廣州屬公費醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核項目與評分標(biāo)準(zhǔn)

附件2廣州市市屬公費醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考

核項目與評分標(biāo)準(zhǔn)類別序號考核項目考核內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)基本分值備注公費醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)管理情況1組織建設(shè)（1）公費醫(yī)療管理是否有專人負(fù)責(zé)、分工是否明確①未指定單位領(lǐng)導(dǎo)及專職管理人員負(fù)責(zé)公費醫(yī)療業(yè)務(wù)的扣10分；②公費醫(yī)療管理分工不明確的扣10分。20現(xiàn)場考核評分項目（考核方式：查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部文件）2制度建設(shè)（2）公費醫(yī)療管理規(guī)章制度是否健全①未制定醫(yī)院配套公費醫(yī)療管理規(guī)章的扣5分；②未制定公費醫(yī)療處方管理、公費醫(yī)療檔案資料管理等制度及具體措施的缺少一項扣5分；③沒有建立公費醫(yī)療處方、病歷自評自審制度的扣15分。20現(xiàn)場考核評分項目（考核方式：查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部文件）（3）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否制定年度公費醫(yī)療相關(guān)工作規(guī)劃醫(yī)院書面材料中未提及當(dāng)年度公費醫(yī)療相關(guān)工作的扣5分。3文件管理（4）公費醫(yī)療文件是否按規(guī)定管理①公費醫(yī)療文件資料未歸檔管理的扣10分；②本年度印發(fā)的公費醫(yī)療文件資料保管不畀全的扣10分。20現(xiàn)場考核評分項目4配合公醫(yī)工作（5）是否積極配合公費醫(yī)療管理部門的工作①報送公費醫(yī)療月度結(jié)算報表不及時的（比正常報送時間遲3個月以上），每次扣5分；②不能按要求及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料、或其他要求反饋的結(jié)果的，每次扣10分；③不按政策的要求配合公費醫(yī)療管理部門進(jìn)行日常監(jiān)督檢查工作的，每次扣20分；④年度考核自評不符合要求的，扣20分。80日常考核（6）公費醫(yī)療“三個目錄”匹配工作定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)目錄信息與醫(yī)保信息系統(tǒng)公醫(yī)子系統(tǒng)目錄信息不相同，每例扣10分?！?—

（7）是否按要求變更基本信息①出現(xiàn)遷移、分立、合并等情況未及時通知市醫(yī)保局的，扣20分；②未按規(guī)定及時到市醫(yī)保局申請辦理基本信息相關(guān)變更手續(xù)的，扣10分。5培訓(xùn)考核（8）對公費醫(yī)療相關(guān)政策的內(nèi)部培訓(xùn)、學(xué)習(xí)情況每年度至少內(nèi)部組織1次公費醫(yī)療相關(guān)政策培訓(xùn)及考試，缺少培訓(xùn)記錄的扣20分。50日常考核，其中：第8項內(nèi)容同時在現(xiàn)場考核（9）參加公費醫(yī)療相關(guān)培訓(xùn)情況參加公費醫(yī)療管理部門組織的公費醫(yī)療有關(guān)培訓(xùn)，每缺勤一次扣5分。6咨詢投訴處理（10）提供公費醫(yī)療“三個目錄”查詢服務(wù)情況未能以任何方式向保障人員提供公費醫(yī)療“三個目錄”查詢服務(wù)的扣20分。40現(xiàn)場考核評分項目（11）是否及時處理公費醫(yī)療相關(guān)投訴①沒有設(shè)置受理公費醫(yī)療投訴的電話、意見箱的，扣20分；②沒有及時（超過5個工作日的）處理投訴箱內(nèi)關(guān)于公費醫(yī)療的舉報信件，每例扣10分。為保障人員提供醫(yī)療服務(wù)情況7物價收費（12）是否執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格收費標(biāo)準(zhǔn)及市公醫(yī)規(guī)定①現(xiàn)場查看收費系統(tǒng)，抽查診療項目收費價格：不按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別收費標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定執(zhí)行的，每查實一例扣10分（參加公立醫(yī)院改革的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查10項，不參加公立醫(yī)院改革的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查20項卜②擅自增加收費項目、分解收費項目多收費、重復(fù)收費的，每查實一例扣10分。40日?？己?，其中：①第12、14項內(nèi)容同時在現(xiàn)場考核中抽查；②第12項：僅針對費用低的按費用高的項目進(jìn)行錄入以及重復(fù)收費、多收費的情形（13）藥品售價是否執(zhí)行物價部門有關(guān)規(guī)定藥品售價未按照物價部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行的，每查實一個人次或一個藥品品種扣10分（參加公立醫(yī)院改革的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查10項）。（14）是否公開常用藥品和主要醫(yī)療服務(wù)價格常用藥品和主要醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)不公開的，扣10分。8市公醫(yī)財務(wù)管（15）市公醫(yī)財務(wù)管理情況①未建立完善的財務(wù)制度和會計制度，每例扣10分。②定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市公醫(yī)費用年度結(jié)算結(jié)束30日?？己?，同時在現(xiàn)場考核中抽查—2—

理后，財務(wù)部門未按規(guī)定及時核銷結(jié)算不予支付的醫(yī)療費用，仍虛掛往來賬目，每例扣10分。9待遇支付(16)是否確保保障人員正確享受公費醫(yī)療待遇①拒絕按政策規(guī)定為保障人員提供正常就醫(yī)服務(wù)的每例扣10分；②自行設(shè)置限額、降低公費醫(yī)療保障人員醫(yī)療待遇保障標(biāo)準(zhǔn)，每例扣5分。③無正確指引符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的保障人員及時辦理門診指定慢性病、特殊病種及項目、離休干部超目錄范圍用藥申請等，影響保障人員公費醫(yī)療待遇的，每例扣5分。④在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供或目錄范圍內(nèi)有可替代的藥品、材料及其他醫(yī)療衛(wèi)生物品，卻以各種方式引導(dǎo)保障人員外購在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，每例扣10分。200日?？己耍渲校孩?7、18、20-22項內(nèi)容同時在現(xiàn)場考核中抽查；②17項：醫(yī)療機(jī)構(gòu)能提供已進(jìn)行身份核對的資料，且確實存在持卡人與身份證信息難以甄別區(qū)分的情形除外(17)保障人員身份核查①不按規(guī)定校驗公費醫(yī)療就醫(yī)憑證的，每查實一例扣5分；②對于持廣州市社會保障卡就醫(yī)的保障人員，未嚴(yán)格落實通過“社會保障卡讀卡器，，獲取就診人員信息的規(guī)定即予記賬結(jié)算的，每查實一例扣5分；③因未切實履行職責(zé)致冒用保障人員資料辦理門診、門慢、特殊病種、住院記賬的，每查實一例扣20分。(18)是否存在虛報、欺詐等情況①門診、門慢、特殊病種、住院虛報醫(yī)療項目騙取公費醫(yī)療經(jīng)費支出的，每查實一例扣100分。②主動參與、配合冒名記賬就醫(yī)的，每查實一例扣200分；③掛床住院、虛假住院、或者其他以欺詐、偽造證明材料等違規(guī)手段騙取公費醫(yī)療經(jīng)費支出的，每查實一例扣200分。

（19）是否正確結(jié)算醫(yī)療待遇①將原應(yīng)由工傷保險、生育保險基金或者他方責(zé)任人支付的醫(yī)療費用，錯誤申報公費醫(yī)療結(jié)算，每查實一例扣20分。②存在將非疾病治療項目、各種教學(xué)性、科研性、臨床驗證性的診療項目、藥品等公費醫(yī)療經(jīng)費不予支付費用的項目進(jìn)行記賬結(jié)算情況的，每例扣10分。（20）是否按已核定的科目開展服務(wù)超衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的范圍開展診療項目或申報的項目與實際開展情況不符的每例扣20分，最高扣40分。（21）是否按要求提供有關(guān)票據(jù)①票據(jù)打印是否完整、準(zhǔn)確，未主動及時為保障人員如實提供標(biāo)準(zhǔn)格式的門診、門慢、特殊病種、住院費用清單和財稅部門專用票據(jù)的，每例扣5分；②不能提供保障人員就醫(yī)的財稅部門專用票據(jù)存根聯(lián)或復(fù)印件的，每例扣10分。（22）是否存在串換診療項目或藥品的情況存在將診療項目或藥品串換為其他診療項目或藥品進(jìn)行收費情況的，每例扣30分。（23）其他違規(guī)情況組織或協(xié)助變賣使用公費醫(yī)療經(jīng)費所得藥品、醫(yī)用材料的或其他違反國家、省、市公費醫(yī)療政策的情形，參照相關(guān)就醫(yī)管理的有關(guān)條款，視，情節(jié)輕重進(jìn)行扣分。10門診就醫(yī)管理（24）門診處方填寫、保存情況抽查50份門診處方用于（24）至（26）項核查，①門診處方填寫（主要包括姓名、性別、年齡、身份證號碼或公費醫(yī)療證號、疾病診斷等基本信息）不完整、不規(guī)范的，每例扣2分，最高扣20分；②公費醫(yī)療處方等病案資料未按規(guī)定統(tǒng)一管理的，扣10分。60其中：第24-26項是現(xiàn)場考核評分項目；第27項是日常考核評分項目

（25）門診合理用藥情況①門診用藥劑量控制（按市屬公費醫(yī)療政策相關(guān)規(guī)定），超過劑量控制標(biāo)準(zhǔn)的，每例扣5分；②有其他不符合《廣東省基本醫(yī)療保險診療常規(guī)》（以下簡稱《診療常規(guī)》）藥物治療規(guī)范的，每查實一例扣5分。（26）門診合理診療情況不符合《診療常規(guī)》規(guī)定治療及檢查的，每查實一例扣5分。（27）是否遵守公費醫(yī)療選點就醫(yī)規(guī)定①未辦理該醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診選點的保障人員，非急診病例按急診掛號的，每例扣10分，最高扣30分；②未辦理該醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診選點的保障人員（急診者除外），?？漆t(yī)院將其治療非相應(yīng)專科疾病的費用予記賬結(jié)算每例扣10分，最高扣30分。（28）特殊病種、門慢審核、歸檔情況特殊病種、門慢審核是否準(zhǔn)確、資料是否完整、是否歸檔，資料不完整的，每例扣5分；審核不準(zhǔn)確、資料沒有歸檔的，每例扣10分，最高扣30分。11特殊病種、門慢管理（29）特殊病種、門慢處方填寫、保存情況抽查20份特殊病種、門慢處方用于（29）至（30）項核查，①處方填寫（主要包括姓名、性別、年齡、身份證號碼或公費醫(yī)療證號、疾病診斷等基本信息）不完整、不規(guī)范的，每例扣2分，最高扣20分；②公費醫(yī)療處方等病案資料未按規(guī)定統(tǒng)一管理的，扣10分。60現(xiàn)場考核評分項目（30）特殊病種、門慢合理診療情況①特殊病種、門慢用藥劑量控制（按市屬公費醫(yī)療政策相關(guān)規(guī)定），超過劑量控制標(biāo)準(zhǔn)的，每例扣5分；②特殊病種、門慢診療是否合理，缺乏針對性治療、僅有輔助治療或過度診療的，每例扣5分；③不符合《診療常規(guī)》規(guī)定用藥、治療及檢查的，每查—5—

實一例扣5分；12住院就醫(yī)（31）是否執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)抽取年度內(nèi)公費醫(yī)療住院病歷用于（31）至（35）項核查：①不符合《診療常規(guī)》規(guī)定辦理出、入院的，每例扣10分；②故意延長保障人員住院時間的，每例扣50分。100現(xiàn)場考核評分項目，其中第31項：保障人員中途自動要求出院的除外；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動要求核減該筆記賬費用的除外（32）是否做到合理診療①出院帶藥超量（超過7天量）或?qū)⒊鲈横t(yī)囑中的診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用納入統(tǒng)籌記賬的，每例扣20分；②經(jīng)確認(rèn)存在不符合《診療常規(guī)》規(guī)定用藥、治療及檢查的，每查實一例扣5分。（33）提供“市公醫(yī)三個目錄”以外的用藥、診療項目及服務(wù)設(shè)施是否征得保障人員或家屬同意①未征得保障人員或家屬簽字同意的，每查實一例扣10分；②已簽字但未列出具體項目的，每查實一例扣10分；項目列出不全的，扣5分。（34）參保人員就醫(yī)信息系統(tǒng)、病歷記錄核對情況①從上述病歷中核查：保障人員基本信息、就醫(yī)診斷、發(fā)生費用、用藥等信息，在病歷醫(yī)囑、醫(yī)保信息系統(tǒng)公醫(yī)子系統(tǒng)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)核對是否一致，信息不一致的，每份病歷扣10分。②不按規(guī)定如實上傳病案首頁、出院小結(jié)、疾病診斷的，每份病歷扣10分。（35）抽查住院保障人員在院情況按照在院保障人員人數(shù)1%-5%的比例，隨機(jī)抽查在院保障人員，發(fā)現(xiàn)保障人員不在院的，每查實一例扣20分。13、-H-滿意度調(diào)查（36）保障人員對就醫(yī)情況的滿意程度在上述核查的住院保障人員中隨機(jī)選取不少于2名住院保障人員進(jìn)行滿意度調(diào)查：滿意度應(yīng)在80分以上，未達(dá)到80分的，按照每低5分扣10分。30現(xiàn)場考核評分項目14服務(wù)（37）門診服務(wù)量評定期年度內(nèi)，年內(nèi)門診服務(wù)數(shù)30日常考核（按

數(shù)量量達(dá)到120人次（按市屬公費醫(yī)療保障人員就醫(yī)結(jié)算人次）。本評定期結(jié)算結(jié)果進(jìn)行考核）（38）住院服務(wù)量評定期年度內(nèi)，年內(nèi)收治住院數(shù)量達(dá)到12人次（按市屬公費醫(yī)療保障人員就醫(yī)結(jié)算人次）。30信息系統(tǒng)建設(shè)及管理情況15信息系統(tǒng)建設(shè)（39）信息系統(tǒng)基本建設(shè)情況①沒有按要求做好醫(yī)保信息系統(tǒng)公醫(yī)子系統(tǒng)接入工作的扣30分；②不按要求配合做好“社會保障卡讀卡器，，等輔助系統(tǒng)的推廣應(yīng)用工作的，扣15分。60現(xiàn)場考核評分項目（40）應(yīng)用環(huán)境開發(fā)建設(shè)情況公費醫(yī)療就醫(yī)憑證應(yīng)用環(huán)境開發(fā)建設(shè)不符合有關(guān)部門要求的，扣20分。（41）計算機(jī)設(shè)備配備①未按要求配備計算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的，扣30分；②由于醫(yī)院設(shè)備故障等原因，不及時處理導(dǎo)致醫(yī)保系統(tǒng)公醫(yī)子系統(tǒng)不能正常使用的，每例扣10分。（42）技術(shù)人員配備未配備專（兼）職管理責(zé)任人的，扣10分。16信息系統(tǒng)管理（43）數(shù)據(jù)錄入、采集、傳遞情況信息數(shù)據(jù)和資料錄入、采集及傳遞不真實、完整、準(zhǔn)確、及時，不能滿足公費醫(yī)療管理要求的，每例扣20分。60日?？己耍?4）是否擅自棄用系統(tǒng)未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自棄用醫(yī)保信息系統(tǒng)公醫(yī)子系統(tǒng)的，每例扣20分。（45）公費醫(yī)療專用賬戶使用情況把醫(yī)保信息系統(tǒng)公醫(yī)子系統(tǒng)和公費醫(yī)療專用賬戶，提供給其他機(jī)構(gòu)（包括未取得定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系的分支機(jī)構(gòu)）使用的，每查實一例扣30分。（46）是否建立醫(yī)保信息系統(tǒng)公醫(yī)子系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案中未提及公費醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)應(yīng)急處置方案的，扣20分。（47）是否配合做好醫(yī)保信息系統(tǒng)公醫(yī)子系統(tǒng)升級、應(yīng)急的工作不配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保信息系統(tǒng)公醫(yī)子系統(tǒng)升級或系統(tǒng)故障應(yīng)急工作的，每次扣10分。（48）是否因系統(tǒng)操作失誤影響保障人員待因醫(yī)院未做好內(nèi)部培訓(xùn)而導(dǎo)致系統(tǒng)操作錯誤影響保障人員待遇—7—

遇的，每例扣10分。醫(yī)療費用控制情況17費用控制（49）保障人員年次均門診費用增長率保障人員年次均門診（指普通門診）費用增長率不超過15%（根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門規(guī)劃，該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療任務(wù)發(fā)生明顯改變者除外），每超過一個百分點扣5分（因醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整除外）。成為定點醫(yī)院不足3年的，相關(guān)基準(zhǔn)數(shù)據(jù)取自評定期前上一年度的醫(yī)療費用結(jié)算結(jié)果，門診費用增長率二本評定期年次均門診費用：評定期前上一年度的年次均門診費用平均值X100%成為定點醫(yī)院3年或3年以上的，相關(guān)基準(zhǔn)數(shù)據(jù)取自評定期前兩個年度的醫(yī)療費用結(jié)算結(jié)果，門診費用增長率二本評定期年次均門診費用：評定期前兩個年度的年次均門診費用平均值X100%。30日常考核（50）保障人員年次均住院費用增長率保障人員年次均住院費用增長率不超過15%（根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門規(guī)劃，該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療任務(wù)發(fā)生明顯改變者除外），每超過一個百分點扣10分（因醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整除外）。成為定點醫(yī)院不足3年的，相關(guān)基準(zhǔn)數(shù)據(jù)取自評定期前上一年度的醫(yī)療費用結(jié)算結(jié)果，住院費用增長率=本評定期年次均住院費用：評定期前上一年度的年次均住院費用平均值X100%；成為定點醫(yī)院3年或3年以上的，相關(guān)基準(zhǔn)數(shù)據(jù)取自評定期前兩個年度的醫(yī)療費用結(jié)算結(jié)果，住院費用增長率=本評定期年次均住院費用：評定期前兩個年度的年次均住院費用平均值x100%o40

其他項目18受處理情況（51）受社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理情況在日常檢查或?qū)ｍ棛z查中因違反公費醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定受到整改處理的扣