兒童普通感冒合理治療

兒童普通感冒合理治療主要內(nèi)容1兒童普通感冒用藥原則2經(jīng)典抗感冒藥物在兒童普通感冒治療中的價值上3上呼吸道感染時抗生素使用上呼吸道感染上呼吸道：

鼻、咽、喉“普通感冒”是小兒最常見的疾病急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratoryinfection，AURI）系由各種病原引起的上呼吸道的急性感染（簡稱上感），俗稱“感冒”，是小兒最常見的疾病1急性呼吸道感染約占兒科門診的60%以上，兒童普通感冒發(fā)生頻率平均6-8次/年21.沈曉明，王衛(wèi)平主編《兒科學(xué)》第七版，人民衛(wèi)生出版社，1979年10月2.HeikkinenT,etal.Thecommoncold.Lancet2003;361(9351):51-9.

兒童普通感冒用藥原則了解感冒藥的成分與作用

注意兒童的年齡和體重

注意藥品的成分組合

注意品牌的安全性

謹(jǐn)防感冒藥的不良反應(yīng)

注意抗生素不是感冒藥劉偉“兒童感冒用藥指導(dǎo)”《中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用》2011年8月第5卷第16期P120兒科醫(yī)生治療兒童普通感冒時應(yīng)遵循或參考兒童呼吸安全用藥專家共識：

感冒和退熱用藥（2009）成人普通感冒規(guī)范診治的專家共識（2011）鼻病毒引起感冒的機(jī)制鼻細(xì)胞病毒感染炎性化學(xué)介質(zhì)氣道受體刺激/致敏作用噴嚏/咽痛膽堿能刺激粘液產(chǎn)生增多支氣管壓縮血管滲透性增強(qiáng)血管擴(kuò)張組織水腫血清滲出物鼻塞鼻漏咳嗽SheldonL,etal.Thecommoncold:currenttherapyandnaturalhistory[J].JAllergyClinImmunol.1995May;95(5Pt2):1133-8常用普通感冒藥物的種類抗組胺藥2鎮(zhèn)咳藥解熱鎮(zhèn)痛藥祛痰藥5減充血劑中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會“普通感冒規(guī)范診治的專家共識”《中華內(nèi)科雜志》2012年4月第51卷第4期330-333134EcclesR,etal.Overthecountermedicinesforcolds.CommonCold.2009;249-2732011年《普通感冒規(guī)范診治的專家共識》.減充血劑1口服偽麻黃堿麻黃素鼻腔噴霧或滴鼻劑羥甲唑啉麻黃素

偽麻黃堿是普通感冒最常用的減充血劑

偽麻黃堿能選擇性收縮上呼吸道的血管，對血壓的影響較小，是普通感冒患者最常用的減充血劑22011《普通感冒規(guī)范診治的專家共識》減充血劑

減充血劑（偽麻黃堿）的藥理作用WooT,etal.JournalofPediatricHealthCare.2008;22,73-79.偽麻黃堿作用機(jī)制病毒鼻粘膜血管擴(kuò)張釋放擴(kuò)血管的生物活性物質(zhì)鼻竇充血、腫脹鼻道阻塞偽麻黃堿收縮血管具有一定的選擇性，主要收縮鼻粘膜血管選擇性作用于鼻粘膜血管收縮鼻粘膜血管鼻咽部鼻道通暢減輕鼻粘膜充血、腫脹，使呼吸通暢減充血劑作用部位偽麻黃堿作用強(qiáng)度麻黃堿作用強(qiáng)度強(qiáng)強(qiáng)弱(麻黃堿作用的1/5-1/4)強(qiáng)弱(麻黃堿作用的1/2)強(qiáng)偽麻黃堿緩解鼻部癥狀療效

與麻黃堿相當(dāng),安全性更好偽麻黃堿收縮血管具有一定的選擇性，主要收縮上呼吸道血管使呼吸通暢偽麻黃堿緩解鼻部癥狀療效與麻黃堿相當(dāng)，但對心臟和血壓的影響更少史宇翔等，中國藥師，2001;4(3):225-6.減充血劑常用抗組胺藥的種類抗組胺藥第一代馬來酸氯苯那敏苯海拉明非那更第二代氯雷他定西替利嗪中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.普通感冒規(guī)范診治的專家共識抗組胺藥 PromethazineHCl,anantihistamine,ismarketedastablets,suppositories,injectables,andsyrups.

The

drugisnotforchildrenundertwo,becauseitcancauseserioussideeffects,includingrespiratorydepressionthatcouldbefatal.

FDAhasreceivedreportsofseriousadverseevents,includingsevendeathsinchildrenundertwo.TheFDAsentalettertotheeditoroftheNewEnglandJournalofMedicine(NEJM)explainingthecontextforthesevendeaths,basedona2004reviewoftheAdverseEventReportingSystem:

StarkeP.R.,WeaverJ.,ChowdhuryB.A.,NEnglJMed2005;352:26531.非那更由于會導(dǎo)致包括致死性呼吸抑制在內(nèi)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，故不用于2歲以下兒童。第一代抗組胺藥的藥理作用第一代抗組胺藥(H1受體阻斷劑)中樞抑制作用抑制呼吸道反射鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳(可能機(jī)制)與組胺(H1)競爭結(jié)合呼吸道粘膜細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞上的H1受體位點(diǎn)減輕因變態(tài)反應(yīng)所致的鼻充血、噴嚏等癥狀1.TeriWoo,etal.JournalofPediatricHealthCare.2008;22,73-79.2.國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.普通感冒規(guī)范診治的專家共識抗組胺藥張勁農(nóng)等.呼吸系疾病循證治療學(xué)，武漢大學(xué)出版社，武昌，2007：29第一代抗組胺藥第二代抗組胺藥同時拮抗H1受體和膽堿能受體可透過血腦屏障抑制噴嚏反射且拮抗延髓H1和膽堿能受體對感冒癥狀有效拮抗周圍性H1受體不能透過血腦屏障對感冒癥狀無效第一代和第二代抗組胺藥作用機(jī)制不同抗組胺劑機(jī)制具體作用外周直接作用感覺傳入組胺受體可引起咳嗽產(chǎn)生外周間接作用組胺受體誘導(dǎo)鼻粘液分泌，通過對咽喉的機(jī)械刺激感受器的作用引出咳嗽膽堿能機(jī)制誘導(dǎo)鼻粘液分泌，通過對咽喉的機(jī)械刺激感受器的作用引出咳嗽中樞直接作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)H1組胺受體可直接引發(fā)咳嗽的產(chǎn)生，影響這些受體需要能夠進(jìn)入中樞的H1抗組胺藥物能夠進(jìn)入到中樞的H1抗組胺藥物可能結(jié)合到中樞神經(jīng)的非組胺受體，并控制咳嗽興奮中樞間接作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的H1組胺受體可調(diào)節(jié)鼻粘液分泌，影響這些受體需要能能夠進(jìn)入中樞的H1抗組胺藥物能夠進(jìn)入到中樞的H1抗組胺藥物可能結(jié)合到中樞神經(jīng)的非組胺受體，調(diào)節(jié)粘液分泌能夠進(jìn)入到中樞的H1抗組胺藥物可能會產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，降低咳嗽的興奮性抗組胺藥抑制咳嗽的作用機(jī)制BolserDC,etal.Older-GenerationAntihistaminesandCoughDuetoUpperAirwayCoughSyndrome(UACS):EfficacyandMechanism[J].Lung(2008)186(Suppl1):S74–S77抗組胺劑第一代抗組胺藥治療普通感冒癥狀有效

第二代抗組胺藥無效第一代抗組胺藥，如氯苯那敏，可減少感冒患者噴嚏、流涕和咳嗽。但第二代抗組胺劑氯雷他定，則沒有這些作用2感冒患者，新一代非鎮(zhèn)靜性抗組胺藥治療咳嗽無效，不推薦使用11.IrwinRS,etal.Diagnosisandmanagementofcoughexecutivesummary:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines[J].Chest.2006J;129(1Suppl):1S-23S.2.MossadSB,etal.Currentandfuturetherapeuticapproachestothecommoncold[J].ExpertRev.Anti-infect.Ther.2003;1(4),619–626抗組胺藥第一代抗組胺藥+偽麻黃堿(A/D配方)

可有效緩解普通感冒鼻部卡他癥狀1.MelvinR.Pratter.Chest2006;129;72-74.2.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.普通感冒引起的急性咳嗽(以及PND和清喉)可選擇第一代抗組胺藥/減充血劑配方治療抗組胺藥喉、氣管、支氣管的氣道黏膜隨意控制(大腦皮層)反射控制腦干咳嗽中樞脊髓迷走神經(jīng)感受刺激呼吸肌咳嗽運(yùn)動神經(jīng)IrwinRS,etal.Diagnosisandmanagementofcoughexecutivesummary:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest.2006Jan;129(1Suppl):1S-23S.賴克方等.慢性咳嗽，人民衛(wèi)生出版社，北京，2008：122鼻分泌物后流炎癥刺激感冒感冒咳嗽可UACS密切相關(guān)UACS*UpperAirwayCoughSyndrome(上呼吸道咳嗽綜合征)，由上氣道疾病如普通感冒等通過鼻分泌物后流和/或炎癥刺激引起的咳嗽統(tǒng)稱為UACS感冒可以表現(xiàn)為UACS咳嗽咽部燒灼感咽癢鼻后滴流感鼻塞流涕噴嚏UACS感冒陸再英、鐘南山，內(nèi)科學(xué)(第七版).北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:11中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組，咳嗽的診斷與治療指南(2009版)，中華結(jié)核和呼吸雜志，2009;32(6):407-413.右美沙芬

無成癮性和呼吸抑制，臨床應(yīng)用更放心分類作用機(jī)理療效安全性可待因中樞性依賴性鎮(zhèn)咳藥作用于阿片受體，中樞鎮(zhèn)咳作用鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)抑制呼吸中樞、成癮性福爾可定中樞性依賴性鎮(zhèn)咳藥作用于阿片受體，中樞鎮(zhèn)咳作用作用與可待因相似弱或無成癮性右美沙芬中樞性非依賴性鎮(zhèn)咳藥作用于N-甲基-D-天冬氨酸受體和Sigma受體，具有中樞和外周鎮(zhèn)咳作用作用與可待因相似或稍強(qiáng)無呼吸中樞抑制作用、無成癮性中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組,咳嗽的診斷與治療指南(2009版),中華結(jié)核和呼吸雜志,2009;(32)6:407-413鎮(zhèn)咳劑兒童止咳成癮問題不容忽視近幾年，國內(nèi)關(guān)于止咳藥成癮事件也屢有報道，甚至發(fā)生濫用成癮而致死的事件。

《齊魯在線》報道濟(jì)南3歲女童，因服用止咳藥而“興奮過度”，哭鬧不止，胡亂抓人咬人，被送往精神科就診?！稄V州日報》報道少年為追求“欣快感”濫用止咳藥物而危害健康…………止咳藥成癮癥狀：消瘦或突然變胖；自卑、反應(yīng)遲鈍；情緒波動或脾氣變得非常暴躁，性格突然變得孤僻等。

兒童止咳藥物要慎重選擇2008年11月24日頒布《關(guān)于加強(qiáng)含可待因復(fù)方口服溶液管理的通知》國食藥監(jiān)辦[2008]684號。目的：“為進(jìn)一步加強(qiáng)含可待因復(fù)方口服溶液管理，防止濫用，保障公眾用藥安全”中國《咳嗽的診斷與治療指南》指出：鎮(zhèn)咳應(yīng)選擇非依賴性藥物，成癮性藥物僅在其它藥物無效時短暫使用《兒童呼吸安全用藥專家共識：感冒和退熱用藥》明確提出：兒童必須禁用具有成癮性的中樞鎮(zhèn)咳藥，如可待因及含可待因的復(fù)方制劑

右美沙芬

是一種可取代可待因的中樞鎮(zhèn)咳藥世界衛(wèi)生組織(WHO)

推薦：——右美沙芬是一種可取代可待因的中樞鎮(zhèn)咳藥1李建明，臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2009,18(6):456-458MoriceAH,etal.Recommendationsforthemanagementofcoughinadults[J].Thorax2006;61(SupplI):i1–i24.英國胸科學(xué)會(BTS)指南指出：——阿片類鎮(zhèn)咳藥可待因和福爾可定療效并不優(yōu)于右美沙芬，且不良反應(yīng)更多，不推薦用于咳嗽治療鎮(zhèn)咳劑美敏偽麻溶液(惠菲寧?):A/D配方+右美沙芬

無熱感冒經(jīng)典配方氯苯那敏第一代抗組胺藥+鹽酸偽麻黃堿減充血劑右美沙芬中樞鎮(zhèn)咳藥選擇性收縮上呼吸道血管緩解感冒引起的鼻塞、流涕和打噴嚏抑制咳嗽中樞改善鼻部卡他癥狀美敏偽麻溶液非依賴性止咳中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會“普通感冒規(guī)范診治的專家共識”《中華內(nèi)科雜志》2012年4月第51卷第4期330-333抑制小血管擴(kuò)張降低血管通透性產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用+小兒普通感冒如無發(fā)熱，應(yīng)避免使用解熱鎮(zhèn)痛藥兒童感冒患者少有發(fā)熱癥狀，感冒第一天僅有15%的患者有發(fā)熱癥狀1解熱鎮(zhèn)痛藥屬對癥治療，有時可因用藥掩蓋了癥狀而影響診斷，故對診斷不明的小兒應(yīng)慎重使用2解熱鎮(zhèn)痛藥易引起肝臟損傷和消化道不良反應(yīng)2CottonMF,etal.Managementofupperrespiratorytractinfectionsinchildren.SAFamPract,2008;52(2):6-12.陳愛歡，陳慧中，陳志敏等“兒童呼吸安全用藥專家共識：感冒和退熱用藥”中國實(shí)用兒科雜志2009年6月第24卷第6期442-446

解熱鎮(zhèn)痛藥的作用及常用種類解熱鎮(zhèn)痛藥常用種類對乙酰氨基酚布洛芬2011年《普通感冒規(guī)范診治的專家共識》解熱鎮(zhèn)痛藥

解熱鎮(zhèn)痛藥作用：針對普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛癥狀，通過減少前列腺素合成，是體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)生周圍血管擴(kuò)張、出汗與散熱而發(fā)揮解熱作用；通過阻斷痛覺神經(jīng)末梢的沖動而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用2011《普通感冒規(guī)范診治的專家共識》

常用解熱鎮(zhèn)痛藥退熱作用的比較2.4.2

單次應(yīng)用常規(guī)劑量的布洛芬，其退熱作用比對乙酰氨基酚強(qiáng)且維持時間久，特別是用藥后4，6h，但口服對乙酰氨基酚后體溫下降的速度在服藥后0.5h比布洛芬更明顯——《中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南》《中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南》解熱鎮(zhèn)痛藥布洛芬強(qiáng)效退熱布洛芬組N=608mg/kg·次對乙酰氨基酚組N=6015mg/kg·次1小時體溫下降數(shù)(℃)P＜0.05研究表明，與乙酰氨基酚相比，布洛芬退熱效果更強(qiáng)陳建江,黃肖梅.布洛芬和對乙酰氨基酚治療小兒感染性發(fā)熱的臨床效果比較.廣東藥學(xué).2004;14(4):54-55.解熱鎮(zhèn)痛藥布洛芬持久退熱布洛芬組N=608mg/kg·次對乙酰氨基酚組N=6015mg/kg·次退熱持續(xù)時間(小時)P＜0.01研究表明，與乙酰氨基酚相比，布洛芬退熱效果更持久陳建江,黃肖梅.布洛芬和對乙酰氨基酚治療小兒感染性發(fā)熱的臨床效果比較.廣東藥學(xué).2004;14(4):54-55.解熱鎮(zhèn)痛藥布洛芬有效緩解咽痛研究表明，與乙酰氨基酚相比，布洛芬緩解咽痛效果更佳、更持久SchachtelBP,FillingimJM,ThodenWR,etal.Sorethroatpainintheevaluationofmildanalgesics.DorethroatPain1988;44(6):704-711,解熱鎮(zhèn)痛藥咽痛緩解程度時間（分）*與安慰劑組相比，p<0.01#與對乙酰氨基酚組相比，p<0.01************####布洛芬有效緩解全身酸痛癥狀P=0.01研究表明，與安慰劑相比，布洛芬有效緩解普通感冒相關(guān)疼痛，如頭痛、耳痛、肌肉/關(guān)節(jié)痛等WintherB,MygindN.Thetherapeuticeffectivenessofibuprofenonthesymptomsofnaturallyacquiredcommoncolds.AmeJRhinolo2001;15:239-242.解熱鎮(zhèn)痛藥P＜0.01P=0.05布洛偽麻那敏混懸液(惠菲芬?):布洛芬+A/D配方

全面緩解兒童普通感冒發(fā)熱、疼痛及鼻部癥狀解熱鎮(zhèn)痛劑布洛芬(200毫克/10毫升)鹽酸偽麻黃堿(30毫克/10毫升)減充血劑馬來酸氯苯那敏(2毫克/10毫升)第一代抗組胺藥通鼻退熱/緩解疼痛止涕惠菲芬?說明書兒童呼吸系統(tǒng)疾病常用的祛痰藥祛痰藥惡心性祛痰藥或刺激性祛痰藥黏液溶解劑黏液調(diào)節(jié)劑如愈創(chuàng)木酚甘油醚等如N-乙酰半胱氨酸等陳愛歡，陳慧中，陳志敏等“兒童呼吸安全用藥專家共識：感冒和退熱用藥”中國實(shí)用兒科雜志2009年6月第24卷第6期442-446如溴己新、氨溴索等我國《咳嗽的診斷與治療指南》(2009版)推薦的祛痰藥及其特點(diǎn)：祛痰藥降低痰液粘稠度擴(kuò)張支氣管作用促進(jìn)纖毛運(yùn)動增加抗生素濃度稀釋痰液溶解粘痰愈創(chuàng)木酚甘油醚√√稀化粘素√鹽酸溴已新√√√氨溴索√√√乙酰半胱氨酸√羧甲司坦√中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(6):407-413.祛痰藥愈創(chuàng)木酚甘油醚與鹽酸溴已新組合：

直擊祛痰治療的四大環(huán)節(jié)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(6):407-413.愈創(chuàng)木酚甘油醚與鹽酸溴已新組合：

全面應(yīng)對兒童呼吸道特點(diǎn)沈曉明,王衛(wèi)平,主編.兒科學(xué).第7版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:273-279.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(6):407-413.氣道腺體分泌不足氣管