尿潴留與妊娠期急性腎衰的防治

剖宮產(chǎn)后尿潴留與妊娠期急性腎衰的防治2021/4/261尿潴留膀胱內(nèi)積有大量尿液而不能排出，稱為尿潴留。引起尿潴留的原因很多，一般可分為阻塞性和非阻塞性兩類。2021/4/262尿潴留

阻塞性尿潴留有前列腺肥大、尿道狹窄、膀胱或尿道結(jié)石、腫瘤等疾病、阻塞了膀胱頸或尿道而發(fā)生尿潴留。非阻塞性尿潴留即膀胱和尿道并無器質(zhì)性病變，尿潴留是由排尿功能障礙引起的。如腦腫瘤、腦外傷、脊髓腫瘤、脊髓損傷、周圍神經(jīng)疾病以及手術(shù)和麻醉等均可引起尿潴留。2021/4/263尿潴留根據(jù)病理可分為：

急性尿潴留：在急性尿潴留突然發(fā)生的短時間內(nèi)膀胱充盈，膀胱迅速膨脹而成為無張力膀胱下腹脹感并膨隆，尿意急迫，而不能自行排尿者。既往排尿正常，無排尿困難的病史。

慢性尿潴留：慢性尿潴留是由膀胱頸以下梗阻性病變引起的排尿困難發(fā)展而來。由于持久而嚴重的梗阻，膀胱逼尿肌初期可增厚，后期可變薄，粘膜表面小梁增生，小室及假性憩室形成，膀胱代償機能不全，殘余尿量逐漸增加，可出現(xiàn)假性尿失禁。

肛門手術(shù)后尿潴留：肛門手術(shù)后容易發(fā)生尿潴留。這是因為在生理解剖上肛門、直腸和膀胱是受同一組神經(jīng)支配，當肛門手術(shù)后疼痛刺激或麻醉作用，同時也影響了支配神經(jīng)的正常生理功能，從而發(fā)生了尿潴留。2021/4/264尿潴留尿潴留原因分兩類：①尿道梗阻：尿潴留可由于尿道炎癥水腫或結(jié)石、尿道狹窄、尿道外傷、前列腺肥大或腫瘤、急性前列腺炎或膿腫、膀胱腫瘤等阻塞尿道而引起。②神經(jīng)因素：各種原因所致的中樞神經(jīng)疾患以及糖尿病等所致植物神經(jīng)損害都可引起尿潴留。2021/4/265尿潴留的診斷診斷時根據(jù)病史、膀胱脹滿的癥狀及體征，而尿不能排出或不能完全排空時可確定為尿潴留。通過恥骨上部的視診和叩診等發(fā)現(xiàn)尿潴留后，再進一步通過B超檢查和導(dǎo)尿來證實。病因診斷依靠詢問有無尿路感染、尿石排出、尿道損傷、前列腺病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以及糖尿病等病史，結(jié)合癥狀、體征以及膀胱X線平片檢查、B超和尿道、膀胱鏡檢查，以查明尿潴留的原因。2021/4/266剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留剖宮產(chǎn)后6-8小時病人不能排尿而膀胱尿量大于600ml，或病人不能自行有效排空膀胱而殘余尿量大于100ml。2021/4/267剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留原因1.醫(yī)護人員指導(dǎo)教育不及時、不到位，產(chǎn)婦及家屬不重視2.產(chǎn)婦腹壓驟降，腹肌無力、逼尿肌收縮乏力、產(chǎn)婦過度疲憊致無力排尿，第二產(chǎn)程過長，胎先露長時間壓迫膀胱和尿道致膀胱三角和尿道括約肌充血水腫3.精神因素：羞于暴露，排尿姿勢改變，環(huán)境不適，焦慮、緊張2021/4/268剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留原因4.麻醉鎮(zhèn)痛因素：鎮(zhèn)痛藥抑制和降低神經(jīng)反射功能干擾排尿，也可導(dǎo)致膀胱括約肌反射性痙攣5.剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛導(dǎo)致產(chǎn)婦不想移動，不想主動排尿，只是膀胱過度充盈，引起膀胱括約肌痙攣6.術(shù)后飲水少甚至不飲水使膀胱輸入或輸出的感覺減少2021/4/269尿潴留的處理對策1.病因明確者去除病因：如明確有尿道異物者忌食解除，恢復(fù)排尿；如因不習(xí)慣臥床排尿引起者，可予毛巾熱敷、按摩2.病因雖明確，但處理時又不可能同時去除病因的，先予以緩解尿潴留，如腰麻術(shù)后的尿潴留。解除梗阻的方法主要是導(dǎo)尿和恥骨上膀胱穿刺造瘺。（尿道狹窄或斷裂者需恥骨上膀胱穿刺造瘺）2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:45:23PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3尿潴留的處理對策3.機械性梗阻導(dǎo)致急性尿潴留，哈樂等藥物治療一般沒有作用或起效太慢，首選導(dǎo)尿，梗阻解除后服用藥物防止或減少再梗阻機會4.心理護理：提供隱蔽方便環(huán)境，消除緊張情緒，增加排尿信心5.盡早主動排尿：拔出尿管后4小時內(nèi)應(yīng)完成首次排尿2021/4/2612尿潴留的處理對策6.鼓勵病人多飲水7.誘導(dǎo)排尿：聽流水聲、熱敷、按摩、溫水沖洗會陰、中醫(yī)穴位針灸8.長期導(dǎo)尿者應(yīng)預(yù)防感染，0.1%洗必泰消毒，每日2次2021/4/2613急性腎功能衰竭急性腎衰的分類：1.腎前性：腎臟供血不足，腎實質(zhì)有效灌注降低或減少導(dǎo)致，此時腎組織無器質(zhì)性損害2.腎后性:尿路梗阻所致3.腎性：腎臟組織病變所致2021/4/2614妊娠期急性腎衰的病因妊娠合并急性腎衰可發(fā)生于妊娠的任何時期及產(chǎn)后，其有2個高峰期：一是妊娠早期（孕10-20周），由感染性流產(chǎn)和妊娠劇吐引起；二是妊娠晚期（孕34-40周）和產(chǎn)褥期，多與產(chǎn)科大出血，重度妊高癥有關(guān)。2021/4/2615妊娠期急性腎衰的病因1.妊娠原因①血容量不足：出血、妊娠劇吐②腎血管痙攣：子癇，雙胎，羊水過多，GDM，感染性休克③微血管溶血：急性脂肪肝④DIC⑤特發(fā)性產(chǎn)后腎衰：又稱產(chǎn)后溶血性尿毒癥性綜合征，發(fā)病機理及病因不明，多發(fā)于正常妊娠分娩后2-10天，表現(xiàn)為流感、嘔吐、腹瀉、不明原因發(fā)熱、血液增高、水腫、少尿或無尿、蛋白尿、血紅蛋白尿、視網(wǎng)膜病變，心臟擴大，中樞神經(jīng)癥狀，死亡2021/4/2616妊娠期急性腎衰的病因2.非妊娠因素妊娠前患有慢性腎小球腎炎，間質(zhì)性腎炎，糖尿病腎病，腎結(jié)石，急性腎小球腎炎，急性腎盂腎炎3.其他因素：異型輸血，藥物毒性，風(fēng)濕免疫性疾病，感染性心內(nèi)膜炎，感染性敗血癥，尿道梗阻2021/4/2617妊娠期ARF的臨床表現(xiàn)初期：尿量減少，尿濃縮，比重大于1.020，肌酐（尿：血）>20，尿素（尿：血）>15，滲透壓（尿：血）>1.5，尿鈉<20mmol/l中晚期：少尿或無尿，低比重尿，尿成渣中間紅細胞、白細胞、顆粒管型，尿中尿素氮及肌酐濃度降低，尿鈉>60mmol/l癥狀：高血鉀、低血鈉、低血鈣、代謝性酸中毒、水腫、氮質(zhì)血癥、高血壓、貧血及出血傾向、心律失常、昏迷2021/4/2618妊娠期ARF的診斷1.是不是ARF：鑒別或排除慢性腎衰（CRF)，ARF的B超表現(xiàn)為腎充血水腫、腎體積增大；CRF的B超表現(xiàn)為雙腎體積縮小。ARF的指甲或頭發(fā)中肌酐正常，CRF的指甲或頭發(fā)肌酐升高2.是哪種ARF：腎性？腎前性？腎后性？3.導(dǎo)致ARF的病因是什么：感染？藥物中毒？過敏？腫瘤？2021/4/2619妊娠期ARF的防治1.積極處理產(chǎn)科病理情況2.感染者加強抗感染治療，清除感染灶，分泌物培養(yǎng)+藥敏，選擇腎毒性小的抗生素3.出血高危因素者，分娩前做好搶救出血的準備，急性失血時應(yīng)補充血容量，避免盲目使用血管收縮劑4.妊高癥患者及時控制高血壓，選擇強有力的擴展血管性降壓藥物2021/4/2620妊娠期ARF的防治5.糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂：保持水平衡，防止水負荷過多和發(fā)生肺水腫，限制水飛攝入，糾正高血鉀，主要通過靜脈補充10%的葡萄糖酸鈣，5%的碳酸氫鈉，高滲糖加胰島素，血鉀大于6.5mmol/l時需進行血液透析。PH<7.2、HCO3<15mmol/l表示嚴重的酸中毒，需靜脈補充碳酸氫鈉或進行透析2021/4/2621妊娠期ARF的防治6.血管活性制劑的應(yīng)用：多巴胺可增加心排血量、局部擴張血管、增加腎血流量，小劑量的多巴胺可增加尿量，改善輕中度的腎功能損害7.生長因子的應(yīng)用：促紅細胞生成素（EPO)在腎臟細胞的存活、增殖、遷移和分化起一定左右，，對ARF存在的貧血治療有效8.營養(yǎng)支持：首選胃腸道，腸外營養(yǎng)感染率高2021/4/2622病例分析

患者，女性，39歲，1-0-4-1，因“停經(jīng)38-2周，皮膚瘙癢1周”入院，孕期未定期產(chǎn)檢，糖篩查高，OGTT正常，入院前TBA11.6umol/l，未治療。既往2004年因“知情選擇”行剖宮產(chǎn)。查體：一般情況良好，血壓125/78mmHg,體重90kg。入院診斷：G6P1孕38-2周待產(chǎn)，疤痕子宮，ICP，肥胖癥2021/4/2623病例分析入院治療經(jīng)過完善相關(guān)輔助檢查，思美泰0.5，一日2次口服降膽汁酸，入院后第4天復(fù)查TBA1.4umol/l,入院后第6天行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)過程順利，盆腔粘連少，術(shù)中出血300ml，術(shù)后予頭孢西丁2.0靜滴，一日2次預(yù)防感染。術(shù)后24小時常規(guī)拔除尿管，自述小便自解通暢.2021/4/2624病例分析治療經(jīng)過：術(shù)后第二天晚出現(xiàn)尿頻尿急，飲水、尿感寧對癥治療后無明顯好轉(zhuǎn)，考慮泌尿系感染，加用來立信0.5一日一次靜滴抗感染。術(shù)后第6天出現(xiàn)左下肢水腫，雙下肢深靜脈B超未見明顯異常，凝血功能正常，DD二聚體2476ug/l，3P試驗陽性，予低分子肝素2500iu皮下注射預(yù)防血栓形成，尿頻尿急未能緩解。2021/4/2625病例分析治療經(jīng)過：術(shù)后第8天晚10點出現(xiàn)下腹痛，后轉(zhuǎn)移至上腹達劍突下，輕度氣促。查體：宮底達臍上1指，陰道出血較前多，血壓及脈搏平穩(wěn)，呼吸頻率22次/分，氧飽和度正常，急查腹部B超提示腹腔大量積液，上腹部顯示不清，不排除肝破裂可能。2021/4/2626病例分析治療經(jīng)過：急查血常規(guī)、凝血、生化、備血，外科會診后行腹腔穿刺，抽出清亮液體。血常規(guī)回報未見血紅蛋白下降，生化提示肝功能正常，血鉀5.5mmol/l。尿素氮22.9mmol/l。肌酐832umol/l，腹部及胸部平片見腹腔胸腔積液，腹部MRI因患者不能平臥取消檢查。2021/4/2627病例分析我院內(nèi)科及第二醫(yī)院，李惠利醫(yī)院內(nèi)科會診后考慮患者急性尿潴留導(dǎo)致急性腎衰，高鉀血癥，代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒，予留置導(dǎo)尿，檢測血氣及電解質(zhì)，葡萄糖酸鈣靜推治療高鉀，記24小時尿量。留置導(dǎo)尿6小時約8000ml，復(fù)查B超提示雙腎輕度積水，腹腔積液明顯減少，繼續(xù)糾正電解質(zhì)紊亂，頭孢曲松抗感染治療。2021/4/2628病例分析重置尿管后第5天，夾閉尿管每2小時開放，第16天拔出尿管后殘余尿200ml左右，鼓勵多飲水，多排尿，現(xiàn)患者排尿正常，殘余尿陰性，腎功能、電解質(zhì)正常，腹腔積液陰性。2021/4/2629病例分析此例患者尿潴留原因：1.肥胖？2.麻醉？3.精神因素？4.泌尿系感染？5.剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛導(dǎo)致產(chǎn)婦不想移動，不想主動排尿，只是膀胱過度充盈，引起膀胱括約肌痙攣6.術(shù)后飲水少甚至不飲水使膀胱輸入或輸出的感覺減少2021/4/2630病例分析本例處理不足之處：1.在排除下肢靜脈血栓后，未能進一步明確下肢水腫原因2.查房時忽視患者重要主訴：尿量！3.未能及時導(dǎo)尿，延誤診斷2021/4/2631病例分析經(jīng)驗教訓(xùn)：1.多關(guān)注患者不適主訴，分析原因2.危重患者及時導(dǎo)尿3.盡可能完善相關(guān)甚至自己覺得可能不相關(guān)的檢查4.醫(yī)患溝通2021/4/2632

謝謝！2021/4/26339、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:45:23PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、