患者病情評估管理制度 孫偉民課件

《患者病情評估管理制度》解析

東關(guān)分院孫偉民2014-8-8目的為了提升醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，不至于影響患者有效的治療。結(jié)合國家衛(wèi)生和計生委、省衛(wèi)生和計生委的有關(guān)文件精神要求評估人員資質(zhì)住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師（具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書）、護士及相關(guān)人員對患者進行病情評估。評估的范圍醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估，包括住院病人入院時評估、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、第一次上級醫(yī)師查房、住院30天、手術(shù)前、麻醉前、手術(shù)后評估、特殊治療前后評估以及出院前評估等內(nèi)容。評估重點環(huán)節(jié)1、門診病人評估：綜合評估門診患者病情，準確掌握收住院標準，嚴禁將需要住院治療的病人安排在門（急）診觀察。若醫(yī)生判定病人需要住院治療患者提出拒絕，必須履行知情告知可能面臨的風險，應在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。2、對新入院患者進行首次病情評估，主管醫(yī)師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。評估重點環(huán)節(jié)3、首次上級醫(yī)師查房應對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案的適宜性進行核準。4、手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后的病情評估。5、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后。6、對應用新的診療技術(shù)的診療效果。7、病情的階段小結(jié)。8、出院前的病情評估，包括一般患者正常出院前一天、自動出院、出院當天。評估時限普通患者病情綜合評估應在8小時內(nèi)完成,急診患者在1小時內(nèi)完成，ICU患者應在15分鐘完成，特殊情況除外。評估人員的職責（四）評估結(jié)果應告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，同時醫(yī)院啟用住院病人（或家屬）知情談話記錄，對住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準確的體現(xiàn)。（五）積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進評估質(zhì)量。醫(yī)師對患者病情評估（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師請示，科應組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。（五）住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應按照相應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。（六）患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。醫(yī)師對患者病情評估（十）當患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作（如氣管切開、呼吸機輔助呼吸、氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。（十一）轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時或72小時內(nèi)要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。護理對患者的病情評估（一）初次評估：1．責任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費用支付及經(jīng)濟狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。2．鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。護理對患者的病情評估（二）再次評估1．護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當天、術(shù)后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。2．在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對藥物、治療及護理的反應；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后教育監(jiān)督考核機制（一）對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓和教育，提高評估工作質(zhì)量。（二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤。教育監(jiān)督考核機制（三）醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦等職能部門對患者病情評估