常用腎臟功能血生化檢測張利鵬

常用腎臟功能血生化檢測張利鵬第一頁，共七十三頁，2022年，8月28日第二頁，共七十三頁，2022年，8月28日第三頁，共七十三頁，2022年，8月28日第四頁，共七十三頁，2022年，8月28日第五頁，共七十三頁，2022年，8月28日第六頁，共七十三頁，2022年，8月28日主要功能生成尿液，以維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)和酸堿等代謝平衡。同時也兼有內(nèi)分泌功能，如產(chǎn)生腎素、紅細胞生成素、活性維生素D等，調(diào)節(jié)血壓、鈣磷代謝和紅細胞生成第七頁，共七十三頁，2022年，8月28日腎病常用的實驗室檢測：1．尿液檢測這是最古老，但至今仍是最常見的檢驗技術(shù)，主要用于早期篩選、長期隨訪；特點：方法簡便、價格低廉，也是判斷腎病嚴重程度、預后的重要內(nèi)容之一。2．腎功能檢測代表腎臟的最重要的功能，包括：①腎小球濾過功能。②腎小管重吸收、酸化等功能。腎血流量及內(nèi)分泌功能目前臨床應用較少。特點：腎功能檢測是判斷腎臟疾病嚴重程度和預測預后、確定療效、調(diào)整某些藥物劑量的重要依據(jù)，但尚無早期診斷價值。第八頁，共七十三頁，2022年，8月28日腎小球功能檢測腎小球的功能主要是濾過，評估濾過功能最重要的參數(shù)是腎小球濾過率(glomerularfiltrationrate，GFR)。正常成人每分鐘流經(jīng)腎臟的血液量為1200～1400ml，其中血漿量為600～800ml／min，有20％的血漿經(jīng)腎小球濾過后，產(chǎn)生的濾過液(原尿)約為120～160ml／min，即單位時間內(nèi)(分鐘)經(jīng)腎小球濾出的血漿液體量，稱為腎小球濾過率。第九頁，共七十三頁，2022年，8月28日各種物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式1．全部由腎小球濾出，腎小管既不吸收也不分泌，如菊粉，可作為GFR測定的理想試劑，能完全反映GFR。2．全部由腎小球濾過，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌，如肌酐等，可基本代表GFR。3．全部由腎小球濾過后又被腎小管全部吸收，如葡萄糖，可作為。腎小管最大吸收率測定。4．除腎小球濾出外，大部分通過腎小管周圍毛細血管向腎小管分泌后排出，如對氨馬尿酸、碘銳特可作為腎血流量測定試劑。第十頁，共七十三頁，2022年，8月28日第十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日一、血清肌酐測定【原理】血中的肌酐(creatinine，Cr)，由外源性和內(nèi)生性兩類組成。機體每20g肌肉每天代謝產(chǎn)生1mgCr，產(chǎn)生速率為1mg／min，每天Cr的生成量相當恒定。血中Cr主要由腎小球濾過排出體外，腎小管基本不重吸收且排泌量也較少，在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下，血中的濃度取決于腎小球濾過能力，當腎實質(zhì)損害，GFR降低到臨界點后(GFR下降至正常人的1／3時)，血Cr濃度就會明顯上升，故測定血肌酐濃度可作為GFR受損的指標。敏感性較血尿素氮(BUN)好，但并非早期診斷指標。第十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日【參考值】全血Cr88．4～176．8μmol／I。；血清或血漿Cr，男性53～106μmol／L，女性44～97μmol／L。第十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日【臨床意義】1．血Cr增高見于各種原因引起的腎小球濾過功能減退①急性腎衰竭，血肌酐明顯的進行性的升高為器質(zhì)性損害的指標，可伴少尿或非少尿；②慢性腎衰竭血Cr升高程度與病變嚴重性一致：腎衰竭代償期，血Cr<178μmol／L；腎衰竭失代償期，血Cr>178μmol／L；腎衰竭期，血Cr明顯升高，>445μmol／L。2．鑒別腎前性和腎實質(zhì)性少尿①器質(zhì)性腎衰竭血cr常超過200μmol／L。②腎前性少尿，如心衰、脫水、肝腎綜合征、腎病綜合征等所致的有效血容量下降，使腎血流量減少，血肌酐濃度上升多不超過200μmol／L。3．BUN／Cr(單位為mg／dl)的意義①器質(zhì)性腎衰竭，BUN與Cr同時增高，因此BUN／Cr≤10：1。②腎前性少尿，腎外因素所致的氮質(zhì)血癥，BUN可較快上升，但血Cr不相應上升，此時BUN／Cr常>10：1。4．老年人、肌肉消瘦者Cr可能偏低，因此一旦血Cr上升，就要警惕。腎功能減退，應進一步作內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)檢測。5．當血肌酐明顯升高時，腎小管肌酐排泌增加，致Ccr超過真正的GFR。此時可用西咪替丁抑制腎小管對肌酐分泌。第十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日二、內(nèi)生肌酐清除率測定【原理】肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，在成人體內(nèi)含Cr約100g，其中98％存在于肌肉內(nèi)，每天約更新2％，肌酸在磷酸激酶作用下，形成帶有高能鍵的磷酸肌酸，為肌肉收縮時的能量來源和儲備形式，磷酸肌酸釋放出能量再經(jīng)脫水而變?yōu)榧◆赡I排出，人體血液中肌酐的生成可有內(nèi)、外源性兩種，如在嚴格控制飲食條件和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況，血Cr的生成量和尿的排出量較恒定，其含量的變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響，而且肌酐分子量為113，大部分從腎小球濾過，不被腎小管重吸收，排泌量很少，故腎單位時間內(nèi)把若干毫升血液中的內(nèi)在肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率(endogenouscreatinineclearancerate，Ccr)。第十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日第十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日第十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日1．標準24h留尿計算法(1)病人連續(xù)3天進低蛋白飲食(<40g／d)，并禁食肉類(無肌酐飲食)，避免劇烈運動。(2)于第4天晨8時將尿液排凈，然后收集記錄24h尿量(次日晨8點尿必須留下)，并加入甲苯4～5ml防腐。取血2～3ml(抗凝或不抗凝均可)，與24h尿同時送檢。(3)測定尿及血中肌酐濃度。(4)應用下列公式計算Ccr：Ccr（ml/min）=（尿肌酐濃度μmol/L×每分鐘尿量ml/min）/血肌酐濃度μmol/L由于每人腎的大小不相同，每分鐘排尿能力也有差異，為排除這種個體差異可進行體表面積的校正，因腎臟大小與體表面積成正比，以下公式可參考應用：矯正清除率=實際清除率×標準體表面積(1．73m2)／受試者的體表面積第十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日2．4h留尿改良法因留24h尿不方便，易導致留不準(少)且高溫時需冷藏，影響肌酐檢測，因此常引起誤差(偏低)。在嚴格控制條件下，24h內(nèi)血漿和尿液肌酐含量較恒定，為臨床應用方便，故可用4h尿及空腹一次性取血進行肌酐測定，先計算每分鐘尿量(ml／min)，再按公式1．(4)計算清除率。3．血肌酐計算法（Cockcroft推算法）這也是一種簡便的方法。計算公式為：男性Ccr（ml/min）=[（140-年齡）×體重（kg）]/72×血肌酐濃度mg/dl女性Ccr（ml/min）=[（140-年齡）×體重（kg）]/85×血肌酐濃度mg/dl第十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日【參考值】成人80～120ml／min，老年人隨年齡增長，有自然下降趨勢。西咪替丁、甲芐嘧啶、長期限制劇烈運動均使Ccr下降。第二十頁，共七十三頁，2022年，8月28日【臨床意義】①判斷腎小球損害的敏感指標：當GFR降低到正常值的50％，Ccr測定值可低至50ml／min，但血肌酐、尿素氮測定仍可在正常范圍，因腎有強大的儲備能力，故Ccr是較早反映GFR的敏感指標。②評估腎功能損害程度：臨床常用Ccr代替GFR，根據(jù)Ccr一般可將腎功能分為4期：第1期(腎衰竭代償期)Ccr為51～80ml／min；第2期(腎衰竭失代償期)Ccr為20～50ml／min；第3期(腎衰竭期)ccr為10～19ml／min；第4期(尿毒癥期或終末期腎衰竭)Ccr<10ml／min。另一種分類是：輕度損害Ccr51～70ml／min；中度損害Ccr在31～50ml／min；重度損害Ccr小于30ml／min為。第二十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日③指導治療：慢性腎衰竭Ccr30～40ml／min，應開始限制蛋白質(zhì)攝入；Ccr小于30ml／min，用氫氯噻嗪等利尿治療常無效，不宜應用；Ccr小于10ml／min應結(jié)合臨床進行腎替代治療，對袢利尿劑(如呋塞米、利尿酸鈉)的反應也已極差。此外，腎衰竭時凡由腎代謝或經(jīng)腎排出的藥物也可根據(jù)Ccr降低的程度來調(diào)節(jié)用藥劑量和決定用藥的時間間隔。第二十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日三、血尿素氮測定【原理】血尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)是蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，1.體內(nèi)氨基酸脫氨基分解成α-酮基和NH3；2.NH3在肝臟內(nèi)和CO2生成尿素。因此尿素的生成量取決于飲食中蛋白質(zhì)攝入量、組織蛋白質(zhì)分解代謝及肝功能狀況。尿素主要經(jīng)腎小球濾過隨尿排出，正常情況下30％～40％被腎小管重吸收，腎小管有少量排泌，當腎實質(zhì)受損害時，GFR降低，致使血濃度增加，因此目前臨床上多測定尿素氮，以粗略觀察腎小球的濾過功能。第二十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日第二十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日【參考值】成人3.2～7.1mmol／L；嬰兒、兒童l.8～6.5mmol／L。第二十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日【臨床意義】血中尿素氮增高見于：1．器質(zhì)性腎功能損害

①各種原發(fā)性腎小球腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎腫瘤、多囊腎等所致的慢性腎衰竭。②急性腎衰竭腎功能輕度受損時，BUN可無變化，但GFR下降至50％以下，BUN才能升高。因此血BUN測定不能作為早期腎功能指標。但對慢性腎衰竭，尤其是尿毒癥BUN增高的程度一般與病情嚴重性一致：腎衰竭代償期GFR下降至50ml／min—血BUN<9mmol／L；腎衰竭失代償期，—血BUN>9mmol／L；腎衰竭期，—血BUN>20mmol／L。第二十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日【臨床意義】2．腎前性少尿如嚴重脫水、大量腹水、心臟循環(huán)功能衰竭、肝腎綜合征等導致的血容量不足、腎血流量減少灌注不足致少尿。此時BUN升高，但肌酐升高不明顯，BUN／cr(mg／dl)>10：1，稱為腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴容尿量多能增加，BUN可自行下降。3．蛋白質(zhì)分解或攝入過多如急性傳染病、高熱、上消化道大出血、大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)后和甲狀腺功能亢進、高蛋白飲食等，但血肌酐一般不升高。以上情況矯正后，血BUN可以下降。4．血BUN作為腎衰竭透析充分性指標：多以KT／V表示，

K=透析器BUN清除率(L／min)，

T=透析時間(min)，

V=BUN分布容積(L)KT／V>1.0表示透析充分。第二十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日四、腎小球濾過率測定【原理】99mTc-二乙三胺五醋酸(99mTc-DTPA)

幾乎完全經(jīng)腎小球濾過而清除，其最大清除率即為腎小球濾過率測定(GFR)。用SPECT測定彈丸式靜脈注射后兩腎放射性計數(shù)率的降低，按公式自動計算GFR，并可顯示左右分側(cè)腎GFR，敏感性高，可與菊粉清除率媲美。第二十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日【參考值】總GFR100±20ml／min。第二十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日【臨床意義】①GFR影響因素：與年齡、性別、體重有關(guān)，因此須注意這些因素。30歲后每10年GFR就下降10ml／min·1．73m2，男性比女性GFR高約10ml／mm，妊娠時GFR明顯增加，第3個月增加50％，產(chǎn)后降至正常。②GFR降低常見于：急、慢性腎衰竭、腎小球功能不全、腎動脈硬化、腎盂腎炎(晚期)、糖尿病(晚期)和高血壓(晚期)、甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能不全、糖皮質(zhì)激素缺乏。③GFR升高見于：糖尿病腎病早期、肢端肥大癥和巨人癥。④可同時觀察左右腎位置、形態(tài)和大小，也可結(jié)合臨床初步提示腎血管有無栓塞。第三十頁，共七十三頁，2022年，8月28日五、血β2-微球蛋白測定【原理】β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)是體內(nèi)有核細胞（包括淋巴細胞、血小板、多形核白細胞）產(chǎn)生的一種小分子球蛋白；與同種白細胞抗原(HLA)亞單位是同一物質(zhì)；與免疫球蛋白穩(wěn)定區(qū)的結(jié)構(gòu)相似。其分子量為11800，由99個氨基酸組成的單鏈多肽。β2-MG廣泛存在于血漿、尿、腦脊液、唾液及初乳中。正常人血中β2-MG濃度很低，可自由通過腎小球，然后在近端小管內(nèi)幾乎全部被重吸收?！緟⒖贾怠砍扇搜?～2mg／L。【臨床意義】1．腎小球濾過功能受損，潴留于血中。在評估腎小球濾過功能上，血β2-MG升高比血肌酐更靈敏，在Ccr低于80ml／min時即可出現(xiàn)，而此時血肌酐濃度多無改變。若同時出現(xiàn)血和尿β2-MG升高，血β2-MG<5mg／L，則可能腎小球和腎小管功能均受損。2．IgG腎病、惡性腫瘤，以及多種炎性疾病如肝炎、類風濕關(guān)節(jié)炎等可致β2-MG生成增多。第三十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日腎小管功能檢測第三十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日第三十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日一、近端腎小管功能檢測(一)尿β2-微球蛋白測定【原理】β2-MG由于分子量小并且不和血漿蛋白結(jié)合，可自由經(jīng)腎小球濾入原尿，但原尿中99．9％的β2-MG在近端腎小管被重吸收，并在腎小管上皮細胞中分解破壞，僅微量自尿中排出。【參考值】成人尿低于0.3mg／L，或以尿肌酐校正為0.2mg／g肌酐以下?！九R床意義】

根據(jù)β2-MG的腎排泄過程，尿β2-MG增多較敏感地反映近端腎小管重吸收功能受損。由于腎小管重吸收β2-MG的閾值為5mg／L，超過閾值時，出現(xiàn)非重吸收功能受損的大量尿β2-MG排泄。因此只有血β2-MG<5mg／L時，尿β2-MG升高才反映腎小管損傷。第三十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日(二)α1-微球蛋白測定【原理】游離α1-MG可自由透過腎小球，但原尿中α1-MG約99％被近曲小管上皮細胞以胞飲方式重吸收并分解，故僅微量從尿中排泄。【參考值】成人尿α1-MG<15mg／24h尿，或<10mg／g肌酐；血清游離α1-MG為10～30mg／L?！九R床意義】1．近端腎小管功能損害尿α1-MG升高，是反映各種原因包括腎移植后排斥反應所致早期近端腎小管功能損傷的特異、敏感指標。與β2-MG比較，α1-MG不受惡性腫瘤影響，酸性尿中不會出現(xiàn)假陰性，故更可靠。2．評估腎小球濾過功能根據(jù)前述α1-MG排泄方式，血清α1-MG升高提示GFR降低所致的血潴留。其比血Cr和β2-MG檢測更靈敏，在Ccr<100ml／min時，血清α1-MG即出現(xiàn)升高。血清和尿中α1-MG均升高，表明腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能均受損。3．血清α1-MG降低見于嚴重肝實質(zhì)性病變所致生成減少，如重癥肝炎、肝壞死等。第三十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日

綜上所述，在評估各種原因所致的腎小球和近端腎小管功能特別是早期損傷時，β2-MG和α1-MG均是較理想的指標，尤以α1-MG為佳，有取代β2-MG的趨勢。第三十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日二、遠端腎小管功能檢測(一)晝夜尿比密試驗【原理】1.遠端腎小管對原尿有稀釋功能，2.而集合管則具有濃縮功能。檢測尿比密可間接了解腎臟的稀釋-濃縮功能。生理情況下，夜間水攝入及生成減少，腎小球濾過量較白晝低，而稀釋-濃縮功能仍同樣進行，故夜尿較晝尿量少而比密高?！痉椒ā繒円鼓虮让茉囼炗址Q莫氏試驗(Mosenthal’stest)，受試日正常進食，但每餐含水量控制在500～600ml，并且除三餐外不再飲任何液體。晨8時完全排空膀胱后至晚8時止，每2h收集尿1次共6次晝尿，分別測定每次尿量及比密。晚8時至次晨8時的夜尿收集在一個容器內(nèi)為夜尿，同樣測定尿量、比密。第三十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日【參考值】

成人尿量1000～2000ml／24h，其中夜尿量<750ml，晝尿量(晨8時至晚8時的6次尿量之和)和夜尿量比值一般為3～4：1；夜尿或晝尿中至少1次尿比密>1．018，晝尿中最高與最低尿比密差值>0.009。第三十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日【臨床意義】用于診斷各種疾病對遠端腎小管稀釋-濃縮功能的影響。1.夜尿>750ml或晝夜尿量比值降低，而尿比密值及變化率仍正常，為濃縮功能受損的早期改變。若同時伴有夜尿增多及尿比密無1次>1．018或晝尿比密差值<0.009，提示上述疾病致稀釋-濃縮功能嚴重受損；若每次尿比密均固定在1．010～1．012的低值，稱為等滲尿(與血漿比)，表明腎只有濾過功能，而稀釋-濃縮功能完全喪失。第三十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日2.尿量少而比密增高、固定在1．018左右(差值<0.009)，多見于急性腎小球腎炎及其他影響減少GFR的情況，因此時原尿生成減少而稀釋-濃縮功能相對正常所致。3.尿量明顯增多(>4L／24h)而尿比密均低于1.006，為尿崩癥的典型表現(xiàn)。無論用尿比密計還是折射儀檢測，均仍可受尿中其他成分干擾。如尿中蛋白、糖、造影劑等晶體性、膠體性物質(zhì)，可使尿比密計法結(jié)果偏高；尿中糖、蛋白及溫度可影響折射儀法測定尿比重。上述試驗結(jié)果解釋時，還應考慮氣溫影響。夏季高溫時大量出汗，可致尿量減少而比重升高，反之寒冷氣候可產(chǎn)生相反的影響。第四十頁，共七十三頁，2022年，8月28日(二)3h尿比密試驗【原理】3h尿比密試驗是在保持日常飲食和活動狀況下，晨8時排空膀胱后每3h收集1次尿，至次晨8時止共8次，計量每次尿量和比密。應以尿比密計或比密折射儀測定比密?！緟⒖贾怠砍扇?4h尿量1000～2000ml，晝尿量(晨8時至晚8時4次尿量和)多于夜尿量，約3～4：1。至少1次尿比密>1．020(多為夜尿)，1次低于1．003?！九R床意義】3h尿比密試驗及晝夜尿比密試驗均用于診斷各種疾病對遠端腎小管稀釋-濃縮功能的影響，以晝夜尿比密試驗多用。第四十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日(三)尿滲量(尿滲透壓)測定【原理】滲量(單位為mosin／kgH2O)即滲摩爾數(shù)量，代表溶液中一種或多種溶質(zhì)的總數(shù)量，而與微粒的種類及性質(zhì)無關(guān)。受滲透壓影響小，故測定尿滲量更能切合實際，真正反映腎濃縮和稀釋功能。滲量(OSm／kgH2O)=測得溶液冰點下降度(℃)／1．861．86為水的摩爾冰點下降常數(shù)?！痉椒ā竣俳嬆驖B量測定：用于尿量基本正常的病人。令晚飯后禁飲8h，清晨一次送尿檢測；同時靜脈取血后分離血清，必要時離心沉淀兩次再分離血清或肝素抗凝血分離血漿作檢測。②少尿時的一次性尿滲量檢測：若在少尿（＜400ml／24h)情況下。只需取臨時一次尿樣檢測就有意義。第四十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日【參考值】禁飲后尿滲量為600～1000mosm／kgH2O，平均800mosm／kgH2O；血漿275～305mosin／kgH2O，平均300mosm／kgH2O。尿／血漿滲量比值為3～4．5：1。第四十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日【臨床意義】①判斷腎濃縮功能：禁飲尿滲量在300mosm／kgH2O左右時，即與正常血漿滲量相等，稱為等滲尿；若<300mosm／kgH2O，稱低滲尿；正常人禁水8h后尿滲量<600mosin／kgH2O，再加尿／血漿滲量比值等于或小于1，均表明腎濃縮功能障礙。見于慢性腎盂腎炎、多囊腎、尿酸性腎病等慢性間質(zhì)性病變，也可見于慢性腎炎后期，以及急、慢性腎衰竭累及腎小管和間質(zhì)。②一次性尿滲量檢測用于鑒別腎前性、腎性少尿：腎前性少尿時，腎小管濃縮功能完好，故尿滲量較高，常大于450mosin／kgH2O。腎小管壞死致腎性少尿時，尿滲量降低，常<350mosm／kgH2O。第四十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日血尿酸檢測【原理】

尿酸(uricacid，uA)為核蛋白和核酸中嘌呤的代謝產(chǎn)物，既可來自體內(nèi)，亦可來自食物中嘌呤的分解代謝。肝是尿酸的主要生成場所，除小部分尿酸可在肝臟進一步分解或隨膽汁排泄外，剩余的均從腎排泄。尿酸可自由透過腎小球，亦可經(jīng)腎小管排泌，但進入原尿的尿酸90％左右在腎小管重吸收回到血液中。因此，血尿酸濃度受腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能的影響。第四十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日【參考值】

成人酶法血清(漿)尿酸濃度男性150～416μmol／L，女性89～357μmol／L。第四十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日【臨床意義】若能嚴格禁食含嘌呤豐富食物3天，排除外源性尿酸干擾再采血，血尿酸水平改變較有意義。1．血尿酸濃度升高

①腎小球濾過功能損傷：因上述尿酸。腎排泄特點，其比血肌酐和血尿素檢測在反映早期腎小球濾過功能損傷上敏感。②體內(nèi)尿酸生成異常增多：常見為遺傳性酶缺陷所致的原發(fā)性痛風，以及多種血液病、惡性腫瘤等因細胞大量破壞所致的繼發(fā)性痛風。此外亦見于長期使用利尿劑和抗結(jié)核藥吡嗪酰胺、慢性鉛中毒和長期禁食者。2．血尿酸濃度降低

各種原因致腎小管重吸收尿酸功能損害，尿中大量丟失，以及肝功能嚴重損害尿酸生成減少。如范可尼綜合征、急性肝壞死、肝豆狀核變性等。此外，慢性鎘中毒、使用磺胺及大劑量糖皮質(zhì)激素等藥物、參與尿酸生成的黃嘌呤氧化酶、嘌呤核苷酸化酶先天性缺陷等，亦可致血尿酸降低。第四十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日腎小管性酸中毒的檢測腎小管性酸中毒(renaltubularacidosis，RTA)是由于腎小管分泌氫離子或重吸收碳酸氫離子的功能減退，使尿酸化功能失常，而產(chǎn)生的一種慢性酸中毒。臨床將其分為4型：Ⅰ型遠端腎小管性酸中毒。Ⅱ型近端腎小管性酸中毒。Ⅲ型近、遠端腎小管均有功能障礙。Ⅳ型既有代謝性酸中毒又有高血鉀表現(xiàn)。第四十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日Ⅰ型是由于遠端腎小管功能缺陷，不能在腎小管腔內(nèi)液與管外周液之間建立起有效的pH梯度，因而排泌氫離子及生成銨減少，使氫離子滯留在體內(nèi)引起酸中毒，故稱為遠端腎小管性酸中毒。

Ⅰ型多由于先天性腎小管功能異?；蚴抢^發(fā)的腎實質(zhì)炎癥或藥物、毒物損害所致。Ⅱ型是由于近端腎小管重吸收碳酸氫鹽的功能降低，致使由腎小球濾出的碳酸氫鹽不能重吸收，導致近端腎小管排氫減少，大量碳酸氫鈉排向遠端腎小管，鈉與氫不能充分交換，致使尿液不能酸化，而產(chǎn)生酸中毒，該型為近端腎小管性酸中毒。

Ⅱ型多為遺傳性因素。Ⅲ型是指近、遠端腎小管均有功能障礙。Ⅳ型是既有代謝性酸中毒又有高血鉀表現(xiàn)。第四十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日I、Ⅱ型腎小管酸中毒鑒別診斷試驗見表第五十頁，共七十三頁，2022年，8月28日一、氯化銨負荷(酸負荷)試驗【原理】

這是協(xié)助診斷遠端腎小管性酸中毒的試驗。口服一定量的酸性藥物氯化銨(NH4Cl)，人為地使機體產(chǎn)生酸血癥，這必然增加遠端腎小管排泌H＋的負荷，但如遠端腎小管功能正常，則主動分泌H＋，并多產(chǎn)氨(NH3)，后者與H＋結(jié)合為NH4＋，繼而與Cl一形成NH4Cl，從而把過多的H＋經(jīng)尿液排出，使血液pH仍維持正常，尿液則明顯酸化。但遠端RTA病人則不能對此額外的酸性負荷加以處理，因而血液pH下降，而尿液pH卻不相應下降?？诜﨨H4Cl之后，在一定時間后分別測定血液及尿液的pH值，便出現(xiàn)此種血液與尿液分離現(xiàn)象。第五十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日方法1．短程法(單劑法)：受試者飲食不限，但禁服酸、堿藥物。服NH4Cl之前先囑受試者排空尿液并收集后，成人按每千克體重0.1gNH4Cl一次服完，于服藥后第3，4，5，6，7及8h各留尿于中性干燥潔凈容器內(nèi)，分別測服藥前及服藥后的各次尿pH值。2．長程法(Elkinson法)：受試者停用堿性藥物2天后，收集尿液，按0.1g／kg·d劑量計算出每日NH4Cl用量，分3次口服，連用3天，第3日末次服藥后3、4、5、6h各排尿留樣共4次。分別測定服藥前后5份尿樣pH。第五十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日【參考值】成人短或長程法的5次尿樣中至少有1次pH<5．5?！九R床意義】若5次尿樣pH值均大于5．5，可診斷遠端腎小管性酸中毒，一般其尿液pH都在6～7之間。注：酸負荷試驗只適用于不典型或不完全的腎小管性酸中毒，即無全身性酸中毒表現(xiàn)的病人，否則如本身已有酸中毒則既不需要也絕不應當再作這種酸負荷試驗，以免加重病人的酸中毒。第五十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日二、碳酸氫離子重吸收排泄試驗

(堿負荷試驗)【原理】

正常人經(jīng)過腎小球濾出的碳酸氫根(HCO3—)大部分(85％～90％)由近端腎小管重吸收入血，另外的10％～15％由遠端腎小管重吸收入血。正常24h從腎小球濾過約300g(即1／1000)，因此HCO3—幾乎100％被重吸收。所以人體血液中有足夠的NaHCO3(貯備堿)起緩沖作用，從而保證血漿pH值的恒定。

Ⅱ型腎小管性酸中毒的病人，由于其近端腎小管對HCO3—的重吸收功能減退，HCO3—腎閾值低，就必然有很多的NaHCO3自尿液排出。正常人HCO3—的腎閾值約為26mmol／L，而近端RTA患者其HCO3—的腎閾值下降低于20mmol／L，甚至16mmol／L以下。由于經(jīng)常有較多的HCO3—自尿中排出，血液中NaHCO3不足而致酸中毒，而尿卻因排出較多的NaHCO3等而偏堿性，也使血液pH值與尿液pH值呈分離現(xiàn)象。同時檢測病人血液及尿液的pH可協(xié)助診斷。第五十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日口服NaHCO3法：一般按每日1～2mmol／kg·d劑量開始口服，逐日增加，連服3d，用藥期間監(jiān)測血NaHCO3含量，當達到26mmol／L時，留取尿樣，分別測定血和尿中HCO3-和肌酐濃度，按下式計算出尿HCO3-部分排泄率。尿HCO3-部分排泄率=

[尿HCO3-(mmol/L)×血Cr(mmol/L)]×100%[尿Cr(mmol/L)×血HCO3-(mmol/L)]【參考值】

成人尿HCO3-部分排泄率≤1％，即原尿中的HCO3-幾乎100％地被重吸收。第五十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日【臨床意義】尿HCO3-部分排泄率>15％，是主要影響近端腎小管功能的Ⅱ型RTA的確診標準。I型RTA者，堿負荷試驗可正常或僅輕度增多(<5％)；Ⅳ型RTA者多為5％～15％。第五十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日腎功能檢測項目的選擇和應用腎有強大的貯備能力，早期腎病變往往沒有或極少有癥狀和體征，故早期診斷很大程度上要依賴于實驗室檢測。但是，腎功能檢測除極少數(shù)項目外，多數(shù)情況下，缺乏特異性。因此，選擇和應用腎功能檢測的原則是：①根據(jù)臨床需要選擇必需的項目或作項目組合，為臨床診斷、病情監(jiān)測和療效觀察等提供依據(jù)。②結(jié)合臨床資料和其他檢測，綜合分析，作出客觀結(jié)論。第五十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日腎功能檢測項目的選擇和應用1.常規(guī)檢查或健康體檢可選用尿自動分析儀試條所包括項目的尿一般檢查。對于懷疑或已確診的泌尿系統(tǒng)疾病者，若未將尿沉渣鏡檢列入常規(guī)時，應進行尿沉渣檢查，以避免漏診和準確了解病變程度。2.已確診患有糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等可導致腎病變的全身性疾病者，為盡早發(fā)現(xiàn)腎損害，宜選擇和應用較敏感的尿微量清蛋白、α1-MG及β2-MG等。第五十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日腎功能檢測項目的選擇和應用3．為了解腎臟病變的嚴重程度及腎功能狀況，應分別選擇和應用腎小球功能試驗、腎小管功能試驗或球-管功能組合試驗。(1)主要累及腎小球，亦可能累及近端腎小管的腎小球腎炎、腎病綜合征等，可在Ccr、血肌酐、尿素和尿α1一MG、β2一MG等腎小球濾過功能和近端腎小管功能檢測項目中選擇。注意：在反映腎小球濾過功能上，血肌酐、尿酸、尿素只在晚期。腎臟疾病或腎有較嚴重損害時才有意義。(2)為了解腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、全身性疾病和藥物(毒物)所致腎小管病變時，可考慮選用α1-MG、β2-MG及腎小管的稀釋-濃縮功能試驗。監(jiān)測腎移植后排斥反應，應動態(tài)觀察上述指標的變化。(3)急性腎功能衰竭時，應動態(tài)檢測尿滲量和有關(guān)腎小球濾過功能試驗；慢性腎功能衰竭時，除尿常規(guī)檢查外，可考慮選用腎小球和腎小管功能的組合試驗。第五十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日另外，急性少尿時鑒別腎前性及腎性少尿?qū)χ笇е委熀透淖冾A后極為重要。尿濃縮功能和對Na＋重吸收功能等有關(guān)指標是重要參數(shù)。急性少尿?qū)嶒炘\斷指標見表4-5-2。第六十頁，共七十三頁，2022年，8月28日

腎臟功能包括腎小球的濾過功能、腎小管的重吸收及分泌功能。血中肌酐和尿素氮通過腎小球濾過進入尿液排出體外，因此血清尿素氮、肌酐是評價腎臟濾過功能的指標。

血清尿素氮首先被作為腎功能的評價指標，但它不符合內(nèi)源性腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate，GFR）標志物的要求，當GFR減少到正常值的40%以前，尿素氮濃度升高緩慢，并且與外源性（蛋白質(zhì)攝入量）與內(nèi)源性（感染、腎上腺皮質(zhì)激素的應用、胃腸出血等）尿素負荷的大小有關(guān)，更重要的是腎小管對尿素氮有明顯的被動重吸收性。

肌酐基本符合內(nèi)源性GFR標志物的要求，國內(nèi)外仍用血清肌酐作為臨床常規(guī)評估腎小球濾過功能受損的指標．但只有當GFR下降1/3～1/2時．血清肌酐才有明顯變化，而且受性別、飲食、肌肉量等因素的影響。因此，尿素氮、肌酐都不是早期評價腎功能的理想指標。第六十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日

傳統(tǒng)習慣一般把尿素氮、肌酐作為常規(guī)腎功能的檢測項目，但因腎臟有強大的儲備能力和代償能力，在腎小球受損早期或輕度受損時，血中尿素氮、肌酐仍可維持在正常水平，只有在嚴重腎小球損害，一般腎小球濾過率降低50%左右時，血尿素氮、肌酐濃度才明顯升高。

血漿胱抑素C的含量較穩(wěn)定，不易受其它因素的影響,它的濃度不但不受年齡、性別、肌肉量等因素的影響，而且也不受大多數(shù)藥物以及炎癥的影響。有研究表明：胱抑素c的診斷準確性明顯優(yōu)于血清肌酐。健康成人血清胱抑素C隨著年齡的增長其平均水平呈上升趨勢，從而推斷胱抑素C在評估老年人腎功能時較肌酐更有意義。第六十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日

高血壓所致腎損害是常見并發(fā)癥之一，早期干預，對改善高血壓患者預后有重要意義，高血壓病通過引起良性小動脈腎硬化而導致高血壓慢性腎損害，在良性小動脈腎硬化出現(xiàn)臨床癥狀以前，常規(guī)血液及尿液檢查都正常的情況下，通過應用比較靈敏的檢查手段仍能發(fā)現(xiàn)一些異常，這些可視為高血壓病的早期腎損害。

糖尿病腎損害是糖尿病嚴重的慢性微血管并發(fā)癥，也是糖尿病患者的主要死因之一，有超過30%的患者發(fā)展為腎功能衰竭及需要腎透析，相關(guān)專家認為，與其他指標相比，CysC檢出糖尿病腎病的靈敏度為40%，特異性為100%，因此有必要在診斷糖尿病而無證據(jù)有腎病患者中檢測CysC濃度變化以觀察其與糖尿病微血管病變的關(guān)系。急慢性排斥反應或免疫抑制劑治療的副作用是腎移植手術(shù)后的最大危害，較早檢出腎功能的損傷程度，有利于及時采取干預措施，當移植腎發(fā)生急性腎排斥時，血清CysC的增高比血清Cr更明顯也更早。第六十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日腎功能評價一、腎功能評價和腎功能標志物

臨床評價腎臟疾病進展和嚴重程度，一般以腎功能為參考，腎功能一般以腎小球濾過率（GFR）反映。它是反映腎功能最重要的指標。它不能直接測定，必須借助某物質(zhì)的腎清除率來反映。根據(jù)GFR標志物來源，分外源性和內(nèi)源性。外源性標志物包括菊粉(inulin)、碘海醇(iohexol)、51Cr-EDTA、99mTc-DTPA等。內(nèi)源性標志物包括血清肌酐(Scr)、尿素(Urea)、β2-微球蛋白（β2-M）、β-痕跡蛋白(BTP)以及血清胱抑素C(Cystatin

C，Cys

C)。第六十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日二、腎小球濾過率檢測現(xiàn)狀1、外源性標志物腎清除率測定方法被視為GFR評判的“金標準”；但存在許多不足。首先這些物質(zhì)費用昂貴；其次同位素標記的物質(zhì)涉及放射暴露問題；另外標本采集、實驗操作煩瑣；碘海醇測定需要特殊儀器設(shè)備（射線熒光光譜儀）；加之受年齡、性別和體表面積的影響，尤其是無法實現(xiàn)危急患者檢測的及時性，從而限制其在臨床的應用。

第六十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日2、理想內(nèi)源性標志物應具備：⑴穩(wěn)定的生成率；⑵穩(wěn)定的血濃度，不受其他病理變化的影響，不與蛋白結(jié)合；⑶腎小球自由濾過；⑷腎小管不分泌、不重吸收；⑸無腎外清除。目前常用的指標為血清肌酐(Scr)、尿素(Urea)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)，但由于受許多腎外因素，如年齡、性別、身高、肌肉量、膳食結(jié)構(gòu)、機體疾病狀況、藥物等，以及腎小管對肌酐的分泌等影響，使這些指標不能滿足內(nèi)源性標志物的要求。第六十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日⑴

尿素(Urea)雖然首先被作為腎功能評價指標，但它不能滿足內(nèi)源性GFR標志物的要求，并且受機會疾病狀況的影響較大，如充血性心衰、營養(yǎng)不良、進食困難等，而更為重要的是腎小管有明顯的被動重吸收。⑵血清肌酐（Scre）作為腎功能主要評判指標已有40余年，由于檢測簡便和費用低廉而受歡迎。體內(nèi)肌酐有外源性和內(nèi)源性兩類，外源性來源于膳食，內(nèi)源性來