icu患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇策略講課課件

ICU患者

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇策略主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ICU患者的重要性ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開展？第一天：4-6小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因?yàn)闆]有腸鳴音，而停止EN或降低速度。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ICU患者的重要性ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給多少、怎么給？

重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持

慢性恢復(fù)期營(yíng)養(yǎng)支持

不同代謝類型疾病

允許性低熱卡喂養(yǎng)定義：是在患者應(yīng)激早期，合并有全身炎癥反應(yīng)的情況下，給予低于正常需要量的能量。能量：20-25kcal/kg/d目的：1.避免營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。2.充分發(fā)揮機(jī)體能量與蛋白質(zhì)的貯備機(jī)制；3.促進(jìn)腸道功能的康復(fù)，以及腸道微生態(tài)平衡；4.有利于減輕機(jī)體受損臟器代謝負(fù)擔(dān)以控制病情。早期滋養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)能量輸注：10ml／h（48小時(shí)內(nèi)）有證據(jù)表明早期補(bǔ)充足量EN并不優(yōu)于早期腸內(nèi)滋養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)，且胃腸道并發(fā)癥增加。這是由全美心肺血液研究院Rice等ARDS臨床研究組發(fā)表的1000例ICU呼吸衰竭病人論文，認(rèn)為早期滋養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)，能減少胃腸道相關(guān)并發(fā)癥。過度喂養(yǎng)供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害------過度喂養(yǎng)。ICU患者營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能，代謝狀態(tài)及其對(duì)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物的代謝、利用能力。肥胖的重癥的患者應(yīng)根據(jù)其理想體重所需能量計(jì)算。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分類要素飲食：是指人工制成的包括自然食物中各種營(yíng)養(yǎng)素，無需消化直接或接近直接吸收的治療飲食。分三類：1.氨基酸提供氮源，適用于嚴(yán)重消化功能障礙患者（如重癥胰腺炎）；2.水解蛋白提供氮源，此中短肽可經(jīng)腸粘膜直接吸收，適用于輕、中度消化功能障礙者。3.整蛋白提供氮源，以酪蛋白為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑需經(jīng)完全消化才可吸收，適應(yīng)于消化功能尚好者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分類勻漿飲食：是指天然食物中各種營(yíng)加工混合勻漿化而成。每天蛋白質(zhì)和能量需要量，由營(yíng)養(yǎng)師折算成相應(yīng)。混合奶：將雞蛋、白糖、奶糕、植物油用少量水調(diào)整成糊狀，慢慢加入已煮沸的牛奶與事漿中，攪拌使之不成凝塊并過濾后裝瓶備用。臨床常用商品化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要成分不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑比較：小結(jié)短肽制劑游離氨基酸制劑整蛋白制劑消化功能無需無需需要吸收功能需要需要需要滲透壓吸收通道雙單雙吸收率殘?jiān)鼰o無有危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營(yíng)養(yǎng))是否有胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方特殊疾病配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑(1)經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑(2)胃造口螺旋型空腸管PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長(zhǎng)期留置優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃造口管PEG在胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳食：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間降低住院總費(fèi)用理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3mmol/L強(qiáng)化胰島素治療中的注意事項(xiàng)密切檢測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤11mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過長(zhǎng)如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營(yíng)養(yǎng)制劑長(zhǎng)期禁食后先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營(yíng)養(yǎng)液配方導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾?。喝缫认傺住I(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病輸注溶液的濃度、溫度及速度如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過程ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇策略總結(jié)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ICU患者十分重要盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，改善愈后。只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染