醫(yī)院等級評審應知應會流程與制度

應知應會的流程與制度等級醫(yī)院迎評辦公室2010-11-251原則熱情尊重自信互助委婉21實施多種形式的預約診療與分時段服務。要點：醫(yī)院以公開形式明確承諾各科醫(yī)生均可實行預約，且分時段預約，詢問3位病人及3位醫(yī)務人員是否知曉。于2007年2月開始實行分時段的預約診療服務：根據(jù)門診醫(yī)師排班表，進行預約診療。32-(6)醫(yī)務人員熟知預約診療制度與規(guī)范要點：隨機詢問3名醫(yī)務人員預約方式。預約方式：電話88069799、醫(yī)師站、分診站、網(wǎng)絡預約預約內(nèi)容：就診、特檢、治療43規(guī)范醫(yī)務人員出診管理，減少失約率。要點：醫(yī)師停診時替補方案和公告如遇特殊原因（教學、開會、病假等）不能按計劃就診，需提前一周填寫《門診醫(yī)生停診申請表》，經(jīng)科主任同意并安排資歷相當?shù)奶嬖\人員（根據(jù)當日病人流量），一并報門診部備案。遇重大搶救或其他緊急原因估計要延遲開診或需要停診者，即刻通知分診站停診，但事后必須到門診部辦公室辦理延遲開診或停診手續(xù)。分診站護士對延遲開診、停診的醫(yī)生在各分診站溫馨提示今日醫(yī)生欄告知，并對醫(yī)生已預約的病人，由分診護士電話通知病人。對延遲開診、停診者，未及時通知分診站護士及門診部，家屬或病人投訴，根據(jù)流動紅旗評比、科室綜合目標管理規(guī)定辦理。55-(4)候診與就診區(qū)域秩序良好要點：侯診與就診區(qū)安靜、不擁擠，秩序井然，提供與患者人數(shù)相匹配的侯診椅，診室注意保護患者隱私。保護病人隱私強化法律意識，遵守道德規(guī)范.做到診室接診1位，陪人1位，等候1位，陪人1位，門口2次候診3位。強化保密意識，提高職業(yè)自律性。66-(4)醫(yī)務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一環(huán)節(jié)查看醫(yī)護人員指導患者就診情況要點：要求主動指導、交代患者，信息準確。77-(4)對退號實行管理，采取措施控制倒號要點：有明確制度規(guī)定退號程序，并且按章執(zhí)行，詢問門診部門3位工作人員。憑掛號單到分診站查詢→護士注明“該掛號單未就診”→到服務臺蓋章→收費處退費。（期限：1年內(nèi)）8(三)完善急診服務

9-(3)通訊、呼叫系統(tǒng)通暢要點：通過電話、短信、廣播、急診鈴等有效方式呼叫搶救人員，指定3個科室，按要求時間到位。急會診到場時間要求10分鐘內(nèi)（同一院區(qū)）急會診要求醫(yī)師資質(zhì)、及時匯報、及時記錄對危重的病人，應按“急救綠色通道”原則，緊急安排落實好病員的收住，必要時請示醫(yī)務科或總值班協(xié)調(diào)解決。911-(1)醫(yī)務人員能熟知并執(zhí)行首診負責制度患者首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。“誰首診，誰負責”。首診醫(yī)師應仔細詢問病史、進行體格檢查，認真進行診治，并做好病歷記錄?；颊咚技膊〔粚俦緦I(yè)范疇或具有多科情況或病情較為復雜病情復雜，三次門診診治仍未能明確診斷急、危、重或疑難首診患者重大災難事件或涉及法律糾紛的首診患者需要轉(zhuǎn)院的首診患者1013-(1)建立危危重病病人急急救、、檢查查、住住院、、手術術綠色色通道道制度度，各各科室室之間間緊密密協(xié)作作，流流程順順暢綠色通通道制制度：：先搶搶救后后結算算1000元以內(nèi)內(nèi)：急急診科科主任任或護護士長長3000元以內(nèi)內(nèi)：醫(yī)醫(yī)務科科或總總值班班先電電話授授權3000元以上上：醫(yī)醫(yī)務科科或總總值班班現(xiàn)場場授權權搶救流流程：：順暢暢連貫貫、病病情交交接完完整11(四)改進住住院流流程14-17查服務務流程程，詢詢問患患者、、醫(yī)務務人員員要點：：制定定服務務流程程，并并且運運行順順暢，，能明明確告告知患患者，，主動動提供供幫助助，檢檢查時時詢問問3位當日日出院院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科患患者。。12住院流流程醫(yī)師開具住院通知單并告知患者患者門診就診醫(yī)師根據(jù)病情及先后順序安排患者入院患者到住院收費處辦理入院手續(xù)需住院進一步治療患者到病區(qū)護士站辦理入科手續(xù)，正式入院首診醫(yī)師就地搶救急、危重患者就診首診醫(yī)師協(xié)同?？漆t(yī)師急會診匯報上級醫(yī)師，通知相關科室急會診優(yōu)先及時收住入院13借床工工作規(guī)規(guī)程病區(qū)加床飽和或患者不同意無床相關科室無床?？浦髟\醫(yī)師應對借床患者全程負責按樓幢就近、專業(yè)就近原則與相關科室溝通、借床急危重患者本科室無床專科醫(yī)師盡快安排病區(qū)恢復期患者出院，將借床患者轉(zhuǎn)回自己病區(qū)本科室內(nèi)走廊加床，告知加床風險急診留觀病區(qū)聯(lián)系醫(yī)務科，報告總值班，協(xié)調(diào)相關事宜14出院工工作規(guī)規(guī)程通知患者（家屬）醫(yī)師開具出院醫(yī)囑護士錄入出院帶藥，打印出院記錄，做好出院前健康教育工作患者出院出院患者隨訪預約門診醫(yī)師站隨訪預約護士站分診預約系統(tǒng)隨訪預約住院收費處辦理出院手續(xù)15轉(zhuǎn)院暫暫行規(guī)規(guī)定醫(yī)務科審批，聯(lián)系轉(zhuǎn)入醫(yī)院，必要時邀請轉(zhuǎn)入醫(yī)院協(xié)助會診科室提出轉(zhuǎn)院申請征得轉(zhuǎn)入醫(yī)院同意后，醫(yī)務科聯(lián)系120協(xié)助安排好交通。必要時派出救護車、醫(yī)護人員護送與轉(zhuǎn)入醫(yī)院交接16轉(zhuǎn)科制制度轉(zhuǎn)科前前，做做好醫(yī)醫(yī)患溝溝通工工作，，向患患者告告知理理由，，注意意事項項以及及存在在的風風險經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師開開出轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科醫(yī)醫(yī)囑，，寫好好轉(zhuǎn)科科記錄錄。危重病病人轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運應應由醫(yī)醫(yī)生或或護士士護送送，按按需攜攜帶搶搶救用用物如如氧氣氣枕、、簡易易呼吸吸皮囊囊、可可儲電電心電電監(jiān)護護儀、、可儲儲電微微泵及及必要要的搶搶救藥藥物等等。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診?？坡?lián)系轉(zhuǎn)入科室，書面會診邀請根據(jù)會診意見，協(xié)調(diào)床位，安排轉(zhuǎn)科做好轉(zhuǎn)科交接1717加強出出院患患者健健康教教育和和隨訪訪預約約管理理查制度度及具具體措措施，，詢問問患者者。查查隨訪訪登記記及工工作日日志由患者者住院院期間間的主主管醫(yī)醫(yī)師負負責。。出院記記錄上上注明明隨訪訪醫(yī)囑囑，并并向患患者說說明隨隨訪事事宜，，包括括指導導用藥藥、康康復等等健康康宣教教。主管醫(yī)醫(yī)師和和責任任護士士分別別告知知。信息系系統(tǒng)隨隨訪、、預約約管理理制度度。在醫(yī)師師站幫幫助患患者預預約門門診復復診時時間1820-(1)醫(yī)務人人員熟熟悉、、知曉曉醫(yī)保保相關關規(guī)定定醫(yī)生根根據(jù)病病情開開具處處方，，以因因病施施治、、合理理檢查查、合合理治治療的的原則則為參參保人人提供供醫(yī)療療服務務。在在保證證醫(yī)療療質(zhì)量量的前前提下下，應應選擇擇價格格適中中的醫(yī)醫(yī)療服服務項項目和和醫(yī)用用材料料，盡盡量使使用醫(yī)醫(yī)保藥藥品目目錄內(nèi)內(nèi)的藥藥品。。每年4月1日至次年年3月31日為醫(yī)療療保險費費用結算算年度。。核對人、、證、卡卡一致。根據(jù)普通通門診、、特殊病病和慢性性病不同同病種填填寫其相相應的病病歷。不得出現(xiàn)現(xiàn)無診斷斷的藥品品、檢查查項目和和治療單單。根據(jù)規(guī)定定開具藥藥品用量量：急診用藥藥3天量，普普通門診診7天量，醫(yī)醫(yī)保管理理部門指指定的14種慢性病病和特殊殊病可以以開一個個月量。。出院帶藥藥急性病病不得超超過7天量，慢慢性病不不得超過過15天量，醫(yī)醫(yī)保管理理部門指指定的14種特殊病病和慢性性病可以以放寬至至1個月用量量。開具自費費藥品和和診療項項目時，，應及時時告知就就診患者者。護理費按按“計入入不計出出”原則則計收19需要市醫(yī)醫(yī)保管理理部門審審批的項項目和流流程①限量支支付藥品品：1)、α-干擾素；；2)、胸腺肽肽；3)、金葡液液；4)、草分枝枝桿菌F.U.36；5)、聚肌胞胞。②、、康復治治療。③③、造口口袋。審批流程程：由醫(yī)生開開具《溫溫州市區(qū)區(qū)醫(yī)療保保險經(jīng)辦辦機構審審核登記記表》，，先到醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保保審批服服務中心心蓋章，，再由醫(yī)醫(yī)保病人人攜帶此此表、社社?？?、、到市醫(yī)醫(yī)保管理理部門備備案審批批，成功功辦理后后最后返返還醫(yī)院院醫(yī)保審審批服務務中心，，方可進進行記賬賬。20醫(yī)院醫(yī)保?？茖徟椖亢秃土鞒提t(yī)生在開開出相關關需審批批的藥品品或治療療項目時時，均會會彈出審批批窗口，醫(yī)生根根據(jù)窗口口提示內(nèi)內(nèi)容提交交審批完完成醫(yī)囑囑，再由由我院醫(yī)醫(yī)保科根根據(jù)病人人實際病病情進行行審批，，審批成成功后，，護士站站或收費費處在執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑囑時方可可進行記記賬。21異地轉(zhuǎn)診診辦理流流程主診醫(yī)生生填寫《《轉(zhuǎn)診介介紹信》》，經(jīng)科科主任簽簽字蓋章章后再經(jīng)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)醫(yī)保科審審核蓋章章，最后后到市醫(yī)醫(yī)保管理理部門登登記備案案，方可可轉(zhuǎn)外地地治療。。22(六)維護患者者權益21-24詢問3位醫(yī)生如如何保證證患者選選擇權選擇醫(yī)院院的權利利、選擇擇醫(yī)生的的權利以以及選擇擇醫(yī)療方方案的權權利如實向患患者或者者其家家屬介紹紹病情，，包括患患者所患患疾病的的診斷、、治療、、預后和和替代方方法。尊重與維維護患者者權益：：包括人格尊重重權、知知情同意意權、選選擇權、、參與權權、保密密權和隱隱私權。。還應尊重患患者的風風俗、民民情、習習慣等2322-(3)有執(zhí)行知知情同意意制度的的流程，，并由受受過培訓訓的人員員執(zhí)行知情同意意告知內(nèi)內(nèi)容詳盡盡，使患患者和家家屬能獲獲知足夠夠信息并并對診療療方案做做出決定定。書面語言言通俗易懂懂對患者提提出的意意見應予予確認，，并記錄錄于病歷歷中要在患者完完全理解解的情況況下履行書面面同意手手續(xù)應注意保保護患者者的隱私私權24(七)加強投訴訴管理25-28分管院長長負責醫(yī)醫(yī)院投訴訴管理工工作的監(jiān)監(jiān)督指導導。醫(yī)務務科、監(jiān)監(jiān)察室、、門診辦辦公室為為本管理理制度的的主要實實施部門門。首接負責責制、分分管負責責制投訴渠道道：投訴電話話工作時間間：醫(yī)療投訴門診投投訴行風投投訴雙休日及及晚上：：行政總總值班13868305508678910來信投訴訴：溫州醫(yī)學學院附屬屬第一醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務務部402室。2529-(3)三級醫(yī)院院和有條條件的醫(yī)醫(yī)院使用用條形碼碼管理住院患者者的唯一一標識：腕帶腕帶記載載信息：：患者姓姓名、性性別、年年齡、住住院號、、科別等等各類診療療活動前前，必須須嚴格執(zhí)執(zhí)行查對對制度，，同時應應至少使使用2種患者身身份識別別方法鼓勵患者者主動參參與醫(yī)療療安全管管理：患者主動動提供身份識別別、手術術部位的的確認、、藥物使使用等信信息26患者身份份核對程程序執(zhí)行輸血血、采血血、血定定型、血血交叉治治療時需需要2人確認身身份。各臨床、、醫(yī)技、、特檢科科室均必必須嚴格格執(zhí)行查查對制度度。在有創(chuàng)診診療活動動前，讓讓患者或或其家屬屬陳述患患者姓名名準備治療用物注意：應請病人報姓名，意識不清者請家屬報病人的姓名核對病人姓名與該病人的手腕身份識別帶再次核對病人基本信息確認是該病人的治療后，完成治療，必要時簽名注意：至少同時使用2種方法識別身份（姓名、住院號、出生年月等）2731-健全病人人轉(zhuǎn)接登登記制度度，完善善關鍵流流程要點：抽抽查護理理部和相相關科室室，查看看各種患患者轉(zhuǎn)接接制度和和流程，，詢問3位醫(yī)務人人員（1位醫(yī)生，，2位護士））相應的的制度和和流程。。抽查三個個病區(qū)，，實地查查看3項操作是是否使用用腕帶識識別身份份或問醫(yī)醫(yī)生和/或護士實實施方法法。2833在常規(guī)診診療活動動中，應應以書面面方式下下達醫(yī)囑囑要點：查查看醫(yī)囑處理理制度、病房醫(yī)囑計算算機錄入入管理制度度、醫(yī)囑查對對制度；問問1位醫(yī)生、、2位護士。。護士執(zhí)行行在我院院注冊并并有處方方權的醫(yī)醫(yī)師下達達醫(yī)囑，，并在HIS系統(tǒng)下達達相應的的電子醫(yī)醫(yī)囑。醫(yī)囑核對對：醫(yī)師開具具任何醫(yī)醫(yī)囑后要要自查一一遍，確確認無錯錯誤、遺遺漏、重重復，且且保證醫(yī)醫(yī)囑能被被他人清清晰理解解后告知知當班護護士。護士應及及時查對對、執(zhí)行行醫(yī)囑。。護士每日日查對全全部醫(yī)囑囑。夜班班查對當當班和上上一班的的醫(yī)囑。。藥師在調(diào)調(diào)劑藥品品前，應應對藥物物醫(yī)囑進進行全面面審核。醫(yī)囑計算算機錄入入管理遵循“溫醫(yī)附附一院計計算機信信息管理理系統(tǒng)崗崗位操作作手冊””醫(yī)師醫(yī)囑囑輸入計計算機必必須經(jīng)過過核對確確認后護護士方可可導入醫(yī)醫(yī)囑。護士根據(jù)據(jù)醫(yī)囑內(nèi)內(nèi)容生成成相關的的執(zhí)行單單，在執(zhí)執(zhí)行時醫(yī)醫(yī)囑時必必須與病病歷核對對。2934規(guī)范執(zhí)行行特殊情情況下的的口頭醫(yī)醫(yī)囑要點：查查看執(zhí)行行口頭醫(yī)醫(yī)囑的相相關制度度；問1位醫(yī)生、、2位護士。。只有在搶搶救、手手術、中中深度鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜治療療等緊急急情況下下醫(yī)師、、麻醉師師可以下下達口頭頭醫(yī)囑，，原則盡盡量減少少使用口口頭醫(yī)囑囑。護士在執(zhí)執(zhí)行口頭頭醫(yī)囑時時復述醫(yī)醫(yī)囑內(nèi)容容，經(jīng)開開醫(yī)囑醫(yī)醫(yī)師確認認無誤后后方可執(zhí)執(zhí)行。執(zhí)執(zhí)行口頭頭醫(yī)囑時時雙人核核對。執(zhí)行后記記錄執(zhí)行行時間，，并簽名名確認。。在搶救或或手術結結束后30分鐘內(nèi)，，由下達達口頭醫(yī)醫(yī)囑的醫(yī)醫(yī)師補錄錄，并在在“醫(yī)囑囑說明欄欄”注明明“補錄錄醫(yī)囑””字樣。。30(三)嚴格執(zhí)行行手術安安全核查查35-37手術患者者、手術術部位的的標識擇期手術術術前管管理及評評估手術安全全核查手術醫(yī)師師、麻醉醉醫(yī)師、、巡回護護士三方共同同實施麻醉實施施前、手術開始始前、患者離開開手術室室前的“三步步安全核核查”，，正確記記錄并簽簽名。手術風險險評估準備切開皮膚膚前，手術醫(yī)師師、麻醉醉醫(yī)師、、巡回護護士共同遵照照“手術術風險評評估”制制度規(guī)定定的流程程，實施施再次核核對手術類型型與切口口清潔程程度、麻麻醉分級級和手術術時間等內(nèi)容，，并正確確記錄。。31嚴格執(zhí)行行手衛(wèi)生生38-39洗手指征征直接接觸觸每個患患者前后后，從同同一患者者身體的的污染部部位移動動到清潔潔部位時時接觸患者黏膜膜、破損皮膚膚或傷口前后后，接觸患者者的血液、體體液、分泌物物、排泄物、、傷口敷料等等之后穿脫隔離衣前前后，戴口罩罩、帽子前后后，摘手套后后；接觸患者周圍圍環(huán)境及物品品后進行無菌操作作，接觸清潔潔、無菌物品品之前處理藥物或配配餐前。六步法考核醫(yī)生、護護士各1名六步洗手法法，以及開關關水龍頭、擦擦手方法。如如有不正確，，可再加考各各1名，以較好者者為評分。評評分標準：0分：1位有4步不正確或2位有3步不正確；1分：1位有3步不正確或2位有2步不正確；2分：2位有1步不正確；3分：2位正確3241-(5)臨床藥師為醫(yī)醫(yī)護人員、患患者提供合理理用藥的知識識，做好藥物物信息及藥物物不良反應的的咨詢服務查看相關資料料，詢問相關關醫(yī)護人員33(六)臨床“危急值值”管理42-44要點：建立““危急值”項項目及范圍，，明確處理““危急值”的的具體流程。。詢問醫(yī)、護護、技人員各各1名；接獲患者者“危急值””報告，必須須規(guī)范、完整整、準確地記記錄患者信息息、檢查(驗)結果和報告者者的姓名與電電話，復述確確認無誤后方方可提供相關關醫(yī)師使用34一、心電圖室室預警信息（危急值）急性心肌梗死死（超急性期期，急性發(fā)展展期）急性心肌缺血血嚴重心律失常常陣發(fā)性室性心心動過速II度以上房房室傳導阻滯滯病竇綜合征（（心室率＜35次/分鐘）快速心房纖顫顫（心室率＞＞150次/分鐘）心室撲動，心心室顫動心電圖提示嚴嚴重低鉀血癥癥或高鉀血癥癥活動平板過程程中出現(xiàn)嚴重重不良反應（（如心絞痛、、血壓下降、、室性心動過過速等）動態(tài)心電圖出出現(xiàn)竇性停搏搏＞3秒或多次＞2秒者；高度以以上房室傳導導阻滯；尖端端扭轉(zhuǎn)性室性性心動過速或或室速＞5秒者35二、超聲影像像預警信息（危急值）新發(fā)現(xiàn)的心腔腔內(nèi)異常回聲聲團塊（粘液液瘤、附壁血血栓）大量心包積液液，出現(xiàn)心包包填塞癥狀新發(fā)現(xiàn)的主動動脈夾層分離離EF<30%，臨床診斷未未提示心功能能不全嚴重的節(jié)段性性室壁運動異異常，臨床診診斷未提示心心肌梗塞36四、檢驗預警警信息（危急值）血生化：血鉀≤2.5mmol/L或≥7.0mmol/L血鈉≤110mmol/L或≥170mmo1/L血氯≤80mmol/L或≥120mmol/L血糖≤2.8mmol/L或≥30mmol/L血鈣≤1.5mmol/L或≥3.5mmol/L血氣分析：動脈血pH<7.0或＞7.6動脈血PCO2<20mmHg或＞70mmHg動脈血PO2<40mmHg血常規(guī)PLT≤20×109/L或≥600×109/LWBC≤l.5×109/L或≥50×109/L中性粒細胞絕絕對值≤0.5×109/LHb≤60g/L或≥220g/L出凝血常規(guī)FIB≤0.8g/LPT≥20s（口服抗凝治治療穩(wěn)定后除除外）APTT≥≥80s37(九)醫(yī)療安全(不良)事件報告管理理49-50報告途徑：當事科室或當當事人或知情情人填寫書面面《醫(yī)療不良事事件或情況報報告表》報醫(yī)務部，或或通過電子郵郵件報至醫(yī)務務部，醫(yī)務部部專人負責監(jiān)監(jiān)督并處理。。要記錄事件或或情況發(fā)生的的具體時間、、地點、過程程、采取的措措施等內(nèi)容，，一般不良事事件或情況要要求4小時以內(nèi)報告醫(yī)務部，，事件重大、、情況緊急者者應在15分鐘以內(nèi)口頭上報告醫(yī)醫(yī)務部或總值值班，2小時以內(nèi)書面面補報醫(yī)務部部等。獎勵與處罰對于當事科室室或當事人，，發(fā)現(xiàn)問題能能主動、及時上上報不良事件或情情況，避免給給醫(yī)院或患者者造成不良后后果，或引起起醫(yī)院重視，，避免以后出出現(xiàn)同樣的不不良后果，斟斟情免予處罰或從從輕處理；對于非相關關當事人，發(fā)發(fā)現(xiàn)問題能主主動、及時上上報不良事件件或情況，視視情況予以50元到1000元不等的獎勵。發(fā)現(xiàn)問題隱瞞不報，不向科主任任或院職能部部門、院領導導報告，造成成嚴重后果的的，降級聘用用，扣發(fā)當年年年終獎金，，三年內(nèi)不得得申報職稱晉晉升，科主任任扣除全年行行政獎，當事事科室的院醫(yī)醫(yī)療服務質(zhì)量量考核當月評評分作不及格格處理。引起起醫(yī)療糾紛以以致造成醫(yī)院院經(jīng)濟損失的的，另由醫(yī)務務部按院有關關規(guī)定追加經(jīng)經(jīng)濟、行政處處罰。38(十)鼓勵患者參與與醫(yī)療安全51-521.做好宣教工作作告知患者及家家屬參與醫(yī)療療安全活動的的重要性。告知患者提供供真實病情和和有關信息的的重要性。告知患者及家家屬疾病診療療的信息，為為患者及家屬屬提供相關的的健康知識，，協(xié)助患方對對診療方案的的理解與選擇擇。告知患者在接接受介入、手手術治療、麻麻醉、用藥、、檢查等醫(yī)療療事件時應主主動提供身份份識別、手術術部位確認，，主動獲取用用藥安全知識識。2.患者及家屬參參與醫(yī)療安全全活動患者在接受手手術（或有創(chuàng)創(chuàng)性操作）、、藥物治療、、標本采集、、輸血、特檢檢等各類診療療活動時，主主動提供身份份識別、手術術部位確認。。患者應主動獲獲取安全用藥藥知識。3.醫(yī)務人員落實實患者參與安安全活動對患者實行診診療活動時，，醫(yī)務人員應應主動邀請患患者（家屬））參與認定。。麻醉、手術實實施前，操作作者與患者（（可能的話））一起口頭確確認患者身份份、手術方式式和部位（標標識）；意意識不清、小小兒或語言不不通者：與“腕帶”及陪伴親屬進進行查對。在實施任何介介入或有創(chuàng)診診療活動等診診療活動前，，實施者應親親自與患者（（或家屬）溝溝通，作為確確認身份手段段。3958建立醫(yī)療風險險防范、控制制和追溯機制制要點：查全院院培訓記錄，，隨機詢問2位醫(yī)務人員。。醫(yī)療風險存在在于三個層面面：醫(yī)療管理方面面：過程有漏洞或或制度缺陷、流程不科學或或過于復雜、無統(tǒng)一規(guī)范、管理運行中有有錯誤醫(yī)務人員個人人錯誤設施問題：搶救設備出現(xiàn)現(xiàn)故障、實驗設備故障障導致檢查報報告有誤4059全院醫(yī)療質(zhì)量量和安全的教教育與培訓內(nèi)網(wǎng)：醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量專欄質(zhì)量觀察員例例會：每月1次4160醫(yī)療技術風險險管理要點：制定相相應預案，并并按照預案執(zhí)執(zhí)行，查執(zhí)行行記錄或詢問問醫(yī)護人員。。醫(yī)療技術風險險處理預案和和損害處理預預案患者當時無生生命危險時:(1)立即暫停原醫(yī)醫(yī)療技術操作作,并根據(jù)當時具具體情況采取取適宜應急補補救措施。(2)立即上報科室室上級醫(yī)師、、技師或醫(yī)務務部,同時做好患者者的保護性醫(yī)醫(yī)療措施,防止再次或繼繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療療技術損害。。(3)科室上級醫(yī)師師或醫(yī)務部接接到報告后在在15min內(nèi)組織相關技技術專家會診診討論,研究進一步的的補救處理對對策和是否繼繼續(xù)進行原醫(yī)醫(yī)療技術操作作。(4)科室選派技術術過硬人員根根據(jù)補救對策策及時處理患患者,操作中應盡量量避免和(或)減少其它并發(fā)發(fā)癥發(fā)生。(5)操作后,必須嚴密觀察察患者病情,防止發(fā)生其它它意外情況。。及時按規(guī)定定整理材料,保留標本報醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量量監(jiān)督管理辦辦公室?；颊弋敃r有生生命危險時:(1)醫(yī)療技術操作作立即以搶救救患者生命為為主。(2)在搶救患者生生命的同時立立即上報科室室上級醫(yī)師和和醫(yī)務部。(3)科室上級醫(yī)師師、技師或醫(yī)醫(yī)務部接到報報告后,應立即在事發(fā)發(fā)地點組織相相關技術專家家搶救患者生生命。同時討討論和采取損損害補救處理理對策。(4)待患者生命危危險解除后,再進一步會診診討論、研究究詳細補救處處理對策。補補救對策應防防止發(fā)生患者者的進一步損損害,盡量減少損害害和避免發(fā)生生其它損害后后果。(5)技術操作完畢畢后,必須派專人嚴嚴密監(jiān)護患者者病情,防止發(fā)生其它它意外情況。。及時按規(guī)定定整理材料,保留標本報醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)督督管理辦公室室。42(四)臨床路徑管理理與持續(xù)改進進67-70要點：制定各各級職責，有有考核細則；；對相關的臨臨床人員實施施路徑教育與與培訓；對進進入路徑的患患者和實施路路徑的相關醫(yī)醫(yī)務人員進行行滿意度調(diào)查查，并有整改改措施。抽查查醫(yī)護人員2名。實施小組由實施臨床路路徑的臨床科科室主任任組組長，該臨床床科室醫(yī)療、、護理人員和和相關科室人人員任成員。。職責:負責相關資料料的收集、記記錄和整理;選擇病種;提出臨床路徑徑文本的修訂訂建議；參與與實施過程和和效果評價與與分析，并對對科室醫(yī)療資資源進行合理理調(diào)整。個案管理員:高年資主治醫(yī)醫(yī)師及以上專專業(yè)技術職稱稱的醫(yī)師擔任任職責：負責實實施小組與領領導小組、指指導評價小組組的日常聯(lián)絡絡;指導每日臨床床路徑管理診診療項目的實實施，指導經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師分析析、處理患者者變異，加強強與患者的溝溝通；定期匯匯總、分析本本科室醫(yī)護人人員對臨床路路徑文本修訂訂的建議，并并向?qū)嵤┬〗M組報告。43(五)單病種質(zhì)量管管理與持續(xù)改改進71-73領導小組組：制訂開發(fā)發(fā)與實施施的規(guī)劃劃和相關關制度；；協(xié)調(diào)實實施過程程中遇到到的問題題；確定定單病種種質(zhì)量控控制；組織單病病種質(zhì)量量控制相相關的培培訓工作作；審核核單病種種質(zhì)量控控制的評評價結果果與改進進措施。。指導評價價小組：：技術指導導；制訂評價價指標和和評價程程序；對對單病種種質(zhì)量控控制的實實施過程程和效果果進行評評價和分分析；提出改進進措施。。實施小組組：負責相關關資料的的收集、、記錄和和整理;選擇病種種;提出臨床床路徑文文本的修修訂建議議；參與與實施過過程和效效果評價價與分析析，并對對科室醫(yī)醫(yī)療資源源進行合合理調(diào)整整。個案管理理員:高年資主主治醫(yī)師師及以上上專業(yè)技技術職稱稱的醫(yī)師師擔任負責各小組之間的日常聯(lián)聯(lián)絡；指導每日日臨床路路徑管理理診療項項目的實實施，指指導經(jīng)治治醫(yī)師分分析、處處理患者者變異，，加強與與患者的的溝通；；定期匯匯總、分分析本科科室醫(yī)護護人員對對臨床路路徑文本本修訂的的建議，，并向?qū)崒嵤┬〗M組報告。。4477門診管理理核心制制度的建建立和實實施要點：分分別詢問問不同核核心制度度的知曉曉程度，，要求了了解主要要內(nèi)容。。詢問5個在崗醫(yī)醫(yī)師的知知曉情況況首診負責責工作制制度門（急））診病歷歷書寫規(guī)規(guī)范專家、專?？崎T診診工作制制度專家門診診準入和和退出制制度會診制度度：三次門診診未確診診病人會會診制度度門診急癥癥病人搶搶救制度度診斷證明明、病假假證明管管理制度度處方點評評通報制制度4585-(3)各級人員員有明確確的崗位位職責與與技能要要求要點：查查各級人人員職責責，對各各級人員員有明確確技術能能力要求求，經(jīng)過過考核聘聘任，每每年進行行調(diào)整。。三級查房房制度會診制度度病歷書寫寫規(guī)范4695-(1)有“I”類切口手手術抗菌菌藥物預預防性使使用相關關制度。。要點：對對相關規(guī)規(guī)定進行行培訓或或宣傳，，詢問外外科醫(yī)生生知曉程程度?！癐”類切口原原則上不不適用預預防性抗抗生素皮膚切開開前30分鐘內(nèi)或或麻醉誘誘導期給給予合理理劑量和和種類的的抗菌藥藥物。若手術時時間超過過3小時，或或者手術術時間長長于所用用抗菌藥藥物半衰衰期的，，或者失失血量大大于1500毫升的，，手術中中應當對對患者追追加合理理劑量的的抗菌藥藥物。47126建立臨床床藥師，，開展臨臨床藥學學工作臨床藥師師指導臨臨床正確確用藥，，有工作作記錄和和改進措措施為醫(yī)護人人員、患患者合理理用藥提提供信息息與咨詢詢服務，，設立““藥事咨咨詢”專專窗、““用藥知知識宣傳傳欄”和和“藥訊訊”48161-(2)臨床用血血超過2000毫升履行行報批手手續(xù)，需需要科室室主任簽簽名或輸輸血科醫(yī)醫(yī)師會診診同意，，報醫(yī)務務科批準準；緊急急用血必必須履行行補辦報報批手續(xù)續(xù)查閱相關關制度和和實施記記錄、抽抽查2000毫升以上上輸血現(xiàn)現(xiàn)病歷2-5份評評分分標準：：0分：抽查查發(fā)現(xiàn)三三份及以以上不符符合；1分：抽查查發(fā)現(xiàn)兩兩份不符符合；2分：抽查查發(fā)現(xiàn)一一份不符符合；3分：全部部符合49164-(3)工作人員員應知曉曉醫(yī)院感感染預防防知識要點：抽查醫(yī)醫(yī)務人員員對醫(yī)院院感染管管理相關關知識的的掌握情情況，如如有回答答正確性性<85%，可再加加考各1名，以較較好者為為評分。。管理組織織：醫(yī)院感染染管理委委員會、、醫(yī)院感感染管理理科、臨臨床科室室醫(yī)院感感染管理理小組院感管理理基本要要求：500張病床以以上醫(yī)院院的醫(yī)院院感染率率要求<10%；Ⅰ類切切口感染染率<1.5%；醫(yī)院感感染漏報報率<10%。定義：住院病人人在醫(yī)院院內(nèi)獲得得的感染染，包括括在住院院期間發(fā)發(fā)生的感感染和在在醫(yī)院獲獲得而于于出院后后發(fā)生的的感染；；但不包包括入院院前已開開始或入入院時已已存在的的感染。。醫(yī)院工工作人員員在醫(yī)院院內(nèi)獲得得的感染染也屬醫(yī)醫(yī)院感染染。醫(yī)療器械械分類：高危、中危、、低危消毒滅菌菌方法：高危：首選壓力力蒸汽滅滅菌中危：滅菌或高高水平的的消毒處處理低危：按時清洗洗干凈，，用低效效消毒方方法即可可。50標準預防防定義：認定病人人的血液液、體液液、分泌泌物、排排泄物均均具有傳傳染性，，須進行行隔離，，不論是是否有明明顯的血血跡污染染或是否否接觸非非完整的的皮膚與與粘膜，，接觸上上述物質(zhì)質(zhì)者，必必須采取取防護措措施?；咎攸c點防止血源源性和非非血源性性疾病的的傳播；；強調(diào)雙向向防護，，防止疾疾病從病病人傳至至醫(yī)護人人員及從從醫(yī)護人人員傳至至病人；；根據(jù)疾病病的主要要傳播途途徑，采采取相應應的隔離離措施，，空氣隔隔離（黃黃色隔離離標志））、飛沫沫隔離（（粉色））和接觸觸隔離（（藍色））?；敬胧┦合词质帧⑹痔滋?、帽子子、口罩罩、護目目鏡和防防護面罩罩、隔離離衣與防防護服、、鞋套、、銳器立立即放入入銳器盒盒中等。。51165-(2)制定醫(yī)院院感染暴暴發(fā)的報報告和處處置預案案，醫(yī)務務人員掌掌握醫(yī)院院感染暴暴發(fā)的概概念和報報告流程程要點：查看醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)報報告和處處置預案案，現(xiàn)場場抽查醫(yī)醫(yī)生、護護士各1名。定義：指在醫(yī)療療機構或或其科室室的患者者中，短短時間內(nèi)內(nèi)發(fā)生3例以上同同種同源源感染病病例的現(xiàn)現(xiàn)象。報告：出現(xiàn)醫(yī)院院感染流流行趨勢勢時，醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科應于12小時內(nèi)報報告主管管院長，，并通報報相關部部門。經(jīng)調(diào)查證證實出現(xiàn)現(xiàn)5例以上疑疑似醫(yī)院院感染暴暴發(fā)或3例以上醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)時時，醫(yī)院院應當于于12小時內(nèi)向向所在地地的縣級級人民政政府衛(wèi)生生行政部部門報告告，并同同時向所所在地疾疾病預防防控制機機構報告告。經(jīng)調(diào)查證證實出現(xiàn)現(xiàn)10例以上的的醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)、發(fā)生生特殊病病原體或或者新發(fā)發(fā)病原體體的醫(yī)院院感染或或可能造造成重大大公共影影響或者者嚴重后后果的醫(yī)醫(yī)院感染染時，應應當在2小時內(nèi)向向所在地地縣級人人民政府府衛(wèi)生行行政部門門報告，，并同時時向所在在地疾病病預防控控制機構構報告。。確診為傳傳染病的的醫(yī)院感感染，按按《傳染染病防治治法》的的有關規(guī)規(guī)定進行行報告。。52醫(yī)院感染染暴發(fā)處處理流程程出現(xiàn)3例臨床癥狀相似、病原體相同的醫(yī)院感染病例報告院感科院感科對病例進行確診，核實流行或暴發(fā)進行流行病學調(diào)查：對病例的科室、時間、人群的分布進行描述，推測可能的傳染源、傳播途徑及感染因素進行病原學檢測：對可能的傳染源及傳播途徑進行微生物檢測，包括感染病人、接觸者、可疑的環(huán)境傳染源、可能成為傳播途徑的物品、醫(yī)護人員及陪護人員等分析調(diào)查資料制定控制措施初步對感染者、可疑感染者及相關接觸者進行隔離根據(jù)流行病學及病原學調(diào)查結果，最終確定隔離人群（包括確診感染患者、與之密切接觸者、可能攜帶病原者）及無需隔離人群（包括確診非感染患者、無密切接觸病原者、非病原攜帶者）盡快制定針對性的隔離、治療措施報告院領導上報上級衛(wèi)生行政部門寫出調(diào)查報告、制定防控、治療措施密切配合上級衛(wèi)生行政部門進行調(diào)查、控制工作：包括調(diào)查采樣、現(xiàn)場詢問、患者隔離、后勤保障等總結經(jīng)驗教訓，進行結果反饋啟動應急預案專職人員前瞻性監(jiān)測臨床醫(yī)務人員監(jiān)測微生物室人員監(jiān)測53166規(guī)范多重重耐藥菌菌(MDR)醫(yī)院感染染管理要點：有有各種形形式的耐耐藥監(jiān)測測，每季季度反饋饋，重點點科室有有其前五五位的醫(yī)醫(yī)院感染染病原微微生物名名稱及耐耐藥率反反饋。衛(wèi)生部《《關于抗抗菌藥物物臨床應應用管理理有關問問題的通通知》對主要目目標細菌菌耐藥率率超過30%的抗菌藥藥物，預預警通報報。對主要目目標細菌菌耐藥率率超過40%的抗菌藥藥物，慎慎重經(jīng)驗驗用藥。。對主要目目標細菌菌耐藥率率超過50%的抗菌藥藥物，請請參照藥藥敏試驗驗結果選選用。對主要目目標細菌菌耐藥率率超過75%的抗菌藥藥物，暫暫停臨床床應用。。我院2010年上半年年住院病病人前五五位病原原微生物物為：鮑鮑曼不動動桿菌、、銅綠假假單胞菌菌、大腸腸埃希菌菌、金黃黃色葡萄萄球菌、、肺炎克克雷伯菌菌54555657180-(2)對醫(yī)護人人員進行行營養(yǎng)教教育，住住院醫(yī)師師遵循住住院患者者膳食常常規(guī)，執(zhí)執(zhí)行膳食食醫(yī)囑查看科室室資料，，查10份住院患患者膳食食并判斷斷醫(yī)囑準準確性，，膳食符符合率要點：查查對醫(yī)護護人員進進行營養(yǎng)養(yǎng)教育資資料；查查住院醫(yī)醫(yī)師膳食食常規(guī)知知曉率及及查10份住院患患者膳食食并判斷斷醫(yī)囑準準確性；；膳食符符合率。。評評分分標準：：0分：無達達標；1分：一項項達標；；2分：二項項達標；；3分：全達達標。58181-(2)營養(yǎng)醫(yī)師師定期查查房，對對住院患患者實施施營養(yǎng)評評估，接接受特殊殊、疑難難、重危危及大手手術患者者的營養(yǎng)養(yǎng)會診(參與與營營養(yǎng)養(yǎng)支支持持小小組組工工作作)查記記錄錄及及會會診診單單，，詢詢問問病病區(qū)區(qū)醫(yī)醫(yī)師師與與患患者者要點點：：營營養(yǎng)養(yǎng)醫(yī)醫(yī)師師每每周周一一次次以以上上在在重重點點病病房房（（主主要要指指胃胃腸腸外外科科、、消消化化科科、、腎腎內(nèi)內(nèi)科科、、內(nèi)內(nèi)分分泌泌科科等等））查查房房；；對對住住院院重重點點患患者者實實施施營營養(yǎng)養(yǎng)評評估估，，接接受受各各科科的的營營養(yǎng)養(yǎng)會會診診；；開開展展營營養(yǎng)養(yǎng)支支持持小小組組工工作作。。評評分分標標準準：：0分：：無無達達標標；；1分：：一一項項達達標標；；2分：：二二項項達達標標；；3分：：全全達達標標。。59243-(1)對各各級級、、各各類類人人員員進進行行應應急急知知識識、、技技能能和和能能力力的的培培訓訓，，并并組組織織考考核核和和考考試試，，確確保保培培訓訓效效果果查培培訓訓及及考考核核記記錄錄，，抽抽查查醫(yī)醫(yī)務務人人員員詢詢問問重點點是是群群體體傷傷、、群群體體中中毒毒搶搶救救及及信信息息系系統(tǒng)統(tǒng)、、大大型型設設備備、、電電氣氣等等故故障障的的應應急急措措施施。。應急急電電話話：：88110設備備緊緊急急