冠脈分叉病變的介入治療(醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件)

冠脈分叉病變的介入治療

XXXX醫(yī)院

XXX（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）冠脈分叉病變的介入治療1手術(shù)難點(diǎn)與熱點(diǎn)問題流行病學(xué)：見于15-20%

PCI核心問題：邊支血管的保護(hù)斑塊移位和病變的彈性回縮手術(shù)術(shù)式的選擇一個支架OR兩個支架如果選擇兩個支架該采取何策略簡單化VS復(fù)雜化？分叉病變植入支架后再狹窄率高及對于再狹窄病變治療的困難（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）手術(shù)難點(diǎn)與熱點(diǎn)問題流行病學(xué)：見于15-20%PCI（醫(yī)學(xué)講2Bifurcation

PCI

–

“對分叉病變的定義”冠狀動脈分叉病變當(dāng)冠狀動脈分為2個同等重要的分支當(dāng)主支血管有分支時歐洲分叉俱樂部（European

Bifurcation

Club，EBC）定義分叉病變?yōu)椋酣C

冠狀動脈狹窄發(fā)生在臨近和/或波及重要分支的起始部（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）BifurcationPCI–“對分叉病變的定義”冠狀3分叉病變分型根據(jù)主支和邊支成角大?。酣C

Y型：夾角<70°–T型：夾角>70°

根據(jù)斑塊分布：（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）分叉病變分型根據(jù)主支和邊支成角大小：（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）4分叉病變Medina分型：最常用（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）分叉病變Medina分型：最常用（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）5冠脈分叉病變PCI處理策略對于絕大多數(shù)分叉病變推薦策略為：MVStentingwithPOTandProvisionalSBStenting主支支架植入+近端優(yōu)化技術(shù)，必要時邊支支架植入11thconsensusdocumentfromtheEuropeanBifurcation

Club冠脈分叉病變治療的終極目標(biāo)：主支支架最佳擴(kuò)張，并且不犧牲分支的功能（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）冠脈分叉病變PCI處理策略對于絕大多數(shù)分叉病變推薦策略為：16簡單支架策略VS復(fù)雜支架策略（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）簡單支架策略VS復(fù)雜支架策略（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）7PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變介入治療：從臨床證據(jù)到推薦雙支架術(shù)式策略：最佳適應(yīng)癥及利弊TechniqueOptimal

CandidatesAdvantagesDisadvantagesCulotteBothbranchesof

equalsize,narrow

angleRecapitulationof

bifurcationanatomyMuststentacrosslargevesselandrewire;Time-consumingCrushLossofsidebranchwouldbecatastrophicNarrow

angleNochanceoflosingsidebranchHeavymetalburden;difficulttoexpandsidebranch

ostium.TAP/

T-stentingWidebifurcation

angleQuickerthanother

techniquesClinicalimpactof“protrusion”unclearEBC–2014&

2016??RecommendsProvisionalSingleStentTechniqueforthemajorityofbifurcation

lesions.（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A8SB

Compromise機(jī)制以及如何避免？MV:MainVesselPV:ParentVesselMB:Main

BranchSB:Side

Branch1.

血管直徑：理解分叉病變最重要的概念墨菲定律：DPV3=DMB

+DSB3 3超聲證實(shí)：正?；蚬诿}分叉病變中，PV直徑大于MB，且SB直徑越大，PV與MB直徑差異越大，這也是為何在分叉病變中，當(dāng)SB直徑大時，需要常規(guī)做近端優(yōu)化的原因;Kissingballooning時，球囊使用適度的壓力可能能避免PV的損傷。IVUS具有重要的指導(dǎo)作用。Proximal

optimization

technique(POT)：近端優(yōu)化技術(shù)Kissing

ballooning：對吻球囊技術(shù)（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）SBCompromise機(jī)制以及如何避免？MV:Main9SB

Compromise機(jī)制以及如何避免？2.

斑塊移位

&

嵴移位主支支架置入后分支閉塞，是分叉病變支架術(shù)最常見的并發(fā)癥之一。病理學(xué)研究和IVUS均證實(shí)，斑塊主要位于血管側(cè)壁，Carina部位1。IVUS證實(shí)，SB

結(jié)構(gòu)上Compromise主要與Carina

shift密切相關(guān)，約占到85%的情況2。而SB

功能上的Compromise則與斑塊移位有關(guān)3。Hyeon-CheolGwon,KoreanCircJ.2018

Jun;48(6):481-491.XuJ,etal.CircCardiovascInterv

2012;5:657-6.HahnJY,etal.JAmCollCardiol

2013;62:1654-9.（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）SBCompromise機(jī)制以及如何避免？2.斑塊移位10冠脈分叉病變PCI–處理前的關(guān)鍵問題是否為真分叉病變，例如，主支和邊支是否有明顯狹窄（>50%直徑的狹窄）邊支病變較彌漫（>5mm）

以及

位于開口處3mm內(nèi)邊支是否合適置入支架？邊支是否重要（是否為大片心肌區(qū)域供血？）邊支血管直徑是否>2.5mm?如果3個問題答案均為“是”的話，則強(qiáng)烈推薦采用雙支架術(shù)式雙支架術(shù)式策略雙支架術(shù)式推薦先置入主支支架如下情況時，可考慮先置入邊支支架邊支難進(jìn)入預(yù)擴(kuò)張后出現(xiàn)夾層邊支遠(yuǎn)端狹窄，需要置入支架在所有的雙支架術(shù)式中，F(xiàn)inal

kissingballoon

Technique（FKBT）是必須的操作步驟EuroIntervention

2016;12:38-46.（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）冠脈分叉病變PCI–處理前的關(guān)鍵問題是否為真分叉病變，例如，11可采取單支架植入（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）可采取單支架植入（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）12冠脈分叉病變：單支架

&

雙支架PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcation

lesions單支架–Provisional支架術(shù)雙支架–Culottes術(shù)式雙支架–Crush術(shù)式（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）冠脈分叉病變：單支架&雙支架PriceMJ.Coro13冠脈分叉病變：Provisional

T

支架術(shù)EBC推薦KISSS原則

(Keep

It

Simple,

Swift

and

Safe)EBC推薦Provisional支架術(shù)作為大多數(shù)分叉病變的首選術(shù)式該術(shù)式，先置入主支支架，如果邊支有如下情況，考慮置入支架：邊支狹窄>50%,以及邊支病變長度>5mm（距離嵴部），以及/或邊支血管直徑>2.5mm，為大范圍心肌供血PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）冠脈分叉病變：ProvisionalT支架術(shù)EBC推薦14冠脈分叉病變：Provisional支架術(shù)主支、邊支分別置入導(dǎo)絲根據(jù)需要対吻預(yù)預(yù)擴(kuò)張（斑塊預(yù)塑形+增加邊支開口空間）主支置入支架導(dǎo)絲再通過支架遠(yuǎn)端網(wǎng)孔至邊支，球囊擴(kuò)張

(+

對吻擴(kuò)張)PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention2014;10:545-560EBC推薦可作為大部分分叉病變的首選術(shù)式（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）冠脈分叉病變：Provisional支架術(shù)主支、邊支分別置入15Provisional支架術(shù)——邊支需要處理：邊支支架植入MB與SB成角90°Provisional

T-stenting如果Rewire導(dǎo)絲從支架遠(yuǎn)端網(wǎng)眼通過，則“T”支架術(shù)能應(yīng)用于絕大部分分叉病變，精確定位，確保邊支開口完全覆蓋MB與SB成角<70°TAP或Culottes或Internal

Crush如果Rewire導(dǎo)絲從支架近端網(wǎng)眼通過，可以使用TAP，Culottes，或Internal

Crush術(shù)式。但最終必須使用高壓球囊對吻擴(kuò)張EBC

2016（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）Provisional支架術(shù)MB與SB成角90°EBC2016近端優(yōu)化（POT）技術(shù)（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）近端優(yōu)化（POT）技術(shù)（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）17Provisional支架術(shù)——KBT及Re-POT推薦常規(guī)對吻擴(kuò)張策略開放邊支網(wǎng)孔（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）Provisional支架術(shù)——KBT及Re-POT（醫(yī)學(xué)講18Provisional支架術(shù)：Rewire導(dǎo)絲及球囊選擇ReprintedfromEuroInterventionVol/number,Author(s),TitleofarticlePagesNo.,Copyright(Year),withpermissionfromEuropaDigital&

PublishingRewire導(dǎo)絲盡量從支架遠(yuǎn)端網(wǎng)眼穿過：穿近端網(wǎng)眼邊支開口部位覆蓋不良；主支血管內(nèi)存在多余支架梁穿遠(yuǎn)端網(wǎng)眼邊支開口部位覆蓋良好；主支血管內(nèi)無多余支架梁推薦應(yīng)用非順應(yīng)性球囊進(jìn)行對吻擴(kuò)張應(yīng)用非順應(yīng)性球囊對開口處進(jìn)行高壓后擴(kuò)可以使支架網(wǎng)孔更好的打開，支架完全擴(kuò)張（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）Provisional支架術(shù)：Rewire導(dǎo)絲及球囊選擇Re19選擇近端網(wǎng)眼與遠(yuǎn)端網(wǎng)眼的區(qū)別選擇近端網(wǎng)眼與遠(yuǎn)端網(wǎng)眼的區(qū)別20支架側(cè)孔及徑向支撐力*開環(huán)單元設(shè)計支架為例：Tivoli支架平臺側(cè)支通過性：采用支架擴(kuò)張后單元的內(nèi)切圓直徑來定量評價支架的側(cè)支通過性，Tivoli平臺擴(kuò)張到3.0mm直徑時，內(nèi)切圓直徑約為

1.31mm支架平臺側(cè)孔直徑與面積：側(cè)孔極限直徑4.1mm，面積13.76mm2徑向支撐力：以3.0mm直徑支架為例，徑向支撐力1.5N/mm，在進(jìn)行雙支架植入時，支架回縮率低，在使用的過程中不易位移和變形開環(huán)單元設(shè)計（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）支架側(cè)孔及徑向支撐力*開環(huán)單元設(shè)計支架為例：Tivoli支架21PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架-TAP術(shù)式主支、邊支分別置入導(dǎo)絲根據(jù)需要預(yù)擴(kuò)張定位并釋放主支支架通過主支支架網(wǎng)孔再通過導(dǎo)絲至邊支，并球囊擴(kuò)張定位邊支支架，使支架近端少量突入主支，主支留置球囊先釋放邊支支架，然后充氣主支球囊完成對吻EBC推薦T支架術(shù)適用于接近90°的分叉部位TAP術(shù)式也可用于小角度的分叉部位（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A22PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架-TAP術(shù)式Advantages簡單與Crush術(shù)式相比，邊支口部支架梁少當(dāng)主支和邊支角度較大時，最佳的術(shù)式（如接近90°）通過6Fr指引導(dǎo)管即可完成Disadvantages部分支架突入主支由于部分支架突入主支，將來再通過血管可能有困難對于分叉角度小的情況，支架突入主支部分的長度要適當(dāng)增加（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A23PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架-Culottes術(shù)式主支、邊支分別置入導(dǎo)絲推薦対吻預(yù)擴(kuò)張（通常只在角度大的分支）選擇與主支成角較大的分支先植入支架（不必完全覆蓋主支近段病變），需要進(jìn)行后擴(kuò)張和POT導(dǎo)絲通過網(wǎng)孔至主支遠(yuǎn)段，球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔放置第二枚支架，覆蓋主支遠(yuǎn)段和近段病變導(dǎo)絲通過主支支架網(wǎng)孔再次進(jìn)入邊支，分別高壓后擴(kuò)張和對吻擴(kuò)張EBC推薦“Mini-Culottes”盡量減少近端主支和邊支支架重疊部分的長度（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A24Culottes術(shù)Culottes術(shù)25PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架-Culottes術(shù)式Advantages完全覆蓋分叉部嵴部亦有支架覆蓋重塑分叉部解剖Disadvantages耗時需要多次re-wiring和對吻操作如果主支和邊支直徑相差較大時，操作困難當(dāng)主支和邊支的成角較大時，不是最佳選擇術(shù)后主支近段有環(huán)形的2層支架（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A26PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架—Crush術(shù)式主支、邊支支架同時到位邊支支架突入主支，并釋放撤出邊支的導(dǎo)絲釋放主支支架，將邊支支架突出部分壓向血管壁導(dǎo)絲再進(jìn)入邊支，后擴(kuò)張+對吻擴(kuò)張EBC推薦推薦應(yīng)用Mini-Crush，減少主支內(nèi)多層支架的程度（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A27Crush術(shù)（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）Crush術(shù)（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）28空白演示單擊輸入您的封面副標(biāo)題空白演示單擊輸入您的封面副標(biāo)題29PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架-Crush術(shù)式“Step”Crush:釋放邊支支架時主支預(yù)置球囊而不是支架可以通過6Fr指引導(dǎo)管操作(i.e.,經(jīng)橈)“Reverse”Crush:先置入主支支架并釋放,通過主支支架網(wǎng)眼置入邊支支架，預(yù)置球囊于主支，釋放邊支支架后，擴(kuò)張主支球囊擠壓邊支支架的突入段可以通過6Fr指引導(dǎo)管操作“DK”Crush主支球囊擠壓邊支支架導(dǎo)絲通過邊支支架網(wǎng)孔再次進(jìn)入邊支，在置入主支支架前先完成第一次對吻擴(kuò)張更好的臨床結(jié)果–EBC推薦PriceMJ.CoronaryStenting:A30（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）31PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架—Crush術(shù)式Advantages保證口部支架覆蓋不會丟失進(jìn)入各個分支的通路當(dāng)主支和邊支血管直徑相差較大時，亦可以應(yīng)用Disadvantages術(shù)后主支近段內(nèi)側(cè)壁覆蓋3層支架FKB較難，如果最后未進(jìn)行FKB，臨床效果會差當(dāng)主支和邊支的角度較大時，不是最佳選擇邊支口部支架內(nèi)再狹窄更常見更多的支架內(nèi)血栓？（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A32雙支架術(shù)式Culottes或Crush:

FKB

OutcomesNORDIC

II

3年隨訪結(jié)果證實(shí)Crush或Culottes術(shù)式FKBT的重要性FKBDsuccessratelowerwithcrushvs.culottes

groupUnsuccessful

FKBD:Increased

MACEIncreasednon-procedural

MIIncreaseddefinite

STKerveninetal,JAmCollCardiolIntv.

2013;6(11):1160-1165（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）雙支架術(shù)式Culottes或Crush:FKBOutco33FKBT對于雙支架植入對吻擴(kuò)張尤為重要（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）FKBT對于雙支架植入對吻擴(kuò)張尤為重要（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）34主支球囊大小對于KISSING效果影響單擊輸入您的封面副標(biāo)題主支球囊大小對于KISSING效果影響單擊輸入您的封面副標(biāo)題35FKBD:

同時擴(kuò)張

還是

改良?改良的FKBD更低的口部狹窄率在主支近端減少橢圓變形MortierPetal,JACCCardiovascInterv.2014

Mar;7(3):325-33FKBD:同時擴(kuò)張還是改良?改良的FKBDMortie36拘禁導(dǎo)絲技術(shù)在分支情況明確，可置入單根保護(hù)導(dǎo)絲（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）拘禁導(dǎo)絲技術(shù)在分支情況明確，可置入單根保護(hù)導(dǎo)絲（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)37空白演示單擊輸入您的封面副標(biāo)題（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）空白演示單擊輸入您的封面副標(biāo)題（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）38拘禁球囊與改良拘禁球囊拘禁球囊示意圖（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）拘禁球囊與改良拘禁球囊拘禁球囊示意圖（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）39（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）40改良拘禁示意圖（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）改良拘禁示意圖（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）41單擊輸入您的封面副標(biāo)題（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）單擊輸入您的封面副標(biāo)題（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）42空白演示單擊輸入您的封面副標(biāo)題（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）空白演示單擊輸入您的封面副標(biāo)題（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）43單擊輸入您的封面副標(biāo)題（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）單擊輸入您的封面副標(biāo)題（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）44冠脈分叉病變介入治療-手術(shù)相關(guān)動脈入路指引導(dǎo)管：最好選用7F以上的導(dǎo)引導(dǎo)管：對于輸送球囊、支架及同時需釋放2個支架時更為重要最好選用支持力好的指引導(dǎo)管LAD-DM、LCX-OM可選擇XB、EBU、BL、AL2等型號導(dǎo)管RCA遠(yuǎn)端分叉病變可選擇XBRCA、AL1、IR、AR等型號導(dǎo)管PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcation

lesions冠脈分叉病變介入治療-手術(shù)相關(guān)動脈入路PriceMJ.C45冠脈分叉病變介入治療-手術(shù)相關(guān)指引導(dǎo)絲應(yīng)選擇操控性好的導(dǎo)絲

首先應(yīng)將導(dǎo)絲放入較難進(jìn)的分支，第二根導(dǎo)絲進(jìn)入易進(jìn)的分支，并且減少導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)和操作引起的相關(guān)振動，體外分開導(dǎo)絲，避免導(dǎo)絲纏繞邊支保護(hù)導(dǎo)絲應(yīng)避免使用親水涂層的超滑導(dǎo)絲，因?yàn)橥顺鰧?dǎo)絲時親水涂層可能會出現(xiàn)脫落球囊選擇球囊導(dǎo)管：外徑較小、通過能力強(qiáng)最后擴(kuò)張使用非順應(yīng)性球囊充分打開網(wǎng)眼對吻擴(kuò)張使用非順應(yīng)性球囊使得支架充分整形冠脈分叉病變介入治療-手術(shù)相關(guān)指引導(dǎo)絲46成像系統(tǒng)及功能性評估IVUS

(Intravascular

ultrasound)：血管內(nèi)超聲OCT

(Optical

coherence

tomography)：光學(xué)相干斷層掃描FFR(Fractional

flow

reserve)：血流儲備分?jǐn)?shù)成像系統(tǒng)及功能性評估IVUS(Intravascular47成像系統(tǒng)及功能性評估：

IVUSIVUS可以幫助了解血管腔的形態(tài)，管壁的結(jié)構(gòu)和病變的性質(zhì)可以幫助選擇支架，分叉病變及CTO治療中有很重要的意義PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcation

lesionsFibrousLipidCalcificationIVUS:

致密回聲的內(nèi)膜，低回聲中膜和致密回聲的外膜（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）成像系統(tǒng)及功能性評估：IVUSIVUS可以幫助了解血管腔的48纖維斑塊：中等回聲鈣化斑塊：聲影富含脂質(zhì)斑塊：低回聲（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）纖維斑塊：中等回聲鈣化斑塊：聲影富含脂質(zhì)斑塊：（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)49成像系統(tǒng)及功能性評估：OCT/OFDIOCT/OFDI

–冠脈內(nèi)成像的突破性技術(shù)提供組織學(xué)上高分辨率的影像信息可以顯示冠脈分叉部位的支架貼壁不良等情況Rewire導(dǎo)絲時，可以選擇穿網(wǎng)孔的位置OFDIcanonlyvisualizethesurfaceofmetallicstruts,sooperatorsshouldconsiderthethicknessofstrutsandthepolymercoatingwhenmakingclinical

decisions成像系統(tǒng)及功能性評估：OCT/OFDIOCT/OFDI–冠50成像系統(tǒng)及功能性評估：

FFRStenosisspecificphysiologicparameter

reflectsDegreeoffunctional

significanceDownstreammyocardial

territoryHelpdecidewhetherSBneedsfurthertreatmentaftervesselstent

implantationProvisionaltreatmentofthediseasedMBonly

if

FFRislowerthan

0.75ComparisonbetweenFFRandangiographic

%diameterstenosisinjailed

SB(QCA:Quantitativecoronary

angiography)ReprintedfromEuroInterventionVol/number,Author(s),TitleofarticlePagesNo.,Copyright(Year),withpermissionfromEuropaDigital&

PublishingIndulisKumsars1.EuroIntervention.2012

Feb7(10):1155-61.

（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）成像系統(tǒng)及功能性評估：FFRStenosisspecif51Thank

you（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）Thankyou（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）52

冠脈分叉病變的介入治療

XXXX醫(yī)院

XXX（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）冠脈分叉病變的介入治療53手術(shù)難點(diǎn)與熱點(diǎn)問題流行病學(xué)：見于15-20%

PCI核心問題：邊支血管的保護(hù)斑塊移位和病變的彈性回縮手術(shù)術(shù)式的選擇一個支架OR兩個支架如果選擇兩個支架該采取何策略簡單化VS復(fù)雜化？分叉病變植入支架后再狹窄率高及對于再狹窄病變治療的困難（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）手術(shù)難點(diǎn)與熱點(diǎn)問題流行病學(xué)：見于15-20%PCI（醫(yī)學(xué)講54Bifurcation

PCI

–

“對分叉病變的定義”冠狀動脈分叉病變當(dāng)冠狀動脈分為2個同等重要的分支當(dāng)主支血管有分支時歐洲分叉俱樂部（European

Bifurcation

Club，EBC）定義分叉病變?yōu)椋酣C

冠狀動脈狹窄發(fā)生在臨近和/或波及重要分支的起始部（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）BifurcationPCI–“對分叉病變的定義”冠狀55分叉病變分型根據(jù)主支和邊支成角大小：–

Y型：夾角<70°–T型：夾角>70°

根據(jù)斑塊分布：（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）分叉病變分型根據(jù)主支和邊支成角大?。海ㄡt(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）56分叉病變Medina分型：最常用（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）分叉病變Medina分型：最常用（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）57冠脈分叉病變PCI處理策略對于絕大多數(shù)分叉病變推薦策略為：MVStentingwithPOTandProvisionalSBStenting主支支架植入+近端優(yōu)化技術(shù)，必要時邊支支架植入11thconsensusdocumentfromtheEuropeanBifurcation

Club冠脈分叉病變治療的終極目標(biāo)：主支支架最佳擴(kuò)張，并且不犧牲分支的功能（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）冠脈分叉病變PCI處理策略對于絕大多數(shù)分叉病變推薦策略為：158簡單支架策略VS復(fù)雜支架策略（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）簡單支架策略VS復(fù)雜支架策略（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）59PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變介入治療：從臨床證據(jù)到推薦雙支架術(shù)式策略：最佳適應(yīng)癥及利弊TechniqueOptimal

CandidatesAdvantagesDisadvantagesCulotteBothbranchesof

equalsize,narrow

angleRecapitulationof

bifurcationanatomyMuststentacrosslargevesselandrewire;Time-consumingCrushLossofsidebranchwouldbecatastrophicNarrow

angleNochanceoflosingsidebranchHeavymetalburden;difficulttoexpandsidebranch

ostium.TAP/

T-stentingWidebifurcation

angleQuickerthanother

techniquesClinicalimpactof“protrusion”unclearEBC–2014&

2016??RecommendsProvisionalSingleStentTechniqueforthemajorityofbifurcation

lesions.（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A60SB

Compromise機(jī)制以及如何避免？MV:MainVesselPV:ParentVesselMB:Main

BranchSB:Side

Branch1.

血管直徑：理解分叉病變最重要的概念墨菲定律：DPV3=DMB

+DSB3 3超聲證實(shí)：正常或冠脈分叉病變中，PV直徑大于MB，且SB直徑越大，PV與MB直徑差異越大，這也是為何在分叉病變中，當(dāng)SB直徑大時，需要常規(guī)做近端優(yōu)化的原因;Kissingballooning時，球囊使用適度的壓力可能能避免PV的損傷。IVUS具有重要的指導(dǎo)作用。Proximal

optimization

technique(POT)：近端優(yōu)化技術(shù)Kissing

ballooning：對吻球囊技術(shù)（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）SBCompromise機(jī)制以及如何避免？MV:Main61SB

Compromise機(jī)制以及如何避免？2.

斑塊移位

&

嵴移位主支支架置入后分支閉塞，是分叉病變支架術(shù)最常見的并發(fā)癥之一。病理學(xué)研究和IVUS均證實(shí)，斑塊主要位于血管側(cè)壁，Carina部位1。IVUS證實(shí)，SB

結(jié)構(gòu)上Compromise主要與Carina

shift密切相關(guān)，約占到85%的情況2。而SB

功能上的Compromise則與斑塊移位有關(guān)3。Hyeon-CheolGwon,KoreanCircJ.2018

Jun;48(6):481-491.XuJ,etal.CircCardiovascInterv

2012;5:657-6.HahnJY,etal.JAmCollCardiol

2013;62:1654-9.（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）SBCompromise機(jī)制以及如何避免？2.斑塊移位62冠脈分叉病變PCI–處理前的關(guān)鍵問題是否為真分叉病變，例如，主支和邊支是否有明顯狹窄（>50%直徑的狹窄）邊支病變較彌漫（>5mm）

以及

位于開口處3mm內(nèi)邊支是否合適置入支架？邊支是否重要（是否為大片心肌區(qū)域供血？）邊支血管直徑是否>2.5mm?如果3個問題答案均為“是”的話，則強(qiáng)烈推薦采用雙支架術(shù)式雙支架術(shù)式策略雙支架術(shù)式推薦先置入主支支架如下情況時，可考慮先置入邊支支架邊支難進(jìn)入預(yù)擴(kuò)張后出現(xiàn)夾層邊支遠(yuǎn)端狹窄，需要置入支架在所有的雙支架術(shù)式中，F(xiàn)inal

kissingballoon

Technique（FKBT）是必須的操作步驟EuroIntervention

2016;12:38-46.（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）冠脈分叉病變PCI–處理前的關(guān)鍵問題是否為真分叉病變，例如，63可采取單支架植入（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）可采取單支架植入（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）64冠脈分叉病變：單支架

&

雙支架PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcation

lesions單支架–Provisional支架術(shù)雙支架–Culottes術(shù)式雙支架–Crush術(shù)式（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）冠脈分叉病變：單支架&雙支架PriceMJ.Coro65冠脈分叉病變：Provisional

T

支架術(shù)EBC推薦KISSS原則

(Keep

It

Simple,

Swift

and

Safe)EBC推薦Provisional支架術(shù)作為大多數(shù)分叉病變的首選術(shù)式該術(shù)式，先置入主支支架，如果邊支有如下情況，考慮置入支架：邊支狹窄>50%,以及邊支病變長度>5mm（距離嵴部），以及/或邊支血管直徑>2.5mm，為大范圍心肌供血PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）冠脈分叉病變：ProvisionalT支架術(shù)EBC推薦66冠脈分叉病變：Provisional支架術(shù)主支、邊支分別置入導(dǎo)絲根據(jù)需要対吻預(yù)預(yù)擴(kuò)張（斑塊預(yù)塑形+增加邊支開口空間）主支置入支架導(dǎo)絲再通過支架遠(yuǎn)端網(wǎng)孔至邊支，球囊擴(kuò)張

(+

對吻擴(kuò)張)PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention2014;10:545-560EBC推薦可作為大部分分叉病變的首選術(shù)式（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）冠脈分叉病變：Provisional支架術(shù)主支、邊支分別置入67Provisional支架術(shù)——邊支需要處理：邊支支架植入MB與SB成角90°Provisional

T-stenting如果Rewire導(dǎo)絲從支架遠(yuǎn)端網(wǎng)眼通過，則“T”支架術(shù)能應(yīng)用于絕大部分分叉病變，精確定位，確保邊支開口完全覆蓋MB與SB成角<70°TAP或Culottes或Internal

Crush如果Rewire導(dǎo)絲從支架近端網(wǎng)眼通過，可以使用TAP，Culottes，或Internal

Crush術(shù)式。但最終必須使用高壓球囊對吻擴(kuò)張EBC

2016（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）Provisional支架術(shù)MB與SB成角90°EBC2068近端優(yōu)化（POT）技術(shù)（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）近端優(yōu)化（POT）技術(shù)（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）69Provisional支架術(shù)——KBT及Re-POT推薦常規(guī)對吻擴(kuò)張策略開放邊支網(wǎng)孔（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）Provisional支架術(shù)——KBT及Re-POT（醫(yī)學(xué)講70Provisional支架術(shù)：Rewire導(dǎo)絲及球囊選擇ReprintedfromEuroInterventionVol/number,Author(s),TitleofarticlePagesNo.,Copyright(Year),withpermissionfromEuropaDigital&

PublishingRewire導(dǎo)絲盡量從支架遠(yuǎn)端網(wǎng)眼穿過：穿近端網(wǎng)眼邊支開口部位覆蓋不良；主支血管內(nèi)存在多余支架梁穿遠(yuǎn)端網(wǎng)眼邊支開口部位覆蓋良好；主支血管內(nèi)無多余支架梁推薦應(yīng)用非順應(yīng)性球囊進(jìn)行對吻擴(kuò)張應(yīng)用非順應(yīng)性球囊對開口處進(jìn)行高壓后擴(kuò)可以使支架網(wǎng)孔更好的打開，支架完全擴(kuò)張（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）Provisional支架術(shù)：Rewire導(dǎo)絲及球囊選擇Re71選擇近端網(wǎng)眼與遠(yuǎn)端網(wǎng)眼的區(qū)別選擇近端網(wǎng)眼與遠(yuǎn)端網(wǎng)眼的區(qū)別72支架側(cè)孔及徑向支撐力*開環(huán)單元設(shè)計支架為例：Tivoli支架平臺側(cè)支通過性：采用支架擴(kuò)張后單元的內(nèi)切圓直徑來定量評價支架的側(cè)支通過性，Tivoli平臺擴(kuò)張到3.0mm直徑時，內(nèi)切圓直徑約為

1.31mm支架平臺側(cè)孔直徑與面積：側(cè)孔極限直徑4.1mm，面積13.76mm2徑向支撐力：以3.0mm直徑支架為例，徑向支撐力1.5N/mm，在進(jìn)行雙支架植入時，支架回縮率低，在使用的過程中不易位移和變形開環(huán)單元設(shè)計（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）支架側(cè)孔及徑向支撐力*開環(huán)單元設(shè)計支架為例：Tivoli支架73PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架-TAP術(shù)式主支、邊支分別置入導(dǎo)絲根據(jù)需要預(yù)擴(kuò)張定位并釋放主支支架通過主支支架網(wǎng)孔再通過導(dǎo)絲至邊支，并球囊擴(kuò)張定位邊支支架，使支架近端少量突入主支，主支留置球囊先釋放邊支支架，然后充氣主支球囊完成對吻EBC推薦T支架術(shù)適用于接近90°的分叉部位TAP術(shù)式也可用于小角度的分叉部位（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A74PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架-TAP術(shù)式Advantages簡單與Crush術(shù)式相比，邊支口部支架梁少當(dāng)主支和邊支角度較大時，最佳的術(shù)式（如接近90°）通過6Fr指引導(dǎo)管即可完成Disadvantages部分支架突入主支由于部分支架突入主支，將來再通過血管可能有困難對于分叉角度小的情況，支架突入主支部分的長度要適當(dāng)增加（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A75PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架-Culottes術(shù)式主支、邊支分別置入導(dǎo)絲推薦対吻預(yù)擴(kuò)張（通常只在角度大的分支）選擇與主支成角較大的分支先植入支架（不必完全覆蓋主支近段病變），需要進(jìn)行后擴(kuò)張和POT導(dǎo)絲通過網(wǎng)孔至主支遠(yuǎn)段，球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔放置第二枚支架，覆蓋主支遠(yuǎn)段和近段病變導(dǎo)絲通過主支支架網(wǎng)孔再次進(jìn)入邊支，分別高壓后擴(kuò)張和對吻擴(kuò)張EBC推薦“Mini-Culottes”盡量減少近端主支和邊支支架重疊部分的長度（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A76Culottes術(shù)Culottes術(shù)77PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架-Culottes術(shù)式Advantages完全覆蓋分叉部嵴部亦有支架覆蓋重塑分叉部解剖Disadvantages耗時需要多次re-wiring和對吻操作如果主支和邊支直徑相差較大時，操作困難當(dāng)主支和邊支的成角較大時，不是最佳選擇術(shù)后主支近段有環(huán)形的2層支架（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A78PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架—Crush術(shù)式主支、邊支支架同時到位邊支支架突入主支，并釋放撤出邊支的導(dǎo)絲釋放主支支架，將邊支支架突出部分壓向血管壁導(dǎo)絲再進(jìn)入邊支，后擴(kuò)張+對吻擴(kuò)張EBC推薦推薦應(yīng)用Mini-Crush，減少主支內(nèi)多層支架的程度（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A79Crush術(shù)（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）Crush術(shù)（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）80空白演示單擊輸入您的封面副標(biāo)題空白演示單擊輸入您的封面副標(biāo)題81PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架-Crush術(shù)式“Step”Crush:釋放邊支支架時主支預(yù)置球囊而不是支架可以通過6Fr指引導(dǎo)管操作(i.e.,經(jīng)橈)“Reverse”Crush:先置入主支支架并釋放,通過主支支架網(wǎng)眼置入邊支支架，預(yù)置球囊于主支，釋放邊支支架后，擴(kuò)張主支球囊擠壓邊支支架的突入段可以通過6Fr指引導(dǎo)管操作“DK”Crush主支球囊擠壓邊支支架導(dǎo)絲通過邊支支架網(wǎng)孔再次進(jìn)入邊支，在置入主支支架前先完成第一次對吻擴(kuò)張更好的臨床結(jié)果–EBC推薦PriceMJ.CoronaryStenting:A82（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）83PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol'sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention

2014;10:545-560冠脈分叉病變：雙支架—Crush術(shù)式Advantages保證口部支架覆蓋不會丟失進(jìn)入各個分支的通路當(dāng)主支和邊支血管直徑相差較大時，亦可以應(yīng)用Disadvantages術(shù)后主支近段內(nèi)側(cè)壁覆蓋3層支架FKB較難，如果最后未進(jìn)行FKB，臨床效果會差當(dāng)主支和邊支的角度較大時，不是最佳選擇邊支口部支架內(nèi)再狹窄更常見更多的支架內(nèi)血栓？（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）PriceMJ.CoronaryStenting:A84雙支架術(shù)式Culottes或Crush:

FKB

OutcomesNORDIC

II

3年隨訪結(jié)果證實(shí)Crush或Culottes術(shù)式FKBT的重要性FKBDsuccessratelowerwithcrushvs.culottes

groupUnsuccessful

FKBD:Increased

MACEIncreasednon-procedural

MIIncreaseddefinite

STKerveninetal,JAmCollCardiolIntv.

2013;6(11):1160-1165（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）雙支架術(shù)式Culottes或Crush:FKBOutco85FKBT對于雙支架植入對吻擴(kuò)張尤為重要（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）FKBT對于雙支架植入對吻擴(kuò)張尤為重要（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）86主支球囊大小對于KISSING效果影響單擊輸入您的封面副標(biāo)題主支球囊大小對于KISSING效果影響單擊輸入您的封面副標(biāo)題87FKBD:

同時擴(kuò)張

還是

改良?改良的FKBD更低的口部狹窄率在主支近端減少橢圓變形MortierPetal,JACCCardiovascInterv.2014

Mar;7(3):325-33FKBD:同時擴(kuò)張還是改良?改良的FKBDMortie88拘禁導(dǎo)絲技術(shù)在分支情況明確，可置入單根保護(hù)導(dǎo)絲（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）拘禁導(dǎo)絲技術(shù)在分支情況明確，可置入單根保護(hù)導(dǎo)絲（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)89空白演示單擊輸入您的封面副標(biāo)題（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）空白演示單擊輸入您的封面副標(biāo)題