分化型甲狀腺癌診治規(guī)范-課件

分化型甲狀腺癌診治規(guī)范ppt課件41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律。——馬克·吐溫42、法律的力量應當跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是為了保證每一個人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾分化型甲狀腺癌診治規(guī)范ppt課件分化型甲狀腺癌診治規(guī)范ppt課件41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應當跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣。——貝卡利亞43、法律和制度必須跟上人類思想進步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾4/14/2021分化型甲狀腺癌的診治規(guī)范

4/14/2021一、診斷：（一）

臨床診斷：

1.甲狀腺腫塊：2.局部侵潤、轉(zhuǎn)移：3.遠處轉(zhuǎn)移:肺、骨在知識經(jīng)濟時代的今天，世界各國的競爭實際上就是科技的競爭，知識的競爭，人才的競爭。而其關鍵是看一個民族是否有創(chuàng)新精神。教育的責任也要培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神，促進學生全面發(fā)展，提高學生的綜合素質(zhì)。語文學科是一門綜合學科，學好語文才能正確理解運用祖國的語言文字，才能提高實踐交際能力，將來適應社會大環(huán)境。語文課堂便是培養(yǎng)學生創(chuàng)新精神的重要陣地之一，同時具有創(chuàng)新性的語文教學更能促進學生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。作為一名語文教師，我就如何使語文教學具有創(chuàng)新性談談自己的體會。語文學科有很強的思想性和實踐性，其教學目的不外乎讓學生追求真善美。語文教學在提高學生能力的同時，也對學生進行了潛移默化的各種影響。因而，語文課堂的開放性不失為一種有新意的辦法。教師作為教學的主導為學生引路，把課內(nèi)外結(jié)合起來，把學生的各種器官都調(diào)動起來，讓他們隨時積累，隨時總結(jié)，讓語文無處不在，無時不在。傳統(tǒng)語文課上，教讀一篇課文，讓學生認生字，劃分層次，概括段意中心，就完成了任務。時間長了，學生上語文課就會感到乏味，總在一種模式中重復，沒有新鮮感，當然也就無興趣可言。其實這些知識學生既然已經(jīng)掌握，我們就沒有必要重復，重復過多反而是成為一種負擔。所以語文課怎樣上得有活力，充滿新意，也應是語文教師應具備的基本素質(zhì)之一。我們應在明確教學目的、任務的基礎上，不斷創(chuàng)新，這樣語文課堂才不失為合格的語文課堂。比如，學《向沙漠進軍》，我們不妨走出課堂，把學生帶到野外，讓他們看看我們周圍的環(huán)境，回顧每年春天漫天黃沙、不見天日的感受。每一個學生都會滔滔不絕，而且感慨頗多。教師順勢引導他們，讓他們說說是什么原因造成的氣候變壞及環(huán)境的污染，我們應該怎么辦等問題。之后，再讓他們用說明性的文字寫下來。你會發(fā)現(xiàn)學生的知識非常豐富，他們的點子非常棒。此時，你再讀讀竺可楨的原文，讓他們了解科學家的遠見卓識及寫文章的技巧，用閱讀說明的方法去讀、去學習。這樣一節(jié)枯燥的說明文課堂變得妙趣橫生，而且學生的知識得到增加，能力得到鍛煉，情感受到熏陶。語文教學主要是為了培養(yǎng)學生的讀寫能力。而閱讀的能力又內(nèi)涵豐富，包括文字材料的整體感知把握，對文章內(nèi)容的理解，對語言文字的賞析，對文章思想的領悟體會等能力。因而培養(yǎng)閱讀能力不是一朝一夕的事情，需要不斷地積累訓練。而訓練的方式是多樣的，不同的文章，根據(jù)其文體、內(nèi)容等的特點從不同角度訓練。學習《斑羚飛度》一文時，讓學生在自讀基礎上提出問題，教師歸納后把問題分類，大家進行討論，在討論到獵人的做法是否正確時，氣氛異常熱烈。學生的觀點不約而同成為正反兩方，他們各抒己見，所談論點鮮明，有理有據(jù)，并且能聯(lián)系實際，課堂成了辯證的賽場，老師適時點評、總結(jié)。這樣鍛煉了他們的膽量，也鍛煉了他們的能力。學生之所以課上侃侃而談，是源于他們課前的準備。這樣學生不自覺地學會了讀書，而且效果也提高了。他們能有條理地說出來，自然也能付諸于書面，這也就是以讀促寫。提高閱讀能力關鍵是多讀多練，不妨將語文課上成讀書課，讓學生把圖書室充分利用，到網(wǎng)上查閱資料，這樣不僅把課下時間留給學生自己支配，而且課上會促進他們在教師指導下讀書，有一定科學性。讀后積累，隨讀隨寫，哪怕一段或一句，也對他們進行指導鼓勵。讀書訓練要有目的，久之學生自己便能摸索出學習的規(guī)律來。各種活動的開展是語文教學不可缺少的一環(huán)，但讓學生真正鍛煉自己、提高自己，不妨讓他們在教師指導下讓這些活動成為課堂的教學內(nèi)容。我們可以針對某課某一問題辦一期板報，這樣的內(nèi)容會更具體而豐富，大家可以暢所欲言；也可以讓學生自制教具或者設計教學課件，并當堂展示；也可以課上舉辦演講、辯證、書法或朗讀比賽等，當然，內(nèi)容要以我們所學知識為依托，這樣形式靈活的語文課是很受學生歡迎的。要讓語文課活起來，其關鍵是講出新意，讓學生多學知識，多提高能力，這也是我們要研究的問題。長期以來，我們很多英語教學者都重復著同一種模式：教師布置寫作內(nèi)容――學生完成作文――教師批閱作文――作文發(fā)還給學生。缺乏對學生的有效地針對性的指導，像那種簡單而粗暴的評價方式，從根本上起不到什么作用。久而久之，還會使學生厭惡英語作文寫作，甚至產(chǎn)生“寫作恐懼癥”，形成了“聽到寫作學生心煩，見到習作教師不愿”的現(xiàn)象，縱觀近幾年的中考書面表達，作文題目越來越活，給出的信息越來越少，學生要根據(jù)少量的已知信息寫出80多字的一篇完整習作，是很困難的。因此，如何提高學生的書面表達能力就成了初中教師在寫作教學中亟待解決的問題。下面我來詳細地說說這種教學策略在教學實踐中具體從哪些方面入手進行實施。一、注重寫作的基本功訓練初中階段的學生，具有初級的語言知識，具有一定的詞匯量，對句型結(jié)構和語法知識有初步的了解，能夠組織較簡單的語句及語篇。不論寫作的內(nèi)容是怎樣變化，這些語法詞匯要求卻萬變不離其宗。因此教師在英語寫作教學的過程中必須特別注意將學生的基本功打扎實。1.巧記單詞按照語言學習規(guī)律，英語寫作教學的次序應是：詞――句――篇?！霸~”是基礎，“句”是過度或橋梁，“篇”是目的。整個訓練遵循“詞不離句，句不離篇”的原則，由易到難，由簡到繁，循序漸進，不斷提高。這三個階段彼此銜接，教會學生在大量的語言實踐中學會運用詞句，從而達到在書面表達教學中“教、學、用”三者的統(tǒng)一。書面表達需要一定的詞匯量，學生書面表達時容易忘記單詞或把漢英詞匯等同起來。因此，要求學生堅持每天聽寫、默寫、循環(huán)記憶單詞，掌握鞏固詞匯。還要求學生給出與單詞有關的同義、近義、反義和詞形相似的詞，使詞匯量得到最大限度的復現(xiàn)。2.用詞造句、連詞成句寫作應從詞句練起，記憶所學的詞和詞組的最好方法是在使用中記憶。通過口、筆頭造句練習，模仿課本例句或做替換練習是鞏固記憶的好方法。例如：若以“TalkingaboutSchoolSubjects”為話題進行書面表達，教師可將詞組套入以下句型，并讓學生掌握：“Iamgoodat…/Ienjoy…/Iprefer…to…/Iaminterested…/Iamgoingto…thisterm.”教師應重視教材中的單句練習，引導學生從對單個句型的掌握，逐漸過渡到多種句型的混用，直到學生能連貫自如地表達思想。一句多譯，句型轉(zhuǎn)換，是書面表達能力的關鍵，如：我最喜歡英語。―IlikeEnglishbest.MyfavouritesubjectisEnglish.―IlikeEnglishbetterthananyothersubjects.教師應注意英漢結(jié)構比較，減少漢語式表達錯誤，教師可通過錯誤句型之辨析、歸納和總結(jié)，幫助學生提高遣詞造句的能力。二、依托教材而高于教材舒伯特說過，教科書中所編的課文是學做素菜的聚居地，是語言現(xiàn)象的展示廳，是語法規(guī)則的剖析室，是文章體裁的示范本。初中生對與詞匯已經(jīng)有了一定的掌握，尤其是在課文背誦方面，隨著各方面的積累，已經(jīng)能夠流暢自如的用簡單的英語組織語句表達自己的想法。而凡是英語教師，總是對課文的背誦有著嚴格的要求。教師在指導學生英語作文寫作的時候，完全可以依托于教材。而且在新世紀教材編寫過程中也很注意課文在寫作當中的作用。另外，在平時的練習當中，同時存在著與教材課文緊密連接的作文練習。教師可以多鼓勵學生利用這類的教學資源，讓學生養(yǎng)成改寫課文的習慣，用精煉簡潔的表達，化這類資源為己用。讓寫作訓練與教材教學緊密結(jié)合，使得每個學生都能有自己獨到的想法，并通過英語作文將自己的想法表達出來。但是教師也要注意不要被教材所提供的素材所限制，應當進行適當?shù)耐卣褂柧?，畢竟課文才是學生掌握最好，最有效的武器。三、注重閱讀與寫作的結(jié)合，提高學生的語言表達能力（1）教師要及時對學生進行閱讀技巧方面的指導。學生在閱讀過程中會遇到一些生詞，教師應指導學生鍛煉自己在閱讀文章過程中的猜詞能力，聯(lián)系上下文語境理解文章主旨大意的能力，注意從閱讀技巧方面指導學生，培養(yǎng)學生自行分析和解決問題的能力。（2）幫助不同層次的學生進行閱讀范圍的指導。根據(jù)不同學生的個體差異，教師可以幫助他們確定不同范圍、不同標準和不同難易程度的文章，供他們?nèi)プx，增強他們的閱讀興趣，從而培養(yǎng)各層次學生的英語語言綜合表達能力。四、教師定期地組織學生開展話題討論在平時的英語教學活動中，設置英語角。教師利用英語角組織學生分組進行討論某一固定話題的主要情節(jié)、人物特征、中心思想，引導學生在英語交流與互動的寬松氛圍中各抒己見，互相交流。這種做法可以促進學生積極思考，增強他們的閱讀興趣，加深對英語文章的理解，以增強他們的英語口語表達能力及書面表達能力。五、運用指導性作文，增強帶動作用指導性作文是指通過教師不同程度的引導和幫助，學生學習將自己的意思通過一定的組織后用文字表達出來的一種寫作方式。它可以是個人的也可以是小組的。對于農(nóng)村初中的學生來說，指導性作文是處于閱讀和獨立作文兩者中的過渡型學習狀態(tài)，學生只有在進行目標性寫作的尊聯(lián)后才能比較自如的運用寫作技巧進行自由作文。指導性作文可以幫助學生從范文學習過渡到有創(chuàng)造性的自由寫作。因此，對于如何提高農(nóng)村初中學生的英語寫作水平，還有待于我們在教學工作中不斷借鑒別人好的教學策略和教學方法，探索適合自己工作需要的切實可行并行之有效的教學策略和方法。分化型甲狀腺癌診治規(guī)范ppt課件41、實際上，我們想要的不1分化型甲狀腺癌診治規(guī)范-課件2分化型甲狀腺癌診治規(guī)范-課件3分化型甲狀腺癌診治規(guī)范-課件4分化型甲狀腺癌診治規(guī)范-課件5（四）、TNM分期

2002AJCC聯(lián)合分期：11、

TNM定義：

T：原發(fā)腫瘤：①TX②TO

③T1：≤2cmT2≤4cmT3:>4cmT4:腫瘤不論大小，超出甲狀腺包膜外

N：區(qū)域淋巴結(jié)（N）：區(qū)域淋巴結(jié)包括頸部以上縱隔淋巴結(jié)

①NX

②N0③N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1a：同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1b：雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸中部中線淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

12/20/2022（四）、TNM分期2002AJCC聯(lián)合分期：12/13/62.分期標準：

分期乳頭狀癌或濾泡狀癌髓樣癌未分化癌年齡小于45年齡大等于45（任何年齡）（任何年齡）

ⅠM0T1T1__ⅡM1T2T2__Ⅲ

__

T3,T1-3N1aT3,T1-3N1a__Ⅳ__T4,T1-3N1b,M1T4,T1-3N1b,M1M112/20/20222.分期標準：ⅠM07

三．外科治療：

(一)工期和Ⅱ期分化型甲狀腺癌的外科治療原則

1．原發(fā)病灶的外科治療原則全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術？甲狀腺葉全切除術？

12/20/2022

三．外科治療：

(一)工期和Ⅱ期分化型甲狀腺癌的外科8

甲狀腺全切治療甲狀腺癌

有效？！

安全？！12/20/2022

甲狀腺全切治療甲狀腺癌

有效？！

安全？！12/19A、全切除術式的價值和意義

(1)全甲狀腺切除術后使用放射性碘療有利于降低復發(fā)率和死亡率。

(2)有助于利用放射性碘掃描和TG監(jiān)測甲狀腺癌復發(fā)和／或轉(zhuǎn)移。12/20/2022A、全切除術式的價值和意義12/13/2022102.CT：(1)乳頭狀癌常見鈣化

（2）鄰近情況：氣管、食管、頸內(nèi)靜脈及頸前肌群

64排CT三位成像.（三）甲狀腺的影像學診斷：

12/20/20222.CT：(1)乳頭狀癌常見鈣化

11

(3)改善高危組群患者的生存期，降低死亡率。死亡率從5％降低到2％。(4)降低所有患者的復發(fā)率(5)降低肺轉(zhuǎn)移的危險性甲狀腺部分切除：11％。甲狀腺次全切除加放射性碘：5％甲狀腺全切除加放射性碘：1.3％12/20/2022(3)改善高危組群患者的生存期，降低死亡率12(6)可一次性解決多灶性腫瘤：40％一50％是多灶性。(7)退行分化：部分DTC日后可能退行分化為分化較差的甲狀腺癌。12/20/202212/13/202213B、反對全甲狀腺切除術的主要觀點a、文獻報告，一葉腺體全切除術后對側(cè)葉的甲狀腺癌復發(fā)率小于5％。

b、多中心性癌灶存在的可能高達40％～70％，但這種顯微鏡下的“實驗室癌”基本無預后意義

c、對DTC術后患者是否一定要用輔助性放射性碘治療也存在爭議。

12/20/2022B、反對全甲狀腺切除術的主要觀點a、文獻報告，一葉腺體全切除14d、TG應是一項非特異性的弱腫瘤標記物，在DTC的低危組群患者的隨訪中測定TG是否有用尚無定論。e、

Shaha報告:對于直徑≤3cm的甲狀腺癌，比較腺葉全切除、加上對側(cè)腺葉次全切除與全甲狀腺切除的療效，差異并無顯著性。f

、對于癌結(jié)節(jié)直徑小于1．0cm的微小癌病例，往往可以不再補做手術

12/20/2022d、TG應是一項非特異性的弱腫瘤標記物，在DTC的低危組群患15C．全切除手術的安全性

1、傳統(tǒng)觀點：甲狀腺血管處理一直是以保護神經(jīng)(特別是喉返神經(jīng))為中心，并遵循“上近下遠”原則操作12/20/2022C．全切除手術的安全性12/13/2022162、現(xiàn)代觀點：精細化被膜解剖法（1）指導思想：以保護甲狀旁腺及其血供為中心，兼顧避讓喉返神經(jīng)。

（2）操作原則：上近，下也近：緊貼甲狀腺真被膜，逐一分離結(jié)扎進出腺體細小血管屬支。12/20/20222、現(xiàn)代觀點：精細化被膜解剖法12/13/202217操作步驟

1）體位，切口：

2）一般操作：

分離環(huán)甲間隙，分別結(jié)扎甲狀腺上動靜脈的屬支，將上極游離，然后再分離結(jié)扎甲狀腺中靜脈屬支，離斷下極的甲狀腺下分離動靜脈屬支和下1/3氣管旁筋膜。

12/20/2022操作步驟

1）體位，切口：

2）一般操作：

18（3)并發(fā)癥發(fā)生率

喉返、喉上神經(jīng)損傷：<0.1%11% 永久性低血鈣:0.8%

25%12/20/2022（3)并發(fā)癥發(fā)生率12/13/202219

3）精細化被膜解剖過程：

向下牽上極分離結(jié)扎血管，緊貼腺體被膜仔細分離，并將其歸入后方的纖維脂肪組織中，將腺體牽向?qū)?cè)，自上而下，緊貼真被膜分離并結(jié)扎進出腺體的細小血管分束支，轉(zhuǎn)至氣管旁，向上內(nèi)分離切斷氣管旁側(cè)筋膜。向?qū)?cè)上方牽引腺體，在喉返神經(jīng)處喉處注意分離避開喉神經(jīng)，離斷Berry韌帶。按同樣方法處理對側(cè)，切除整個甲狀腺。

12/20/20223）精細化被膜解剖過程：

向20結(jié)果：55例1、暫時性低血鈣：21%：完成性全切完成性全切+頸清，全切+頸清。3-7天恢復。2、永久性低血鈣:03、喉返、喉上神經(jīng)損傷：無4、其它損傷：無成功12/20/2022結(jié)果：55例12/13/2022213、個體化原則（1）：患者病期

及危險度

AJCC分期：（2）：手術者的經(jīng)驗和技術水平：

手術切除范圍的大小

12/20/20223、個體化原則12/13/2022222．甲狀腺濾泡狀癌的處理原則

對于甲狀腺濾泡狀癌，更多的專家傾向于采用全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術理由是這種腫瘤更具有侵犯性。12/20/20222．甲狀腺濾泡狀癌的處理原則對于甲狀腺濾泡狀癌，233．工期和Ⅱ期分化型甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的外科治療原則

（1）臨床證實頸部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：改良式頸淋巴結(jié)清掃：2、3、4、5、6組淋巴結(jié)

6組淋巴結(jié)預防性區(qū)域淋巴結(jié)清掃？12/20/20223．工期和Ⅱ期分化型甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的外科治療原則24預防性區(qū)域淋巴結(jié)清掃？

原因：1、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：高70-80%，早期：30%2、同位素治療不敏感預防性中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃：6組淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié)12/20/2022預防性區(qū)域淋巴結(jié)清掃？12/13/202225（二）、Ⅲ期和lV期分化型甲狀腺癌的外科治療原則

1．Ⅲ期分化型甲狀腺癌的外科治療原則

如對Ⅲ期甲狀腺癌進行手術，應力求徹底，盡可能行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術，加同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術，可連同頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌一并切除。如對側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，術中證實有轉(zhuǎn)移時，也應行對側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術。

12/20/2022（二）、Ⅲ期和lV期分化型甲狀腺癌的外科治療原則26

2．癌侵犯氣管的手術治療

癌腫侵犯氣管壁是少見的，因為氣管軟骨環(huán)是抵抗癌浸潤的一個天然屏障

DTC侵犯食管的比例為5％～10％。根據(jù)腫瘤侵犯氣管的程度，可分為3型：①侵犯氣管外膜，②侵犯氣管軟骨和③侵入到氣管內(nèi)。12/20/20222．癌侵犯氣管的手術治療癌腫侵犯27

(1)侵犯氣管外膜者：將腫瘤從氣管外膜上剝離下來，用電刀燒灼創(chuàng)面，即可達根治的效果。(2)侵犯氣管軟骨和侵入到氣管內(nèi)者：應切除受累的氣管壁，缺損小者可直接縫合，缺損大者，可局部切除氣管壁，氣管開窗并放置氣管套管將頭部置于前屈位固定。如氣管環(huán)切除范圍太大而無法吻合時，可作喉切除和永久性氣管造瘺。

12/20/2022(1)侵犯氣管外膜者：將腫瘤從氣管外膜上剝離下來28(3)氣管和喉嚴重受累，可行全喉切除術，術后可用人工喉。(4)癌腫不能切除又有氣道阻塞者，施行氣管切開術。12/20/2022(3)氣管和喉嚴重受累，可行全喉切除術，術后可用人工293．癌侵犯食管的外科治療

癌腫如侵犯食管，常使癌組織浸潤食管縱行肌或粘連，可一并切除縱行肌層。若侵犯食管粘膜，可切除食管再行斷端吻合。

12/20/20223．癌侵犯食管的外科治療12/13/20304．癌侵犯血管的外科治療

癌腫如侵犯一側(cè)頸內(nèi)靜脈，可切除該側(cè)頸內(nèi)靜脈，如兩側(cè)頸內(nèi)靜脈受侵犯時，又確實無法保留時，則可行一側(cè)頸內(nèi)靜脈切除后作靜脈移植，以保證有一側(cè)頸靜脈回流。

如癌組織侵犯動脈，應盡量將癌組織從動脈上剝離，一旦需切除動脈，應重建動脈?？刹捎妙i動脈內(nèi)轉(zhuǎn)流技術保證切除動脈、人工血管移植過程中的腦供血。

12/20/20224．癌侵犯血管的外科治療癌腫如侵犯一側(cè)頸內(nèi)靜315．Ⅳ期分化型甲狀腺癌的外科治療原則

目前的觀點也是趨于積極手術，切除全甲狀腺和雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術。對于有遠處轉(zhuǎn)移的病例，有甲狀腺腫塊、孤立的肺部或骨轉(zhuǎn)移灶的患者應施行全甲狀腺切除，能夠切除的轉(zhuǎn)移病灶也應該一起切除，可延長生存時間。如有多處轉(zhuǎn)移，則在切除甲狀腺后予以放射性碘輔助治療。

12/20/20225．Ⅳ期分化型甲狀腺癌的外科治療原則目前的觀點也是32三、預后評估系統(tǒng)：

1、AMES評估體系<age,mefastasis,exfent,size>

低位組：①所有男性<40歲，女性<50歲，臨床見轉(zhuǎn)移②所有男性≥40歲，女性≦50歲，包括浸潤性濾泡癌：原發(fā)腫瘤直徑〈5cm，無轉(zhuǎn)移。高位組：①所有臨床已有遠處轉(zhuǎn)移②臨床無遠處轉(zhuǎn)移，但男性≥40歲，女性≥50歲。廣泛浸潤性濾泡癌；原發(fā)腫瘤直徑≥5cm。12/20/2022三、預后評估系統(tǒng)：1、AMES評估體系<age,mefa332.ES評估:（age,tumor,grade,exfent,size）A：<40歲，則A=0,≥40歲，則A=0.05×年齡G:組織學分級（Brades分期）:組織學分級≤，則G=1,組織學分級≥3，則G=3E:甲狀腺包膜外浸犯：無浸犯E=0，有浸犯E=1,遠處擴散E=3S:腫瘤大?。篠=腫瘤直徑×0.2總預后=A+G+E+S；≤4為低位組

>4則為高位組

12/20/20222.ES評估:（age,tumor,grade,exfe343、MACJS評價體系（mefasevse,age,complenfenessofresention,invasion.size）

為完善AG的評估，1993年Heuy提出MACIS評價。預后評分=3.1（年齡<40歲）或0.08×年齡（年齡≥40歲）+0.03×腫瘤大?。ㄗ畲髲剑?1（若切除不完全）+2（若侵犯）+3（若遠處轉(zhuǎn)移）低于6分為低危組，20年死亡率:<10%6.0-6.920年死亡率：11%7.0-7.920年死亡率：44%>820年死亡率：76%

12/20/20223、MACJS評價體系（mefasevse,age,comp35四、核素碘治療

(一)分化型甲狀腺癌的核素碘治療

1．消融療法

消融療法系在DTC作甲狀腺近全切除術后，應用核素碘銷毀殘留的正常甲狀腺，達到甲狀腺全切除的目的，而無甲狀腺全切除術的眾多并發(fā)癥，如甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷等。同時，無須另外再服用核素碘及其他準備。

:12/20/2022四、核素碘治療(一)分化型甲狀腺癌的核素碘治療12/1336

融療法的意義：①甲狀腺本身系多病灶性，對側(cè)腺體的隱性癌腫發(fā)生率高達10％～25％，甚至80％。鑒于甲狀腺全切除術的并發(fā)癥明顯增多核素碘消融甲狀腺近全切除術后殘留的腺體，既可達到全切除的目的，消除所有腺內(nèi)隱性病灶，又無眾多的甲狀腺全切除的并發(fā)癥，還可達到早期診斷難以發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移病灶，并及早行進一步治療。②已發(fā)現(xiàn)殘留的DTC病灶可轉(zhuǎn)化為未分化癌，若術后采用消融治療，可減少此種轉(zhuǎn)化的可能。12/20/2022融療法的意義：①甲狀腺本身系多病灶性，對側(cè)37

(1)指征①Ⅱ、Ⅲ期DTC。②術后發(fā)現(xiàn)頸部有殘留病灶而再手術有困難者。③當發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，而初次手術仍殘留部分甲狀腺時，作為進一步核素碘治療的準備。(2)消融時機通常以術后2～3周最為恰當。因在甲狀腺近全切除后2～3周，TSH才增高達30／AU／m1，此時，局限性轉(zhuǎn)移灶或殘留的病灶攝碘能力最強。核素碘的療效最佳。若TSH過高，：>50gU／m1時，反而抑制核素碘的吸收。(3)消融劑量

消融成功的指標為：①48小時攝碘量<1％；②消融后甲狀腺掃描不顯影。

12/20/2022(1)指征①Ⅱ、Ⅲ期DTC。②術后發(fā)現(xiàn)頸部有殘留382．不能切除的原發(fā)灶、殘留灶、復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移灶的核素碘治療

核素碘治療對復發(fā)、殘留及轉(zhuǎn)移灶的療效明顯，尤其是有約70％的甲狀腺濾泡狀癌有效。特別是能延長伴有骨、肺轉(zhuǎn)移者的生存期，對兒童、青年患者的療效更好。甲狀腺癌的攝碘率明顯影響核素碘的療效。12/20/20222．不能切除的原發(fā)灶、殘留灶、復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移灶的核素碘治療39可能影響DTC的攝碘率的因素有：①年齡，年輕者甲狀腺癌的攝碘率高于年老者。②甲狀腺全切除后，伴有輕度甲狀腺功能減退者的轉(zhuǎn)移灶常伴甲狀腺功能而易吸碘。③甲狀腺殘留量。④血清TSH水平在一定范圍內(nèi)與吸碘成正比，其中30～50／JU／m1為最佳，>50／JU／ml時反而與攝碘率成反比。⑤治療中加服碳酸鋰，可抑制甲狀腺釋放碘而不改變碘的攝取功能，故可增加核素碘的療效。12/20/2022可能影響DTC的攝碘率的因素有：12/13/202240(二)分化型甲狀腺癌的核素碘綜合治療

1．核素碘消融聯(lián)合TSH抑制療法

Mazzaferri等認為，確診時年齡>40歲，腫瘤>1．5cm的DTC，在較大范圍的手術(甲狀腺近全切除)后，聯(lián)合應用核素碘消融殘留腺體及TSH抑制療法能有效地提高30年生存率及減少復發(fā)率。

2．核素碘聯(lián)合放射治療

主要指征是具有一定攝碘能力但不足夠的DTC，或具有手術反指征、病變不能切除或術后殘留病灶者。此時單獨核素碘治療的療效較差，聯(lián)合放射治療可提高長年生存率。

12/20/2022(二)分化型甲狀腺癌的核素碘綜合治療

141

五、分化型甲狀腺癌的促甲狀腺素抑制療法

(一)TSH抑制療法的機制

Dunhill(1937年)首先提出應用抑制TSH的方法治療甲狀腺癌。Crile(1957年)將其命名為TSH抑制療法(簡稱抑制療法)，并廣泛應用于已有轉(zhuǎn)移的DTC，以及預防已切除的腫瘤復發(fā)。

甲狀腺素對TSH具負反饋作用，是實施抑制療法的基礎。抑制療法的缺點是應用甲狀腺素的劑量過多，可造成諸多危害.

12/20/2022

五、分化型甲狀腺癌的促甲狀腺素抑制療法(一)TSH抑42(二)TSH抑制療法的實施

1．指征

由于高危組DTC的預后不及低危組，而甲狀腺素對心臟耗氧的增加及導致骨質(zhì)疏松，因此抑制療法的最佳指征是年齡<65歲、無心血管疾病的DTC，尤其是：高危組及絕經(jīng)期前婦女。DTC作全甲狀腺切除術后也應使用抑制療法，特別在容易復發(fā)的術后5年內(nèi)。

12/20/2022(二)TSH抑制療法的實施

1．指征432．制劑的選擇

目前常用制劑為左旋甲狀腺素(1evothyroxine，L-T4)，半衰期較長，約7天，而T3(1iothyronien)的半衰期僅24小時，對于隨時須作核素掃描的高危組病人有利，以縮短檢查前停藥時間，及時作掃描檢查。3．劑量的掌握

應根據(jù)高敏度免疫測定法測得的血清中TSH(S-TSH)濃度及T3、T4、FT3及FT4，特別是FT4的濃度決定.抑制療法分為全抑制療法及部分抑制療法兩種。前者要求S-TSH在正常低值以下，通常為<0．3pU／ml，甚至<0．01p-U／ml。后者要求S-TSH在正常低值范圍內(nèi)，常在0．3～1．0／JU／m1(S-TSH正常參考值為0．3—6．3pU／m1)。12/20/20222．制劑的選擇目前常用制劑為左旋甲狀腺素(1evothy44

美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會和美國甲狀腺協(xié)會推薦的方案為對低危組病人(表17—7，表17-8)，即MACIS積分<6．0、或AJCC工期者,作部分抑制治療，使TSH小于正常低值；對中危組病人，即MACIS積分6．0～6．9、或AJCCⅡ期、或伴有淋巴轉(zhuǎn)移的Ⅲ期乳頭狀癌作全抑制治療，但不應出現(xiàn)臨床甲亢；對高危組者病人，即MACISS積分>7．0、或AJCCⅣ期允許在抑制療法時伴有甲亢，但要密切監(jiān)察其并發(fā)癥，特別是絕經(jīng)期婦女的骨質(zhì)疏松。甲狀腺素的劑量須隨年齡的增加而減少，以免骨質(zhì)疏松，心肌耗氧增加之虞。

12/20/2022美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會和美國甲狀腺協(xié)會推薦的方45有以下因素時劑量必須增加:

(1)胃腸道吸收不良者：如肝硬化、短腸綜合征等。(2)同時服用某些阻止T4吸收的藥物：如氫氧化鋁、硫糖鋁、硫酸亞鐵、洛伐他汀(10vastatin-降膽固醇藥)、消膽胺等。(3)同時服用某些阻斷T3向T4外周轉(zhuǎn)化的藥物者：如乙胺碘膚酮。(4)同時服用抑制非去碘化T，清除的藥物：如哌替啶、卡馬西平、利福平等。(5)硒缺乏者(6)妊娠。12/20/2022有以下因素時劑量必須增加:12/13/2022464．治療時限的掌握

術后2—3周起，即單側(cè)甲狀腺切除術后3周起，雙側(cè)甲狀腺切除術后2周起給予抑制療法較為妥當。高危組病人最好終生服用，而低危組因術后最初5年為容易復發(fā)時間。因此，在術后5年內(nèi)可施行全抑制治療，并嚴密隨訪，定期作理學檢查、頸部B超、核素掃描、胸片、CT、ECT等影像學檢查。若無復發(fā)，5年后可作部分抑制治療或不予治療。

12/20/20224．治療時限的掌握術后2—3周起，即單475．抑制療法的不良反應

(1)甲狀腺功能亢進(甲亢)或亞臨床型甲亢：只要定期復查甲狀腺功能，使Ts、T4、FT3特別是FT4維持在正常范圍內(nèi)，便可避免此不良反應。(2)骨質(zhì)疏松：表現(xiàn)為骨痛、血鈣、尿鈣增高及骨質(zhì)疏松，血清甲狀旁腺激素降低，特別在攝鈣不足、飲酒、煙癮、激素依賴者及絕經(jīng)期婦女中容易發(fā)生。(3)心肌耗氧量增加，促發(fā)心絞痛，甚心,肌梗死。12/20/20225．抑制療法的不良反應(1)甲狀腺486．抑制療法的療效

14個中心683例回顧性分析，提示無論對Ⅲ、Ⅳ期與工、Ⅱ期的乳頭狀癌均可明顯減少復發(fā)率及延長生存期。Mazzaferri回顧性分析一組DTC資料，顯示術后應用L-T4抑制療法者累計復發(fā)率為17％，而對照組達34％。提示抑制療法具減少腫瘤復發(fā)的作用。此外，盡管抑制療法組與對照組的10年生存率無明顯差異，但30年生存率顯示抑制療法組明顯優(yōu)于對照組。

12/20/20226．抑制療法的療效14個中心683例49五、隨訪及監(jiān)測

1、TG2、影象學：ECT、B超、CT、胸片3、臨床12/20/2022五、隨訪及監(jiān)測1、TG12/13/202250六、甲狀腺癌術后復發(fā)的診治

(一)甲狀腺癌術后復發(fā)原因分析

1、原發(fā)病灶殘留

手術方式選擇不當甲狀腺全切除不規(guī)范也是甲狀腺癌的原發(fā)病灶殘留的原因。

12/20/2022六、甲狀腺癌術后復發(fā)的診治(一)甲狀腺癌術后復發(fā)原因分析151

2、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶殘留甲狀腺癌可伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為50％～86％，濾泡狀癌為20％，髓樣癌為50％，而未分化癌時，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率更高。Alzahrani分析頸清掃術后再手術的病例時發(fā)現(xiàn)，有甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)遺留的發(fā)生率為40％(36／90例)。Musacchio分析頸清掃術治療甲狀腺癌83例的經(jīng)驗時，發(fā)現(xiàn)行單純摘除頸淋巴結(jié)時局部復發(fā)率為100％，而標準頸淋巴結(jié)清掃術時的局部復發(fā)率僅為9％。許堅分析62例因頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而再手術的病例時，發(fā)現(xiàn)43例有癌殘瘤，發(fā)生率為49．4％。

12/20/20222、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶殘留12/13/2052

3、術后復發(fā)甲狀腺癌術后復發(fā)的原因還有醫(yī)源性種植，如手術治療甲狀腺癌時操作不規(guī)范，不遵循無瘤原則等，另外，甲狀腺癌具有多灶性發(fā)生特點，Alzahrani報道甲狀腺多灶癌的發(fā)生率為13．4％，陳朝文的報告更高達為40％，這也可能導致術后復發(fā)。

12/20/20223、術后復發(fā)12/13/202253（二）、甲狀腺癌術后復發(fā)的診斷

B超診斷的準確性可高達90％以上，而且方便快捷，無創(chuàng)且費用低廉，可作為首選的檢查手段，并可檢查頸淋巴結(jié)的情況，若發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)有血流顯示，提示淋巴結(jié)有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，更可以在B超引導下行甲狀腺FNAC、頸淋巴結(jié)FNAC，獲得病理學檢查結(jié)果。放射性核素掃描也是一種鑒別甲狀腺癌術后復發(fā)的方法，其診斷符合率超過80％，也可以選擇CT、MRI檢查，其診斷準確性也非常高，并可檢查縱隔的情況。12/20/2022（二）、甲狀腺癌術后復發(fā)的診斷B超診斷的準確性54（三）、甲狀腺癌術后復發(fā)的手術方式

1、原發(fā)灶已局部切除而頸淋巴結(jié)陰性：

對于單側(cè)葉甲狀腺癌，如果首次手術僅行腫瘤單純切除，應立即補做患側(cè)殘留腺葉全切除，加峽部切除、對側(cè)腺葉次全切除術。如果首次手術為患側(cè)腺葉次全切除術，則對是否應在短期內(nèi)再行擴大性手術仍有爭議，對于頸淋巴結(jié)陰性的甲狀腺癌，目前大多不主張做預防性頸清掃術。12/20/2022（三）、甲狀腺癌術后復發(fā)的手術方式1、原發(fā)灶已552、原發(fā)灶已局部切除而頸淋巴結(jié)陽性：

不管手術方式是腫瘤單純切除還是患側(cè)腺葉次全切除，只要出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應行患側(cè)腺葉全切除加對側(cè)腺葉次全切除。對于Ⅱ期DTC，多主張作功能性頸清掃術，若Ⅲ、Ⅳ期分化型甲狀腺癌則應作根治性頸清掃術。

12/20/20222、原發(fā)灶已局部切除而頸淋巴結(jié)陽性：12/13/202256

3、術后復發(fā)

甲狀腺癌術后復發(fā)的病例原則應行癌侵犯腺葉的全切除，如為雙側(cè)腺葉的甲狀腺癌，則行雙側(cè)腺葉全切除，淋巴結(jié)受侵犯的病例則采用頸清掃術。對于僅行大多數(shù)頸淋巴結(jié)活檢式的“頸清掃術”，應該重做根治性頸清掃術，并盡量把上次手術殘留的疤痕組織、肌肉和病灶一并切除。

12/20/20223、術后復發(fā)12/13/202257四）、甲狀腺癌再手術治療應注意的幾個問題1.再手術時間的選擇最好等到首次手術后1～2個月再行手術，容易辨認正常的組織結(jié)構，如神經(jīng)、血管等，也有利于將病灶清除干凈。2．手術操作順序的選擇原則是先清掃轉(zhuǎn)移灶，再切除原發(fā)灶。12/20/2022四）、甲狀腺癌再手術治療應注意的幾個問題12/13/20258謝謝12/20/2022謝12/13/20225966、節(jié)制使快樂增加并使享受加強?！轮兛死?/p>

67、今天應做的事沒有做，明天再早也是耽誤了?！崴固┞妪R

68、決定一個人的一生，以及整個命運的，只是一瞬之間。——歌德

69、懶人無法享受休息之樂?！伎?/p>

70、浪費時間是一樁大罪過?！R梭66、節(jié)制使快樂增加并使享受加強?！轮兛死?0分化型甲狀腺癌診治規(guī)范ppt課件41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律。——馬克·吐溫42、法律的力量應當跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣。——貝卡利亞43、法律和制度必須跟上人類思想進步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾分化型甲狀腺癌診治規(guī)范ppt課件分化型甲狀腺癌診治規(guī)范ppt課件41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應當跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾4/14/2021分化型甲狀腺癌的診治規(guī)范

4/14/2021一、診斷：（一）

臨床診斷：

1.甲狀腺腫塊：2.局部侵潤、轉(zhuǎn)移：3.遠處轉(zhuǎn)移:肺、骨在知識經(jīng)濟時代的今天，世界各國的競爭實際上就是科技的競爭，知識的競爭，人才的競爭。而其關鍵是看一個民族是否有創(chuàng)新精神。教育的責任也要培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神，促進學生全面發(fā)展，提高學生的綜合素質(zhì)。語文學科是一門綜合學科，學好語文才能正確理解運用祖國的語言文字，才能提高實踐交際能力，將來適應社會大環(huán)境。語文課堂便是培養(yǎng)學生創(chuàng)新精神的重要陣地之一，同時具有創(chuàng)新性的語文教學更能促進學生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。作為一名語文教師，我就如何使語文教學具有創(chuàng)新性談談自己的體會。語文學科有很強的思想性和實踐性，其教學目的不外乎讓學生追求真善美。語文教學在提高學生能力的同時，也對學生進行了潛移默化的各種影響。因而，語文課堂的開放性不失為一種有新意的辦法。教師作為教學的主導為學生引路，把課內(nèi)外結(jié)合起來，把學生的各種器官都調(diào)動起來，讓他們隨時積累，隨時總結(jié)，讓語文無處不在，無時不在。傳統(tǒng)語文課上，教讀一篇課文，讓學生認生字，劃分層次，概括段意中心，就完成了任務。時間長了，學生上語文課就會感到乏味，總在一種模式中重復，沒有新鮮感，當然也就無興趣可言。其實這些知識學生既然已經(jīng)掌握，我們就沒有必要重復，重復過多反而是成為一種負擔。所以語文課怎樣上得有活力，充滿新意，也應是語文教師應具備的基本素質(zhì)之一。我們應在明確教學目的、任務的基礎上，不斷創(chuàng)新，這樣語文課堂才不失為合格的語文課堂。比如，學《向沙漠進軍》，我們不妨走出課堂，把學生帶到野外，讓他們看看我們周圍的環(huán)境，回顧每年春天漫天黃沙、不見天日的感受。每一個學生都會滔滔不絕，而且感慨頗多。教師順勢引導他們，讓他們說說是什么原因造成的氣候變壞及環(huán)境的污染，我們應該怎么辦等問題。之后，再讓他們用說明性的文字寫下來。你會發(fā)現(xiàn)學生的知識非常豐富，他們的點子非常棒。此時，你再讀讀竺可楨的原文，讓他們了解科學家的遠見卓識及寫文章的技巧，用閱讀說明的方法去讀、去學習。這樣一節(jié)枯燥的說明文課堂變得妙趣橫生，而且學生的知識得到增加，能力得到鍛煉，情感受到熏陶。語文教學主要是為了培養(yǎng)學生的讀寫能力。而閱讀的能力又內(nèi)涵豐富，包括文字材料的整體感知把握，對文章內(nèi)容的理解，對語言文字的賞析，對文章思想的領悟體會等能力。因而培養(yǎng)閱讀能力不是一朝一夕的事情，需要不斷地積累訓練。而訓練的方式是多樣的，不同的文章，根據(jù)其文體、內(nèi)容等的特點從不同角度訓練。學習《斑羚飛度》一文時，讓學生在自讀基礎上提出問題，教師歸納后把問題分類，大家進行討論，在討論到獵人的做法是否正確時，氣氛異常熱烈。學生的觀點不約而同成為正反兩方，他們各抒己見，所談論點鮮明，有理有據(jù)，并且能聯(lián)系實際，課堂成了辯證的賽場，老師適時點評、總結(jié)。這樣鍛煉了他們的膽量，也鍛煉了他們的能力。學生之所以課上侃侃而談，是源于他們課前的準備。這樣學生不自覺地學會了讀書，而且效果也提高了。他們能有條理地說出來，自然也能付諸于書面，這也就是以讀促寫。提高閱讀能力關鍵是多讀多練，不妨將語文課上成讀書課，讓學生把圖書室充分利用，到網(wǎng)上查閱資料，這樣不僅把課下時間留給學生自己支配，而且課上會促進他們在教師指導下讀書，有一定科學性。讀后積累，隨讀隨寫，哪怕一段或一句，也對他們進行指導鼓勵。讀書訓練要有目的，久之學生自己便能摸索出學習的規(guī)律來。各種活動的開展是語文教學不可缺少的一環(huán)，但讓學生真正鍛煉自己、提高自己，不妨讓他們在教師指導下讓這些活動成為課堂的教學內(nèi)容。我們可以針對某課某一問題辦一期板報，這樣的內(nèi)容會更具體而豐富，大家可以暢所欲言；也可以讓學生自制教具或者設計教學課件，并當堂展示；也可以課上舉辦演講、辯證、書法或朗讀比賽等，當然，內(nèi)容要以我們所學知識為依托，這樣形式靈活的語文課是很受學生歡迎的。要讓語文課活起來，其關鍵是講出新意，讓學生多學知識，多提高能力，這也是我們要研究的問題。長期以來，我們很多英語教學者都重復著同一種模式：教師布置寫作內(nèi)容――學生完成作文――教師批閱作文――作文發(fā)還給學生。缺乏對學生的有效地針對性的指導，像那種簡單而粗暴的評價方式，從根本上起不到什么作用。久而久之，還會使學生厭惡英語作文寫作，甚至產(chǎn)生“寫作恐懼癥”，形成了“聽到寫作學生心煩，見到習作教師不愿”的現(xiàn)象，縱觀近幾年的中考書面表達，作文題目越來越活，給出的信息越來越少，學生要根據(jù)少量的已知信息寫出80多字的一篇完整習作，是很困難的。因此，如何提高學生的書面表達能力就成了初中教師在寫作教學中亟待解決的問題。下面我來詳細地說說這種教學策略在教學實踐中具體從哪些方面入手進行實施。一、注重寫作的基本功訓練初中階段的學生，具有初級的語言知識，具有一定的詞匯量，對句型結(jié)構和語法知識有初步的了解，能夠組織較簡單的語句及語篇。不論寫作的內(nèi)容是怎樣變化，這些語法詞匯要求卻萬變不離其宗。因此教師在英語寫作教學的過程中必須特別注意將學生的基本功打扎實。1.巧記單詞按照語言學習規(guī)律，英語寫作教學的次序應是：詞――句――篇。“詞”是基礎，“句”是過度或橋梁，“篇”是目的。整個訓練遵循“詞不離句，句不離篇”的原則，由易到難，由簡到繁，循序漸進，不斷提高。這三個階段彼此銜接，教會學生在大量的語言實踐中學會運用詞句，從而達到在書面表達教學中“教、學、用”三者的統(tǒng)一。書面表達需要一定的詞匯量，學生書面表達時容易忘記單詞或把漢英詞匯等同起來。因此，要求學生堅持每天聽寫、默寫、循環(huán)記憶單詞，掌握鞏固詞匯。還要求學生給出與單詞有關的同義、近義、反義和詞形相似的詞，使詞匯量得到最大限度的復現(xiàn)。2.用詞造句、連詞成句寫作應從詞句練起，記憶所學的詞和詞組的最好方法是在使用中記憶。通過口、筆頭造句練習，模仿課本例句或做替換練習是鞏固記憶的好方法。例如：若以“TalkingaboutSchoolSubjects”為話題進行書面表達，教師可將詞組套入以下句型，并讓學生掌握：“Iamgoodat…/Ienjoy…/Iprefer…to…/Iaminterested…/Iamgoingto…thisterm.”教師應重視教材中的單句練習，引導學生從對單個句型的掌握，逐漸過渡到多種句型的混用，直到學生能連貫自如地表達思想。一句多譯，句型轉(zhuǎn)換，是書面表達能力的關鍵，如：我最喜歡英語。―IlikeEnglishbest.MyfavouritesubjectisEnglish.―IlikeEnglishbetterthananyothersubjects.教師應注意英漢結(jié)構比較，減少漢語式表達錯誤，教師可通過錯誤句型之辨析、歸納和總結(jié)，幫助學生提高遣詞造句的能力。二、依托教材而高于教材舒伯特說過，教科書中所編的課文是學做素菜的聚居地，是語言現(xiàn)象的展示廳，是語法規(guī)則的剖析室，是文章體裁的示范本。初中生對與詞匯已經(jīng)有了一定的掌握，尤其是在課文背誦方面，隨著各方面的積累，已經(jīng)能夠流暢自如的用簡單的英語組織語句表達自己的想法。而凡是英語教師，總是對課文的背誦有著嚴格的要求。教師在指導學生英語作文寫作的時候，完全可以依托于教材。而且在新世紀教材編寫過程中也很注意課文在寫作當中的作用。另外，在平時的練習當中，同時存在著與教材課文緊密連接的作文練習。教師可以多鼓勵學生利用這類的教學資源，讓學生養(yǎng)成改寫課文的習慣，用精煉簡潔的表達，化這類資源為己用。讓寫作訓練與教材教學緊密結(jié)合，使得每個學生都能有自己獨到的想法，并通過英語作文將自己的想法表達出來。但是教師也要注意不要被教材所提供的素材所限制，應當進行適當?shù)耐卣褂柧?，畢竟課文才是學生掌握最好，最有效的武器。三、注重閱讀與寫作的結(jié)合，提高學生的語言表達能力（1）教師要及時對學生進行閱讀技巧方面的指導。學生在閱讀過程中會遇到一些生詞，教師應指導學生鍛煉自己在閱讀文章過程中的猜詞能力，聯(lián)系上下文語境理解文章主旨大意的能力，注意從閱讀技巧方面指導學生，培養(yǎng)學生自行分析和解決問題的能力。（2）幫助不同層次的學生進行閱讀范圍的指導。根據(jù)不同學生的個體差異，教師可以幫助他們確定不同范圍、不同標準和不同難易程度的文章，供他們?nèi)プx，增強他們的閱讀興趣，從而培養(yǎng)各層次學生的英語語言綜合表達能力。四、教師定期地組織學生開展話題討論在平時的英語教學活動中，設置英語角。教師利用英語角組織學生分組進行討論某一固定話題的主要情節(jié)、人物特征、中心思想，引導學生在英語交流與互動的寬松氛圍中各抒己見，互相交流。這種做法可以促進學生積極思考，增強他們的閱讀興趣，加深對英語文章的理解，以增強他們的英語口語表達能力及書面表達能力。五、運用指導性作文，增強帶動作用指導性作文是指通過教師不同程度的引導和幫助，學生學習將自己的意思通過一定的組織后用文字表達出來的一種寫作方式。它可以是個人的也可以是小組的。對于農(nóng)村初中的學生來說，指導性作文是處于閱讀和獨立作文兩者中的過渡型學習狀態(tài)，學生只有在進行目標性寫作的尊聯(lián)后才能比較自如的運用寫作技巧進行自由作文。指導性作文可以幫助學生從范文學習過渡到有創(chuàng)造性的自由寫作。因此，對于如何提高農(nóng)村初中學生的英語寫作水平，還有待于我們在教學工作中不斷借鑒別人好的教學策略和教學方法，探索適合自己工作需要的切實可行并行之有效的教學策略和方法。分化型甲狀腺癌診治規(guī)范ppt課件41、實際上，我們想要的不61分化型甲狀腺癌診治規(guī)范-課件62分化型甲狀腺癌診治規(guī)范-課件63分化型甲狀腺癌診治規(guī)范-課件64分化型甲狀腺癌診治規(guī)范-課件65（四）、TNM分期

2002AJCC聯(lián)合分期：11、

TNM定義：

T：原發(fā)腫瘤：①TX②TO

③T1：≤2cmT2≤4cmT3:>4cmT4:腫瘤不論大小，超出甲狀腺包膜外

N：區(qū)域淋巴結(jié)（N）：區(qū)域淋巴結(jié)包括頸部以上縱隔淋巴結(jié)

①NX

②N0③N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1a：同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1b：雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸中部中線淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

12/20/2022（四）、TNM分期2002AJCC聯(lián)合分期：12/13/662.分期標準：

分期乳頭狀癌或濾泡狀癌髓樣癌未分化癌年齡小于45年齡大等于45（任何年齡）（任何年齡）

ⅠM0T1T1__ⅡM1T2T2__Ⅲ

__

T3,T1-3N1aT3,T1-3N1a__Ⅳ__T4,T1-3N1b,M1T4,T1-3N1b,M1M112/20/20222.分期標準：ⅠM067

三．外科治療：

(一)工期和Ⅱ期分化型甲狀腺癌的外科治療原則

1．原發(fā)病灶的外科治療原則全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術？甲狀腺葉全切除術？

12/20/2022

三．外科治療：

(一)工期和Ⅱ期分化型甲狀腺癌的外科68

甲狀腺全切治療甲狀腺癌

有效？！

安全？！12/20/2022

甲狀腺全切治療甲狀腺癌

有效？！

安全？！12/169A、全切除術式的價值和意義

(1)全甲狀腺切除術后使用放射性碘療有利于降低復發(fā)率和死亡率。

(2)有助于利用放射性碘掃描和TG監(jiān)測甲狀腺癌復發(fā)和／或轉(zhuǎn)移。12/20/2022A、全切除術式的價值和意義12/13/2022702.CT：(1)乳頭狀癌常見鈣化

（2）鄰近情況：氣管、食管、頸內(nèi)靜脈及頸前肌群

64排CT三位成像.（三）甲狀腺的影像學診斷：

12/20/20222.CT：(1)乳頭狀癌常見鈣化

71

(3)改善高危組群患者的生存期，降低死亡率。死亡率從5％降低到2％。(4)降低所有患者的復發(fā)率(5)降低肺轉(zhuǎn)移的危險性甲狀腺部分切除：11％。甲狀腺次全切除加放射性碘：5％甲狀腺全切除加放射性碘：1.3％12/20/2022(3)改善高危組群患者的生存期，降低死亡率72(6)可一次性解決多灶性腫瘤：40％一50％是多灶性。(7)退行分化：部分DTC日后可能退行分化為分化較差的甲狀腺癌。12/20/202212/13/202273B、反對全甲狀腺切除術的主要觀點a、文獻報告，一葉腺體全切除術后對側(cè)葉的甲狀腺癌復發(fā)率小于5％。

b、多中心性癌灶存在的可能高達40％～70％，但這種顯微鏡下的“實驗室癌”基本無預后意義

c、對DTC術后患者是否一定要用輔助性放射性碘治療也存在爭議。

12/20/2022B、反對全甲狀腺切除術的主要觀點a、文獻報告，一葉腺體全切除74d、TG應是一項非特異性的弱腫瘤標記物，在DTC的低危組群患者的隨訪中測定TG是否有用尚無定論。e、

Shaha報告:對于直徑≤3cm的甲狀腺癌，比較腺葉全切除、加上對側(cè)腺葉次全切除與全甲狀腺切除的療效，差異并無顯著性。f

、對于癌結(jié)節(jié)直徑小于1．0cm的微小癌病例，往往可以不再補做手術

12/20/2022d、TG應是一項非特異性的弱腫瘤標記物，在DTC的低危組群患75C．全切除手術的安全性

1、傳統(tǒng)觀點：甲狀腺血管處理一直是以保護神經(jīng)(特別是喉返神經(jīng))為中心，并遵循“上近下遠”原則操作12/20/2022C．全切除手術的安全性12/13/2022762、現(xiàn)代觀點：精細化被膜解剖法（1）指導思想：以保護甲狀旁腺及其血供為中心，兼顧避讓喉返神經(jīng)。

（2）操作原則：上近，下也近：緊貼甲狀腺真被膜，逐一分離結(jié)扎進出腺體細小血管屬支。12/20/20222、現(xiàn)代觀點：精細化被膜解剖法12/13/202277操作步驟

1）體位，切口：

2）一般操作：

分離環(huán)甲間隙，分別結(jié)扎甲狀腺上動靜脈的屬支，將上極游離，然后再分離結(jié)扎甲狀腺中靜脈屬支，離斷下極的甲狀腺下分離動靜脈屬支和下1/3氣管旁筋膜。

12/20/2022操作步驟

1）體位，切口：

2）一般操作：

78（3)并發(fā)癥發(fā)生率

喉返、喉上神經(jīng)損傷：<0.1%11% 永久性低血鈣:0.8%

25%12/20/2022（3)并發(fā)癥發(fā)生率12/13/202279

3）精細化被膜解剖過程：

向下牽上極分離結(jié)扎血管，緊貼腺體被膜仔細分離，并將其歸入后方的纖維脂肪組織中，將腺體牽向?qū)?cè)，自上而下，緊貼真被膜分離并結(jié)扎進出腺體的細小血管分束支，轉(zhuǎn)至氣管旁，向上內(nèi)分離切斷氣管旁側(cè)筋膜。向?qū)?cè)上方牽引腺體，在喉返神經(jīng)處喉處注意分離避開喉神經(jīng)，離斷Berry韌帶。按同樣方法處理對側(cè)，切除整個甲狀腺。

12/20/20223）精細化被膜解剖過程：

向80結(jié)果：55例1、暫時性低血鈣：21%：完成性全切完成性全切+頸清，全切+頸清。3-7天恢復。2、永久性低血鈣:03、喉返、喉上神經(jīng)損傷：無4、其它損傷：無成功12/20/2022結(jié)果：55例12/13/2022813、個體化原則（1）：患者病期

及危險度

AJCC分期：（2）：手術者的經(jīng)驗和技術水平：

手術切除范圍的大小

12/20/20223、個體化原則12/13/2022822．甲狀腺濾泡狀癌的處理原則

對于甲狀腺濾泡狀癌，更多的專家傾向于采用全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術理由是這種腫瘤更具有侵犯性。12/20/20222．甲狀腺濾泡狀癌的處理原則對于甲狀腺濾泡狀癌，833．工期和Ⅱ期分化型甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的外科治療原則

（1）臨床證實頸部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：改良式頸淋巴結(jié)清掃：2、3、4、5、6組淋巴結(jié)

6組淋巴結(jié)預防性區(qū)域淋巴結(jié)清掃？12/20/20223．工期和Ⅱ期分化型甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的外科治療原則84預防性區(qū)域淋巴結(jié)清掃？

原因：1、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：高70-80%，早期：30%2、同位素治療不敏感預防性中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃：6組淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié)12/20/2022預防性區(qū)域淋巴結(jié)清掃？12/13/202285（二）、Ⅲ期和lV期分化型甲狀腺癌的外科治療原則

1．Ⅲ期分化型甲狀腺癌的外科治療原則

如對Ⅲ期甲狀腺癌進行手術，應力求徹底，盡可能行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術，加同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術，可連同頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌一并切除。如對側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，術中證實有轉(zhuǎn)移時，也應行對側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術。

12/20/2022（二）、Ⅲ期和lV期分化型甲狀腺癌的外科治療原則86

2．癌侵犯氣管的手術治療

癌腫侵犯氣管壁是少見的，因為氣管軟骨環(huán)是抵抗癌浸潤的一個天然屏障

DTC侵犯食管的比例為5％～10％。根據(jù)腫瘤侵犯氣管的程度，可分為3型：①侵犯氣管外膜，②侵犯氣管軟骨和③侵入到氣管內(nèi)。12/20/20222．癌侵犯氣管的手術治療癌腫侵犯87

(1)侵犯氣管外膜者：將腫瘤從氣管外膜上剝離下來，用電刀燒灼創(chuàng)面，即可達根治的效果。(2)侵犯氣管軟骨和侵入到氣管內(nèi)者：應切除受累的氣管壁，缺損小者可直接縫合，缺損大者，可局部切除氣管壁，氣管開窗并放置氣管套管將頭部置于前屈位固定。如氣管環(huán)切除范圍太大而無法吻合時，可作喉切除和永久性氣管造瘺。

12/20/2022(1)侵犯氣管外膜者：將腫瘤從氣管外膜上剝離下來88(3)氣管和喉嚴重受累，可行全喉切除術，術后可用人工喉。(4)癌腫不能切除又有氣道阻塞者，施行氣管切開術。12/20/2022(3)氣管和喉嚴重受累，可行全喉切除術，術后可用人工893．癌侵犯食管的外科治療

癌腫如侵犯食管，常使癌組織浸潤食管縱行肌或粘連，可一并切除縱行肌層。若侵犯食管粘膜，可切除食管再行斷端吻合。

12/20/20223．癌侵犯食管的外科治療12/13/20904．癌侵犯血管的外科治療

癌腫如侵犯一側(cè)頸內(nèi)靜脈，可切除該側(cè)頸內(nèi)靜脈，如兩側(cè)頸內(nèi)靜脈受侵犯時，又確實無法保留時，則可行一側(cè)頸內(nèi)靜脈切除后作靜脈移植，以保證有一側(cè)頸靜脈回流。

如癌組織侵犯動脈，應盡量將癌組織從動脈上剝離，一旦需切除動脈，應重建動脈?？刹捎妙i動脈內(nèi)轉(zhuǎn)流技術保證切除動脈、人工血管移植過程中的腦供血。

12/20/20224．癌侵犯血管的外科治療癌腫如侵犯一側(cè)頸內(nèi)靜915．Ⅳ期分化型甲狀腺癌的外科治療原則

目前的觀點也是趨于積極手術，切除全甲狀腺和雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術。對于有遠處轉(zhuǎn)移的病例，有甲狀腺腫塊、孤立的肺部或骨轉(zhuǎn)移灶的患者應施行全甲狀腺切除，能夠切除的轉(zhuǎn)移病灶也應該一起切除，可延長生存時間。如有多處轉(zhuǎn)移，則在切除甲狀腺后予以放射性碘輔助治療。

12/20/20225．Ⅳ期分化型甲狀腺癌的外科治療原則目前的觀點也是92三、預后評估系統(tǒng)：

1、AMES評估體系<age,mefastasis,exfent,size>

低位組：①所有男性<40歲，女性<50歲，臨床見轉(zhuǎn)移②所有男性≥40歲，女性≦50歲，包括浸潤性濾泡癌：原發(fā)腫瘤直徑〈5cm，無轉(zhuǎn)移。高位組：①所有臨床已有遠處轉(zhuǎn)移②臨床無遠處轉(zhuǎn)移，但男性≥40歲，女性≥50歲。廣泛浸潤性濾泡癌；原發(fā)腫瘤直徑≥5cm。12/20/2022三、預后評估系統(tǒng)：1、AMES評估體系<age,mefa932.ES評估:（age,tumor,grade,exfent,size）A：<40歲，則A=0,≥40歲，則A=0.05×年齡G:組織學分級（Brades分期）:組織學分級≤，則G=1,組織學分級≥3，則G=3E:甲狀腺包膜外浸犯：無浸犯E=0，有浸犯E=1,遠處擴散E=3S:腫瘤大?。篠=腫瘤直徑×0.2總預后=A+G+E+S；≤4為低位組

>4則為高位組

12/20/20222.ES評估:（age,tumor,grade,exfe943、MACJS評價體系（mefasevse,age,complenfenessofresention,invasion.size）

為完善AG的評估，1993年Heuy提出MACIS評價。預后評分=3.1（年齡<40歲）或0.08×年齡（年齡≥40歲）+0.03×腫瘤大?。ㄗ畲髲剑?1（若切除不完全）+2（若侵犯）+3（若遠處轉(zhuǎn)移）低于6分為低危組，20年死亡率:<10%6.0-6.920年死亡率：11%7.0-7.920年死亡率：44%>820年死亡率：76%