哈醫(yī)大老年護(hù)理學(xué)講義04老年用藥護(hù)理

[[重點(diǎn)提示]：老年用藥護(hù)理的著重點(diǎn)是充分了解老年藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，在臨床實(shí)際工作中注重老年人的用藥選擇，用藥原則、藥物觀(guān)察等并加強(qiáng)用藥指導(dǎo)。下面分節(jié)簡(jiǎn)要介紹老年藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及合理用藥。第一節(jié)老年藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)老年藥物代謝動(dòng)力學(xué)(藥代動(dòng)力學(xué))特點(diǎn)是藥代動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)隨增齡而降低，主要表現(xiàn)有以下特點(diǎn)。藥物從用藥部位進(jìn)入血液循環(huán)的過(guò)程稱(chēng)為吸收。在老年人，大多數(shù)給藥途徑均存在藥物吸收減慢的現(xiàn)象。(一)胃腸道老化改變影響口服藥物的吸收1．胃酸缺乏，使藥物在胃中吸收減少胃酸直接影響著藥物的離子化程度。老年人胃黏膜萎縮、胃酸缺乏的發(fā)生率明顯增加(70歲的老年人胃酸可減少20％~25％)，而某些藥物解離型的不易被吸收，未解離型的則易被吸收。如阿司匹林在正常胃酸非解離的比例大，當(dāng)胃酸缺乏時(shí)其在胃中的吸收必然減少。安定則必須在胃酸中水解后形成甲基安定才能起作用，胃酸分泌減少時(shí)其生物利用度必然受到影響。大多數(shù)藥物的吸收部位，老年人多有胃排空減慢，延長(zhǎng)了藥物到達(dá)小腸的時(shí)間，使腸溶片藥物的吸收受影響。3．胃腸道黏膜和血流量改變，影響藥物的吸收老年人胃腸黏膜的結(jié)構(gòu)機(jī)能和血流量隨增齡而發(fā)生的改變也會(huì)影響藥物的吸收。如老年人小腸絨毛變厚、變鈍、黏膜的吸收面積減少，血第一節(jié)老年藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)45流量較正常成人減少約40％~50％，這些改變必然使老年人胃腸道的藥物吸收明顯低于正常成年人。(二)其他給藥途徑藥物的吸收同樣受影響除口服給藥外，臨床上還有許多其他給藥方式，如肌內(nèi)注射、舌下含服、直腸及局部給藥等。老年人由于血流量減少，局部血液循環(huán)不如正常成年人，因此藥物吸收速率和起效時(shí)間也受到影響。效藥物進(jìn)入血液循環(huán)后向組織器官或體液轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程稱(chēng)為分布。在人體內(nèi)影響藥物分布容積的主要因素是機(jī)體組成成分和血漿蛋白結(jié)合率。在老年人隨增齡而發(fā)生的身體構(gòu)成的改變引起藥物在體內(nèi)分布容積的改變，進(jìn)而影響了藥物的療效和毒性。(一)水分量的減少使水溶性藥物分布容積減少隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人體液總量較年輕人明顯下降，細(xì)胞內(nèi)液也相應(yīng)減少。這樣，如地高中毒，因此在老年人應(yīng)用此類(lèi)藥物應(yīng)適當(dāng)減少劑量。(二)脂肪的增加使脂溶性藥物分布容積增大隨著年齡的增長(zhǎng)，體內(nèi)非脂肪組織逐漸減少，脂肪的含量則相對(duì)增加，使西地蘭、利多卡因等脂溶性藥物更易分布到周邊室，使其分布容積增大，作用持久、延長(zhǎng)。因此，在老年人使用該類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。(三)血漿蛋白結(jié)合率的改變直接影響藥物的分布容積作用。老年人血清清蛋白隨增齡而下降，其結(jié)合藥物的量相應(yīng)減少，血液中呈游離狀態(tài)的藥物必然增多，血藥濃度增加，藥物的毒副反應(yīng)必然加大。因此，老年人在臨床用藥時(shí)應(yīng)注意減少劑量。此外，老年人往往由于同時(shí)患有多種疾病而應(yīng)用多種藥物。這些藥物在體內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)性地與清蛋白結(jié)合。結(jié)果，結(jié)合力較強(qiáng)的藥物其血藥濃度較低；相反則血藥濃度較高。如水楊酸與甲磺丁脲合用時(shí)易導(dǎo)致低血糖。胺碘酮與地高辛合用時(shí)易導(dǎo)致地高辛出現(xiàn)毒性反應(yīng)。因此，在老年人應(yīng)用多種藥物時(shí)應(yīng)注意藥物間的相互作用。藥物進(jìn)入人體后在肝臟經(jīng)氧化，還原、水解等一系列代謝過(guò)程后最終被排出體外。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人肝微粒體內(nèi)的藥物氧化酶活性下降，非微粒體酶活力減弱，肝血流量減少，使血藥濃度易于升高，血漿半衰期延長(zhǎng)，首過(guò)效應(yīng)降低。臨床上使用藥物的不良反應(yīng)增多或更易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。特別值得注意的是，一般的肝機(jī)能檢查并不能有效地反映肝臟對(duì)藥物代謝的能力。因此，臨床上應(yīng)注意用藥劑量和用藥時(shí)間間隔，注意監(jiān)測(cè)血藥濃度。46第四章老年用藥護(hù)理四、排泄機(jī)能降低多數(shù)藥物及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排泄。由于老年人腎血流量減少，有機(jī)能的腎小球數(shù)目減少，使腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎小管的分泌和重吸收機(jī)能減退，導(dǎo)致老年人對(duì)藥物的排泄能力比年輕人下降約46％。由于藥物的腎清除率下降，藥物半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度升高，藥物易在體內(nèi)下降，活動(dòng)減少等因素的影響，以血清肌酐清除率來(lái)反映其腎機(jī)能變化更為準(zhǔn)確。除以上藥代動(dòng)力學(xué)改變外，由于老年人藥物作用的靶細(xì)胞的敏感性增強(qiáng)了，因此在相同的血藥濃度下，藥物的效應(yīng)增強(qiáng)，不良反應(yīng)也增多。第二節(jié)用藥護(hù)理老年人用藥護(hù)理是一項(xiàng)十分復(fù)雜又十分具體的工作。工作成效直接關(guān)系到老年人的身體健康和生命安危，臨床上必須給予足夠的重視。下面簡(jiǎn)要介紹老年人用藥的一些注意事項(xiàng)。1．明確診斷和用藥指征，采用合理的用藥方案，防止多用、濫用。2．選用療效肯定、副作用少、不良反應(yīng)輕的藥物，盡量不用補(bǔ)藥。3．選用的藥物種類(lèi)應(yīng)盡量減少，合并用藥時(shí)最好不超過(guò)3~4種。4．避免使用不適合老年人應(yīng)用的藥物，如氨基糖苷類(lèi)藥物。5．從小劑量開(kāi)始逐漸增加至最合適的劑量，即使用最低有效劑量。6．嚴(yán)格遵守劑量個(gè)體化原則。7．根據(jù)客觀(guān)實(shí)際選用適當(dāng)?shù)膭┬汀?．療程適當(dāng)，適時(shí)調(diào)整或停藥。9．做好用藥記錄，密切觀(guān)察不良反應(yīng)。。12．口服藥物時(shí)和服藥后應(yīng)多飲水(止咳糖漿類(lèi)除外)。13．同時(shí)服用多種藥物時(shí)應(yīng)最后服用止咳糖漿。14．助消化藥及對(duì)胃黏膜有刺激性的藥物應(yīng)飯后服用。15．口服藥物時(shí)應(yīng)采用站立、坐位或半坐位，盡量避免臥位。16．家庭用藥時(shí)應(yīng)定期檢查，適時(shí)取消和增補(bǔ)藥物。17．夜間服用安眠藥應(yīng)以熱水送服為宜。18．每日服用的藥物最好按次分裝