上海養(yǎng)老服務(wù)合同示例文本2021機構(gòu)版

上海市養(yǎng)老服務(wù)合同示例文本（2021機構(gòu)版）上海市養(yǎng)老服務(wù)合同示范文本（2021機構(gòu)版）合同編號：上海市養(yǎng)老服務(wù)合同（20XX機構(gòu)版）甲方（養(yǎng)老機構(gòu)）：乙方（入住老年人）：丙方（擔(dān)保人）：根據(jù)《中華人民共和國合同法》《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《上海市老年人權(quán)益保障條例》《上海市養(yǎng)老機構(gòu)條例》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲方、乙方、丙方本著平等、自愿、誠實守信的原則，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同。（1）服務(wù)費用：元/月，包括床位費：元/月，護理費：元/月；（2）膳食費：元/月；（3）其它費用：費，元/月。.費用按第種支付方式支付：(1)按月支付(每月日前支付當(dāng)月費用)；(2)其它：。.試住期按以上標準，根據(jù)實際入住天數(shù)結(jié)算費用?；蛉恐苯拥指断鄳?yīng)費用。入住保證金抵付后，乙方應(yīng)在收到甲方付款通知后日內(nèi)，補足入住保證金。.甲方定期組織所在地的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為乙方開展體檢，建立包含乙方的入住登記表、體檢報告、日常費用開支情況等信息在內(nèi)的個人檔案資料。.乙方需外出就醫(yī)的，甲方應(yīng)及時告知丙方并由丙方攜乙方就診。緊急情況下，甲方可送急診處置，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費等相關(guān)費用由乙方承擔(dān)。.自乙方委托甲方管理其外出就診所配藥品并辦理藥品移交手續(xù)之日起，甲方應(yīng)按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定及相關(guān)醫(yī)囑，提供相應(yīng)的服務(wù)與管理。.丙方有權(quán)探視乙方，有權(quán)對甲方的照護工作提出意見建議，但不得影響甲方的正常服務(wù)和管理。.乙方不能履行告知義務(wù)的，丙方應(yīng)當(dāng)向甲方如實告知乙方的健康狀況、用藥情況以及過往病史，并填寫《首次入住健康狀況說明》(附2)。.乙方支付本合同約定的費用，丙方承擔(dān)連帶責(zé)任。.乙方違反本合同約定或甲方制定的規(guī)章制度，造成甲方損失或第三人人身、財產(chǎn)損害的，乙方向甲方或第三人承擔(dān)賠償責(zé)任，丙方承擔(dān)連帶責(zé)任。.乙方需外出就醫(yī)的，丙方應(yīng)當(dāng)及時攜乙方到醫(yī)院就診，并向甲方如實告知乙方的就醫(yī)情況。.對甲方反映的乙方事宜，丙方應(yīng)當(dāng)配合甲方共同處理。(4)乙方違反本合同第七條第4款、第5款或者丙方違反本合同第八條第2款之一的；(5)當(dāng)事人不能就本合同第五條第2款或者當(dāng)事人不能就本合同第六條第1款達成一致的；(6)乙方無法適應(yīng)集體生活或出現(xiàn)其它乙方不適宜繼續(xù)入住的情況。.有下列情形之一的，乙方、丙方可以書面通知甲方解除本合同：(1)甲方未按合同約定提供相應(yīng)服務(wù)的；(2)當(dāng)事人不能就本合同第五條第2款或當(dāng)事人不能就本合同第六條第1款達成一致的；(3)乙方提前辦理出院或死亡的；(4)乙方對甲方的服務(wù)不滿意或出現(xiàn)其它乙方認為不適宜繼續(xù)入住的情況。.乙方或丙方未將乙方健康狀況、用藥情況及過往病史如實告知甲方，造成甲方在提供服務(wù)過程中護理失當(dāng)?shù)?，由乙方或丙方承?dān)相應(yīng)的后果。.乙方需外出就醫(yī)的，丙方拒絕及時攜乙方到醫(yī)院就診而造成的后果，由丙方承擔(dān)。.其他違約責(zé)任：O.向人民法院提起訴訟。住所（址）：戶籍所在地：郵編：簽字/蓋章：丙方（擔(dān)保人）：姓名：性別：出生年月：與乙方關(guān)系：聯(lián)系電話：身份證號：住所（址）：戶籍所在地：郵編：簽字/蓋章：簽約日期：年月日附1首次服務(wù)項目確認表姓名性別出生年月入住區(qū)域床號照護等級評估日期服務(wù)項目服務(wù)內(nèi)容合計進食A鼻飼口B喂食（水）口C食物切碎或攪拌口提供項服務(wù)修飾洗浴A督促漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳B幫助漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳提供項服務(wù)C義齒清潔口D口腔護理清潔口E梳頭口F剃須口G清洗會陰部口H修剪指（趾）甲口I洗頭口J理發(fā)口K洗浴口穿（脫）衣A部分幫助穿脫口B完全幫助穿脫口提供項服務(wù)如廁排泄A提醒如廁口B協(xié)助如廁口提供項服務(wù)C協(xié)助使用便器口D更換尿布口E清潔皮膚口移動A協(xié)助站立口B協(xié)助行走□C協(xié)助上下樓口提供項服務(wù)D協(xié)助使用助步器口E協(xié)助使用輪椅□壓瘡護理A定時翻身口B換藥口提供項服務(wù)物品整理A部分幫助整理床單位□B完全幫助整理床單位□提供項服務(wù)C部分幫助整理衣物口D完全幫助整理衣物口用藥A發(fā)放藥品口B喂藥口提供項服務(wù)膳食A普食口B半流質(zhì)□C流質(zhì)口D特殊飲食口提供項服務(wù)洗滌A衣物洗滌口B被褥洗滌口C日常物品洗滌、消毒口提供項服務(wù)其他約定服務(wù)甲方代表簽字乙/丙方簽字甲方蓋章年月日年月日注：1.根據(jù)入住老年人的照護等級確定相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容。.服務(wù)內(nèi)容”一欄在確認內(nèi)容后的“口內(nèi)打.含計”一欄在提供項服務(wù)”的“內(nèi)填寫字母。附2首次入住健康狀況說明乙方姓名性別出生年月入住部門床號照護等級評估日期丙方姓名與老人關(guān)系既往疾病說明口慢性支氣管炎口肺氣腫口肺源性心臟病口支氣管哮喘、擴張口氣胸口慢性心衰□心律失?！醺哐獕嚎诠谛牟】谛呐K瓣膜病口心肌病口脈管炎口肺結(jié)核口消化道出血口胃潰瘍口結(jié)腸炎口膽囊炎口膽結(jié)石口肝炎口肝硬化口腎功能不全口腎炎口泌尿系統(tǒng)結(jié)石口前列腺炎口甲狀腺病（甲亢、甲減、甲狀腺炎、結(jié)節(jié)）口糖尿病口骨質(zhì)疏松□痛風(fēng)口關(guān)節(jié)炎口紅斑狼瘡口貧血口腦出血口腦梗塞口帕金森氏綜合癥口重癥肌無力口癲癇□美尼爾氏綜合癥□認知障礙口抑郁癥口焦慮癥口腫瘤口白內(nèi)障口青光眼口皮膚疾患其它疾病現(xiàn)有疾病說明口慢性支氣管炎口肺氣腫口肺源性心臟病口支氣管哮喘、擴張口氣胸口慢性心衰□心律失?！醺哐獕嚎诠谛牟】谛呐K瓣膜病口心肌病口脈管炎□消化道出血口胃潰瘍口結(jié)腸炎口膽囊炎口膽結(jié)石口肝硬化口腎功能不全□腎炎口泌尿系統(tǒng)結(jié)石口前列腺炎口甲狀腺?。卓?、甲減、甲狀腺炎、結(jié)節(jié)）口糖尿病口骨質(zhì)疏松口痛風(fēng)口關(guān)節(jié)炎口紅斑狼瘡口貧血口腦出血口腦梗塞口帕金森氏綜合癥口重癥肌無力口癲癇口美尼爾氏綜合癥口認知障礙口抑郁癥口焦慮癥口腫瘤口白內(nèi)障口青光眼口皮膚疾患其它疾病現(xiàn)服藥情況注：1.乙方申請入住時，由乙方或丙方填寫，說明乙方所患疾病情況。2.在“口內(nèi)用“V蓑示確認乙方患有的疾病。附3變更事項確認表（1）姓名性別出生年月入住區(qū)域床號照護等級（首次評估）評估日期變更事項變更后的狀況變更后簽章照護等級第一次變更照護等級甲方代表簽章：乙/丙方簽章：年月日第二次變更照護等級甲方代表簽章：乙/丙方簽章：年月日付費標準第一次變更床位（托管）費：人民幣元/月護理費：人民幣元/月甲方代表簽章：乙/丙方簽章：年月日第二次變更床位（托管）費：人民幣元/月護理費：人民元/月甲方代表簽章：乙/丙方簽章：年月日變更事項確認表（2）姓名性別出生年月入住區(qū)域床號照護等級（首次評估）評估日期變更事項變更后的狀況變更后簽章照護內(nèi)容第一次變更增加服務(wù)內(nèi)容減少服務(wù)內(nèi)容甲方代表簽章：乙/丙方簽章：年月日第二次變更增加服務(wù)內(nèi)容減少服務(wù)內(nèi)容甲方代表簽章：乙/丙方簽章：年月日變更事項確認表（3）姓名性別出生年月入住區(qū)域床號照護等級（首次評估）評估日期變更事項變更后的狀況變更后簽章外出約定第一次變更:.丙方（應(yīng)填寫同意或不同意）乙方自主決定外出。.自主外出時的安全由乙/丙方自行承擔(dān)。注：外出時請帶好個人信息卡。甲方代表簽章：丙方簽章：年月日第二次變更：.丙方（應(yīng)填寫同意或不同意）乙方自主決定外出。.自主外出時的安全由乙/丙方自行承擔(dān)。注：外出時請帶好個人信息卡。甲方代表簽章：丙方簽章：年月日委托發(fā)放外配藥品約定第一