婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險

麻醉特點(diǎn)及風(fēng)險胡祖榮婦科婦科常見手術(shù)宮頸癌擴(kuò)大根治術(shù)、卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)子宮次/全切除術(shù)、附件腫物切除術(shù)宮外孕（急癥）腹腔鏡手術(shù)無痛人流術(shù)、宮腔鏡手術(shù)婦科手術(shù)的麻醉特點(diǎn)下腹部迷走神經(jīng)豐富特殊體位、人工氣腹對循環(huán)呼吸的影響預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防周圍神經(jīng)和肌肉長時間壓迫性損傷全身麻醉椎管內(nèi)麻醉婦科手術(shù)的麻醉選擇氣管插管喉罩技術(shù)硬膜外腰硬聯(lián)合病例分析病例1--患者，女，31歲，術(shù)前診斷“繼發(fā)不孕”，擬行宮腹

腔鏡檢查術(shù)--麻醉：氣管插管全麻，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢行PCIA清醒安返--術(shù)后第一天，疼痛查房時患者訴右膝蓋以下小腿外側(cè)至足背麻木，伴活動受限婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險神經(jīng)損傷？神經(jīng)學(xué)檢查：患者右腿垮閥步態(tài)，右下肢小腿部麻木，右小腿外側(cè)肌肉略萎縮，背屈肌力Ⅱ級，跖屈患肌力

正常，右小腿外側(cè)及足背痛覺下降，雙膝反射（＋＋），右踝反射（－/＋），無病理征B超檢查：未見異常診斷：腓外神經(jīng)損傷病因分析1病因分析本例麻醉為單純氣管插管全麻，

排除麻醉操作造成的神經(jīng)損傷2體位壓迫導(dǎo)致神經(jīng)損傷--患者，女，36歲，入院診斷“宮頸癌”，擬行“腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，既往體健--麻醉：氣管插管全麻，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢行PCIA清醒安返--術(shù)后兩天，查房患者未訴不適，予術(shù)后第三天拔除靜脈

鎮(zhèn)痛泵--術(shù)后第三天，患者下床活動，訴右下肢疼痛

病例2婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險仍為神經(jīng)損傷？！查體：小腿部輕度腫脹、壓痛，行走時加劇病因分析B超檢查：右腓靜脈血栓神經(jīng)學(xué)檢查：無病理征2確診依據(jù)1感覺機(jī)能障礙運(yùn)動機(jī)能障礙肌肉萎縮2患肢腫脹、壓痛Homans征陽性淺靜脈曲張3PainParasthesiaParalysisPallorPulseless鑒別診斷神經(jīng)損傷下肢靜脈血栓急性動脈栓塞5P征PatientPositioningandAnesthesiaAnesthesiologistsshareacriticalresponsibilityfortheproperpositioningofpatientsintheoperatingroomMMiller’sAnesthesia,7thProblemsRelatedtoPatientPositionCardiovascularEffectsRespiratoryChangesNerveInjuryPositionPeripheralnerveinjury,althoughrare,accountedfor18%ofthecases,secondonlytodeathPeripheralnerveinjuryisoftenaresultofpatientpositionThemechanismsofinjuryarestretching,compression,andischemia1990-1994AmericanSocietyofAnesthesiologistsClosedClaimsDatabaseSpecificPositionsingynecologicsurgery頭低腳高位截石位頭低腳高位TrendelenburgpositionIncreasevenousreturnduringhypotensionImproveexposureduringabdominalandlaparoscopicsurgeryFacilitatecannulationduringcentrallineplacementPreventairemboli頭低腳高位風(fēng)險IncreaseCVP、ICP、IOPSwellingoftheface,conjunctiva,larynx,andtongueleadtoanincreasedpotentialforpostoperativeupperairwayobstructionDecreasesFRCandpulmonarycomplianceHighairwaypressures(inmechanicallyventilatedpatients)泌尿外科、婦科手術(shù)常用體位大腿與軀干縱軸呈80～100°雙腿外展30~45°

下肢血液重新分布、回心血量增加截石位LithotomyPosition截石位風(fēng)險局部皮膚壓傷靜脈血栓！腓總神經(jīng)損傷！Prolongedlithotomyposition,suchasrequiredforsomeoperativelaparoscopies,canresultinlowerextremitycompartmentsyndrome！！預(yù)防完善術(shù)前評估體位安置角度、護(hù)墊避免長時間壓迫腘窩以免造成腓總神

經(jīng)損傷和下肢靜脈血栓

體位回流、下肢血液回流加壓泵

預(yù)防低血壓--患者，女，28歲，54kg，術(shù)前診斷：子宮肌瘤；擬行“宮腹腔鏡下子宮肌瘤剔除”；患者既往體健--麻醉：氣管插管全麻，誘導(dǎo)平穩(wěn)，插管順利。術(shù)中2%~3%七氟醚+0.1~0.15μg/kg/min瑞芬太尼+4~6mg/kg/h丙泊酚維持--術(shù)中行Narcotrend麻醉監(jiān)測病例31--術(shù)中子宮肌層注射垂體后葉素--術(shù)中生命體征：BP↑，HR↓，余無特殊▲變化幅度BP：150~160/100~110mmHg，HR55~65bpm▲持續(xù)時間：30min左右2--患者出現(xiàn)面色青紫，眼瞼閉合不全--加深麻醉，NARCOTREND:F0~D0--血壓很難通過麻醉深度的變化調(diào)整，DXM10mgiv--術(shù)畢停止輸注所有麻醉藥物，潮氣量及呼吸頻率均達(dá)到拔管條件，Narcotrend：B，拔出氣管導(dǎo)管▲手術(shù)時間：2h；術(shù)中輸液：1250ml；術(shù)畢尿量：200ml3婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險--拔管后15分鐘：患者意識仍未恢復(fù)，SpO2不升，最低77％（air），面罩正壓通氣，可達(dá)94％以上

--Narcotrend：D0；余生命體征平穩(wěn)--患者出現(xiàn)三凹征；聽診雙肺：逐步出現(xiàn)濕啰音；進(jìn)一步癥狀：口腔咯出粉紅色泡沫痰，夾雜血絲--診斷：肺水腫！4體位？補(bǔ)液？垂體后葉素？麻醉技術(shù)？

氣腹？病因分析抗利尿激素縮宮素垂體后葉素PosteriorPituitary家兔急性肺水腫模型建立快速、大量輸液腎上腺素家兔急性肺水腫模型建立快速大量輸液血容量增加，回心血量增加血漿膠體滲透壓下降腎上腺素外周血管廣泛收縮，血液由體循環(huán)急速轉(zhuǎn)移到肺循環(huán)，左心房和肺毛細(xì)血管流體靜壓突然升高→肺間質(zhì)肺水腫血管通透性增大→肺泡肺水腫上肢補(bǔ)液+體位靜脈回流+抗利尿激素肺水腫模型建立??！

抗利尿激素縮宮素垂體后葉素PosteriorPituitaryPulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheintravenousadministrationofoxytocinAcaseofacutepulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheadministrationofivoxytocinCliniciansshouldbeawareofthepotentialforpulmonaryedemasecondarytoivoxytocinClosehemodynamicmonitoringshouldbedoneduringoxytocintherapyShahinJ,GuharoySRVetHumToxicol,1991Acute

pulmonaryoedema

followingoxytocinadministration:alifethreateningcomplicationA26yearsprimigravidadevelopedacuteonsetsevere

pulmonaryoedema

inpostpartumperiodtowhomoxytocinwasinfusedfortheinductionoflabourandtopreventpostpartumhaemorrhageGhaiB,

VayjnathAM,

LalSJIndianMedAssoc,2006CardiovascularToxicology,2011人工氣腹影響循環(huán)呼吸系統(tǒng)CO2pneumoperitoneumresultsinventilatoryandrespiratorychanges

Hemodynamicchangesobservedduringlaparoscopyresultfromthecombinedeffectsofpneumoperitoneum,patientposition,anesthesia,andhypercapniafromtheabsorbedCO2

ReflexincreasesofvagaltoneandarrhythmiascanalsodevelopIntro-abdominalpressureArterialpressureCardiacoutputSystemicvascularresistanceVenousreturnDifferentmechanismsleadingtodecreasedCOduringpneumoperitoneumforlaparoscopy上肢輸液蘇醒拔管垂體后葉素體位回流肺水腫氣腹

判斷失誤：血壓升高原因

處理不當(dāng)：不斷加深麻醉調(diào)整血壓

拔管時機(jī)不當(dāng)存在問題強(qiáng)心麻醉處理利尿肺水腫急性左心衰VS激素

利尿減少靜脈回流擴(kuò)血管除泡劑擴(kuò)血管強(qiáng)心氨茶堿激素減少靜脈回流病例4--患者，女，30歲，44kg。因“人流術(shù)后月經(jīng)量減少2+年”來我院就診。診斷為“宮腔粘連”--既往史：既往體健，自訴“青霉素、頭孢類、紅霉素”過敏。2010年曾行人流術(shù)，2012年因胚胎發(fā)育停止行清宮術(shù)--體格檢查、實(shí)驗室檢查、輔助檢查未見異常1手術(shù)方式：腹腔鏡檢查通水術(shù)宮腔鏡檢查電切術(shù)麻醉選擇：氣管插管全麻入室8：37麻醉開始8：50手術(shù)開始9：00第一次血?dú)?0：20麻醉誘導(dǎo):midazolam3mgsufentanil35ugpropofol70mgcisatracurium8mg麻醉維持:sevo+propofol+dexmedetomedine2--術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，電切結(jié)束后，行常規(guī)

血?dú)鈾z查：cNa+117mmol/L--

聽診雙肺：呼吸音清--

診斷：水中毒！麻醉處理

利尿！！

補(bǔ)鹽12:2113:3511:4210:5510:24