醫(yī)學下肢靜脈血栓課件

醫(yī)學ppt下肢靜脈血栓醫(yī)學ppt下肢靜脈血栓醫(yī)學ppt下肢靜脈血栓病因靜脈血栓形成三大因素血流滯緩靜脈壁損傷高凝狀態(tài)19世紀著名醫(yī)學家魏爾嘯（VIRCHOW）提出醫(yī)學ppt下肢靜脈血栓醫(yī)學ppt下肢靜脈血栓醫(yī)學ppt下肢靜1病因靜脈血栓形成

三大因素血流滯緩靜脈壁損傷高凝狀態(tài)19世紀著名醫(yī)學家魏爾嘯（VIRCHOW）提出病因靜脈血栓形成血流滯緩靜脈壁損傷高凝狀態(tài)19世紀著名2易患因素年齡制動靜脈血栓史惡性腫瘤手術創(chuàng)傷系統(tǒng)性紅斑狼瘡其他產后口服避孕藥血型人種中心靜脈插管腸炎Cockett綜合征原發(fā)性血液高凝狀態(tài)易患因素年齡產后3

DVT的危險因素輕度危險中度危險重度危險臥床＞3天久坐不動（長時間的坐車或飛機旅行）年齡的增長腹腔鏡手術肥胖妊娠/分娩靜脈曲張膝關節(jié)鏡手術中央靜脈置管惡性疾病、化療充血性心衰，或呼吸衰竭激素替代治療或口服避孕藥脊髓癱瘓妊娠/產后DVT后血栓形成傾向臀、大腿骨折髖、膝關節(jié)置換重大普外科手術重大創(chuàng)傷脊髓損傷DVT的危險因素輕度危險中度危險重度危險臥床＞3天膝關節(jié)4病理生理分泌溶栓物質溶解血栓；白細胞，尤其單核細胞侵入血栓激活u-PA和t-PA內皮細胞長入－再通半年－10年瓣膜損傷無粘連易致肺栓塞病理生理分泌溶栓物質溶解血栓；白細胞，尤其單核細胞侵入血栓激5并發(fā)癥“三聯(lián)征”胸痛呼吸困難咯血靜脈血栓后遺癥肺栓塞并發(fā)癥“三聯(lián)征”胸痛呼吸困難咯6

1．肺栓塞早期易肺栓塞國外DVT：肺栓塞20％～50％，90％為下肢大多數(shù)無癥狀或僅有輕微癥狀缺氧癥狀（呼吸困難、胸悶、紫紺等）部分病人有胸痛、咯血、發(fā)熱等癥狀致病人猝死Coon等報道，醫(yī)院內死亡病人中肺栓塞占15%1．肺栓塞7北京協(xié)和醫(yī)院血管外科王仕華DVT患者80%80%致死性肺栓塞（28%-50%）北京協(xié)和醫(yī)院血管外科王仕華DVT患者80%80%致死性肺8醫(yī)學下肢靜脈血栓課件9醫(yī)學下肢靜脈血栓課件10病理分類中央型病理分類中央型11病理分類周圍型病理分類周圍型12病理分類混合型病理分類混合型13臨床表現(xiàn)患肢腫脹疼痛和壓痛

Homan征—足背曲時牽拉腓腸肌引起疼痛Neuhof征—腓腸肌壓痛性淺靜脈曲張股青腫股白腫臨床表現(xiàn)患肢腫脹14醫(yī)學下肢靜脈血栓課件15醫(yī)學下肢靜脈血栓課件16

股青腫——當混合型DVT廣泛累及下肢深靜脈和肌肉內靜脈叢時，由于髂股靜脈及其側支全部被血栓阻塞---高度水腫。由于淤血嚴重---劇烈疼痛，患肢皮膚呈暗紫色，稱作疼痛性股青腫（phlegmasiacaeruleadolens）。動脈痙攣，下肢動脈搏動減弱或消失，皮溫降低，進而發(fā)生高度循環(huán)障礙。全身反應重，易出現(xiàn)休克及下肢濕性壞疽。股青腫——當混合型DVT廣泛累及下肢深靜脈和17

股白腫——當下肢靜脈急性栓塞時，下肢水腫在數(shù)小時內達到最高程度，腫脹呈可凹性及高張性，阻塞主要發(fā)生在股靜脈系統(tǒng)內。當合并感染時，刺激動脈持續(xù)痙攣，可見全肢體的腫脹、皮膚蒼白及皮下網(wǎng)狀的小靜脈擴張，稱作疼痛性股白腫（phlegmasiaalbadolens）。股白腫——當下肢靜脈急性栓塞時，下肢水腫在數(shù)18輔助檢查D-dimer彩超容積描記法下肢靜脈造影CTMRV放射性核素檢查輔助檢查D-dimer19靜脈造影診斷金標準；有創(chuàng)檢查，有并發(fā)癥1942年Homan----靜脈造影致血栓形成1976年Albrechtsson和Olsson研究也證實靜脈造影確能誘發(fā)深靜脈血栓形成靜脈造影診斷金標準；有創(chuàng)檢查，有并發(fā)癥20血管彩色多普勒

已取代靜脈造影成為急性下肢DVT的主要檢查方法無創(chuàng)性深靜脈血栓形成的范圍程度血流速度敏感性和特異性髂股血栓98%在小腿腓腸靜脈血栓96%血管彩色多普勒已取代靜脈造影成為急性下肢DVT的主要檢查方21醫(yī)學下肢靜脈血栓課件22鑒別診斷下肢淋巴水腫下肢局部血腫鑒別診斷下肢淋巴水腫23治療

治療24致死性PE有癥狀VTE近端DVT腓腸肌DVT致死性PE有癥狀VTE近端DVT腓腸肌DVT25年發(fā)生率單純DVTPE伴有或不伴DVT高達69/100,0003高達145/100,0001,2GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.VTE:第3位最常見的血管疾病，“實際上等于卒中的發(fā)生率"3年發(fā)生率單純DVTPE高達69/100,0003高達126骨科術后VTE發(fā)生率未進行血栓預防DVT 50%近端DVT 20%致死性PE 0.5%VTE 2-5%*致死性PE幾乎沒有已進行血栓預防骨科術后VTE發(fā)生率未進行DVT 50%V27◆權威性 對23個章節(jié)進行的最新的，綜合性的回顧 來自12個國家的90位專家共撰寫了82篇綜述 強調多中心、RCT臨床研究◆靈活性 對于不確定的情況，采用分級證據(jù)，建議臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況進行判斷，等待新證據(jù)的出現(xiàn)2008ACCP（第八版）抗凝指南◆權威性2008ACCP（第八版）抗凝指南28Grade1（1級推薦）獲益明確大于或不大于風險、負擔、成本，則采用強烈推薦（文中用詞為推薦或不推薦）Grade2（2級推薦）對獲益和風險、負擔、成本的權衡不甚明確者，則采用較弱的推薦（文中用詞為建議）證據(jù)級別高質量：A中等質量：B較低質量：CACCP8支持證據(jù)的方法學力度推薦：1A、1B、1C建議：2A、2B、2CGrade1（1級推薦）ACCP8支持證據(jù)的方法學力度推薦29DVT藥物治療：高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗結果同時開始抗凝治療（證據(jù)級別：1C＋）急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優(yōu)于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施治療首日采用華法林聯(lián)合LMWH或UFH，當INR穩(wěn)定并且>2.0時，停止肝素（證據(jù)級別：1A）嚴重腎功能衰竭患者，靜脈UFH優(yōu)于LMWH（證據(jù)級別：2C）DVT藥物治療：30存在暫時可逆危險因素的首發(fā)DVT，推薦長期華法林（3月），優(yōu)于短期治療（證據(jù)級別：1A）首次發(fā)生的特發(fā)DVT，推薦使用華法林至少6-12個月（證據(jù)級別：1A）首次發(fā)生特發(fā)性DVT，可考慮無限期抗凝（證據(jù)級別：2A）DVT發(fā)作后2年內，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達到30~40mmHg（證據(jù)級別：1A）存在暫時可逆危險因素的首發(fā)DVT，推薦長期華法林（3月），優(yōu)31應用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水平（證據(jù)級別：1A）DVT患者，不推薦常規(guī)應用全身靜脈溶栓（證據(jù)級別：1A）對于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎上常規(guī)使用腔靜脈濾器（證據(jù)級別：1A）調整華法林劑量使INR維持于2.5(范圍，2.0~3.0)（證據(jù)級別：1A） 不推薦高強度華法林抗凝（INR,3.1~4.0）;不推薦INR低于2.0~3.0的低強度華法林治療(INR，1.5~1.9)（證據(jù)級別：1C）DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動（證據(jù)級別：1A）應用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水32DVT手術介入治療：近端DVT（發(fā)病14天內或預計生命期大于1年）可以考慮導管溶栓（CDT)（2B）或手術取栓（2B），以縮短恢復時間和減少靜脈血栓后遺癥（PTS）CDT成功后可以用球囊擴張或支架治療殘余靜脈疾病（2C）DVT患者不建議應用全身靜脈溶栓（1A）DVT手術介入治療：33VTE治療領域新進展：

LMWH的地位愈發(fā)重要新型抗凝藥物的出現(xiàn)強烈的負面評價：全身溶栓治療、腔靜脈濾器、非甾類藥物VTE治療領域新進展：34我院收治下肢深靜脈血栓部分資料統(tǒng)計

2008-07----2010-07

病因明確者154例病因不明確者104例急性肺動脈栓塞8例共放置濾器34例我院收治下肢深靜脈血栓部分資料統(tǒng)計

35病因5722201512119422病因572220151211942236外科手術29136432外科手術2913643237部位及合并癥左下肢182例右下肢58例雙下肢9例左下肢合并下腔靜脈血栓5例右下肢合并下腔靜脈血栓1例部位及合并癥左下肢182例右下肢58例雙下肢9例左下肢合并下382014615201461539自健側穿刺股靜脈自健側穿刺股靜脈40釋放下腔靜脈濾器釋放下腔靜脈濾器41切開取栓（切開分離）切開取栓（切開分離）42解剖出股靜脈及大隱靜脈解剖出股靜脈及大隱靜脈43醫(yī)學下肢靜脈血栓課件44醫(yī)學下肢靜脈血栓課件45切開取栓（拉栓）切開取栓（拉栓）46切開取栓（擠栓）切開取栓（擠栓）47切開取栓（栓子）切開取栓（栓子）48醫(yī)學下肢靜脈血栓課件49醫(yī)學下肢靜脈血栓課件50醫(yī)學下肢靜脈血栓課件51醫(yī)學下肢靜脈血栓課件52醫(yī)學下肢靜脈血栓課件53醫(yī)學下肢靜脈血栓課件54濾器植入濾器植入55放置前放置前56放置后放置后57濾器放置過程濾器放置過程58肺動脈造影肺動脈造影59置管溶栓前置管溶栓前60置管溶栓后置管溶栓后61醫(yī)學下肢靜脈血栓課件62取栓后支架植入取栓后支架植入63郵箱:chenyong0838sina電話：2279493謝謝郵箱:chenyong0838sina謝謝64謝謝！謝謝！65醫(yī)學ppt下肢靜脈血栓醫(yī)學ppt下肢靜脈血栓醫(yī)學ppt下肢靜脈血栓病因靜脈血栓形成三大因素血流滯緩靜脈壁損傷高凝狀態(tài)19世紀著名醫(yī)學家魏爾嘯（VIRCHOW）提出醫(yī)學ppt下肢靜脈血栓醫(yī)學ppt下肢靜脈血栓醫(yī)學ppt下肢靜66病因靜脈血栓形成

三大因素血流滯緩靜脈壁損傷高凝狀態(tài)19世紀著名醫(yī)學家魏爾嘯（VIRCHOW）提出病因靜脈血栓形成血流滯緩靜脈壁損傷高凝狀態(tài)19世紀著名67易患因素年齡制動靜脈血栓史惡性腫瘤手術創(chuàng)傷系統(tǒng)性紅斑狼瘡其他產后口服避孕藥血型人種中心靜脈插管腸炎Cockett綜合征原發(fā)性血液高凝狀態(tài)易患因素年齡產后68

DVT的危險因素輕度危險中度危險重度危險臥床＞3天久坐不動（長時間的坐車或飛機旅行）年齡的增長腹腔鏡手術肥胖妊娠/分娩靜脈曲張膝關節(jié)鏡手術中央靜脈置管惡性疾病、化療充血性心衰，或呼吸衰竭激素替代治療或口服避孕藥脊髓癱瘓妊娠/產后DVT后血栓形成傾向臀、大腿骨折髖、膝關節(jié)置換重大普外科手術重大創(chuàng)傷脊髓損傷DVT的危險因素輕度危險中度危險重度危險臥床＞3天膝關節(jié)69病理生理分泌溶栓物質溶解血栓；白細胞，尤其單核細胞侵入血栓激活u-PA和t-PA內皮細胞長入－再通半年－10年瓣膜損傷無粘連易致肺栓塞病理生理分泌溶栓物質溶解血栓；白細胞，尤其單核細胞侵入血栓激70并發(fā)癥“三聯(lián)征”胸痛呼吸困難咯血靜脈血栓后遺癥肺栓塞并發(fā)癥“三聯(lián)征”胸痛呼吸困難咯71

1．肺栓塞早期易肺栓塞國外DVT：肺栓塞20％～50％，90％為下肢大多數(shù)無癥狀或僅有輕微癥狀缺氧癥狀（呼吸困難、胸悶、紫紺等）部分病人有胸痛、咯血、發(fā)熱等癥狀致病人猝死Coon等報道，醫(yī)院內死亡病人中肺栓塞占15%1．肺栓塞72北京協(xié)和醫(yī)院血管外科王仕華DVT患者80%80%致死性肺栓塞（28%-50%）北京協(xié)和醫(yī)院血管外科王仕華DVT患者80%80%致死性肺73醫(yī)學下肢靜脈血栓課件74醫(yī)學下肢靜脈血栓課件75病理分類中央型病理分類中央型76病理分類周圍型病理分類周圍型77病理分類混合型病理分類混合型78臨床表現(xiàn)患肢腫脹疼痛和壓痛

Homan征—足背曲時牽拉腓腸肌引起疼痛Neuhof征—腓腸肌壓痛性淺靜脈曲張股青腫股白腫臨床表現(xiàn)患肢腫脹79醫(yī)學下肢靜脈血栓課件80醫(yī)學下肢靜脈血栓課件81

股青腫——當混合型DVT廣泛累及下肢深靜脈和肌肉內靜脈叢時，由于髂股靜脈及其側支全部被血栓阻塞---高度水腫。由于淤血嚴重---劇烈疼痛，患肢皮膚呈暗紫色，稱作疼痛性股青腫（phlegmasiacaeruleadolens）。動脈痙攣，下肢動脈搏動減弱或消失，皮溫降低，進而發(fā)生高度循環(huán)障礙。全身反應重，易出現(xiàn)休克及下肢濕性壞疽。股青腫——當混合型DVT廣泛累及下肢深靜脈和82

股白腫——當下肢靜脈急性栓塞時，下肢水腫在數(shù)小時內達到最高程度，腫脹呈可凹性及高張性，阻塞主要發(fā)生在股靜脈系統(tǒng)內。當合并感染時，刺激動脈持續(xù)痙攣，可見全肢體的腫脹、皮膚蒼白及皮下網(wǎng)狀的小靜脈擴張，稱作疼痛性股白腫（phlegmasiaalbadolens）。股白腫——當下肢靜脈急性栓塞時，下肢水腫在數(shù)83輔助檢查D-dimer彩超容積描記法下肢靜脈造影CTMRV放射性核素檢查輔助檢查D-dimer84靜脈造影診斷金標準；有創(chuàng)檢查，有并發(fā)癥1942年Homan----靜脈造影致血栓形成1976年Albrechtsson和Olsson研究也證實靜脈造影確能誘發(fā)深靜脈血栓形成靜脈造影診斷金標準；有創(chuàng)檢查，有并發(fā)癥85血管彩色多普勒

已取代靜脈造影成為急性下肢DVT的主要檢查方法無創(chuàng)性深靜脈血栓形成的范圍程度血流速度敏感性和特異性髂股血栓98%在小腿腓腸靜脈血栓96%血管彩色多普勒已取代靜脈造影成為急性下肢DVT的主要檢查方86醫(yī)學下肢靜脈血栓課件87鑒別診斷下肢淋巴水腫下肢局部血腫鑒別診斷下肢淋巴水腫88治療

治療89致死性PE有癥狀VTE近端DVT腓腸肌DVT致死性PE有癥狀VTE近端DVT腓腸肌DVT90年發(fā)生率單純DVTPE伴有或不伴DVT高達69/100,0003高達145/100,0001,2GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.VTE:第3位最常見的血管疾病，“實際上等于卒中的發(fā)生率"3年發(fā)生率單純DVTPE高達69/100,0003高達191骨科術后VTE發(fā)生率未進行血栓預防DVT 50%近端DVT 20%致死性PE 0.5%VTE 2-5%*致死性PE幾乎沒有已進行血栓預防骨科術后VTE發(fā)生率未進行DVT 50%V92◆權威性 對23個章節(jié)進行的最新的，綜合性的回顧 來自12個國家的90位專家共撰寫了82篇綜述 強調多中心、RCT臨床研究◆靈活性 對于不確定的情況，采用分級證據(jù)，建議臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況進行判斷，等待新證據(jù)的出現(xiàn)2008ACCP（第八版）抗凝指南◆權威性2008ACCP（第八版）抗凝指南93Grade1（1級推薦）獲益明確大于或不大于風險、負擔、成本，則采用強烈推薦（文中用詞為推薦或不推薦）Grade2（2級推薦）對獲益和風險、負擔、成本的權衡不甚明確者，則采用較弱的推薦（文中用詞為建議）證據(jù)級別高質量：A中等質量：B較低質量：CACCP8支持證據(jù)的方法學力度推薦：1A、1B、1C建議：2A、2B、2CGrade1（1級推薦）ACCP8支持證據(jù)的方法學力度推薦94DVT藥物治療：高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗結果同時開始抗凝治療（證據(jù)級別：1C＋）急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優(yōu)于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施治療首日采用華法林聯(lián)合LMWH或UFH，當INR穩(wěn)定并且>2.0時，停止肝素（證據(jù)級別：1A）嚴重腎功能衰竭患者，靜脈UFH優(yōu)于LMWH（證據(jù)級別：2C）DVT藥物治療：95存在暫時可逆危險因素的首發(fā)DVT，推薦長期華法林（3月），優(yōu)于短期治療（證據(jù)級別：1A）首次發(fā)生的特發(fā)DVT，推薦使用華法林至少6-12個月（證據(jù)級別：1A）首次發(fā)生特發(fā)性DVT，可考慮無限期抗凝（證據(jù)級別：2A）DVT發(fā)作后2年內，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達到30~40mmHg（證據(jù)級別：1A）存在暫時可逆危險因素的首發(fā)DVT，推薦長期華法林（3月），優(yōu)96應用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水平（證據(jù)級別：1A）DVT患者，不推薦常規(guī)應用全身靜脈溶栓（證據(jù)級別：1A）對于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎上常規(guī)使用腔靜脈濾器（證據(jù)級別：1A）調整華法林劑量使INR維持于2.5(范圍，2.0~3.0)（證據(jù)級別：1A） 不推薦高強度華法林抗凝（INR,3.1~4.0）;不推薦INR低于2.0~3.0的低強度華法林治療(INR，1.5~1.9)（證據(jù)級別：1C）DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動（證據(jù)級別：1A）應用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水97DVT手術介入治療：近端DVT（發(fā)病14天內或預計生命期大于1年）可以考慮導管溶栓（CDT)（2B）或手術取栓（2B），以縮短恢復時間和減少靜脈血栓后遺癥（PTS）CDT成功后可以用球囊擴張或支架治療殘余靜脈疾病（2C）DVT患者不建議應用全身靜脈溶栓（1A）DVT手術介入治療：98VTE治療領域新進展：

LMWH的地位愈發(fā)重要新型抗凝藥物的出現(xiàn)強烈的負面評價：全身溶栓治療、腔靜脈濾器、非甾類藥物VTE治療領域新進展：99