常用腎臟功能血生化檢測(cè)張利鵬

常用腎臟功能血生化檢測(cè)張利鵬第一頁，共七十三頁，2022年，8月28日第二頁，共七十三頁，2022年，8月28日第三頁，共七十三頁，2022年，8月28日第四頁，共七十三頁，2022年，8月28日第五頁，共七十三頁，2022年，8月28日第六頁，共七十三頁，2022年，8月28日主要功能生成尿液，以維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)和酸堿等代謝平衡。同時(shí)也兼有內(nèi)分泌功能，如產(chǎn)生腎素、紅細(xì)胞生成素、活性維生素D等，調(diào)節(jié)血壓、鈣磷代謝和紅細(xì)胞生成第七頁，共七十三頁，2022年，8月28日腎病常用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：1．尿液檢測(cè)這是最古老，但至今仍是最常見的檢驗(yàn)技術(shù)，主要用于早期篩選、長(zhǎng)期隨訪；特點(diǎn)：方法簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉，也是判斷腎病嚴(yán)重程度、預(yù)后的重要內(nèi)容之一。2．腎功能檢測(cè)代表腎臟的最重要的功能，包括：①腎小球?yàn)V過功能。②腎小管重吸收、酸化等功能。腎血流量及內(nèi)分泌功能目前臨床應(yīng)用較少。特點(diǎn)：腎功能檢測(cè)是判斷腎臟疾病嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后、確定療效、調(diào)整某些藥物劑量的重要依據(jù)，但尚無早期診斷價(jià)值。第八頁，共七十三頁，2022年，8月28日腎小球功能檢測(cè)腎小球的功能主要是濾過，評(píng)估濾過功能最重要的參數(shù)是腎小球?yàn)V過率(glomerularfiltrationrate，GFR)。正常成人每分鐘流經(jīng)腎臟的血液量為1200～1400ml，其中血漿量為600～800ml／min，有20％的血漿經(jīng)腎小球?yàn)V過后，產(chǎn)生的濾過液(原尿)約為120～160ml／min，即單位時(shí)間內(nèi)(分鐘)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量，稱為腎小球?yàn)V過率。第九頁，共七十三頁，2022年，8月28日各種物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式1．全部由腎小球?yàn)V出，腎小管既不吸收也不分泌，如菊粉，可作為GFR測(cè)定的理想試劑，能完全反映GFR。2．全部由腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌，如肌酐等，可基本代表GFR。3．全部由腎小球?yàn)V過后又被腎小管全部吸收，如葡萄糖，可作為。腎小管最大吸收率測(cè)定。4．除腎小球?yàn)V出外，大部分通過腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出，如對(duì)氨馬尿酸、碘銳特可作為腎血流量測(cè)定試劑。第十頁，共七十三頁，2022年，8月28日第十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日一、血清肌酐測(cè)定【原理】血中的肌酐(creatinine，Cr)，由外源性和內(nèi)生性兩類組成。機(jī)體每20g肌肉每天代謝產(chǎn)生1mgCr，產(chǎn)生速率為1mg／min，每天Cr的生成量相當(dāng)恒定。血中Cr主要由腎小球?yàn)V過排出體外，腎小管基本不重吸收且排泌量也較少，在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下，血中的濃度取決于腎小球?yàn)V過能力，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)損害，GFR降低到臨界點(diǎn)后(GFR下降至正常人的1／3時(shí))，血Cr濃度就會(huì)明顯上升，故測(cè)定血肌酐濃度可作為GFR受損的指標(biāo)。敏感性較血尿素氮(BUN)好，但并非早期診斷指標(biāo)。第十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日【參考值】全血Cr88．4～176．8μmol／I。；血清或血漿Cr，男性53～106μmol／L，女性44～97μmol／L。第十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日【臨床意義】1．血Cr增高見于各種原因引起的腎小球?yàn)V過功能減退①急性腎衰竭，血肌酐明顯的進(jìn)行性的升高為器質(zhì)性損害的指標(biāo)，可伴少尿或非少尿；②慢性腎衰竭血Cr升高程度與病變嚴(yán)重性一致：腎衰竭代償期，血Cr<178μmol／L；腎衰竭失代償期，血Cr>178μmol／L；腎衰竭期，血Cr明顯升高，>445μmol／L。2．鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿①器質(zhì)性腎衰竭血cr常超過200μmol／L。②腎前性少尿，如心衰、脫水、肝腎綜合征、腎病綜合征等所致的有效血容量下降，使腎血流量減少，血肌酐濃度上升多不超過200μmol／L。3．BUN／Cr(單位為mg／dl)的意義①器質(zhì)性腎衰竭，BUN與Cr同時(shí)增高，因此BUN／Cr≤10：1。②腎前性少尿，腎外因素所致的氮質(zhì)血癥，BUN可較快上升，但血Cr不相應(yīng)上升，此時(shí)BUN／Cr常>10：1。4．老年人、肌肉消瘦者Cr可能偏低，因此一旦血Cr上升，就要警惕。腎功能減退，應(yīng)進(jìn)一步作內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)檢測(cè)。5．當(dāng)血肌酐明顯升高時(shí)，腎小管肌酐排泌增加，致Ccr超過真正的GFR。此時(shí)可用西咪替丁抑制腎小管對(duì)肌酐分泌。第十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日二、內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定【原理】肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，在成人體內(nèi)含Cr約100g，其中98％存在于肌肉內(nèi)，每天約更新2％，肌酸在磷酸激酶作用下，形成帶有高能鍵的磷酸肌酸，為肌肉收縮時(shí)的能量來源和儲(chǔ)備形式，磷酸肌酸釋放出能量再經(jīng)脫水而變?yōu)榧◆赡I排出，人體血液中肌酐的生成可有內(nèi)、外源性兩種，如在嚴(yán)格控制飲食條件和肌肉活動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定的情況，血Cr的生成量和尿的排出量較恒定，其含量的變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響，而且肌酐分子量為113，大部分從腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，排泌量很少，故腎單位時(shí)間內(nèi)把若干毫升血液中的內(nèi)在肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率(endogenouscreatinineclearancerate，Ccr)。第十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日第十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日第十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日1．標(biāo)準(zhǔn)24h留尿計(jì)算法(1)病人連續(xù)3天進(jìn)低蛋白飲食(<40g／d)，并禁食肉類(無肌酐飲食)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。(2)于第4天晨8時(shí)將尿液排凈，然后收集記錄24h尿量(次日晨8點(diǎn)尿必須留下)，并加入甲苯4～5ml防腐。取血2～3ml(抗凝或不抗凝均可)，與24h尿同時(shí)送檢。(3)測(cè)定尿及血中肌酐濃度。(4)應(yīng)用下列公式計(jì)算Ccr：Ccr（ml/min）=（尿肌酐濃度μmol/L×每分鐘尿量ml/min）/血肌酐濃度μmol/L由于每人腎的大小不相同，每分鐘排尿能力也有差異，為排除這種個(gè)體差異可進(jìn)行體表面積的校正，因腎臟大小與體表面積成正比，以下公式可參考應(yīng)用：矯正清除率=實(shí)際清除率×標(biāo)準(zhǔn)體表面積(1．73m2)／受試者的體表面積第十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日2．4h留尿改良法因留24h尿不方便，易導(dǎo)致留不準(zhǔn)(少)且高溫時(shí)需冷藏，影響肌酐檢測(cè)，因此常引起誤差(偏低)。在嚴(yán)格控制條件下，24h內(nèi)血漿和尿液肌酐含量較恒定，為臨床應(yīng)用方便，故可用4h尿及空腹一次性取血進(jìn)行肌酐測(cè)定，先計(jì)算每分鐘尿量(ml／min)，再按公式1．(4)計(jì)算清除率。3．血肌酐計(jì)算法（Cockcroft推算法）這也是一種簡(jiǎn)便的方法。計(jì)算公式為：男性Ccr（ml/min）=[（140-年齡）×體重（kg）]/72×血肌酐濃度mg/dl女性Ccr（ml/min）=[（140-年齡）×體重（kg）]/85×血肌酐濃度mg/dl第十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日【參考值】成人80～120ml／min，老年人隨年齡增長(zhǎng)，有自然下降趨勢(shì)。西咪替丁、甲芐嘧啶、長(zhǎng)期限制劇烈運(yùn)動(dòng)均使Ccr下降。第二十頁，共七十三頁，2022年，8月28日【臨床意義】①判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)：當(dāng)GFR降低到正常值的50％，Ccr測(cè)定值可低至50ml／min，但血肌酐、尿素氮測(cè)定仍可在正常范圍，因腎有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力，故Ccr是較早反映GFR的敏感指標(biāo)。②評(píng)估腎功能損害程度：臨床常用Ccr代替GFR，根據(jù)Ccr一般可將腎功能分為4期：第1期(腎衰竭代償期)Ccr為51～80ml／min；第2期(腎衰竭失代償期)Ccr為20～50ml／min；第3期(腎衰竭期)ccr為10～19ml／min；第4期(尿毒癥期或終末期腎衰竭)Ccr<10ml／min。另一種分類是：輕度損害Ccr51～70ml／min；中度損害Ccr在31～50ml／min；重度損害Ccr小于30ml／min為。第二十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日③指導(dǎo)治療：慢性腎衰竭Ccr30～40ml／min，應(yīng)開始限制蛋白質(zhì)攝入；Ccr小于30ml／min，用氫氯噻嗪等利尿治療常無效，不宜應(yīng)用；Ccr小于10ml／min應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行腎替代治療，對(duì)袢利尿劑(如呋塞米、利尿酸鈉)的反應(yīng)也已極差。此外，腎衰竭時(shí)凡由腎代謝或經(jīng)腎排出的藥物也可根據(jù)Ccr降低的程度來調(diào)節(jié)用藥劑量和決定用藥的時(shí)間間隔。第二十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日三、血尿素氮測(cè)定【原理】血尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)是蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，1.體內(nèi)氨基酸脫氨基分解成α-酮基和NH3；2.NH3在肝臟內(nèi)和CO2生成尿素。因此尿素的生成量取決于飲食中蛋白質(zhì)攝入量、組織蛋白質(zhì)分解代謝及肝功能狀況。尿素主要經(jīng)腎小球?yàn)V過隨尿排出，正常情況下30％～40％被腎小管重吸收，腎小管有少量排泌，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損害時(shí)，GFR降低，致使血濃度增加，因此目前臨床上多測(cè)定尿素氮，以粗略觀察腎小球的濾過功能。第二十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日第二十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日【參考值】成人3.2～7.1mmol／L；嬰兒、兒童l.8～6.5mmol／L。第二十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日【臨床意義】血中尿素氮增高見于：1．器質(zhì)性腎功能損害

①各種原發(fā)性腎小球腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎腫瘤、多囊腎等所致的慢性腎衰竭。②急性腎衰竭腎功能輕度受損時(shí)，BUN可無變化，但GFR下降至50％以下，BUN才能升高。因此血BUN測(cè)定不能作為早期腎功能指標(biāo)。但對(duì)慢性腎衰竭，尤其是尿毒癥BUN增高的程度一般與病情嚴(yán)重性一致：腎衰竭代償期GFR下降至50ml／min—血BUN<9mmol／L；腎衰竭失代償期，—血BUN>9mmol／L；腎衰竭期，—血BUN>20mmol／L。第二十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日【臨床意義】2．腎前性少尿如嚴(yán)重脫水、大量腹水、心臟循環(huán)功能衰竭、肝腎綜合征等導(dǎo)致的血容量不足、腎血流量減少灌注不足致少尿。此時(shí)BUN升高，但肌酐升高不明顯，BUN／cr(mg／dl)>10：1，稱為腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴(kuò)容尿量多能增加，BUN可自行下降。3．蛋白質(zhì)分解或攝入過多如急性傳染病、高熱、上消化道大出血、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后和甲狀腺功能亢進(jìn)、高蛋白飲食等，但血肌酐一般不升高。以上情況矯正后，血BUN可以下降。4．血BUN作為腎衰竭透析充分性指標(biāo)：多以KT／V表示，

K=透析器BUN清除率(L／min)，

T=透析時(shí)間(min)，

V=BUN分布容積(L)KT／V>1.0表示透析充分。第二十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日四、腎小球?yàn)V過率測(cè)定【原理】99mTc-二乙三胺五醋酸(99mTc-DTPA)

幾乎完全經(jīng)腎小球?yàn)V過而清除，其最大清除率即為腎小球?yàn)V過率測(cè)定(GFR)。用SPECT測(cè)定彈丸式靜脈注射后兩腎放射性計(jì)數(shù)率的降低，按公式自動(dòng)計(jì)算GFR，并可顯示左右分側(cè)腎GFR，敏感性高，可與菊粉清除率媲美。第二十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日【參考值】總GFR100±20ml／min。第二十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日【臨床意義】①GFR影響因素：與年齡、性別、體重有關(guān)，因此須注意這些因素。30歲后每10年GFR就下降10ml／min·1．73m2，男性比女性GFR高約10ml／mm，妊娠時(shí)GFR明顯增加，第3個(gè)月增加50％，產(chǎn)后降至正常。②GFR降低常見于：急、慢性腎衰竭、腎小球功能不全、腎動(dòng)脈硬化、腎盂腎炎(晚期)、糖尿病(晚期)和高血壓(晚期)、甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能不全、糖皮質(zhì)激素缺乏。③GFR升高見于：糖尿病腎病早期、肢端肥大癥和巨人癥。④可同時(shí)觀察左右腎位置、形態(tài)和大小，也可結(jié)合臨床初步提示腎血管有無栓塞。第三十頁，共七十三頁，2022年，8月28日五、血β2-微球蛋白測(cè)定【原理】β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)是體內(nèi)有核細(xì)胞（包括淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞）產(chǎn)生的一種小分子球蛋白；與同種白細(xì)胞抗原(HLA)亞單位是同一物質(zhì)；與免疫球蛋白穩(wěn)定區(qū)的結(jié)構(gòu)相似。其分子量為11800，由99個(gè)氨基酸組成的單鏈多肽。β2-MG廣泛存在于血漿、尿、腦脊液、唾液及初乳中。正常人血中β2-MG濃度很低，可自由通過腎小球，然后在近端小管內(nèi)幾乎全部被重吸收?！緟⒖贾怠砍扇搜?～2mg／L?！九R床意義】1．腎小球?yàn)V過功能受損，潴留于血中。在評(píng)估腎小球?yàn)V過功能上，血β2-MG升高比血肌酐更靈敏，在Ccr低于80ml／min時(shí)即可出現(xiàn)，而此時(shí)血肌酐濃度多無改變。若同時(shí)出現(xiàn)血和尿β2-MG升高，血β2-MG<5mg／L，則可能腎小球和腎小管功能均受損。2．IgG腎病、惡性腫瘤，以及多種炎性疾病如肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等可致β2-MG生成增多。第三十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日腎小管功能檢測(cè)第三十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日第三十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日一、近端腎小管功能檢測(cè)(一)尿β2-微球蛋白測(cè)定【原理】β2-MG由于分子量小并且不和血漿蛋白結(jié)合，可自由經(jīng)腎小球?yàn)V入原尿，但原尿中99．9％的β2-MG在近端腎小管被重吸收，并在腎小管上皮細(xì)胞中分解破壞，僅微量自尿中排出?！緟⒖贾怠砍扇四虻陀?.3mg／L，或以尿肌酐校正為0.2mg／g肌酐以下?！九R床意義】

根據(jù)β2-MG的腎排泄過程，尿β2-MG增多較敏感地反映近端腎小管重吸收功能受損。由于腎小管重吸收β2-MG的閾值為5mg／L，超過閾值時(shí)，出現(xiàn)非重吸收功能受損的大量尿β2-MG排泄。因此只有血β2-MG<5mg／L時(shí)，尿β2-MG升高才反映腎小管損傷。第三十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日(二)α1-微球蛋白測(cè)定【原理】游離α1-MG可自由透過腎小球，但原尿中α1-MG約99％被近曲小管上皮細(xì)胞以胞飲方式重吸收并分解，故僅微量從尿中排泄。【參考值】成人尿α1-MG<15mg／24h尿，或<10mg／g肌酐；血清游離α1-MG為10～30mg／L?！九R床意義】1．近端腎小管功能損害尿α1-MG升高，是反映各種原因包括腎移植后排斥反應(yīng)所致早期近端腎小管功能損傷的特異、敏感指標(biāo)。與β2-MG比較，α1-MG不受惡性腫瘤影響，酸性尿中不會(huì)出現(xiàn)假陰性，故更可靠。2．評(píng)估腎小球?yàn)V過功能根據(jù)前述α1-MG排泄方式，血清α1-MG升高提示GFR降低所致的血潴留。其比血Cr和β2-MG檢測(cè)更靈敏，在Ccr<100ml／min時(shí)，血清α1-MG即出現(xiàn)升高。血清和尿中α1-MG均升高，表明腎小球?yàn)V過功能和腎小管重吸收功能均受損。3．血清α1-MG降低見于嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)性病變所致生成減少，如重癥肝炎、肝壞死等。第三十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日

綜上所述，在評(píng)估各種原因所致的腎小球和近端腎小管功能特別是早期損傷時(shí)，β2-MG和α1-MG均是較理想的指標(biāo)，尤以α1-MG為佳，有取代β2-MG的趨勢(shì)。第三十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日二、遠(yuǎn)端腎小管功能檢測(cè)(一)晝夜尿比密試驗(yàn)【原理】1.遠(yuǎn)端腎小管對(duì)原尿有稀釋功能，2.而集合管則具有濃縮功能。檢測(cè)尿比密可間接了解腎臟的稀釋-濃縮功能。生理情況下，夜間水?dāng)z入及生成減少，腎小球?yàn)V過量較白晝低，而稀釋-濃縮功能仍同樣進(jìn)行，故夜尿較晝尿量少而比密高?！痉椒ā繒円鼓虮让茉囼?yàn)又稱莫氏試驗(yàn)(Mosenthal’stest)，受試日正常進(jìn)食，但每餐含水量控制在500～600ml，并且除三餐外不再飲任何液體。晨8時(shí)完全排空膀胱后至晚8時(shí)止，每2h收集尿1次共6次晝尿，分別測(cè)定每次尿量及比密。晚8時(shí)至次晨8時(shí)的夜尿收集在一個(gè)容器內(nèi)為夜尿，同樣測(cè)定尿量、比密。第三十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日【參考值】

成人尿量1000～2000ml／24h，其中夜尿量<750ml，晝尿量(晨8時(shí)至晚8時(shí)的6次尿量之和)和夜尿量比值一般為3～4：1；夜尿或晝尿中至少1次尿比密>1．018，晝尿中最高與最低尿比密差值>0.009。第三十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日【臨床意義】用于診斷各種疾病對(duì)遠(yuǎn)端腎小管稀釋-濃縮功能的影響。1.夜尿>750ml或晝夜尿量比值降低，而尿比密值及變化率仍正常，為濃縮功能受損的早期改變。若同時(shí)伴有夜尿增多及尿比密無1次>1．018或晝尿比密差值<0.009，提示上述疾病致稀釋-濃縮功能嚴(yán)重受損；若每次尿比密均固定在1．010～1．012的低值，稱為等滲尿(與血漿比)，表明腎只有濾過功能，而稀釋-濃縮功能完全喪失。第三十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日2.尿量少而比密增高、固定在1．018左右(差值<0.009)，多見于急性腎小球腎炎及其他影響減少GFR的情況，因此時(shí)原尿生成減少而稀釋-濃縮功能相對(duì)正常所致。3.尿量明顯增多(>4L／24h)而尿比密均低于1.006，為尿崩癥的典型表現(xiàn)。無論用尿比密計(jì)還是折射儀檢測(cè)，均仍可受尿中其他成分干擾。如尿中蛋白、糖、造影劑等晶體性、膠體性物質(zhì)，可使尿比密計(jì)法結(jié)果偏高；尿中糖、蛋白及溫度可影響折射儀法測(cè)定尿比重。上述試驗(yàn)結(jié)果解釋時(shí)，還應(yīng)考慮氣溫影響。夏季高溫時(shí)大量出汗，可致尿量減少而比重升高，反之寒冷氣候可產(chǎn)生相反的影響。第四十頁，共七十三頁，2022年，8月28日(二)3h尿比密試驗(yàn)【原理】3h尿比密試驗(yàn)是在保持日常飲食和活動(dòng)狀況下，晨8時(shí)排空膀胱后每3h收集1次尿，至次晨8時(shí)止共8次，計(jì)量每次尿量和比密。應(yīng)以尿比密計(jì)或比密折射儀測(cè)定比密。【參考值】成人24h尿量1000～2000ml，晝尿量(晨8時(shí)至晚8時(shí)4次尿量和)多于夜尿量，約3～4：1。至少1次尿比密>1．020(多為夜尿)，1次低于1．003?！九R床意義】3h尿比密試驗(yàn)及晝夜尿比密試驗(yàn)均用于診斷各種疾病對(duì)遠(yuǎn)端腎小管稀釋-濃縮功能的影響，以晝夜尿比密試驗(yàn)多用。第四十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日(三)尿滲量(尿滲透壓)測(cè)定【原理】滲量(單位為mosin／kgH2O)即滲摩爾數(shù)量，代表溶液中一種或多種溶質(zhì)的總數(shù)量，而與微粒的種類及性質(zhì)無關(guān)。受滲透壓影響小，故測(cè)定尿滲量更能切合實(shí)際，真正反映腎濃縮和稀釋功能。滲量(OSm／kgH2O)=測(cè)得溶液冰點(diǎn)下降度(℃)／1．861．86為水的摩爾冰點(diǎn)下降常數(shù)?！痉椒ā竣俳嬆驖B量測(cè)定：用于尿量基本正常的病人。令晚飯后禁飲8h，清晨一次送尿檢測(cè)；同時(shí)靜脈取血后分離血清，必要時(shí)離心沉淀兩次再分離血清或肝素抗凝血分離血漿作檢測(cè)。②少尿時(shí)的一次性尿滲量檢測(cè)：若在少尿（＜400ml／24h)情況下。只需取臨時(shí)一次尿樣檢測(cè)就有意義。第四十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日【參考值】禁飲后尿滲量為600～1000mosm／kgH2O，平均800mosm／kgH2O；血漿275～305mosin／kgH2O，平均300mosm／kgH2O。尿／血漿滲量比值為3～4．5：1。第四十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日【臨床意義】①判斷腎濃縮功能：禁飲尿滲量在300mosm／kgH2O左右時(shí)，即與正常血漿滲量相等，稱為等滲尿；若<300mosm／kgH2O，稱低滲尿；正常人禁水8h后尿滲量<600mosin／kgH2O，再加尿／血漿滲量比值等于或小于1，均表明腎濃縮功能障礙。見于慢性腎盂腎炎、多囊腎、尿酸性腎病等慢性間質(zhì)性病變，也可見于慢性腎炎后期，以及急、慢性腎衰竭累及腎小管和間質(zhì)。②一次性尿滲量檢測(cè)用于鑒別腎前性、腎性少尿：腎前性少尿時(shí)，腎小管濃縮功能完好，故尿滲量較高，常大于450mosin／kgH2O。腎小管壞死致腎性少尿時(shí)，尿滲量降低，常<350mosm／kgH2O。第四十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日血尿酸檢測(cè)【原理】

尿酸(uricacid，uA)為核蛋白和核酸中嘌呤的代謝產(chǎn)物，既可來自體內(nèi)，亦可來自食物中嘌呤的分解代謝。肝是尿酸的主要生成場(chǎng)所，除小部分尿酸可在肝臟進(jìn)一步分解或隨膽汁排泄外，剩余的均從腎排泄。尿酸可自由透過腎小球，亦可經(jīng)腎小管排泌，但進(jìn)入原尿的尿酸90％左右在腎小管重吸收回到血液中。因此，血尿酸濃度受腎小球?yàn)V過功能和腎小管重吸收功能的影響。第四十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日【參考值】

成人酶法血清(漿)尿酸濃度男性150～416μmol／L，女性89～357μmol／L。第四十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日【臨床意義】若能嚴(yán)格禁食含嘌呤豐富食物3天，排除外源性尿酸干擾再采血，血尿酸水平改變較有意義。1．血尿酸濃度升高

①腎小球?yàn)V過功能損傷：因上述尿酸。腎排泄特點(diǎn)，其比血肌酐和血尿素檢測(cè)在反映早期腎小球?yàn)V過功能損傷上敏感。②體內(nèi)尿酸生成異常增多：常見為遺傳性酶缺陷所致的原發(fā)性痛風(fēng)，以及多種血液病、惡性腫瘤等因細(xì)胞大量破壞所致的繼發(fā)性痛風(fēng)。此外亦見于長(zhǎng)期使用利尿劑和抗結(jié)核藥吡嗪酰胺、慢性鉛中毒和長(zhǎng)期禁食者。2．血尿酸濃度降低

各種原因致腎小管重吸收尿酸功能損害，尿中大量丟失，以及肝功能嚴(yán)重?fù)p害尿酸生成減少。如范可尼綜合征、急性肝壞死、肝豆?fàn)詈俗冃缘?。此外，慢性鎘中毒、使用磺胺及大劑量糖皮質(zhì)激素等藥物、參與尿酸生成的黃嘌呤氧化酶、嘌呤核苷酸化酶先天性缺陷等，亦可致血尿酸降低。第四十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日腎小管性酸中毒的檢測(cè)腎小管性酸中毒(renaltubularacidosis，RTA)是由于腎小管分泌氫離子或重吸收碳酸氫離子的功能減退，使尿酸化功能失常，而產(chǎn)生的一種慢性酸中毒。臨床將其分為4型：Ⅰ型遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒。Ⅱ型近端腎小管性酸中毒。Ⅲ型近、遠(yuǎn)端腎小管均有功能障礙。Ⅳ型既有代謝性酸中毒又有高血鉀表現(xiàn)。第四十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日Ⅰ型是由于遠(yuǎn)端腎小管功能缺陷，不能在腎小管腔內(nèi)液與管外周液之間建立起有效的pH梯度，因而排泌氫離子及生成銨減少，使氫離子滯留在體內(nèi)引起酸中毒，故稱為遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒。

Ⅰ型多由于先天性腎小管功能異?；蚴抢^發(fā)的腎實(shí)質(zhì)炎癥或藥物、毒物損害所致。Ⅱ型是由于近端腎小管重吸收碳酸氫鹽的功能降低，致使由腎小球?yàn)V出的碳酸氫鹽不能重吸收，導(dǎo)致近端腎小管排氫減少，大量碳酸氫鈉排向遠(yuǎn)端腎小管，鈉與氫不能充分交換，致使尿液不能酸化，而產(chǎn)生酸中毒，該型為近端腎小管性酸中毒。

Ⅱ型多為遺傳性因素。Ⅲ型是指近、遠(yuǎn)端腎小管均有功能障礙。Ⅳ型是既有代謝性酸中毒又有高血鉀表現(xiàn)。第四十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日I、Ⅱ型腎小管酸中毒鑒別診斷試驗(yàn)見表第五十頁，共七十三頁，2022年，8月28日一、氯化銨負(fù)荷(酸負(fù)荷)試驗(yàn)【原理】

這是協(xié)助診斷遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒的試驗(yàn)。口服一定量的酸性藥物氯化銨(NH4Cl)，人為地使機(jī)體產(chǎn)生酸血癥，這必然增加遠(yuǎn)端腎小管排泌H＋的負(fù)荷，但如遠(yuǎn)端腎小管功能正常，則主動(dòng)分泌H＋，并多產(chǎn)氨(NH3)，后者與H＋結(jié)合為NH4＋，繼而與Cl一形成NH4Cl，從而把過多的H＋經(jīng)尿液排出，使血液pH仍維持正常，尿液則明顯酸化。但遠(yuǎn)端RTA病人則不能對(duì)此額外的酸性負(fù)荷加以處理，因而血液pH下降，而尿液pH卻不相應(yīng)下降?？诜﨨H4Cl之后，在一定時(shí)間后分別測(cè)定血液及尿液的pH值，便出現(xiàn)此種血液與尿液分離現(xiàn)象。第五十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日方法1．短程法(單劑法)：受試者飲食不限，但禁服酸、堿藥物。服NH4Cl之前先囑受試者排空尿液并收集后，成人按每千克體重0.1gNH4Cl一次服完，于服藥后第3，4，5，6，7及8h各留尿于中性干燥潔凈容器內(nèi)，分別測(cè)服藥前及服藥后的各次尿pH值。2．長(zhǎng)程法(Elkinson法)：受試者停用堿性藥物2天后，收集尿液，按0.1g／kg·d劑量計(jì)算出每日NH4Cl用量，分3次口服，連用3天，第3日末次服藥后3、4、5、6h各排尿留樣共4次。分別測(cè)定服藥前后5份尿樣pH。第五十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日【參考值】成人短或長(zhǎng)程法的5次尿樣中至少有1次pH<5．5。【臨床意義】若5次尿樣pH值均大于5．5，可診斷遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒，一般其尿液pH都在6～7之間。注：酸負(fù)荷試驗(yàn)只適用于不典型或不完全的腎小管性酸中毒，即無全身性酸中毒表現(xiàn)的病人，否則如本身已有酸中毒則既不需要也絕不應(yīng)當(dāng)再作這種酸負(fù)荷試驗(yàn)，以免加重病人的酸中毒。第五十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日二、碳酸氫離子重吸收排泄試驗(yàn)

(堿負(fù)荷試驗(yàn))【原理】

正常人經(jīng)過腎小球?yàn)V出的碳酸氫根(HCO3—)大部分(85％～90％)由近端腎小管重吸收入血，另外的10％～15％由遠(yuǎn)端腎小管重吸收入血。正常24h從腎小球?yàn)V過約300g(即1／1000)，因此HCO3—幾乎100％被重吸收。所以人體血液中有足夠的NaHCO3(貯備堿)起緩沖作用，從而保證血漿pH值的恒定。

Ⅱ型腎小管性酸中毒的病人，由于其近端腎小管對(duì)HCO3—的重吸收功能減退，HCO3—腎閾值低，就必然有很多的NaHCO3自尿液排出。正常人HCO3—的腎閾值約為26mmol／L，而近端RTA患者其HCO3—的腎閾值下降低于20mmol／L，甚至16mmol／L以下。由于經(jīng)常有較多的HCO3—自尿中排出，血液中NaHCO3不足而致酸中毒，而尿卻因排出較多的NaHCO3等而偏堿性，也使血液pH值與尿液pH值呈分離現(xiàn)象。同時(shí)檢測(cè)病人血液及尿液的pH可協(xié)助診斷。第五十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日口服NaHCO3法：一般按每日1～2mmol／kg·d劑量開始口服，逐日增加，連服3d，用藥期間監(jiān)測(cè)血NaHCO3含量，當(dāng)達(dá)到26mmol／L時(shí)，留取尿樣，分別測(cè)定血和尿中HCO3-和肌酐濃度，按下式計(jì)算出尿HCO3-部分排泄率。尿HCO3-部分排泄率=

[尿HCO3-(mmol/L)×血Cr(mmol/L)]×100%[尿Cr(mmol/L)×血HCO3-(mmol/L)]【參考值】

成人尿HCO3-部分排泄率≤1％，即原尿中的HCO3-幾乎100％地被重吸收。第五十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日【臨床意義】尿HCO3-部分排泄率>15％，是主要影響近端腎小管功能的Ⅱ型RTA的確診標(biāo)準(zhǔn)。I型RTA者，堿負(fù)荷試驗(yàn)可正?；騼H輕度增多(<5％)；Ⅳ型RTA者多為5％～15％。第五十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日腎功能檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用腎有強(qiáng)大的貯備能力，早期腎病變往往沒有或極少有癥狀和體征，故早期診斷很大程度上要依賴于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。但是，腎功能檢測(cè)除極少數(shù)項(xiàng)目外，多數(shù)情況下，缺乏特異性。因此，選擇和應(yīng)用腎功能檢測(cè)的原則是：①根據(jù)臨床需要選擇必需的項(xiàng)目或作項(xiàng)目組合，為臨床診斷、病情監(jiān)測(cè)和療效觀察等提供依據(jù)。②結(jié)合臨床資料和其他檢測(cè)，綜合分析，作出客觀結(jié)論。第五十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日腎功能檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用1.常規(guī)檢查或健康體檢可選用尿自動(dòng)分析儀試條所包括項(xiàng)目的尿一般檢查。對(duì)于懷疑或已確診的泌尿系統(tǒng)疾病者，若未將尿沉渣鏡檢列入常規(guī)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行尿沉渣檢查，以避免漏診和準(zhǔn)確了解病變程度。2.已確診患有糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等可導(dǎo)致腎病變的全身性疾病者，為盡早發(fā)現(xiàn)腎損害，宜選擇和應(yīng)用較敏感的尿微量清蛋白、α1-MG及β2-MG等。第五十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日腎功能檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用3．為了解腎臟病變的嚴(yán)重程度及腎功能狀況，應(yīng)分別選擇和應(yīng)用腎小球功能試驗(yàn)、腎小管功能試驗(yàn)或球-管功能組合試驗(yàn)。(1)主要累及腎小球，亦可能累及近端腎小管的腎小球腎炎、腎病綜合征等，可在Ccr、血肌酐、尿素和尿α1一MG、β2一MG等腎小球?yàn)V過功能和近端腎小管功能檢測(cè)項(xiàng)目中選擇。注意：在反映腎小球?yàn)V過功能上，血肌酐、尿酸、尿素只在晚期。腎臟疾病或腎有較嚴(yán)重?fù)p害時(shí)才有意義。(2)為了解腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、全身性疾病和藥物(毒物)所致腎小管病變時(shí)，可考慮選用α1-MG、β2-MG及腎小管的稀釋-濃縮功能試驗(yàn)。監(jiān)測(cè)腎移植后排斥反應(yīng)，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察上述指標(biāo)的變化。(3)急性腎功能衰竭時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)檢測(cè)尿滲量和有關(guān)腎小球?yàn)V過功能試驗(yàn)；慢性腎功能衰竭時(shí)，除尿常規(guī)檢查外，可考慮選用腎小球和腎小管功能的組合試驗(yàn)。第五十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日另外，急性少尿時(shí)鑒別腎前性及腎性少尿?qū)χ笇?dǎo)治療和改變預(yù)后極為重要。尿濃縮功能和對(duì)Na＋重吸收功能等有關(guān)指標(biāo)是重要參數(shù)。急性少尿?qū)嶒?yàn)診斷指標(biāo)見表4-5-2。第六十頁，共七十三頁，2022年，8月28日

腎臟功能包括腎小球的濾過功能、腎小管的重吸收及分泌功能。血中肌酐和尿素氮通過腎小球?yàn)V過進(jìn)入尿液排出體外，因此血清尿素氮、肌酐是評(píng)價(jià)腎臟濾過功能的指標(biāo)。

血清尿素氮首先被作為腎功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)，但它不符合內(nèi)源性腎小球?yàn)V過率（glomerularfiltrationrate，GFR）標(biāo)志物的要求，當(dāng)GFR減少到正常值的40%以前，尿素氮濃度升高緩慢，并且與外源性（蛋白質(zhì)攝入量）與內(nèi)源性（感染、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用、胃腸出血等）尿素負(fù)荷的大小有關(guān)，更重要的是腎小管對(duì)尿素氮有明顯的被動(dòng)重吸收性。

肌酐基本符合內(nèi)源性GFR標(biāo)志物的要求，國(guó)內(nèi)外仍用血清肌酐作為臨床常規(guī)評(píng)估腎小球?yàn)V過功能受損的指標(biāo)．但只有當(dāng)GFR下降1/3～1/2時(shí)．血清肌酐才有明顯變化，而且受性別、飲食、肌肉量等因素的影響。因此，尿素氮、肌酐都不是早期評(píng)價(jià)腎功能的理想指標(biāo)。第六十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日

傳統(tǒng)習(xí)慣一般把尿素氮、肌酐作為常規(guī)腎功能的檢測(cè)項(xiàng)目，但因腎臟有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力和代償能力，在腎小球受損早期或輕度受損時(shí)，血中尿素氮、肌酐仍可維持在正常水平，只有在嚴(yán)重腎小球損害，一般腎小球?yàn)V過率降低50%左右時(shí)，血尿素氮、肌酐濃度才明顯升高。

血漿胱抑素C的含量較穩(wěn)定，不易受其它因素的影響,它的濃度不但不受年齡、性別、肌肉量等因素的影響，而且也不受大多數(shù)藥物以及炎癥的影響。有研究表明：胱抑素c的診斷準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于血清肌酐。健康成人血清胱抑素C隨著年齡的增長(zhǎng)其平均水平呈上升趨勢(shì)，從而推斷胱抑素C在評(píng)估老年人腎功能時(shí)較肌酐更有意義。第六十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日

高血壓所致腎損害是常見并發(fā)癥之一，早期干預(yù)，對(duì)改善高血壓患者預(yù)后有重要意義，高血壓病通過引起良性小動(dòng)脈腎硬化而導(dǎo)致高血壓慢性腎損害，在良性小動(dòng)脈腎硬化出現(xiàn)臨床癥狀以前，常規(guī)血液及尿液檢查都正常的情況下，通過應(yīng)用比較靈敏的檢查手段仍能發(fā)現(xiàn)一些異常，這些可視為高血壓病的早期腎損害。

糖尿病腎損害是糖尿病嚴(yán)重的慢性微血管并發(fā)癥，也是糖尿病患者的主要死因之一，有超過30%的患者發(fā)展為腎功能衰竭及需要腎透析，相關(guān)專家認(rèn)為，與其他指標(biāo)相比，CysC檢出糖尿病腎病的靈敏度為40%，特異性為100%，因此有必要在診斷糖尿病而無證據(jù)有腎病患者中檢測(cè)CysC濃度變化以觀察其與糖尿病微血管病變的關(guān)系。急慢性排斥反應(yīng)或免疫抑制劑治療的副作用是腎移植手術(shù)后的最大危害，較早檢出腎功能的損傷程度，有利于及時(shí)采取干預(yù)措施，當(dāng)移植腎發(fā)生急性腎排斥時(shí)，血清CysC的增高比血清Cr更明顯也更早。第六十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日腎功能評(píng)價(jià)一、腎功能評(píng)價(jià)和腎功能標(biāo)志物

臨床評(píng)價(jià)腎臟疾病進(jìn)展和嚴(yán)重程度，一般以腎功能為參考，腎功能一般以腎小球?yàn)V過率（GFR）反映。它是反映腎功能最重要的指標(biāo)。它不能直接測(cè)定，必須借助某物質(zhì)的腎清除率來反映。根據(jù)GFR標(biāo)志物來源，分外源性和內(nèi)源性。外源性標(biāo)志物包括菊粉(inulin)、碘海醇(iohexol)、51Cr-EDTA、99mTc-DTPA等。內(nèi)源性標(biāo)志物包括血清肌酐(Scr)、尿素(Urea)、β2-微球蛋白（β2-M）、β-痕跡蛋白(BTP)以及血清胱抑素C(Cystatin

C，Cys

C)。第六十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日二、腎小球?yàn)V過率檢測(cè)現(xiàn)狀1、外源性標(biāo)志物腎清除率測(cè)定方法被視為GFR評(píng)判的“金標(biāo)準(zhǔn)”；但存在許多不足。首先這些物質(zhì)費(fèi)用昂貴；其次同位素標(biāo)記的物質(zhì)涉及放射暴露問題；另外標(biāo)本采集、實(shí)驗(yàn)操作煩瑣；碘海醇測(cè)定需要特殊儀器設(shè)備（射線熒光光譜儀）；加之受年齡、性別和體表面積的影響，尤其是無法實(shí)現(xiàn)危急患者檢測(cè)的及時(shí)性，從而限制其在臨床的應(yīng)用。

第六十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日2、理想內(nèi)源性標(biāo)志物應(yīng)具備：⑴穩(wěn)定的生成率；⑵穩(wěn)定的血濃度，不受其他病理變化的影響，不與蛋白結(jié)合；⑶腎小球自由濾過；⑷腎小管不分泌、不重吸收；⑸無腎外清除。目前常用的指標(biāo)為血清肌酐(Scr)、尿素(Urea)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)，但由于受許多腎外因素，如年齡、性別、身高、肌肉量、膳食結(jié)構(gòu)、機(jī)體疾病狀況、藥物等，以及腎小管對(duì)肌酐的分泌等影響，使這些指標(biāo)不能滿足內(nèi)源性標(biāo)志物的要求。第六十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日⑴

尿素(Urea)雖然首先被作為腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，但它不能滿足內(nèi)源性GFR標(biāo)志物的要求，并且受機(jī)會(huì)疾病狀況的影響較大，如充血性心衰、營(yíng)養(yǎng)不良、進(jìn)食困難等，而更為重要的是腎小管有明顯的被動(dòng)重吸收。⑵血清肌酐（Scre）作為腎功能主要評(píng)判指標(biāo)已有40余年，由于檢測(cè)簡(jiǎn)便和費(fèi)用低廉而受歡迎。體內(nèi)肌酐有外源性和內(nèi)源性兩類，外源性來源于膳食，內(nèi)源性來