醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)流程與制度

應(yīng)知應(yīng)會(huì)的流程與制度等級(jí)醫(yī)院迎評(píng)辦公室2010-11-251原則熱情尊重自信互助委婉21實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)。要點(diǎn)：醫(yī)院以公開(kāi)形式明確承諾各科醫(yī)生均可實(shí)行預(yù)約，且分時(shí)段預(yù)約，詢問(wèn)3位病人及3位醫(yī)務(wù)人員是否知曉。于2007年2月開(kāi)始實(shí)行分時(shí)段的預(yù)約診療服務(wù)：根據(jù)門診醫(yī)師排班表，進(jìn)行預(yù)約診療。32-(6)醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與規(guī)范要點(diǎn)：隨機(jī)詢問(wèn)3名醫(yī)務(wù)人員預(yù)約方式。預(yù)約方式：電話88069799、醫(yī)師站、分診站、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約預(yù)約內(nèi)容：就診、特檢、治療43規(guī)范醫(yī)務(wù)人員出診管理，減少失約率。要點(diǎn)：醫(yī)師停診時(shí)替補(bǔ)方案和公告如遇特殊原因（教學(xué)、開(kāi)會(huì)、病假等）不能按計(jì)劃就診，需提前一周填寫(xiě)《門診醫(yī)生停診申請(qǐng)表》，經(jīng)科主任同意并安排資歷相當(dāng)?shù)奶嬖\人員（根據(jù)當(dāng)日病人流量），一并報(bào)門診部備案。遇重大搶救或其他緊急原因估計(jì)要延遲開(kāi)診或需要停診者，即刻通知分診站停診，但事后必須到門診部辦公室辦理延遲開(kāi)診或停診手續(xù)。分診站護(hù)士對(duì)延遲開(kāi)診、停診的醫(yī)生在各分診站溫馨提示今日醫(yī)生欄告知，并對(duì)醫(yī)生已預(yù)約的病人，由分診護(hù)士電話通知病人。對(duì)延遲開(kāi)診、停診者，未及時(shí)通知分診站護(hù)士及門診部，家屬或病人投訴，根據(jù)流動(dòng)紅旗評(píng)比、科室綜合目標(biāo)管理規(guī)定辦理。55-(4)候診與就診區(qū)域秩序良好要點(diǎn)：侯診與就診區(qū)安靜、不擁擠，秩序井然，提供與患者人數(shù)相匹配的侯診椅，診室注意保護(hù)患者隱私。保護(hù)病人隱私強(qiáng)化法律意識(shí)，遵守道德規(guī)范.做到診室接診1位，陪人1位，等候1位，陪人1位，門口2次候診3位。強(qiáng)化保密意識(shí)，提高職業(yè)自律性。66-(4)醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一環(huán)節(jié)查看醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者就診情況要點(diǎn)：要求主動(dòng)指導(dǎo)、交代患者，信息準(zhǔn)確。77-(4)對(duì)退號(hào)實(shí)行管理，采取措施控制倒號(hào)要點(diǎn)：有明確制度規(guī)定退號(hào)程序，并且按章執(zhí)行，詢問(wèn)門診部門3位工作人員。憑掛號(hào)單到分診站查詢→護(hù)士注明“該掛號(hào)單未就診”→到服務(wù)臺(tái)蓋章→收費(fèi)處退費(fèi)。（期限：1年內(nèi)）8(三)完善急診服務(wù)

9-(3)通訊、呼叫系統(tǒng)通暢要點(diǎn)：通過(guò)電話、短信、廣播、急診鈴等有效方式呼叫搶救人員，指定3個(gè)科室，按要求時(shí)間到位。急會(huì)診到場(chǎng)時(shí)間要求10分鐘內(nèi)（同一院區(qū)）急會(huì)診要求醫(yī)師資質(zhì)、及時(shí)匯報(bào)、及時(shí)記錄對(duì)危重的病人，應(yīng)按“急救綠色通道”原則，緊急安排落實(shí)好病員的收住，必要時(shí)請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決。911-(1)醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度患者首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。“誰(shuí)首診，誰(shuí)負(fù)責(zé)”。首診醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查，認(rèn)真進(jìn)行診治，并做好病歷記錄。患者所患疾病不屬本專業(yè)范疇或具有多科情況或病情較為復(fù)雜病情復(fù)雜，三次門診診治仍未能明確診斷急、危、重或疑難首診患者重大災(zāi)難事件或涉及法律糾紛的首診患者需要轉(zhuǎn)院的首診患者1013-(1)建立危危重病病人急急救、、檢查查、住住院、、手術(shù)術(shù)綠色色通道道制度度，各各科室室之間間緊密密協(xié)作作，流流程順順暢綠色通通道制制度：：先搶搶救后后結(jié)算算1000元以內(nèi)內(nèi)：急急診科科主任任或護(hù)護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)3000元以內(nèi)內(nèi)：醫(yī)醫(yī)務(wù)科科或總總值班班先電電話授授權(quán)3000元以上上：醫(yī)醫(yī)務(wù)科科或總總值班班現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)授權(quán)權(quán)搶救流流程：：順暢暢連貫貫、病病情交交接完完整11(四)改進(jìn)住住院流流程14-17查服務(wù)務(wù)流程程，詢?cè)儐?wèn)患患者、、醫(yī)務(wù)務(wù)人員員要點(diǎn)：：制定定服務(wù)務(wù)流程程，并并且運(yùn)運(yùn)行順順暢，，能明明確告告知患患者，，主動(dòng)動(dòng)提供供幫助助，檢檢查時(shí)時(shí)詢問(wèn)問(wèn)3位當(dāng)日日出院院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科患患者。。12住院流流程醫(yī)師開(kāi)具住院通知單并告知患者患者門診就診醫(yī)師根據(jù)病情及先后順序安排患者入院患者到住院收費(fèi)處辦理入院手續(xù)需住院進(jìn)一步治療患者到病區(qū)護(hù)士站辦理入科手續(xù)，正式入院首診醫(yī)師就地?fù)尵燃薄⑽Ｖ鼗颊呔驮\首診醫(yī)師協(xié)同?？漆t(yī)師急會(huì)診匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師，通知相關(guān)科室急會(huì)診優(yōu)先及時(shí)收住入院13借床工工作規(guī)規(guī)程病區(qū)加床飽和或患者不同意無(wú)床相關(guān)科室無(wú)床?？浦髟\醫(yī)師應(yīng)對(duì)借床患者全程負(fù)責(zé)按樓幢就近、專業(yè)就近原則與相關(guān)科室溝通、借床急危重患者本科室無(wú)床專科醫(yī)師盡快安排病區(qū)恢復(fù)期患者出院，將借床患者轉(zhuǎn)回自己病區(qū)本科室內(nèi)走廊加床，告知加床風(fēng)險(xiǎn)急診留觀病區(qū)聯(lián)系醫(yī)務(wù)科，報(bào)告總值班，協(xié)調(diào)相關(guān)事宜14出院工工作規(guī)規(guī)程通知患者（家屬）醫(yī)師開(kāi)具出院醫(yī)囑護(hù)士錄入出院帶藥，打印出院記錄，做好出院前健康教育工作患者出院出院患者隨訪預(yù)約門診醫(yī)師站隨訪預(yù)約護(hù)士站分診預(yù)約系統(tǒng)隨訪預(yù)約住院收費(fèi)處辦理出院手續(xù)15轉(zhuǎn)院暫暫行規(guī)規(guī)定醫(yī)務(wù)科審批，聯(lián)系轉(zhuǎn)入醫(yī)院，必要時(shí)邀請(qǐng)轉(zhuǎn)入醫(yī)院協(xié)助會(huì)診科室提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)征得轉(zhuǎn)入醫(yī)院同意后，醫(yī)務(wù)科聯(lián)系120協(xié)助安排好交通。必要時(shí)派出救護(hù)車、醫(yī)護(hù)人員護(hù)送與轉(zhuǎn)入醫(yī)院交接16轉(zhuǎn)科制制度轉(zhuǎn)科前前，做做好醫(yī)醫(yī)患溝溝通工工作，，向患患者告告知理理由，，注意意事項(xiàng)項(xiàng)以及及存在在的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師開(kāi)開(kāi)出轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科醫(yī)醫(yī)囑，，寫(xiě)好好轉(zhuǎn)科科記錄錄。危重病病人轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)應(yīng)由醫(yī)醫(yī)生或或護(hù)士士護(hù)送送，按按需攜攜帶搶搶救用用物如如氧氣氣枕、、簡(jiǎn)易易呼吸吸皮囊囊、可可儲(chǔ)電電心電電監(jiān)護(hù)護(hù)儀、、可儲(chǔ)儲(chǔ)電微微泵及及必要要的搶搶救藥藥物等等。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診?？坡?lián)系轉(zhuǎn)入科室，書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)，協(xié)調(diào)床位，安排轉(zhuǎn)科做好轉(zhuǎn)科交接1717加強(qiáng)出出院患患者健健康教教育和和隨訪訪預(yù)約約管理理查制度度及具具體措措施，，詢問(wèn)問(wèn)患者者。查查隨訪訪登記記及工工作日日志由患者者住院院期間間的主主管醫(yī)醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)。。出院記記錄上上注明明隨訪訪醫(yī)囑囑，并并向患患者說(shuō)說(shuō)明隨隨訪事事宜，，包括括指導(dǎo)導(dǎo)用藥藥、康康復(fù)等等健康康宣教教。主管醫(yī)醫(yī)師和和責(zé)任任護(hù)士士分別別告知知。信息系系統(tǒng)隨隨訪、、預(yù)約約管理理制度度。在醫(yī)師師站幫幫助患患者預(yù)預(yù)約門門診復(fù)復(fù)診時(shí)時(shí)間1820-(1)醫(yī)務(wù)人人員熟熟悉、、知曉曉醫(yī)保保相關(guān)關(guān)規(guī)定定醫(yī)生根根據(jù)病病情開(kāi)開(kāi)具處處方，，以因因病施施治、、合理理檢查查、合合理治治療的的原則則為參參保人人提供供醫(yī)療療服務(wù)務(wù)。在在保證證醫(yī)療療質(zhì)量量的前前提下下，應(yīng)應(yīng)選擇擇價(jià)格格適中中的醫(yī)醫(yī)療服服務(wù)項(xiàng)項(xiàng)目和和醫(yī)用用材料料，盡盡量使使用醫(yī)醫(yī)保藥藥品目目錄內(nèi)內(nèi)的藥藥品。。每年4月1日至次年年3月31日為醫(yī)療療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)用結(jié)算算年度。。核對(duì)人、、證、卡卡一致。根據(jù)普通通門診、、特殊病病和慢性性病不同同病種填填寫(xiě)其相相應(yīng)的病病歷。不得出現(xiàn)現(xiàn)無(wú)診斷斷的藥品品、檢查查項(xiàng)目和和治療單單。根據(jù)規(guī)定定開(kāi)具藥藥品用量量：急診用藥藥3天量，普普通門診診7天量，醫(yī)醫(yī)保管理理部門指指定的14種慢性病病和特殊殊病可以以開(kāi)一個(gè)個(gè)月量。。出院帶藥藥急性病病不得超超過(guò)7天量，慢慢性病不不得超過(guò)過(guò)15天量，醫(yī)醫(yī)保管理理部門指指定的14種特殊病病和慢性性病可以以放寬至至1個(gè)月用量量。開(kāi)具自費(fèi)費(fèi)藥品和和診療項(xiàng)項(xiàng)目時(shí)，，應(yīng)及時(shí)時(shí)告知就就診患者者。護(hù)理費(fèi)按按“計(jì)入入不計(jì)出出”原則則計(jì)收19需要市醫(yī)醫(yī)保管理理部門審審批的項(xiàng)項(xiàng)目和流流程①限量支支付藥品品：1)、α-干擾素；；2)、胸腺肽肽；3)、金葡液液；4)、草分枝枝桿菌F.U.36；5)、聚肌胞胞。②、、康復(fù)治治療。③③、造口口袋。審批流程程：由醫(yī)生開(kāi)開(kāi)具《溫溫州市區(qū)區(qū)醫(yī)療保保險(xiǎn)經(jīng)辦辦機(jī)構(gòu)審審核登記記表》，，先到醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保保審批服服務(wù)中心心蓋章，，再由醫(yī)醫(yī)保病人人攜帶此此表、社社保卡、、到市醫(yī)醫(yī)保管理理部門備備案審批批，成功功辦理后后最后返返還醫(yī)院院醫(yī)保審審批服務(wù)務(wù)中心，，方可進(jìn)進(jìn)行記賬賬。20醫(yī)院醫(yī)保?？茖徟?xiàng)目和和流程醫(yī)生在開(kāi)開(kāi)出相關(guān)關(guān)需審批批的藥品品或治療療項(xiàng)目時(shí)時(shí)，均會(huì)會(huì)彈出審批批窗口，醫(yī)生根根據(jù)窗口口提示內(nèi)內(nèi)容提交交審批完完成醫(yī)囑囑，再由由我院醫(yī)醫(yī)?？聘鶕?jù)病人人實(shí)際病病情進(jìn)行行審批，，審批成成功后，，護(hù)士站站或收費(fèi)費(fèi)處在執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑囑時(shí)方可可進(jìn)行記記賬。21異地轉(zhuǎn)診診辦理流流程主診醫(yī)生生填寫(xiě)《《轉(zhuǎn)診介介紹信》》，經(jīng)科科主任簽簽字蓋章章后再經(jīng)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)醫(yī)?？茖弻徍松w章章，最后后到市醫(yī)醫(yī)保管理理部門登登記備案案，方可可轉(zhuǎn)外地地治療。。22(六)維護(hù)患者者權(quán)益21-24詢問(wèn)3位醫(yī)生如如何保證證患者選選擇權(quán)選擇醫(yī)院院的權(quán)利利、選擇擇醫(yī)生的的權(quán)利以以及選擇擇醫(yī)療方方案的權(quán)權(quán)利如實(shí)向患患者或者者其家家屬介紹紹病情，，包括患患者所患患疾病的的診斷、、治療、、預(yù)后和和替代方方法。尊重與維維護(hù)患者者權(quán)益：：包括人格尊重重權(quán)、知知情同意意權(quán)、選選擇權(quán)、、參與權(quán)權(quán)、保密密權(quán)和隱隱私權(quán)。。還應(yīng)尊重患患者的風(fēng)風(fēng)俗、民民情、習(xí)習(xí)慣等2322-(3)有執(zhí)行知知情同意意制度的的流程，，并由受受過(guò)培訓(xùn)訓(xùn)的人員員執(zhí)行知情同意意告知內(nèi)內(nèi)容詳盡盡，使患患者和家家屬能獲獲知足夠夠信息并并對(duì)診療療方案做做出決定定。書(shū)面語(yǔ)言言通俗易懂懂對(duì)患者提提出的意意見(jiàn)應(yīng)予予確認(rèn)，，并記錄錄于病歷歷中要在患者完完全理解解的情況況下履行書(shū)面面同意手手續(xù)應(yīng)注意保保護(hù)患者者的隱私私權(quán)24(七)加強(qiáng)投訴訴管理25-28分管院長(zhǎng)長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)醫(yī)院投訴訴管理工工作的監(jiān)監(jiān)督指導(dǎo)導(dǎo)。醫(yī)務(wù)務(wù)科、監(jiān)監(jiān)察室、、門診辦辦公室為為本管理理制度的的主要實(shí)實(shí)施部門門。首接負(fù)責(zé)責(zé)制、分分管負(fù)責(zé)責(zé)制投訴渠道道：投訴電話話工作時(shí)間間：醫(yī)療投訴門診投投訴行風(fēng)投投訴雙休日及及晚上：：行政總總值班13868305508678910來(lái)信投訴訴：溫州醫(yī)學(xué)學(xué)院附屬屬第一醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)務(wù)部402室。2529-(3)三級(jí)醫(yī)院院和有條條件的醫(yī)醫(yī)院使用用條形碼碼管理住院患者者的唯一一標(biāo)識(shí)：腕帶腕帶記載載信息：：患者姓姓名、性性別、年年齡、住住院號(hào)、、科別等等各類診療療活動(dòng)前前，必須須嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行查對(duì)對(duì)制度，，同時(shí)應(yīng)應(yīng)至少使使用2種患者身身份識(shí)別別方法鼓勵(lì)患者者主動(dòng)參參與醫(yī)療療安全管管理：患者主動(dòng)動(dòng)提供身份識(shí)別別、手術(shù)術(shù)部位的的確認(rèn)、、藥物使使用等信信息26患者身份份核對(duì)程程序執(zhí)行輸血血、采血血、血定定型、血血交叉治治療時(shí)需需要2人確認(rèn)身身份。各臨床、、醫(yī)技、、特檢科科室均必必須嚴(yán)格格執(zhí)行查查對(duì)制度度。在有創(chuàng)診診療活動(dòng)動(dòng)前，讓讓患者或或其家屬屬陳述患患者姓名名準(zhǔn)備治療用物注意：應(yīng)請(qǐng)病人報(bào)姓名，意識(shí)不清者請(qǐng)家屬報(bào)病人的姓名核對(duì)病人姓名與該病人的手腕身份識(shí)別帶再次核對(duì)病人基本信息確認(rèn)是該病人的治療后，完成治療，必要時(shí)簽名注意：至少同時(shí)使用2種方法識(shí)別身份（姓名、住院號(hào)、出生年月等）2731-健全病人人轉(zhuǎn)接登登記制度度，完善善關(guān)鍵流流程要點(diǎn)：抽抽查護(hù)理理部和相相關(guān)科室室，查看看各種患患者轉(zhuǎn)接接制度和和流程，，詢問(wèn)3位醫(yī)務(wù)人人員（1位醫(yī)生，，2位護(hù)士））相應(yīng)的的制度和和流程。。抽查三個(gè)個(gè)病區(qū)，，實(shí)地查查看3項(xiàng)操作是是否使用用腕帶識(shí)識(shí)別身份份或問(wèn)醫(yī)醫(yī)生和/或護(hù)士實(shí)實(shí)施方法法。2833在常規(guī)診診療活動(dòng)動(dòng)中，應(yīng)應(yīng)以書(shū)面面方式下下達(dá)醫(yī)囑囑要點(diǎn)：查查看醫(yī)囑處理理制度、病房醫(yī)囑計(jì)算算機(jī)錄入入管理制度度、醫(yī)囑查對(duì)對(duì)制度；問(wèn)問(wèn)1位醫(yī)生、、2位護(hù)士。。護(hù)士執(zhí)行行在我院院注冊(cè)并并有處方方權(quán)的醫(yī)醫(yī)師下達(dá)達(dá)醫(yī)囑，，并在HIS系統(tǒng)下達(dá)達(dá)相應(yīng)的的電子醫(yī)醫(yī)囑。醫(yī)囑核對(duì)對(duì)：醫(yī)師開(kāi)具具任何醫(yī)醫(yī)囑后要要自查一一遍，確確認(rèn)無(wú)錯(cuò)錯(cuò)誤、遺遺漏、重重復(fù)，且且保證醫(yī)醫(yī)囑能被被他人清清晰理解解后告知知當(dāng)班護(hù)護(hù)士。護(hù)士應(yīng)及及時(shí)查對(duì)對(duì)、執(zhí)行行醫(yī)囑。。護(hù)士每日日查對(duì)全全部醫(yī)囑囑。夜班班查對(duì)當(dāng)當(dāng)班和上上一班的的醫(yī)囑。。藥師在調(diào)調(diào)劑藥品品前，應(yīng)應(yīng)對(duì)藥物物醫(yī)囑進(jìn)進(jìn)行全面面審核。醫(yī)囑計(jì)算算機(jī)錄入入管理遵循“溫醫(yī)附附一院計(jì)計(jì)算機(jī)信信息管理理系統(tǒng)崗崗位操作作手冊(cè)””醫(yī)師醫(yī)囑囑輸入計(jì)計(jì)算機(jī)必必須經(jīng)過(guò)過(guò)核對(duì)確確認(rèn)后護(hù)護(hù)士方可可導(dǎo)入醫(yī)醫(yī)囑。護(hù)士根據(jù)據(jù)醫(yī)囑內(nèi)內(nèi)容生成成相關(guān)的的執(zhí)行單單，在執(zhí)執(zhí)行時(shí)醫(yī)醫(yī)囑時(shí)必必須與病病歷核對(duì)對(duì)。2934規(guī)范執(zhí)行行特殊情情況下的的口頭醫(yī)醫(yī)囑要點(diǎn)：查查看執(zhí)行行口頭醫(yī)醫(yī)囑的相相關(guān)制度度；問(wèn)1位醫(yī)生、、2位護(hù)士。。只有在搶搶救、手手術(shù)、中中深度鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜治療療等緊急急情況下下醫(yī)師、、麻醉師師可以下下達(dá)口頭頭醫(yī)囑，，原則盡盡量減少少使用口口頭醫(yī)囑囑。護(hù)士在執(zhí)執(zhí)行口頭頭醫(yī)囑時(shí)時(shí)復(fù)述醫(yī)醫(yī)囑內(nèi)容容，經(jīng)開(kāi)開(kāi)醫(yī)囑醫(yī)醫(yī)師確認(rèn)認(rèn)無(wú)誤后后方可執(zhí)執(zhí)行。執(zhí)執(zhí)行口頭頭醫(yī)囑時(shí)時(shí)雙人核核對(duì)。執(zhí)行后記記錄執(zhí)行行時(shí)間，，并簽名名確認(rèn)。。在搶救或或手術(shù)結(jié)結(jié)束后30分鐘內(nèi)，，由下達(dá)達(dá)口頭醫(yī)醫(yī)囑的醫(yī)醫(yī)師補(bǔ)錄錄，并在在“醫(yī)囑囑說(shuō)明欄欄”注明明“補(bǔ)錄錄醫(yī)囑””字樣。。30(三)嚴(yán)格執(zhí)行行手術(shù)安安全核查查35-37手術(shù)患者者、手術(shù)術(shù)部位的的標(biāo)識(shí)擇期手術(shù)術(shù)術(shù)前管管理及評(píng)評(píng)估手術(shù)安全全核查手術(shù)醫(yī)師師、麻醉醉醫(yī)師、、巡回護(hù)護(hù)士三方共同同實(shí)施麻醉實(shí)施施前、手術(shù)開(kāi)始始前、患者離開(kāi)開(kāi)手術(shù)室室前的“三步步安全核核查”，，正確記記錄并簽簽名。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚膚前，手術(shù)醫(yī)師師、麻醉醉醫(yī)師、、巡回護(hù)護(hù)士共同遵照照“手術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估”制制度規(guī)定定的流程程，實(shí)施施再次核核對(duì)手術(shù)類型型與切口口清潔程程度、麻麻醉分級(jí)級(jí)和手術(shù)術(shù)時(shí)間等內(nèi)容，，并正確確記錄。。31嚴(yán)格執(zhí)行行手衛(wèi)生生38-39洗手指征征直接接觸觸每個(gè)患患者前后后，從同同一患者者身體的的污染部部位移動(dòng)動(dòng)到清潔潔部位時(shí)時(shí)接觸患者黏膜膜、破損皮膚膚或傷口前后后，接觸患者者的血液、體體液、分泌物物、排泄物、、傷口敷料等等之后穿脫隔離衣前前后，戴口罩罩、帽子前后后，摘手套后后；接觸患者周圍圍環(huán)境及物品品后進(jìn)行無(wú)菌操作作，接觸清潔潔、無(wú)菌物品品之前處理藥物或配配餐前。六步法考核醫(yī)生、護(hù)護(hù)士各1名六步洗手法法，以及開(kāi)關(guān)關(guān)水龍頭、擦擦手方法。如如有不正確，，可再加考各各1名，以較好者者為評(píng)分。評(píng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：1位有4步不正確或2位有3步不正確；1分：1位有3步不正確或2位有2步不正確；2分：2位有1步不正確；3分：2位正確3241-(5)臨床藥師為醫(yī)醫(yī)護(hù)人員、患患者提供合理理用藥的知識(shí)識(shí)，做好藥物物信息及藥物物不良反應(yīng)的的咨詢服務(wù)查看相關(guān)資料料，詢問(wèn)相關(guān)關(guān)醫(yī)護(hù)人員33(六)臨床“危急值值”管理42-44要點(diǎn)：建立““危急值”項(xiàng)項(xiàng)目及范圍，，明確處理““危急值”的的具體流程。。詢問(wèn)醫(yī)、護(hù)護(hù)、技人員各各1名；接獲患者者“危急值””報(bào)告，必須須規(guī)范、完整整、準(zhǔn)確地記記錄患者信息息、檢查(驗(yàn))結(jié)果和報(bào)告者者的姓名與電電話，復(fù)述確確認(rèn)無(wú)誤后方方可提供相關(guān)關(guān)醫(yī)師使用34一、心電圖室室預(yù)警信息（危急值）急性心肌梗死死（超急性期期，急性發(fā)展展期）急性心肌缺血血嚴(yán)重心律失常常陣發(fā)性室性心心動(dòng)過(guò)速II度以上房房室傳導(dǎo)阻滯滯病竇綜合征（（心室率＜35次/分鐘）快速心房纖顫顫（心室率＞＞150次/分鐘）心室撲動(dòng)，心心室顫動(dòng)心電圖提示嚴(yán)嚴(yán)重低鉀血癥癥或高鉀血癥癥活動(dòng)平板過(guò)程程中出現(xiàn)嚴(yán)重重不良反應(yīng)（（如心絞痛、、血壓下降、、室性心動(dòng)過(guò)過(guò)速等）動(dòng)態(tài)心電圖出出現(xiàn)竇性停搏搏＞3秒或多次＞2秒者；高度以以上房室傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯；尖端端扭轉(zhuǎn)性室性性心動(dòng)過(guò)速或或室速＞5秒者35二、超聲影像像預(yù)警信息（危急值）新發(fā)現(xiàn)的心腔腔內(nèi)異?；芈暵晥F(tuán)塊（粘液液瘤、附壁血血栓）大量心包積液液，出現(xiàn)心包包填塞癥狀新發(fā)現(xiàn)的主動(dòng)動(dòng)脈夾層分離離EF<30%，臨床診斷未未提示心功能能不全嚴(yán)重的節(jié)段性性室壁運(yùn)動(dòng)異異常，臨床診診斷未提示心心肌梗塞36四、檢驗(yàn)預(yù)警警信息（危急值）血生化：血鉀≤2.5mmol/L或≥7.0mmol/L血鈉≤110mmol/L或≥170mmo1/L血氯≤80mmol/L或≥120mmol/L血糖≤2.8mmol/L或≥30mmol/L血鈣≤1.5mmol/L或≥3.5mmol/L血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血pH<7.0或＞7.6動(dòng)脈血PCO2<20mmHg或＞70mmHg動(dòng)脈血PO2<40mmHg血常規(guī)PLT≤20×109/L或≥600×109/LWBC≤l.5×109/L或≥50×109/L中性粒細(xì)胞絕絕對(duì)值≤0.5×109/LHb≤60g/L或≥220g/L出凝血常規(guī)FIB≤0.8g/LPT≥20s（口服抗凝治治療穩(wěn)定后除除外）APTT≥≥80s37(九)醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告管理理49-50報(bào)告途徑：當(dāng)事科室或當(dāng)當(dāng)事人或知情情人填寫(xiě)書(shū)面面《醫(yī)療不良事事件或情況報(bào)報(bào)告表》報(bào)醫(yī)務(wù)部，或或通過(guò)電子郵郵件報(bào)至醫(yī)務(wù)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部部專人負(fù)責(zé)監(jiān)監(jiān)督并處理。。要記錄事件或或情況發(fā)生的的具體時(shí)間、、地點(diǎn)、過(guò)程程、采取的措措施等內(nèi)容，，一般不良事事件或情況要要求4小時(shí)以內(nèi)報(bào)告醫(yī)務(wù)部，，事件重大、、情況緊急者者應(yīng)在15分鐘以內(nèi)口頭上報(bào)告醫(yī)醫(yī)務(wù)部或總值值班，2小時(shí)以內(nèi)書(shū)面面補(bǔ)報(bào)醫(yī)務(wù)部部等。獎(jiǎng)勵(lì)與處罰對(duì)于當(dāng)事科室室或當(dāng)事人，，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能能主動(dòng)、及時(shí)上上報(bào)不良事件或情情況，避免給給醫(yī)院或患者者造成不良后后果，或引起起醫(yī)院重視，，避免以后出出現(xiàn)同樣的不不良后果，斟斟情免予處罰或從從輕處理；對(duì)于非相關(guān)關(guān)當(dāng)事人，發(fā)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能主主動(dòng)、及時(shí)上上報(bào)不良事件件或情況，視視情況予以50元到1000元不等的獎(jiǎng)勵(lì)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隱瞞不報(bào)，不向科主任任或院職能部部門、院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)報(bào)告，造成成嚴(yán)重后果的的，降級(jí)聘用用，扣發(fā)當(dāng)年年年終獎(jiǎng)金，，三年內(nèi)不得得申報(bào)職稱晉晉升，科主任任扣除全年行行政獎(jiǎng)，當(dāng)事事科室的院醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量量考核當(dāng)月評(píng)評(píng)分作不及格格處理。引起起醫(yī)療糾紛以以致造成醫(yī)院院經(jīng)濟(jì)損失的的，另由醫(yī)務(wù)務(wù)部按院有關(guān)關(guān)規(guī)定追加經(jīng)經(jīng)濟(jì)、行政處處罰。38(十)鼓勵(lì)患者參與與醫(yī)療安全51-521.做好宣教工作作告知患者及家家屬參與醫(yī)療療安全活動(dòng)的的重要性。告知患者提供供真實(shí)病情和和有關(guān)信息的的重要性。告知患者及家家屬疾病診療療的信息，為為患者及家屬屬提供相關(guān)的的健康知識(shí)，，協(xié)助患方對(duì)對(duì)診療方案的的理解與選擇擇。告知患者在接接受介入、手手術(shù)治療、麻麻醉、用藥、、檢查等醫(yī)療療事件時(shí)應(yīng)主主動(dòng)提供身份份識(shí)別、手術(shù)術(shù)部位確認(rèn)，，主動(dòng)獲取用用藥安全知識(shí)識(shí)。2.患者及家屬參參與醫(yī)療安全全活動(dòng)患者在接受手手術(shù)（或有創(chuàng)創(chuàng)性操作）、、藥物治療、、標(biāo)本采集、、輸血、特檢檢等各類診療療活動(dòng)時(shí)，主主動(dòng)提供身份份識(shí)別、手術(shù)術(shù)部位確認(rèn)。?；颊邞?yīng)主動(dòng)獲獲取安全用藥藥知識(shí)。3.醫(yī)務(wù)人員落實(shí)實(shí)患者參與安安全活動(dòng)對(duì)患者實(shí)行診診療活動(dòng)時(shí)，，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)主動(dòng)邀請(qǐng)患患者（家屬））參與認(rèn)定。。麻醉、手術(shù)實(shí)實(shí)施前，操作作者與患者（（可能的話））一起口頭確確認(rèn)患者身份份、手術(shù)方式式和部位（標(biāo)標(biāo)識(shí)）；意意識(shí)不清、小小兒或語(yǔ)言不不通者：與“腕帶”及陪伴親屬進(jìn)進(jìn)行查對(duì)。在實(shí)施任何介介入或有創(chuàng)診診療活動(dòng)等診診療活動(dòng)前，，實(shí)施者應(yīng)親親自與患者（（或家屬）溝溝通，作為確確認(rèn)身份手段段。3958建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)防范、控制制和追溯機(jī)制制要點(diǎn)：查全院院培訓(xùn)記錄，，隨機(jī)詢問(wèn)2位醫(yī)務(wù)人員。。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在在于三個(gè)層面面：醫(yī)療管理方面面：過(guò)程有漏洞或或制度缺陷、流程不科學(xué)或或過(guò)于復(fù)雜、無(wú)統(tǒng)一規(guī)范、管理運(yùn)行中有有錯(cuò)誤醫(yī)務(wù)人員個(gè)人人錯(cuò)誤設(shè)施問(wèn)題：搶救設(shè)備出現(xiàn)現(xiàn)故障、實(shí)驗(yàn)設(shè)備故障障導(dǎo)致檢查報(bào)報(bào)告有誤4059全院醫(yī)療質(zhì)量量和安全的教教育與培訓(xùn)內(nèi)網(wǎng)：醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量專欄質(zhì)量觀察員例例會(huì)：每月1次4160醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管理要點(diǎn)：制定相相應(yīng)預(yù)案，并并按照預(yù)案執(zhí)執(zhí)行，查執(zhí)行行記錄或詢問(wèn)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員。。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)處理預(yù)案和和損害處理預(yù)預(yù)案患者當(dāng)時(shí)無(wú)生生命危險(xiǎn)時(shí):(1)立即暫停原醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作作,并根據(jù)當(dāng)時(shí)具具體情況采取取適宜應(yīng)急補(bǔ)補(bǔ)救措施。(2)立即上報(bào)科室室上級(jí)醫(yī)師、、技師或醫(yī)務(wù)務(wù)部,同時(shí)做好患者者的保護(hù)性醫(yī)醫(yī)療措施,防止再次或繼繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療療技術(shù)損害。。(3)科室上級(jí)醫(yī)師師或醫(yī)務(wù)部接接到報(bào)告后在在15min內(nèi)組織相關(guān)技技術(shù)專家會(huì)診診討論,研究進(jìn)一步的的補(bǔ)救處理對(duì)對(duì)策和是否繼繼續(xù)進(jìn)行原醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作作。(4)科室選派技術(shù)術(shù)過(guò)硬人員根根據(jù)補(bǔ)救對(duì)策策及時(shí)處理患患者,操作中應(yīng)盡量量避免和(或)減少其它并發(fā)發(fā)癥發(fā)生。(5)操作后,必須嚴(yán)密觀察察患者病情,防止發(fā)生其它它意外情況。。及時(shí)按規(guī)定定整理材料,保留標(biāo)本報(bào)醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量量監(jiān)督管理辦辦公室?；颊弋?dāng)時(shí)有生生命危險(xiǎn)時(shí):(1)醫(yī)療技術(shù)操作作立即以搶救救患者生命為為主。(2)在搶救患者生生命的同時(shí)立立即上報(bào)科室室上級(jí)醫(yī)師和和醫(yī)務(wù)部。(3)科室上級(jí)醫(yī)師師、技師或醫(yī)醫(yī)務(wù)部接到報(bào)報(bào)告后,應(yīng)立即在事發(fā)發(fā)地點(diǎn)組織相相關(guān)技術(shù)專家家搶救患者生生命。同時(shí)討討論和采取損損害補(bǔ)救處理理對(duì)策。(4)待患者生命危危險(xiǎn)解除后,再進(jìn)一步會(huì)診診討論、研究究詳細(xì)補(bǔ)救處處理對(duì)策。補(bǔ)補(bǔ)救對(duì)策應(yīng)防防止發(fā)生患者者的進(jìn)一步損損害,盡量減少損害害和避免發(fā)生生其它損害后后果。(5)技術(shù)操作完畢畢后,必須派專人嚴(yán)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者者病情,防止發(fā)生其它它意外情況。。及時(shí)按規(guī)定定整理材料,保留標(biāo)本報(bào)醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)督督管理辦公室室。42(四)臨床路徑管理理與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)67-70要點(diǎn)：制定各各級(jí)職責(zé)，有有考核細(xì)則；；對(duì)相關(guān)的臨臨床人員實(shí)施施路徑教育與與培訓(xùn)；對(duì)進(jìn)進(jìn)入路徑的患患者和實(shí)施路路徑的相關(guān)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行滿意度調(diào)查查，并有整改改措施。抽查查醫(yī)護(hù)人員2名。實(shí)施小組由實(shí)施臨床路路徑的臨床科科室主任任組組長(zhǎng)，該臨床床科室醫(yī)療、、護(hù)理人員和和相關(guān)科室人人員任成員。。職責(zé):負(fù)責(zé)相關(guān)資料料的收集、記記錄和整理;選擇病種;提出臨床路徑徑文本的修訂訂建議；參與與實(shí)施過(guò)程和和效果評(píng)價(jià)與與分析，并對(duì)對(duì)科室醫(yī)療資資源進(jìn)行合理理調(diào)整。個(gè)案管理員:高年資主治醫(yī)醫(yī)師及以上專專業(yè)技術(shù)職稱稱的醫(yī)師擔(dān)任任職責(zé)：負(fù)責(zé)實(shí)實(shí)施小組與領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)小組、指指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組組的日常聯(lián)絡(luò)絡(luò);指導(dǎo)每日臨床床路徑管理診診療項(xiàng)目的實(shí)實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師分析析、處理患者者變異，加強(qiáng)強(qiáng)與患者的溝溝通；定期匯匯總、分析本本科室醫(yī)護(hù)人人員對(duì)臨床路路徑文本修訂訂的建議，并并向?qū)嵤┬〗M組報(bào)告。43(五)單病種質(zhì)量管管理與持續(xù)改改進(jìn)71-73領(lǐng)導(dǎo)小組組：制訂開(kāi)發(fā)發(fā)與實(shí)施施的規(guī)劃劃和相關(guān)關(guān)制度；；協(xié)調(diào)實(shí)實(shí)施過(guò)程程中遇到到的問(wèn)題題；確定定單病種種質(zhì)量控控制；組織單病病種質(zhì)量量控制相相關(guān)的培培訓(xùn)工作作；審核核單病種種質(zhì)量控控制的評(píng)評(píng)價(jià)結(jié)果果與改進(jìn)進(jìn)措施。。指導(dǎo)評(píng)價(jià)價(jià)小組：：技術(shù)指導(dǎo)導(dǎo)；制訂評(píng)價(jià)價(jià)指標(biāo)和和評(píng)價(jià)程程序；對(duì)對(duì)單病種種質(zhì)量控控制的實(shí)實(shí)施過(guò)程程和效果果進(jìn)行評(píng)評(píng)價(jià)和分分析；提出改進(jìn)進(jìn)措施。。實(shí)施小組組：負(fù)責(zé)相關(guān)關(guān)資料的的收集、、記錄和和整理;選擇病種種;提出臨床床路徑文文本的修修訂建議議；參與與實(shí)施過(guò)過(guò)程和效效果評(píng)價(jià)價(jià)與分析析，并對(duì)對(duì)科室醫(yī)醫(yī)療資源源進(jìn)行合合理調(diào)整整。個(gè)案管理理員:高年資主主治醫(yī)師師及以上上專業(yè)技技術(shù)職稱稱的醫(yī)師師擔(dān)任負(fù)責(zé)各小組之間的日常聯(lián)聯(lián)絡(luò)；指導(dǎo)每日日臨床路路徑管理理診療項(xiàng)項(xiàng)目的實(shí)實(shí)施，指指導(dǎo)經(jīng)治治醫(yī)師分分析、處處理患者者變異，，加強(qiáng)與與患者的的溝通；；定期匯匯總、分分析本科科室醫(yī)護(hù)護(hù)人員對(duì)對(duì)臨床路路徑文本本修訂的的建議，，并向?qū)崒?shí)施小組組報(bào)告。。4477門診管理理核心制制度的建建立和實(shí)實(shí)施要點(diǎn)：分分別詢問(wèn)問(wèn)不同核核心制度度的知曉曉程度，，要求了了解主要要內(nèi)容。。詢問(wèn)5個(gè)在崗醫(yī)醫(yī)師的知知曉情況況首診負(fù)責(zé)責(zé)工作制制度門（急））診病歷歷書(shū)寫(xiě)規(guī)規(guī)范專家、專?？崎T診診工作制制度專家門診診準(zhǔn)入和和退出制制度會(huì)診制度度：三次門診診未確診診病人會(huì)會(huì)診制度度門診急癥癥病人搶搶救制度度診斷證明明、病假假證明管管理制度度處方點(diǎn)評(píng)評(píng)通報(bào)制制度4585-(3)各級(jí)人員員有明確確的崗位位職責(zé)與與技能要要求要點(diǎn)：查查各級(jí)人人員職責(zé)責(zé)，對(duì)各各級(jí)人員員有明確確技術(shù)能能力要求求，經(jīng)過(guò)過(guò)考核聘聘任，每每年進(jìn)行行調(diào)整。。三級(jí)查房房制度會(huì)診制度度病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)規(guī)范4695-(1)有“I”類切口手手術(shù)抗菌菌藥物預(yù)預(yù)防性使使用相關(guān)關(guān)制度。。要點(diǎn)：對(duì)對(duì)相關(guān)規(guī)規(guī)定進(jìn)行行培訓(xùn)或或宣傳，，詢問(wèn)外外科醫(yī)生生知曉程程度?！癐”類切口原原則上不不適用預(yù)預(yù)防性抗抗生素皮膚切開(kāi)開(kāi)前30分鐘內(nèi)或或麻醉誘誘導(dǎo)期給給予合理理劑量和和種類的的抗菌藥藥物。若手術(shù)時(shí)時(shí)間超過(guò)過(guò)3小時(shí)，或或者手術(shù)術(shù)時(shí)間長(zhǎng)長(zhǎng)于所用用抗菌藥藥物半衰衰期的，，或者失失血量大大于1500毫升的，，手術(shù)中中應(yīng)當(dāng)對(duì)對(duì)患者追追加合理理劑量的的抗菌藥藥物。47126建立臨床床藥師，，開(kāi)展臨臨床藥學(xué)學(xué)工作臨床藥師師指導(dǎo)臨臨床正確確用藥，，有工作作記錄和和改進(jìn)措措施為醫(yī)護(hù)人人員、患患者合理理用藥提提供信息息與咨詢?cè)兎?wù)，，設(shè)立““藥事咨咨詢”專專窗、““用藥知知識(shí)宣傳傳欄”和和“藥訊訊”48161-(2)臨床用血血超過(guò)2000毫升履行行報(bào)批手手續(xù)，需需要科室室主任簽簽名或輸輸血科醫(yī)醫(yī)師會(huì)診診同意，，報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)科批準(zhǔn)準(zhǔn)；緊急急用血必必須履行行補(bǔ)辦報(bào)報(bào)批手續(xù)續(xù)查閱相關(guān)關(guān)制度和和實(shí)施記記錄、抽抽查2000毫升以上上輸血現(xiàn)現(xiàn)病歷2-5份評(píng)評(píng)分分標(biāo)準(zhǔn)：：0分：抽查查發(fā)現(xiàn)三三份及以以上不符符合；1分：抽查查發(fā)現(xiàn)兩兩份不符符合；2分：抽查查發(fā)現(xiàn)一一份不符符合；3分：全部部符合49164-(3)工作人員員應(yīng)知曉曉醫(yī)院感感染預(yù)防防知識(shí)要點(diǎn)：抽查醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員對(duì)醫(yī)院院感染管管理相關(guān)關(guān)知識(shí)的的掌握情情況，如如有回答答正確性性<85%，可再加加考各1名，以較較好者為為評(píng)分。。管理組織織：醫(yī)院感染染管理委委員會(huì)、、醫(yī)院感感染管理理科、臨臨床科室室醫(yī)院感感染管理理小組院感管理理基本要要求：500張病床以以上醫(yī)院院的醫(yī)院院感染率率要求<10%；Ⅰ類切切口感染染率<1.5%；醫(yī)院感感染漏報(bào)報(bào)率<10%。定義：住院病人人在醫(yī)院院內(nèi)獲得得的感染染，包括括在住院院期間發(fā)發(fā)生的感感染和在在醫(yī)院獲獲得而于于出院后后發(fā)生的的感染；；但不包包括入院院前已開(kāi)開(kāi)始或入入院時(shí)已已存在的的感染。。醫(yī)院工工作人員員在醫(yī)院院內(nèi)獲得得的感染染也屬醫(yī)醫(yī)院感染染。醫(yī)療器械械分類：高危、中危、、低危消毒滅菌菌方法：高危：首選壓力力蒸汽滅滅菌中危：滅菌或高高水平的的消毒處處理低危：按時(shí)清洗洗干凈，，用低效效消毒方方法即可可。50標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防防定義：認(rèn)定病人人的血液液、體液液、分泌泌物、排排泄物均均具有傳傳染性，，須進(jìn)行行隔離，，不論是是否有明明顯的血血跡污染染或是否否接觸非非完整的的皮膚與與粘膜，，接觸上上述物質(zhì)質(zhì)者，必必須采取取防護(hù)措措施?；咎攸c(diǎn)點(diǎn)防止血源源性和非非血源性性疾病的的傳播；；強(qiáng)調(diào)雙向向防護(hù)，，防止疾疾病從病病人傳至至醫(yī)護(hù)人人員及從從醫(yī)護(hù)人人員傳至至病人；；根據(jù)疾病病的主要要傳播途途徑，采采取相應(yīng)應(yīng)的隔離離措施，，空氣隔隔離（黃黃色隔離離標(biāo)志））、飛沫沫隔離（（粉色））和接觸觸隔離（（藍(lán)色））?；敬胧┦合词质帧⑹痔滋?、帽子子、口罩罩、護(hù)目目鏡和防防護(hù)面罩罩、隔離離衣與防防護(hù)服、、鞋套、、銳器立立即放入入銳器盒盒中等。。51165-(2)制定醫(yī)院院感染暴暴發(fā)的報(bào)報(bào)告和處處置預(yù)案案，醫(yī)務(wù)務(wù)人員掌掌握醫(yī)院院感染暴暴發(fā)的概概念和報(bào)報(bào)告流程程要點(diǎn)：查看醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)報(bào)報(bào)告和處處置預(yù)案案，現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)抽查醫(yī)醫(yī)生、護(hù)護(hù)士各1名。定義：指在醫(yī)療療機(jī)構(gòu)或或其科室室的患者者中，短短時(shí)間內(nèi)內(nèi)發(fā)生3例以上同同種同源源感染病病例的現(xiàn)現(xiàn)象。報(bào)告：出現(xiàn)醫(yī)院院感染流流行趨勢(shì)勢(shì)時(shí)，醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)報(bào)告主管管院長(zhǎng)，，并通報(bào)報(bào)相關(guān)部部門。經(jīng)調(diào)查證證實(shí)出現(xiàn)現(xiàn)5例以上疑疑似醫(yī)院院感染暴暴發(fā)或3例以上醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)時(shí)時(shí)，醫(yī)院院應(yīng)當(dāng)于于12小時(shí)內(nèi)向向所在地地的縣級(jí)級(jí)人民政政府衛(wèi)生生行政部部門報(bào)告告，并同同時(shí)向所所在地疾疾病預(yù)防防控制機(jī)機(jī)構(gòu)報(bào)告告。經(jīng)調(diào)查證證實(shí)出現(xiàn)現(xiàn)10例以上的的醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)、發(fā)生生特殊病病原體或或者新發(fā)發(fā)病原體體的醫(yī)院院感染或或可能造造成重大大公共影影響或者者嚴(yán)重后后果的醫(yī)醫(yī)院感染染時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)向向所在地地縣級(jí)人人民政府府衛(wèi)生行行政部門門報(bào)告，，并同時(shí)時(shí)向所在在地疾病病預(yù)防控控制機(jī)構(gòu)構(gòu)報(bào)告。。確診為傳傳染病的的醫(yī)院感感染，按按《傳染染病防治治法》的的有關(guān)規(guī)規(guī)定進(jìn)行行報(bào)告。。52醫(yī)院感染染暴發(fā)處處理流程程出現(xiàn)3例臨床癥狀相似、病原體相同的醫(yī)院感染病例報(bào)告院感科院感科對(duì)病例進(jìn)行確診，核實(shí)流行或暴發(fā)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查：對(duì)病例的科室、時(shí)間、人群的分布進(jìn)行描述，推測(cè)可能的傳染源、傳播途徑及感染因素進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)：對(duì)可能的傳染源及傳播途徑進(jìn)行微生物檢測(cè)，包括感染病人、接觸者、可疑的環(huán)境傳染源、可能成為傳播途徑的物品、醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員等分析調(diào)查資料制定控制措施初步對(duì)感染者、可疑感染者及相關(guān)接觸者進(jìn)行隔離根據(jù)流行病學(xué)及病原學(xué)調(diào)查結(jié)果，最終確定隔離人群（包括確診感染患者、與之密切接觸者、可能攜帶病原者）及無(wú)需隔離人群（包括確診非感染患者、無(wú)密切接觸病原者、非病原攜帶者）盡快制定針對(duì)性的隔離、治療措施報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告、制定防控、治療措施密切配合上級(jí)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行調(diào)查、控制工作：包括調(diào)查采樣、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)、患者隔離、后勤保障等總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)行結(jié)果反饋啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案專職人員前瞻性監(jiān)測(cè)臨床醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)微生物室人員監(jiān)測(cè)53166規(guī)范多重重耐藥菌菌(MDR)醫(yī)院感染染管理要點(diǎn)：有有各種形形式的耐耐藥監(jiān)測(cè)測(cè)，每季季度反饋饋，重點(diǎn)點(diǎn)科室有有其前五五位的醫(yī)醫(yī)院感染染病原微微生物名名稱及耐耐藥率反反饋。衛(wèi)生部《《關(guān)于抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用管理理有關(guān)問(wèn)問(wèn)題的通通知》對(duì)主要目目標(biāo)細(xì)菌菌耐藥率率超過(guò)30%的抗菌藥藥物，預(yù)預(yù)警通報(bào)報(bào)。對(duì)主要目目標(biāo)細(xì)菌菌耐藥率率超過(guò)40%的抗菌藥藥物，慎慎重經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)用藥。。對(duì)主要目目標(biāo)細(xì)菌菌耐藥率率超過(guò)50%的抗菌藥藥物，請(qǐng)請(qǐng)參照藥藥敏試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果選選用。對(duì)主要目目標(biāo)細(xì)菌菌耐藥率率超過(guò)75%的抗菌藥藥物，暫暫停臨床床應(yīng)用。。我院2010年上半年年住院病病人前五五位病原原微生物物為：鮑鮑曼不動(dòng)動(dòng)桿菌、、銅綠假假單胞菌菌、大腸腸埃希菌菌、金黃黃色葡萄萄球菌、、肺炎克克雷伯菌菌54555657180-(2)對(duì)醫(yī)護(hù)人人員進(jìn)行行營(yíng)養(yǎng)教教育，住住院醫(yī)師師遵循住住院患者者膳食常常規(guī)，執(zhí)執(zhí)行膳食食醫(yī)囑查看科室室資料，，查10份住院患患者膳食食并判斷斷醫(yī)囑準(zhǔn)準(zhǔn)確性，，膳食符符合率要點(diǎn)：查查對(duì)醫(yī)護(hù)護(hù)人員進(jìn)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)教育資資料；查查住院醫(yī)醫(yī)師膳食食常規(guī)知知曉率及及查10份住院患患者膳食食并判斷斷醫(yī)囑準(zhǔn)準(zhǔn)確性；；膳食符符合率。。評(píng)評(píng)分分標(biāo)準(zhǔn)：：0分：無(wú)達(dá)達(dá)標(biāo)；1分：一項(xiàng)項(xiàng)達(dá)標(biāo)；；2分：二項(xiàng)項(xiàng)達(dá)標(biāo)；；3分：全達(dá)達(dá)標(biāo)。58181-(2)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師師定期查查房，對(duì)對(duì)住院患患者實(shí)施施營(yíng)養(yǎng)評(píng)評(píng)估，接接受特殊殊、疑難難、重危危及大手手術(shù)患者者的營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)會(huì)診(參與與營(yíng)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)支支持持小小組組工工作作)查記記錄錄及及會(huì)會(huì)診診單單，，詢?cè)儐?wèn)問(wèn)病病區(qū)區(qū)醫(yī)醫(yī)師師與與患患者者要點(diǎn)點(diǎn)：：營(yíng)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)醫(yī)醫(yī)師師每每周周一一次次以以上上在在重重點(diǎn)點(diǎn)病病房房（（主主要要指指胃胃腸腸外外科科、、消消化化科科、、腎腎內(nèi)內(nèi)科科、、內(nèi)內(nèi)分分泌泌科科等等））查查房房；；對(duì)對(duì)住住院院重重點(diǎn)點(diǎn)患患者者實(shí)實(shí)施施營(yíng)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)評(píng)評(píng)估估，，接接受受各各科科的的營(yíng)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)會(huì)會(huì)診診；；開(kāi)開(kāi)展展?fàn)I營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)支支持持小小組組工工作作。。評(píng)評(píng)分分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：：0分：：無(wú)無(wú)達(dá)達(dá)標(biāo)標(biāo)；；1分：：一一項(xiàng)項(xiàng)達(dá)達(dá)標(biāo)標(biāo)；；2分：：二二項(xiàng)項(xiàng)達(dá)達(dá)標(biāo)標(biāo)；；3分：：全全達(dá)達(dá)標(biāo)標(biāo)。。59243-(1)對(duì)各各級(jí)級(jí)、、各各類類人人員員進(jìn)進(jìn)行行應(yīng)應(yīng)急急知知識(shí)識(shí)、、技技能能和和能能力力的的培培訓(xùn)訓(xùn)，，并并組組織織考考核核和和考考試試，，確確保保培培訓(xùn)訓(xùn)效效果果查培培訓(xùn)訓(xùn)及及考考核核記記錄錄，，抽抽查查醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員詢?cè)儐?wèn)問(wèn)重點(diǎn)點(diǎn)是是群群體體傷傷、、群群體體中中毒毒搶搶救救及及信信息息系系統(tǒng)統(tǒng)、、大大型型設(shè)設(shè)備備、、電電氣氣等等故故障障的的應(yīng)應(yīng)急急措措施施。。應(yīng)急急電電話話：：88110設(shè)備備緊緊急急