)BAEP（腦干聽覺誘發(fā)電位）、CMS（耳蝸微音效應(yīng)）及OAE（耳聲反射）；(3)磁共振。78急性膽紅素腦病后的病程隨訪任何總膽值>25mg／dl、二、聽力損傷

腦干神經(jīng)核如聽神經(jīng)核、動(dòng)眼神經(jīng)核、前庭神經(jīng)核特別容易受到損害。腦干聽神經(jīng)核損害常伴發(fā)耳聾、聽力喪失及聽神經(jīng)病變79二、聽力損傷腦干神經(jīng)核如聽神經(jīng)核、動(dòng)眼神經(jīng)核、前二、聽力損傷腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)是早期監(jiān)測高膽紅素血癥聽力和腦損傷的無創(chuàng)性指標(biāo)。膽紅素對(duì)聽力早期損傷可能為可逆性的。我們建議：對(duì)TSB>20mg／dl的新生兒高膽紅素血癥患兒，有條件者應(yīng)早期進(jìn)行腦干聽覺誘發(fā)電位檢查，實(shí)現(xiàn)對(duì)膽紅素腦病的早期診治。80二、聽力損傷腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)是早期監(jiān)新生兒黃疸臨床診療指南

我國在2000年新生兒黃疸與感染學(xué)術(shù)研討會(huì)上，制訂了我國的黃疸干預(yù)推薦方案。美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）2004年制定了新的35周新生兒黃疸臨床診療指南81新生兒黃疸臨床診療指南我國在2000年新生兒黃疸高膽的早期干預(yù)一、首先評(píng)估形成膽紅素腦病的高危因素：新生兒處于某些病理情況下，如新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖、早產(chǎn)兒等易形成膽紅素腦病。如有上述高危因素應(yīng)盡早干預(yù)。82高膽的早期干預(yù)一、首先評(píng)估形成膽紅素腦病的高危因素：32高膽的早期干預(yù)二、評(píng)估影響膽紅素增高的常見因素：主要危險(xiǎn)因素:

TSB或TcB處于高危區(qū)，24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，血型不合+Comb's實(shí)驗(yàn)陽性，或G-6-PD異常等其他溶血病，胎齡35-36周，以前同胞曾接受過光療，頭皮血腫或明顯產(chǎn)傷，單純母乳喂養(yǎng)，特別是喂養(yǎng)不當(dāng)或體重下降過多，東亞人種。83高膽的早期干預(yù)二、評(píng)估影響膽紅素增高的常見因素：33高膽的早期干預(yù)次要危險(xiǎn)因素出院前TSB或TcB處于高中危區(qū)，胎齡37-38周，以前同胞出現(xiàn)過黃疸，糖尿病母親巨大兒，母親年齡超過25歲，男性新生兒。低危因素出院前TSB或TcB處于低危區(qū)，單純?nèi)斯の桂B(yǎng)，出院時(shí)間大于72小時(shí)，黑色人種。84高膽的早期干預(yù)次要危險(xiǎn)因素34高膽的早期干預(yù)三、新生兒黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查測量TSB和(或)TcB測定母子血型，Comb's試驗(yàn)、血常規(guī)、直接和間接膽紅素、有條件檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、G-6PD,等相關(guān)檢查。動(dòng)態(tài)檢測TSB水平及復(fù)查。85高膽的早期干預(yù)三、新生兒黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查352008年第七版臨床醫(yī)學(xué)本科兒科學(xué)教科書光療指征：血清總膽紅素一般患兒＞205μmol/L(12mg/dl)VLBW＞103μmol/L(6mg/dl)ELBW＞85μmol/L(5mg/dl)新生兒溶血病患兒生后血清總膽紅素＞85μmol/L(5mg/dl)也有學(xué)者主張對(duì)超低體重兒生后即進(jìn)行預(yù)防性光療

※

應(yīng)根據(jù)不同胎齡、出生體重、日齡的膽紅素值而定高膽的干預(yù)原則862008年第七版臨床醫(yī)學(xué)本科兒科學(xué)教科書光療指征：高膽的干預(yù)不同出生時(shí)齡的足月新生兒

黃疸于預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)(新生兒黃疸干預(yù)推薦方案2000)血清總膽紅素水平(umoI/L)(mg/dL)時(shí)齡(h)考慮光療光療失敗換血加

光療換血光療-24≥103≥154≥205≥257≥6≥9≥12≥15-48≥154≥205≥291≥342≥9≥12≥17≥20-72≥205≥257≥342≥428≥12≥15≥20≥25﹥72≥257≥291≥376≥428≥15≥17≥22≥2587不同出生時(shí)齡的足月新生兒

黃疸于預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)(新生兒黃疸干預(yù)不同胎齡/出生體重早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)

(總膽紅素界值umol/L（mg/dl）)

(新生兒黃疸干預(yù)推薦方案2000)胎齡/出生體重出生~24h光療換血~48h光療換血~72h光療換血~28周/<1000g≥17~86≥86~120（≥1~5）（≥5~7）≥86~120≥120~154（≥5~7）（≥7~9）≥120≥154~171（≥7）（≥9~10）28~31周/1000~1500g≥17~103≥86~154（≥1~6）（≥5~9）≥103~154137~222（≥6~9）（≥8~13）≥154≥188~257（≥9）（≥11~15）32~34周/1500~2000g≥17~103≥86~171（≥1~6）（≥5~10）≥103~171≥171~257（≥6~10）（≥

10~15）≥171~205≥257~291（≥10~12）（≥15~17）35~36周/2000~2500g≥17~120≥86~188（≥1~7）（≥5~11）≥120~205≥205~291（≥7~12）（≥12~17）≥207~239≥274~308（≥12~14）≥16~18）88不同胎齡/出生體重早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)

(總膽紅素界值umo服務(wù)的策略與制度需要領(lǐng)導(dǎo)的支持，凡是服務(wù)讓顧客滿意的企業(yè)，它的領(lǐng)導(dǎo)肯定意識(shí)到了服務(wù)的重要性。