強(qiáng)化落地從指南到臨床實(shí)踐梁海銀

強(qiáng)化落地從指南到臨床實(shí)踐梁海銀第一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日最新公布的指南，

使ACS強(qiáng)化他汀治療成為熱點(diǎn)2012ESCSTEMI管理指南2012ESCCVD防治指南2011美國(guó)PCI指南2013ACCF/AHASTEMI指南第二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日指南越來(lái)越強(qiáng)調(diào)ACS/PCI患者的

強(qiáng)化他汀治療-早,嚴(yán),長(zhǎng)2011美國(guó)PCI指南2012ESC指南2013ACCF/AHASTEMI指南第三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日2011年美國(guó)PCI指南進(jìn)行了更新J.Am.Coll.Cardiol.2011;58(24):e44-122第四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前術(shù)中術(shù)后Circulation2011,124:e574-e651使用高劑量他汀降低圍術(shù)期MI強(qiáng)化他汀治療進(jìn)行二級(jí)預(yù)防新指南更加注重PCI全程管理

對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三階段管理提出明確推薦第五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日新指南與既往指南相比：

PCI術(shù)前強(qiáng)化他汀治療從無(wú)到有J.Am.Coll.Cardiol.2011;58(24):e44-122PCI術(shù)前使用高劑量他汀降低圍術(shù)期MI是合理的（IIa類推薦，A/B級(jí)證據(jù)）2011指南無(wú)PCI術(shù)前他汀使用相關(guān)描述他汀僅用于PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防2007指南Circulation.2008;117:261-295第六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日指南越來(lái)越強(qiáng)調(diào)ACS/PCI患者的

強(qiáng)化他汀治療-早,嚴(yán),長(zhǎng)2011美國(guó)PCI指南2012ESC指南2013ACCF/AHASTEMI指南第七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日2012：指南豐收年ESC六大指南面世ST段抬高心肌梗塞（STEMI）指南心血管?。–VD）防治指南心力衰竭診斷和治療指南心肌梗死聯(lián)合定義第三版心房顫動(dòng)管理指南瓣膜病治療指南三大指南涉及他汀第八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日2012最新ESCSTEMI管理指南強(qiáng)調(diào)：

STEMI患者應(yīng)早期、持續(xù)、大劑量他汀治療歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)STEMI患者應(yīng)于就診后盡早檢測(cè)空腹血脂IC所有無(wú)禁忌癥的STEMI患者，無(wú)論基線膽固醇水平，應(yīng)于入院后早期開(kāi)始并持續(xù)大劑量他汀治療IA他汀治療后4-6周再次檢測(cè)LDL-C水平，評(píng)估是否達(dá)到1.8mmol/L（70mg/dl）的治療目標(biāo)IIaCEuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehs215第九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日如患者耐受，建議使用證據(jù)最強(qiáng)的

阿托伐他汀80mg/日治療EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehs215歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）

基于高劑量阿托伐他汀和辛伐他汀的研究結(jié)果，高劑量辛伐他汀增加治療風(fēng)險(xiǎn)，目前最強(qiáng)大的證據(jù)支持阿托伐他汀80mg/日治療，除非患者之前不耐受高劑量他汀。第十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日從2008AHA指南到2011和2012ESC指南：

ACS啟動(dòng)他汀從“出院時(shí)”提前至“入院后盡早”所有NSTEMI患者，無(wú)論基線LDL-C水平，入院后早期（1-4天）啟動(dòng)他汀2011ESCNSTEMI

指南出院時(shí)處方他汀2008AHASTEMI

和NSTEMI

指南無(wú)論基線膽固醇水平，應(yīng)于入院后早期開(kāi)始并持續(xù)大劑量他汀治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))2012ESCSTEMI

指南CirculationpublishedonlineNov10,2008;EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–3054EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehs215第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日2012ESCCVD防治指南：

對(duì)不同疾病患者血脂管理的治療推薦推薦證據(jù)等級(jí)證據(jù)水平所有高血壓合并確診心血管疾病的患者或者2型糖尿病患者或者10年心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)≥5%的患者，均應(yīng)考慮他汀治療IIaC糖尿病患者應(yīng)用他汀治療以降低CVD風(fēng)險(xiǎn)IAACS患者入院即應(yīng)啟動(dòng)大劑量他汀IA為預(yù)防非出血性卒中，所有確診動(dòng)粥疾病以及具有CVD高危風(fēng)險(xiǎn)的患者必須啟動(dòng)他汀，非心源性缺血性卒中患者必須啟動(dòng)他汀IA移植患者血脂異常首選他汀治療IIaBEuropeanHeartJournal(2012)33,1635–1701第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日2012ESCCVD防治指南：

強(qiáng)調(diào)ACS患者應(yīng)長(zhǎng)期持續(xù)強(qiáng)化他汀治療急性冠脈綜合征（ACS）患者的脂質(zhì)管理：

所有ACS患者入院后應(yīng)盡早啟動(dòng)大劑量他汀治療，并使LDL-C達(dá)到目標(biāo)水平（<1.8mmol/或<70mg/dl）。出院后早期藥物治療應(yīng)聯(lián)合有效的生活方式改善和飲食控制。ACS發(fā)病后4-6周應(yīng)復(fù)查血脂以確定治療是否達(dá)標(biāo)。他汀治療應(yīng)以相同劑量或應(yīng)給與的合適劑量持續(xù)進(jìn)行。EuropeanHeartJournal(2012)33,1635–1701第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日指南越來(lái)越強(qiáng)調(diào)ACS/PCI患者的

強(qiáng)化他汀治療-早,嚴(yán),長(zhǎng)2011美國(guó)PCI指南2012ESC指南2013ACCF/AHASTEMI指南第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日2013ACCF/AHA更新STEMI指南：

強(qiáng)調(diào)STEMI患者需常規(guī)強(qiáng)化他汀治療I類推薦所有無(wú)他汀禁忌癥的STEMI患者應(yīng)開(kāi)始或繼續(xù)高強(qiáng)度他汀治療（證據(jù)水平：B）IIa類推薦STEMI患者檢測(cè)空腹血脂參數(shù)是合理的，最好在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)（證據(jù)水平：C）Circulation.publishedonlineDecember17,2012即使基線LDL-C<70mg/dl的患者他汀治療同樣獲益第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日2013ACCF/AHASTEMI指南：

阿托伐他汀80mg唯一被證實(shí)能使ACS患者獲益Table12.常規(guī)藥物治療選擇

指南強(qiáng)調(diào)：目前市售他汀中，只有高劑量阿托伐他?。?0mg/日）唯一被證實(shí)可降低ACS患者的死亡和缺血事件。Circulation.publishedonlineDecember17,2012治療藥物適應(yīng)癥劑量/管理他汀

所有無(wú)禁忌癥的STEMI患者

高劑量阿托伐他汀80mg/日第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日研究名稱ARMYDA-1ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII入選患者穩(wěn)定性CHDACS穩(wěn)定CHD/NSTE-MI，術(shù)前長(zhǎng)期他汀治療穩(wěn)定/不穩(wěn)定性CHD立普妥?干預(yù)術(shù)前7天，40mg術(shù)前12h，80mg術(shù)前2h，40mg術(shù)后30天，40mg術(shù)前12h，80mg術(shù)前2h，40mg術(shù)后30天，40mg術(shù)前24h，80mg評(píng)估終點(diǎn)圍術(shù)期心梗術(shù)后30天主要不良心臟事件術(shù)后30天主要不良心臟時(shí)間圍術(shù)期心梗OR:0.19,95%CI0.05-0.57OR:0.12,95%CI0.05-0.50OR:0.50,95%CI0.20-0.80)OR:0.56,95%CI0.40-0.78VincenzoPasceri,etal.Circulation.2004;110:674-678.GiuseppePatti,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.GermanoDiSciascio,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineJul1,2009CarloBriguori,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineAug5,2009阿托伐他汀研究

奠定了圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的理論基礎(chǔ)P=0.039P<0.001P=0.004第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日

小結(jié)一：

綜觀各指南：ACS患者早期強(qiáng)化他汀治療急不可待

ACS/擬行PCI強(qiáng)化他汀治療：聚焦盡早啟動(dòng)他汀指南的推薦：ACS入院即啟動(dòng)大劑量他汀治療，無(wú)需考慮LDL起始值（2012ESCCVD指南、2012ESCSTEMI管理指南）阿托伐他汀80mg/日唯一受到指南推薦（2012ESCSTEMI管理指南）第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日ACS/擬行PCI患者強(qiáng)化他汀治療

中國(guó)在行動(dòng)如何選擇合適強(qiáng)化劑量？強(qiáng)化他汀治療如何從指南落實(shí)到臨床實(shí)踐？第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)ACS/擬行PCI患者他汀循證

百花齊放第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日PCI術(shù)后阿托伐他汀40mgvs10mg治療6個(gè)月

對(duì)EPCs、CIMT、hsCRP和心臟事件的影響中國(guó)香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院入選40例之前未接受他汀治療的中國(guó)PCI患者，隨機(jī)給予阿托伐他汀40mg/日或10mg/日治療6個(gè)月，評(píng)估兩種治療對(duì)術(shù)后內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs）、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度（CIMT）、高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）和心臟事件的影響StephenLEE,etal.香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院，2012AHA大會(huì)報(bào)告第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/μL)P=0.04結(jié)果：PCI術(shù)后阿托伐他汀40mg/日治療6個(gè)月顯著增加EPCs計(jì)數(shù)阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mgStephenLEE,etal.香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院，2012AHA大會(huì)報(bào)告第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mgPCI術(shù)后阿托伐他汀40mg/日治療6個(gè)月可預(yù)防術(shù)后支架內(nèi)再狹窄支架內(nèi)再狹窄（例數(shù)）04StephenLEE,etal.香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院，2012AHA大會(huì)報(bào)告第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日PCI術(shù)后阿托伐他汀40mg/日治療6個(gè)月可誘導(dǎo)CIMT的轉(zhuǎn)歸CIMT改變（mm）阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mgP=0.04StephenLEE,etal.香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院，2012AHA大會(huì)報(bào)告第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)NSTE-ACS患者中的研究證實(shí)：

PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀治療顯著改善近期預(yù)后阿托伐他汀安慰劑P=0.0161山東齊魯醫(yī)院心內(nèi)科XingLongYu,etal.CoronaryArteryDisease2010,DOI:10.1097/MCA.0b013e328341baee第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)人首個(gè)大樣本研究ISCAP正在進(jìn)行中前瞻性、多中心、隨機(jī)、開(kāi)放、平行對(duì)照、盲終點(diǎn)實(shí)驗(yàn)2010年7月啟動(dòng)-2011年8月全國(guó)54家心臟中心共入選2100多例患者，篩除后完整隨訪1300多例擇期PCI的冠心病患者不論既往他汀用藥史中心隨機(jī)阿托伐他汀80mg/晚×2天常規(guī)治療PCI完成1250例主要終點(diǎn)：30天心臟死亡，MI,TVR(靶血管重建發(fā)生率）常規(guī)治療常規(guī)治療次要終點(diǎn)：6個(gè)月心血管事件阿托伐他汀40mg/天第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日2012年10月C-Ivy全國(guó)峰會(huì)公布基線數(shù)據(jù)：

患者基線特征常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組P值年齡（y）m±SD60.30±8.37

60.10±8.54

0.6942男性n(%)

459(72.28)420(72.79)0.8435原發(fā)性高血壓n(%)

418(65.93)365(63.59)0.3947高脂血癥病史n(%)

144(22.82)128(22.42)0.8672糖尿病

n(%)

164(25.91)142(24.83)0.6662腦血管病n(%)

51(8.08)53(9.25)0.4715冠心病家族史n(%)

65(10.32)46(8.04)0.1735周圍血管病n(%)

14(2.22)8(1.4)0.2855目前吸煙n(%)

225(35.6)214(37.54)0.4849既往PCI史n(%)

44(7.10)51(9.04)0.4625最終結(jié)果請(qǐng)期待！第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日強(qiáng)化他汀治療如何從指南落實(shí)到臨床實(shí)踐？第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日廣東23家醫(yī)院強(qiáng)化他汀治療方案

ACS/PCI

（擇期PCI治療者）PCI圍手術(shù)期阿托伐他汀40mg入院立即啟動(dòng)他?。ò⑼蟹ニ?0mg/d）術(shù)后維持他汀治療（阿托伐他汀40mg/d）出院帶藥（前1-3個(gè)月阿托伐他汀40mg）之后長(zhǎng)期維持阿托伐他汀20mg/dMRICALNAPLESIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESIIACS患者30天內(nèi)心臟事件和死亡發(fā)生率高ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPROVE-ITIDEAL-ACSARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII中附醫(yī)院省中醫(yī)院南方醫(yī)院中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣二醫(yī)院中二醫(yī)院華僑醫(yī)院珠江醫(yī)院紅會(huì)醫(yī)院中六醫(yī)院廣一醫(yī)院中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院順德人民醫(yī)院番禺中心醫(yī)院廣州醫(yī)院ACS/PCI患者80%選擇了40MG立普妥強(qiáng)化劑量；部分醫(yī)院選擇40-80MG.省人民醫(yī)院第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心介強(qiáng)化他汀治療推薦方案入選患者：無(wú)他汀禁忌癥，ACS、擬行PCI術(shù)門診長(zhǎng)期阿托伐他汀20mg/d入院即啟動(dòng)阿托伐他汀80mg，第二天起阿托伐他汀40mg/d支架植入術(shù)后阿托伐他汀40mg/d

3-6個(gè)月長(zhǎng)期阿托伐他汀20-40mg/d無(wú)支架植入，有AS第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日

ACS患者他汀強(qiáng)化治療策略（華僑醫(yī)院）術(shù)前阿托伐他汀40~80mg一次入院立即啟動(dòng)阿托伐他汀40mgqdACS患者入院急診PCI患者擇期PCI患者術(shù)后阿托伐他汀40mgqd

維持1個(gè)月1個(gè)月后長(zhǎng)期服用阿托伐他汀20mgqd阿托伐他汀40mgqd

維持1個(gè)月術(shù)后長(zhǎng)期服用阿托伐他汀20mgqd藥物保守治療入院立即啟動(dòng)阿托伐他汀40mgqd1個(gè)月后長(zhǎng)期服用阿托伐他汀20mgqd第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日

（擇期PCI治療者）PCI圍手術(shù)期阿托伐他汀40-80mg/d入院立即啟動(dòng)他汀（阿托伐他汀40mg/d-80mg/d）術(shù)后維持他汀治療（阿托伐他汀40mg/d）出院帶藥（1-3個(gè)月阿托伐他汀40mg）之后長(zhǎng)期維持阿托伐他汀20mg/d