農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障研究

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障研究

第一節(jié)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)保障的意義一農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的實(shí)踐和理論意義農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障是一個(gè)綜合性的概念，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，包括農(nóng)村公共衛(wèi)生、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助等。新中國(guó)成立前，我國(guó)農(nóng)民根本無(wú)任何醫(yī)療衛(wèi)生保障可言，農(nóng)村缺醫(yī)少藥，傳染病、地方病和遺傳病橫行。農(nóng)民的平均壽命只有35歲左右，孕產(chǎn)婦生產(chǎn)死亡率和嬰幼兒死亡率極高。早在革命根據(jù)地時(shí)期農(nóng)村就開(kāi)始了有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)方面的探索，在解放區(qū)開(kāi)展了講衛(wèi)生、移風(fēng)易俗等活動(dòng)，還進(jìn)行了采用合作制和群眾集資的方式舉辦衛(wèi)生組織活動(dòng)的嘗試。新中國(guó)成立后，中央確定了醫(yī)療衛(wèi)生工作面向工農(nóng)兵、面向基層的工作方針，在農(nóng)村開(kāi)展了移風(fēng)易俗、講究衛(wèi)生、整潔村容等活動(dòng)。1955年農(nóng)業(yè)合作化開(kāi)展以來(lái)，以山西省高平縣米山鄉(xiāng)聯(lián)合保健站等處于萌芽狀態(tài)的農(nóng)村合作醫(yī)療組織建立為先導(dǎo)，逐步在全國(guó)開(kāi)展了農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)的建設(shè)活動(dòng)，直到1976年農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)達(dá)到高峰，覆蓋了全國(guó)85%左右的農(nóng)村人口。與此同時(shí)，農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)建設(shè)事業(yè)相繼展開(kāi)，建立了縣防疫站、婦幼保健站、地方病防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。開(kāi)展了愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、防病治病知識(shí)宣傳教育活動(dòng)。為縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備了專業(yè)人才，在農(nóng)村培訓(xùn)了大批“赤腳醫(yī)生”。這在一定程度上解決了農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問(wèn)題，在當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)條件下提升了農(nóng)民的健康水平，被聯(lián)合國(guó)譽(yù)為發(fā)展中國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的奇跡。改革開(kāi)放初期，由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的變動(dòng)，特別是家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)施，農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)中心由集體轉(zhuǎn)向家庭，集體經(jīng)濟(jì)弱化了，農(nóng)村的合作醫(yī)療制度由于失去了集體經(jīng)濟(jì)強(qiáng)有力的支持而衰落。加上改革開(kāi)放之初，工作千頭萬(wàn)緒，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對(duì)滯后，醫(yī)療救助和扶貧沒(méi)有全面展開(kāi)，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)沒(méi)有像農(nóng)村經(jīng)濟(jì)那樣快速發(fā)展。黨的十六大之后，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)受到了重視，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有了較大發(fā)展。黨的十七大以來(lái)，隨著構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)思想的提出，民生事業(yè)提到了黨和政府的議事日程，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)扎實(shí)向前推進(jìn)。公共衛(wèi)生投入向農(nóng)村傾斜，新型農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)全面啟動(dòng)，醫(yī)療救助工作全面展開(kāi)，大批的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人才充實(shí)到基層一線，并開(kāi)展了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化的有益探索。發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)意義重大。《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出：“醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬(wàn)人民的健康，關(guān)系千家萬(wàn)戶的幸福，是重大民生問(wèn)題。”[1]農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，可以改變農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況，解決農(nóng)民看病難、看病貴和因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，綜合提高農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，使農(nóng)民病有所醫(yī)；農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，讓農(nóng)民共享改革開(kāi)放的發(fā)展成果，充分體現(xiàn)社會(huì)主義制度的優(yōu)越性，提高農(nóng)民的身體素質(zhì)，減少農(nóng)村殘疾幼童的出生比例，改變我國(guó)城鄉(xiāng)二元醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)的狀況，維護(hù)農(nóng)民的基本權(quán)利，實(shí)現(xiàn)以人為本，維護(hù)社會(huì)政治穩(wěn)定，促進(jìn)和諧社會(huì)構(gòu)建；發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，有利于消除農(nóng)民健康方面的后顧之憂，減少農(nóng)民的健康儲(chǔ)蓄，擴(kuò)大內(nèi)需消費(fèi)，拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，促進(jìn)生產(chǎn)要素的自由流動(dòng)，調(diào)整和優(yōu)化經(jīng)濟(jì)、社會(huì)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)農(nóng)地流轉(zhuǎn)和農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化事業(yè)的發(fā)展。研究農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)的意義重大。研究農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，有利于總結(jié)國(guó)內(nèi)外的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，理清中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生國(guó)情，借鑒相關(guān)的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，探索中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)的理論；有利于了解農(nóng)民在醫(yī)療衛(wèi)生方面的訴求，制定和完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障方案；有利于對(duì)我國(guó)農(nóng)村傳統(tǒng)合作醫(yī)療和新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行比較研究，推陳出新，進(jìn)行制度創(chuàng)新；有利于發(fā)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障方面存在的問(wèn)題，分析其存在的原因，探索解決的對(duì)策；有利于研究探索改變我國(guó)二元醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)的方案，指導(dǎo)農(nóng)民工醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)的發(fā)展，分流農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的壓力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的城鄉(xiāng)一體化。二黨和政府對(duì)發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)認(rèn)識(shí)的深化黨和政府向來(lái)比較重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。毛澤東曾長(zhǎng)期關(guān)注農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，早在延安時(shí)期就提出了要關(guān)注3.6億農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題的思想。1965年，毛澤東指示要把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去。毛澤東還高度評(píng)價(jià)農(nóng)村合作醫(yī)療和在農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中成長(zhǎng)起來(lái)的農(nóng)村“赤腳醫(yī)生”隊(duì)伍。認(rèn)為農(nóng)村合作醫(yī)療解決了農(nóng)民群眾看不起病、吃不起藥的困難。正是由于毛澤東的支持，農(nóng)村合作醫(yī)療和公共衛(wèi)生事業(yè)在當(dāng)時(shí)極其困難的環(huán)境中得到了發(fā)展，有效地為農(nóng)民提供了基本醫(yī)療保障，初步解決了農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問(wèn)題。改革開(kāi)放之初，合作醫(yī)療在農(nóng)村仍發(fā)揮著重要作用。1979年衛(wèi)生部頒發(fā)了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》，這是政府部門(mén)第一次發(fā)布有關(guān)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的正式法規(guī)。《章程》指出農(nóng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)屬于社員群眾的集體福利事業(yè)。規(guī)定農(nóng)村合作醫(yī)療的任務(wù)是對(duì)農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)和發(fā)展農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)。規(guī)定合作醫(yī)療基金由參加合作醫(yī)療的個(gè)人和集體（公益金）籌集，并隨著集體經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展逐步擴(kuò)大集體負(fù)擔(dān)部分。對(duì)農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的要求是：赤腳醫(yī)生實(shí)行亦農(nóng)亦醫(yī)，并接受專業(yè)培訓(xùn)，要逐步達(dá)到中專水平。衛(wèi)生員不脫離農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動(dòng)，實(shí)行誤工記工，為群眾看病不應(yīng)收費(fèi)。要求各地黨政領(lǐng)導(dǎo)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療的領(lǐng)導(dǎo)。該章程的目的是規(guī)范農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)引起充分重視是從1986年我國(guó)政府明確承諾2000年人人享有衛(wèi)生保健開(kāi)始的。2000年人人享有衛(wèi)生保健是1977年世界衛(wèi)生組織提出的全球戰(zhàn)略目標(biāo)。1988年李鵬總理指出實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健是2000年我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的總體目標(biāo)和組成部分。我國(guó)農(nóng)村實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的基本途徑和基本策略是在全體農(nóng)村居民中實(shí)施初級(jí)衛(wèi)生保健。初級(jí)衛(wèi)生保健是指基本的、人人都能得到的、體現(xiàn)社會(huì)平等權(quán)利的、人民群眾和政府都能負(fù)擔(dān)得起的衛(wèi)生保健業(yè)務(wù)。依據(jù)中央關(guān)于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的戰(zhàn)略部署，參照世界衛(wèi)生組織的全球性指標(biāo)，我國(guó)提出了實(shí)現(xiàn)農(nóng)村2000年人人享有衛(wèi)生保健目標(biāo)的最低限指標(biāo)體系共12項(xiàng)。并提出規(guī)劃目標(biāo)分兩步走的思想，即1995年以前50%的縣達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，2000年再有50%的縣達(dá)標(biāo)。1990～1992年是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新階段。這一時(shí)期圍繞實(shí)現(xiàn)我國(guó)2000年人人享有衛(wèi)生保健的目標(biāo)制定了規(guī)劃，對(duì)我國(guó)農(nóng)村2000年人人享有衛(wèi)生保健最低目標(biāo)的12個(gè)指標(biāo)體系作了具體說(shuō)明和細(xì)化，將規(guī)劃實(shí)施劃分為規(guī)劃試點(diǎn)、全面普及和加速發(fā)展、全面達(dá)標(biāo)三個(gè)階段。1991年發(fā)布了《國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部等部門(mén)關(guān)于改革和加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作請(qǐng)示的通知》，《通知》指出，國(guó)家及集體對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)投入明顯減少，農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人才大量流失，不少地方農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和合作醫(yī)療保健制度解體，一些消失的傳染病再度發(fā)生，甚至泛濫；要鞏固和發(fā)展三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，完善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，實(shí)行分級(jí)管理，縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不論是全民或是集體所有制，都實(shí)行獨(dú)立核算、自主經(jīng)營(yíng)和目標(biāo)管理責(zé)任制；要采取切實(shí)有效的辦法，穩(wěn)定、充實(shí)和提高農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍，要穩(wěn)步推行合作醫(yī)療保健制度，為實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健提供社會(huì)保障；要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)與經(jīng)濟(jì)和社會(huì)同步發(fā)展。[2]1992年發(fā)布了《衛(wèi)生部、財(cái)政部關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作若干意見(jiàn)的通知》，《通知》指出，要把加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作作為為農(nóng)民辦好事、辦實(shí)事，實(shí)現(xiàn)2000年達(dá)到小康生活水平的中心工作之一。要鞏固和發(fā)展農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，認(rèn)為這是做好農(nóng)村衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)。要求對(duì)鄉(xiāng)、村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的鞏固、發(fā)展在政策上給予優(yōu)惠，要多渠道增加農(nóng)村衛(wèi)生投入，促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)方面主要向農(nóng)村衛(wèi)生和預(yù)防保健工作傾斜，改變城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不合理的狀況。要積極動(dòng)員全社會(huì)的力量，共同支持農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。[3]但這一時(shí)期我們對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的公益性性質(zhì)的認(rèn)識(shí)有些偏離，有將基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位變?yōu)槭袌?chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的獨(dú)立核算企業(yè)的某些傾向。1996～1997年，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)入了一個(gè)新階段，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)受到了較多的關(guān)注。1996年江澤民在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上講話指出：要“重點(diǎn)加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作。一部分農(nóng)民因貧困而看不起病，一部分農(nóng)民因病致貧、因病返貧，疾病已成為農(nóng)民脫貧致富的重要制約因素。城鄉(xiāng)之間以及不同地區(qū)之間醫(yī)療衛(wèi)生條件和人民健康水平差距有進(jìn)一步拉大的趨勢(shì)，這是一個(gè)十分值得重視、需要認(rèn)真研究解決的問(wèn)題”“要繼續(xù)把普及九億農(nóng)民健康教育行動(dòng)，以及農(nóng)村改水改廁，作為衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，積極加以推進(jìn)”。[4]江澤民指出我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生存在二元結(jié)構(gòu)的狀況，提出了把醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)放在農(nóng)村的思想，要求加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。1997年1月《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革和發(fā)展的決定》頒布，《決定》指出，新時(shí)期衛(wèi)生工作的方針應(yīng)以農(nóng)村為重點(diǎn)，預(yù)防為主。我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，突出了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)。要求加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作，實(shí)現(xiàn)初級(jí)衛(wèi)生保健規(guī)劃目標(biāo)，積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生組織建設(shè)，完善縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)。繼續(xù)加強(qiáng)縣級(jí)防疫婦幼保健機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院三項(xiàng)建設(shè)工作，力爭(zhēng)“九五”期間基本實(shí)現(xiàn)“一無(wú)三配套”（無(wú)危房，房屋、人員、設(shè)備配套）的目標(biāo)。通過(guò)多種形式培訓(xùn)農(nóng)村基層衛(wèi)生隊(duì)伍，到2000年使全國(guó)80%的鄉(xiāng)村醫(yī)生達(dá)到中專水平。增加政府的衛(wèi)生投入，動(dòng)員社會(huì)各方面籌集發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)資金，農(nóng)民個(gè)人逐步增加對(duì)自身醫(yī)療保健的投入。[5]《決定》有針對(duì)性地指出了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)存在的問(wèn)題和要采取的具體措施。1997年5月發(fā)布的《國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部等部門(mén)關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療若干意見(jiàn)的通知》指出：農(nóng)村合作醫(yī)療制度是適合我國(guó)國(guó)情的農(nóng)民醫(yī)療保障制度。要堅(jiān)持民辦公助，自愿量力、因地制宜?；I資以個(gè)人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持。要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，做好宣傳教育工作，認(rèn)真抓好試點(diǎn)工作，加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)和農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)。要支持貧困地區(qū)發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療。[6]1997年11月發(fā)布了《衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步推動(dòng)合作醫(yī)療工作的通知》，《通知》主要是貫徹江澤民在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上的講話精神和《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》的精神，發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療工作，抓合作醫(yī)療改革的試點(diǎn)工作。提出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)正確處理經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的辯證關(guān)系，以社會(huì)效益為最高準(zhǔn)則的思想，強(qiáng)調(diào)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的公益性質(zhì)。[7]以上兩個(gè)文件具體針對(duì)當(dāng)時(shí)合作醫(yī)療存在的問(wèn)題，提出了發(fā)展和完善的措施，但關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認(rèn)識(shí)，還基本停留在發(fā)展和完善當(dāng)時(shí)已有的合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)之上，沒(méi)有大的突破。進(jìn)入新世紀(jì)以來(lái)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了全面快速的發(fā)展。農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)全面推進(jìn)，農(nóng)村新型合作醫(yī)療得到長(zhǎng)足的發(fā)展，農(nóng)村的醫(yī)療扶貧和救助事業(yè)全面啟動(dòng)，農(nóng)村的計(jì)劃生育獎(jiǎng)勵(lì)扶助工作逐步展開(kāi)。2002年10月頒布的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有里程碑意義?！稕Q定》指出，農(nóng)村衛(wèi)生工作是我國(guó)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，關(guān)系到保護(hù)農(nóng)村生產(chǎn)力、振興農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、維護(hù)農(nóng)村社會(huì)發(fā)展和穩(wěn)定的大局，對(duì)提高全民族素質(zhì)具有重大意義。《決定》引起各級(jí)黨委和政府的高度重視，提出堅(jiān)持以農(nóng)村為重點(diǎn)的衛(wèi)生工作方針，要求從整體上提高農(nóng)民的健康水平和生活質(zhì)量。要求到2010年在全國(guó)農(nóng)村基本建立起適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。要求加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生工作，加強(qiáng)農(nóng)村疾病預(yù)防控制，做好農(nóng)村婦幼保健工作，大力開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。要求推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，建立以公有制為主導(dǎo)、多種所有制形式共同發(fā)展的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；加強(qiáng)縣、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生單位建設(shè)，提高縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生人員水平；加大農(nóng)村衛(wèi)生投入的力度，要求政府衛(wèi)生投入要重點(diǎn)向農(nóng)村傾斜，各級(jí)人民政府要逐年增加衛(wèi)生投入，衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度不低于同期財(cái)政經(jīng)常性支出的增長(zhǎng)幅度；實(shí)行衛(wèi)生扶貧，對(duì)農(nóng)村貧困家庭實(shí)行醫(yī)療救助；政府對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助給予支持。要求依法加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管。[8]《決定》要求建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制，要求增加政府的衛(wèi)生投入，政府的衛(wèi)生投入要向農(nóng)村傾斜，這些內(nèi)容給農(nóng)民醫(yī)療保障傳來(lái)了福音。為了貫徹中共中央國(guó)務(wù)院的上述決定，2003年1月國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門(mén)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》，《意見(jiàn)》指出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。到2010年，實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。堅(jiān)持自愿參加、多方籌資、以收定支、保障適度、先行試點(diǎn)、逐步推廣的原則。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，按照精簡(jiǎn)、效能的原則，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理體制。在資金管理方面按照以收定支、收支平衡和公開(kāi)、公平、公正的原則進(jìn)行管理，堅(jiān)持?？顚Ｓ?、專戶儲(chǔ)存，不得擠占挪用。[9]《意見(jiàn)》對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作了詳細(xì)、明確的規(guī)定，實(shí)現(xiàn)了對(duì)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的全面創(chuàng)新。與新型農(nóng)村合作醫(yī)療相配套的是對(duì)農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療扶貧和救助。這一時(shí)期對(duì)農(nóng)民實(shí)行的基本醫(yī)療保障是實(shí)實(shí)在在、環(huán)環(huán)相扣的。2003年11月，民政部等部門(mén)發(fā)布了《民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見(jiàn)》，《意見(jiàn)》指出，農(nóng)村醫(yī)療救助制度應(yīng)通過(guò)政府撥款和社會(huì)各界自愿捐助等多渠道進(jìn)行籌資，對(duì)患大病農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭實(shí)行醫(yī)療救助，醫(yī)療救助水平要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和財(cái)政支付能力相適應(yīng)。救助主要是資助醫(yī)療救助對(duì)象繳納個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的全部或部分合作醫(yī)療資金，資助其參加當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療，享受合作醫(yī)療待遇。因患大病經(jīng)合作醫(yī)療補(bǔ)助后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高，影響家庭基本生活的，再給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救助?！兑庖?jiàn)》還規(guī)定了詳盡的申請(qǐng)、審批手續(xù)和程序。要求各地建立醫(yī)療救助基金，基金主要通過(guò)各級(jí)財(cái)政撥款和社會(huì)各界自愿捐助等多渠道籌措。[10]農(nóng)村新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施和農(nóng)民醫(yī)療救助制度的實(shí)現(xiàn)，標(biāo)志著我國(guó)農(nóng)民初級(jí)醫(yī)療保健實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。針對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)中出現(xiàn)的問(wèn)題，國(guó)務(wù)院及時(shí)具體作了指導(dǎo)，轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門(mén)《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，《意見(jiàn)》要求要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的重要性和艱巨性。明確提出試點(diǎn)工作的目標(biāo)是研究和探索適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、農(nóng)民經(jīng)濟(jì)承受能力、醫(yī)療服務(wù)供需狀況的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策措施、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管方式，為全面建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供經(jīng)驗(yàn)。要求各地在試點(diǎn)期間不要定指標(biāo)，不要趕進(jìn)度，不要盲目追求數(shù)量，要注重試點(diǎn)質(zhì)量。這是新型農(nóng)村合作醫(yī)療與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療在方法方面上的不同之處。要求必須堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加的原則，做好對(duì)農(nóng)民的宣傳和引導(dǎo)工作，加強(qiáng)組織管理。指出管理人員的編制由政府從現(xiàn)有行政或事業(yè)編制中調(diào)劑，經(jīng)費(fèi)從同級(jí)財(cái)政預(yù)算中安排。要求認(rèn)真開(kāi)展基線調(diào)查，重點(diǎn)對(duì)試點(diǎn)縣（市）的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)現(xiàn)狀、農(nóng)民疾病發(fā)生狀況、就醫(yī)用藥及費(fèi)用情況、農(nóng)民對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意愿等進(jìn)行摸底調(diào)查。要求確定合理的籌資標(biāo)準(zhǔn)，合理設(shè)置統(tǒng)籌基金與家庭賬戶，合理確定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，探索手續(xù)簡(jiǎn)便的報(bào)賬方式。嚴(yán)格資金的監(jiān)管，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)農(nóng)村藥品質(zhì)量和購(gòu)銷(xiāo)監(jiān)管。[11]《意見(jiàn)》對(duì)總結(jié)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)中存在的問(wèn)題起了及時(shí)的指導(dǎo)作用。2004年12月，吳儀副總理在全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作會(huì)議上作了講話，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的經(jīng)驗(yàn)作了全面總結(jié)，對(duì)需要解決的有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)中存在的問(wèn)題作了具體的指導(dǎo)。指出要充分認(rèn)識(shí)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要性、長(zhǎng)期性和艱巨性。強(qiáng)調(diào)要認(rèn)清和把握新型農(nóng)村合作醫(yī)療的新特點(diǎn)。指出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。與以往農(nóng)村合作醫(yī)療制度的不同點(diǎn)有：加大了政府支持力度，突出了以大病統(tǒng)籌為主，提高了統(tǒng)籌層次，明確了農(nóng)民自愿參加的原則，賦予了農(nóng)民知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)，提高了制度的公開(kāi)、公平和公正性，由政府負(fù)責(zé)和指導(dǎo)建立組織機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)、管理和監(jiān)督，建立了醫(yī)療救助制度。對(duì)試點(diǎn)方案提出了具體可行的要求：要求認(rèn)真開(kāi)展基線調(diào)查，要有切實(shí)可行、科學(xué)規(guī)范的資金籌集、使用和管理辦法；要科學(xué)制定起付線、封頂線和報(bào)銷(xiāo)比例，既不能資金沉淀，又不能透支；要設(shè)立統(tǒng)籌基金和家庭賬戶；要合理設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，進(jìn)行科學(xué)規(guī)范管理。吳儀副總理還特別強(qiáng)調(diào)，經(jīng)濟(jì)條件較好的東部地區(qū)，可探索逐步向農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡的可行性。這就為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展指出了方向。[12]2006年以來(lái)，黨和政府對(duì)民生問(wèn)題更加關(guān)注，對(duì)農(nóng)村農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)更加重視。2006年衛(wèi)生部等部委局發(fā)布了《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》?！兑?guī)劃》分析了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況和存在的問(wèn)題，提出發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的指導(dǎo)思想是以完善農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能和提高服務(wù)能力為核心，以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院建設(shè)為重點(diǎn)，健全縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，從整體上為提高農(nóng)民的健康水平提供保障條件。目標(biāo)是到2010年建立起基本設(shè)施比較齊全的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、具有一定專業(yè)素質(zhì)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍、運(yùn)轉(zhuǎn)有效的農(nóng)村衛(wèi)生管理體制和運(yùn)行機(jī)制，與建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度協(xié)同發(fā)展，滿足農(nóng)民群眾人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的需求。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系以公有制為主導(dǎo)，多種所有制形式共同發(fā)展和完善，由政府、集體、社會(huì)和個(gè)人舉辦的縣、鄉(xiāng)、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成，以縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為龍頭，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為中心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)。主要由縣醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、縣衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督機(jī)構(gòu)、縣婦幼保健機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系。資金問(wèn)題得到解決，中央專項(xiàng)資金支持的重點(diǎn)是中西部地區(qū)的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院以及貧困縣、民族自治縣、邊境縣中的部分縣醫(yī)院、縣中醫(yī)（民族醫(yī)）醫(yī)院、縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)和部分村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，同時(shí)安排力量引導(dǎo)資金兼顧東部部分困難地區(qū)。要求建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助制度，加大農(nóng)村適用型衛(wèi)生技術(shù)人才的培養(yǎng)力度。要求各級(jí)財(cái)政對(duì)衛(wèi)生投入增長(zhǎng)速度不低于同期財(cái)政經(jīng)常性支出增長(zhǎng)速度，新增衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)主要用于發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，其中用于縣以下的比例不低于70%。[13]可以說(shuō)《規(guī)劃》全面系統(tǒng)地對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展作了安排，尤其是確立了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金保障原則，使農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2007年發(fā)布的《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要》指出了衛(wèi)生工作，特別是農(nóng)村衛(wèi)生工作面臨的問(wèn)題：重大傳染病和慢性病的流行比較嚴(yán)重，婦幼保健工作比較薄弱，流動(dòng)人口中婦女兒童衛(wèi)生保健問(wèn)題尤為突出，農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展仍然滯后，農(nóng)村公共衛(wèi)生體系不健全，醫(yī)藥衛(wèi)生設(shè)備簡(jiǎn)陋，人才匱乏，看病難、看病貴的問(wèn)題突出?！毒V要》指出，到2010年在全國(guó)初步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度框架，在全國(guó)普遍建立比較規(guī)范的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系?？s小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、人群之間的衛(wèi)生服務(wù)差距，努力實(shí)現(xiàn)人人公平享有基本衛(wèi)生保健的目標(biāo)。以公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生為重點(diǎn)，健全政府公共服務(wù)職能，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。廣泛開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，改善農(nóng)村環(huán)境衛(wèi)生，加大農(nóng)村改水改廁力度。加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，到2010年實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民。實(shí)施《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》。實(shí)現(xiàn)城市支援農(nóng)村衛(wèi)生工作經(jīng)常化、制度化。加大政府對(duì)公共衛(wèi)生和農(nóng)村衛(wèi)生的投入，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。[14]2008年8月公布的《中華人民共和國(guó)社會(huì)救助法（征求意見(jiàn)稿）》和2009年民政部發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見(jiàn)》，在制度層面上實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民社會(huì)救助的一體化。《意見(jiàn)》指出，要探索建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療救助制度，滿足困難群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求，簡(jiǎn)化程序，充分發(fā)揮醫(yī)療救助的便民救急作用，做好醫(yī)療救助與相關(guān)基本醫(yī)療保障制度的銜接，加大資金投入力度，強(qiáng)化基金的管理。使農(nóng)村貧困人口基本享受與城市居民同樣的醫(yī)療救助待遇。衛(wèi)生部、財(cái)政部印發(fā)的《關(guān)于做好2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》要求開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障相銜接的試點(diǎn)工作。這表明城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化進(jìn)入了實(shí)質(zhì)性的實(shí)施階段。2008年《中共中央關(guān)于推進(jìn)農(nóng)村改革發(fā)展若干重大問(wèn)題的決定》要求加快發(fā)展農(nóng)村公共事業(yè)，促進(jìn)農(nóng)村社會(huì)全面進(jìn)步，形成城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展一體化新格局，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展作了全面的部署和安排。《決定》指出，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系廣大農(nóng)民幸福安康，必須盡快惠及全體農(nóng)民。鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助水平，堅(jiān)持大病住院保障為主，兼顧門(mén)診醫(yī)療保障。完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度。堅(jiān)持政府主導(dǎo)、整合城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源，建立健全農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，重點(diǎn)辦好縣級(jí)醫(yī)院并在每一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所衛(wèi)生院，支持村衛(wèi)生室建設(shè)，向農(nóng)民提供安全價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，定向免費(fèi)培養(yǎng)培訓(xùn)農(nóng)村衛(wèi)生人才，妥善解決鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)貼，完善城市醫(yī)生支援農(nóng)村制度。堅(jiān)持預(yù)防為主，擴(kuò)大農(nóng)村免費(fèi)公共衛(wèi)生服務(wù)和免費(fèi)免疫范圍，加大地方病、傳染病及人畜共患病防治力度。加強(qiáng)農(nóng)村藥品配送監(jiān)管。積極發(fā)展中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥服務(wù)。廣泛開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，重視健康教育。加強(qiáng)農(nóng)村婦幼保健，逐步推行住院分娩補(bǔ)助政策。堅(jiān)持計(jì)劃生育的基本國(guó)策，推進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育，穩(wěn)定農(nóng)村低生育水平，完善和落實(shí)計(jì)劃生育獎(jiǎng)勵(lì)扶助制度，有效治理出生人口性別比例偏高問(wèn)題。[15]2009年是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革比較深入的一年。這一年出臺(tái)了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009～2011年）》兩個(gè)重要文件。這兩個(gè)文件指出了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意義，認(rèn)為醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬(wàn)人民的健康，關(guān)系千家萬(wàn)戶的幸福，是重大民生問(wèn)題，是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的必然要求，是維護(hù)社會(huì)公平正義，提高人民生活質(zhì)量的重要舉措，是全面建設(shè)小康社會(huì)和構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的一項(xiàng)重大任務(wù)。對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展給予了高度重視，指出堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重的方針。要建立促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的公共衛(wèi)生服務(wù)。要探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度。要求新增政府衛(wèi)生投入重點(diǎn)用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。采取定向免費(fèi)培養(yǎng)等多種方式，為貧困地區(qū)農(nóng)村培養(yǎng)實(shí)用醫(yī)療衛(wèi)生人才，造就大批扎根農(nóng)村、服務(wù)農(nóng)民的合格醫(yī)生。兩個(gè)文件對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保障工作非常重視，要求積極推進(jìn)農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。簽訂勞動(dòng)合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，要按照國(guó)家明確用人單位繳費(fèi)責(zé)任，將其納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工，可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；驊艏诘氐男滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療。要求制定基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，解決農(nóng)民工等流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題。[16]胡錦濤在中共中央政治局第二十次集體學(xué)習(xí)時(shí)提出了建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)的一系列重要原則。指出：建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，不斷提高全民健康水平。要大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。要堅(jiān)持廣覆蓋、保基本、可持續(xù)的原則。將全體城鄉(xiāng)居民納入基本醫(yī)療保障范圍。要健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，把更多財(cái)力、物力投向基層，把更多人力、技術(shù)引向基層，切實(shí)增強(qiáng)基層公共衛(wèi)生服務(wù)能力。要促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，最大限度地預(yù)防疾病。[17]胡錦濤同志的講話為我國(guó)農(nóng)村醫(yī)改指明了方向，確定了方針?？傊?jīng)過(guò)不斷探索，黨和政府對(duì)我國(guó)農(nóng)村農(nóng)民的醫(yī)療保障事業(yè)有了科學(xué)的認(rèn)識(shí)，確立了農(nóng)村農(nóng)民醫(yī)療保障的制度體系。這一制度體系的核心內(nèi)容主要有：將全體城鄉(xiāng)居民納入基本醫(yī)療保障的范圍；堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、可持續(xù)、可轉(zhuǎn)移接續(xù)的原則；堅(jiān)持政府主導(dǎo)、社會(huì)和個(gè)人參與、社會(huì)化運(yùn)作的方式；實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生全方位的社會(huì)保障，形成公共衛(wèi)生、合作醫(yī)療、醫(yī)療救助和扶貧為一體的服務(wù)體系；堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，逐步實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化；逐步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)居民一體化。第二節(jié)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的歷史述評(píng)我國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療以2003年為界分為傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度萌芽于20世紀(jì)40年代的陜甘寧邊區(qū)。1944年因傷寒、回歸熱等傳染病流行，邊區(qū)政府應(yīng)群眾要求委托當(dāng)時(shí)的商業(yè)銷(xiāo)售機(jī)構(gòu)——大眾合作社辦理合作醫(yī)療，大眾合作社是一種民辦公助的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。1950年前后，東北各省為解決廣大農(nóng)村無(wú)醫(yī)無(wú)藥問(wèn)題，積極提倡采用合作制和群眾集資的辦法舉辦衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并有所發(fā)展。隨著農(nóng)業(yè)合作化的發(fā)展，山西、河南、河北等省農(nóng)村出現(xiàn)了一批由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社舉辦的保健站。1955年初，山西省高平縣米山鄉(xiāng)在農(nóng)村社保健站中最早實(shí)行“醫(yī)社結(jié)合”，采取社員群眾出“保健費(fèi)”和生產(chǎn)合作社公益金補(bǔ)助相結(jié)合的辦法，建起了合作醫(yī)療制度。具體做法是：第一，在鄉(xiāng)政府領(lǐng)導(dǎo)下，由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社、農(nóng)民群眾和醫(yī)生共同集資建站。第二，在自愿原則下，農(nóng)民每年繳納2角錢(qián)的“保健費(fèi)”，免費(fèi)享受預(yù)防保健服務(wù)，患者治療免收掛號(hào)費(fèi)、出診費(fèi)等。第三，保健站堅(jiān)持預(yù)防為主，巡回醫(yī)療，送醫(yī)送藥上門(mén)，醫(yī)生分片負(fù)責(zé)所屬村民的衛(wèi)生預(yù)防和醫(yī)療工作。第四，保健站的經(jīng)費(fèi)來(lái)源于農(nóng)民繳納的保健費(fèi)、提取出的15%～20%的農(nóng)業(yè)社公益金、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入等。第五，采取計(jì)分和發(fā)現(xiàn)金相結(jié)合的辦法，合理解決保健站醫(yī)生的報(bào)酬。這些做法逐步成為中國(guó)農(nóng)村“合醫(yī)合防不合藥”的醫(yī)療制度，逐步得到肯定和推廣。[18]1958年人民公社制度實(shí)施后，農(nóng)村合作醫(yī)療迅速發(fā)展。據(jù)估算全國(guó)行政村舉辦合作醫(yī)療比重，1958年為10%，1962年為46%。在這期間毛澤東多次關(guān)注農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展，特別是在1965年發(fā)表的“6·26”指示中，嚴(yán)厲批評(píng)了當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部，并發(fā)出了要把醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)放到農(nóng)村去的指示。使因三年困難時(shí)期幾乎處于停頓狀態(tài)的合作醫(yī)療制度出現(xiàn)了回升發(fā)展的契機(jī)。1966年毛澤東批發(fā)了湖北省長(zhǎng)陽(yáng)縣樂(lè)園公社辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)時(shí)“文化大革命”已經(jīng)興起，合作醫(yī)療被政治化了。因此很快一哄而起，實(shí)現(xiàn)了合作醫(yī)療“一片紅”。伴隨合作醫(yī)療發(fā)展的是數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的農(nóng)村“赤腳醫(yī)生”隊(duì)伍的成長(zhǎng)壯大。赤腳醫(yī)生來(lái)自農(nóng)村，是農(nóng)村半醫(yī)半農(nóng)的衛(wèi)生員，上崗前經(jīng)過(guò)1～2個(gè)月的短期醫(yī)學(xué)速成培訓(xùn)，大多采用和社員一樣的工分計(jì)酬。聯(lián)合國(guó)婦女兒童基金會(huì)對(duì)當(dāng)時(shí)的赤腳醫(yī)生給予高度評(píng)價(jià)，認(rèn)為它為中國(guó)落后的農(nóng)村地區(qū)提供了初級(jí)護(hù)理，為不發(fā)達(dá)國(guó)家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣板。20世紀(jì)70年代，是我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的廣泛普及和鼎盛時(shí)期。1976年全國(guó)實(shí)行合作醫(yī)療制度的行政村達(dá)90%，合作醫(yī)療作保障的醫(yī)療保健服務(wù)覆蓋全國(guó)85%的農(nóng)村人口。合作醫(yī)療被寫(xiě)進(jìn)了1978年通過(guò)的憲法，以國(guó)家大法的形式加以肯定。[19]在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，在整個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)偷那闆r下，通過(guò)有效的制度安排，中國(guó)用占GDP3%左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了幾乎所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，國(guó)民健康水平迅速提高，不少國(guó)家綜合健康指標(biāo)達(dá)到了中等收入國(guó)家的水平，是一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生的奇跡。[20]其中合作醫(yī)療功不可沒(méi)，農(nóng)村合作醫(yī)療的主要經(jīng)驗(yàn)有：第一，目標(biāo)定位明確，以公益性為原則，以提高農(nóng)民大眾健康水平為目的，群策群力，因地制宜，因陋就簡(jiǎn)，形成了縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)。有醫(yī)有藥總比缺醫(yī)少藥好。第二，突出預(yù)防為主，抓好公共衛(wèi)生，超前消除可能產(chǎn)生疾病的隱患，防患于未然，廣泛開(kāi)展群眾性的愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，以防為主，防治結(jié)合，成本低效果好。第三，廣泛覆蓋，合作醫(yī)療制度普及到農(nóng)村。從常見(jiàn)病和多發(fā)病入手，堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，成本低、推廣容易，效果好。第四，方法可行，堅(jiān)持自愿原則，以集體的力量舉辦，主要運(yùn)用黨和政府力量推動(dòng)，普及醫(yī)療衛(wèi)生工作，在解決億萬(wàn)農(nóng)民缺醫(yī)少藥問(wèn)題方面發(fā)揮了重要作用。第五，以集體經(jīng)濟(jì)，集體的社會(huì)力量作支撐，“大家揀柴火焰旺”，產(chǎn)生了1＋1遠(yuǎn)大于2的效果。傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療存在一系列的問(wèn)題：第一，合作社本身是一種松散的互利組織，成員較少，建立在情感和信任基礎(chǔ)上，凝聚力有限，而且當(dāng)時(shí)的合作醫(yī)療制度不規(guī)范，直到1979年才頒布了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程》，還是試行草案，具有應(yīng)急的某些特征。盡管政府給予支持，但沒(méi)有強(qiáng)力的經(jīng)濟(jì)社會(huì)支撐，特別是在農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)弱化后失去了活力。第二，缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)。傳統(tǒng)合作醫(yī)療在當(dāng)時(shí)是窮國(guó)大國(guó)辦醫(yī)療保障，投入少、設(shè)施簡(jiǎn)陋、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平低，不能適應(yīng)農(nóng)民不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求的需要。第三，沒(méi)有經(jīng)歷市場(chǎng)機(jī)制的洗禮。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)產(chǎn)物，沒(méi)有發(fā)揮價(jià)值規(guī)律的作用，很少競(jìng)爭(zhēng)，嚴(yán)重依賴集體和政府，特別是黨組織的支持。黨和政府主要是政治上的支持，發(fā)展合作醫(yī)療成了一項(xiàng)政治任務(wù)，扭曲了合作醫(yī)療的性質(zhì)。第四，體制和機(jī)制有缺陷。一方面表現(xiàn)為當(dāng)時(shí)合作醫(yī)療是在人民公社高度集權(quán)的政治體制下運(yùn)行的；另一方面表現(xiàn)為當(dāng)時(shí)合作醫(yī)療本身實(shí)行醫(yī)社合一，由農(nóng)村基層集體組織統(tǒng)一管理，這樣既違背了政企分開(kāi)的管理原則，又違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律。第五，經(jīng)濟(jì)方面的問(wèn)題。“合作醫(yī)療缺乏穩(wěn)定的籌資來(lái)源，基金統(tǒng)籌范圍小、抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱，基金的使用缺乏有效的監(jiān)管和約束機(jī)制?！盵21]農(nóng)村合作醫(yī)療在20世紀(jì)70年代中期達(dá)到鼎盛之后，迅速滑坡。農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率由20世紀(jì)70年代的90%猛降到1989年的4.8%，詳見(jiàn)表3-1。鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員從1980年的146.3萬(wàn)人降到2001年的129萬(wàn)人，平均每村鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的數(shù)量由1980年的2.1人降到2001年的1.82人。[22]不少農(nóng)村地區(qū)又回到解放初期的缺醫(yī)少藥狀態(tài)，看病難、看病貴、因病致貧、因病返貧現(xiàn)象嚴(yán)重，傳染病、地方病成了困擾農(nóng)民的主要問(wèn)題之一。表3-11980～1989年中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率變化黨和政府為發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行了不懈的努力。1986年我國(guó)政府承諾2000年人人享有衛(wèi)生保健，并確定農(nóng)村實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的基本途徑和基本策略是在全體居民中實(shí)施初級(jí)衛(wèi)生保健。1990年發(fā)布了《關(guān)于我國(guó)農(nóng)村實(shí)現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的規(guī)劃目標(biāo)（試行）》。1991年國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部委《關(guān)于改革和加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的請(qǐng)示》的法規(guī)。1992年發(fā)布了《衛(wèi)生部、財(cái)政部關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作若干意見(jiàn)的通知》，但農(nóng)村缺醫(yī)少藥的情況沒(méi)有得到根本扭轉(zhuǎn)，農(nóng)村合作醫(yī)療仍在滑坡。1996年江澤民在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上指出，衛(wèi)生工作要以農(nóng)村為重點(diǎn)，以預(yù)防為主。1997年國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部等部門(mén)《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療的若干意見(jiàn)》的法規(guī)。同年衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步推動(dòng)合作醫(yī)療工作的通知》，《通知》認(rèn)為農(nóng)村合作醫(yī)療制度是適合我國(guó)國(guó)情的農(nóng)民醫(yī)療保障制度，要大力恢復(fù)和發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療制度。以上的政策法規(guī)都有一些發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的措施，但成效不大。到1998年，全國(guó)農(nóng)村居民中得到醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%。改革開(kāi)放以來(lái)的一段時(shí)間里，農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)不僅沒(méi)有發(fā)展，而且仍在滑坡，其原因除前述的部分原因外還有：第一，合作是一種內(nèi)聚力很小的組織形式，需要有很大的共同利益的吸引和巨大的外部力量的推動(dòng)。我國(guó)傳統(tǒng)合作醫(yī)療作為一種集體福利組織，隨著農(nóng)業(yè)家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行，集體經(jīng)濟(jì)弱化了，加上改革開(kāi)放以來(lái)民主政治發(fā)展，特別是農(nóng)村人民公社制度瓦解，農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展之初的兩個(gè)支柱失去了支撐能力。第二，改革開(kāi)放以來(lái)，政治上高度集權(quán)的政治體制逐步改變，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制中，市場(chǎng)機(jī)制逐步取代計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行機(jī)制，但農(nóng)村合作醫(yī)療改革的幅度不大。如在合作醫(yī)療運(yùn)行中內(nèi)部仍然是管理和辦事合一，合作醫(yī)療的性質(zhì)仍然定位為集體福利事業(yè)，赤腳醫(yī)生的工分仍由大隊(duì)負(fù)責(zé)，參加集體分配。合作醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)收支仍由大隊(duì)管理或由公社衛(wèi)生院代為管理。[23]集體經(jīng)濟(jì)弱化了，合作醫(yī)療沒(méi)有支撐能力，赤腳醫(yī)生收入不僅沒(méi)有提高，有的甚至沒(méi)有著落，只好散了。第三，政府的支持不力。經(jīng)濟(jì)上，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)屬于公共衛(wèi)生事業(yè)，應(yīng)加大投入，但農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用1990年是城市的1/4，到2000年幾乎還是城市的1/4，[24]農(nóng)民很少享受到改革開(kāi)放在醫(yī)療衛(wèi)生方面的成果。政治上，改革開(kāi)放之初，有近10年的時(shí)間，政府很少關(guān)注農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，“中央政府幾乎沒(méi)有制定任何關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療或農(nóng)民健康保障的專門(mén)文件”。[25]第四，政府在有關(guān)農(nóng)村合作醫(yī)療方面的政策曾出現(xiàn)過(guò)矛盾。如當(dāng)時(shí)向農(nóng)民收取的合作醫(yī)療出資被列為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)的項(xiàng)目而不準(zhǔn)征收，這在一定程度上等于是要取消合作醫(yī)療。第五，醫(yī)療衛(wèi)生改革曾走過(guò)彎路。如在醫(yī)療衛(wèi)生改革中一度主要關(guān)注城市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，忽視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，有的醫(yī)療服務(wù)單位曾只注重經(jīng)濟(jì)效益、忽視社會(huì)效益，在一定程度上偏離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性性質(zhì)。二新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展2002年10月中共中央國(guó)務(wù)院作出《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，要求到2010年在全國(guó)農(nóng)村基本建立起適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。要建立基本設(shè)施齊全的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立具有較高專業(yè)素質(zhì)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，建立精干高效的農(nóng)村衛(wèi)生管理體制，建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度，使農(nóng)民人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健，主要健康指標(biāo)達(dá)到發(fā)展中國(guó)家先進(jìn)水平。2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作在全國(guó)陸續(xù)展開(kāi)，經(jīng)過(guò)5年多的努力，2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，2009年參合人數(shù)達(dá)到8.3億，參合率達(dá)到94.0%。[26]新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。[27]我們認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)質(zhì)上是以政府出資為主為農(nóng)民辦的社會(huì)福利事業(yè)。資金缺乏是傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療滑坡的主要原因，籌措足夠的資金也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療得以迅速發(fā)展的基礎(chǔ)。從2003年起，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補(bǔ)助資金，地方財(cái)政對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民補(bǔ)助每年不低于人均10元。2007年中央財(cái)政對(duì)每位參合農(nóng)民每年的補(bǔ)助提高到20元，地方財(cái)政補(bǔ)助也提高到20元。到2008年各級(jí)財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年80元，其中中央財(cái)政對(duì)中、西部地區(qū)參合農(nóng)民按40元給予補(bǔ)助。2008年衛(wèi)生部、財(cái)政部印發(fā)的關(guān)于做好2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知要求農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)由每人每年10元增加到20元，困難地區(qū)可以分兩年到位。2010年各級(jí)財(cái)政把新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，實(shí)現(xiàn)了對(duì)參合農(nóng)民的補(bǔ)助同參加城鎮(zhèn)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助額相等。2011年溫家寶總理在政府工作報(bào)告中指出提高基本醫(yī)療保障水平，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年200元。率先在醫(yī)保方面實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)體系投入，包括醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)管理人員、管理人員的報(bào)酬和醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療基本器材的購(gòu)置費(fèi)等主要由政府負(fù)擔(dān)。資金問(wèn)題的解決使新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展有了堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療使農(nóng)民得到了實(shí)惠，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)直線上升，而且是自愿參加。到2008年年底，全國(guó)累計(jì)15億人次享受到補(bǔ)償，補(bǔ)償基金支出1253億元，其中1.1億人次享受到住院補(bǔ)償，11.9億人次享受到門(mén)診補(bǔ)償，2億人次進(jìn)行了健康體檢，詳見(jiàn)表3-2。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民次均住院補(bǔ)償金額從試點(diǎn)初期的690元提高到2009年的1200元，最高支付額達(dá)到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均收入的6倍以上。[28]合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)率從2008年不足30%上升到2009年的40%以上，并逐步提高到50%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展有了穩(wěn)固的社會(huì)基礎(chǔ)。表3-2全國(guó)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人口情況農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量在增加，質(zhì)量有所提高。從鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的數(shù)量看，2003年開(kāi)始，出現(xiàn)了止跌回升的態(tài)勢(shì)。平均每個(gè)農(nóng)村鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的數(shù)量均在增加，詳見(jiàn)表3-3。從鄉(xiāng)村醫(yī)生的質(zhì)量看，學(xué)歷水平和職稱水平在不斷提高。有近4萬(wàn)大專以上學(xué)歷的醫(yī)務(wù)工作者充實(shí)到鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)工作中，鄉(xiāng)村醫(yī)生中有近70%達(dá)到中專學(xué)歷水平，還有20%以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生在職培訓(xùn)合格。隨著醫(yī)務(wù)人員水平的提高而來(lái)的是醫(yī)療水平的提高，醫(yī)療水平的提高增加了農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信任度。農(nóng)村居民的醫(yī)療保健支出費(fèi)用逐年上升，改變了過(guò)去那種“小病扛、大病躺”的狀況，詳見(jiàn)表3-4。表3-3鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員情況表3-4農(nóng)村居民醫(yī)療支出情況農(nóng)民工醫(yī)療保障制度正在構(gòu)建過(guò)程中。農(nóng)民工由于其流動(dòng)性，增加了醫(yī)療保障的難度。黨和政府關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保障的政策十分明確。農(nóng)民工可以參加所在單位的職工醫(yī)療保險(xiǎn)，也可以參加所在城鎮(zhèn)的居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，還可以參加戶籍所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。關(guān)于農(nóng)民工跨區(qū)域、跨醫(yī)療保障類(lèi)型的轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題的政策也已確定，目前正在實(shí)施的過(guò)程中。國(guó)務(wù)院在《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009～2011）》中指出，要制定基本醫(yī)藥保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，解決農(nóng)民工等流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題，做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間的銜接。早在2006年勞動(dòng)和社會(huì)保障部在《關(guān)于開(kāi)展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)擴(kuò)展行動(dòng)的通知》中指出：按照低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期、以用人單位繳費(fèi)為主的原則，制定和完善農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法。各級(jí)地方政府，特別是農(nóng)民工比較集中的地方政府相繼出臺(tái)了一系列有關(guān)農(nóng)民工醫(yī)保的法規(guī)和政策。2002年7月上海市出臺(tái)了《上海市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法》，規(guī)定用人單位全額繳費(fèi)，外來(lái)農(nóng)民工享受工傷保險(xiǎn)、住院醫(yī)療及老年補(bǔ)貼等待遇。2005年上海推出日常用藥費(fèi)用補(bǔ)貼項(xiàng)目，為每個(gè)參保人員提供一張藥費(fèi)補(bǔ)貼卡，每月向卡中注入人民幣20元，外來(lái)農(nóng)民工可持卡到全市400多家藥房購(gòu)藥。2005年上海市綜合社會(huì)保險(xiǎn)的參保率達(dá)66.7%。北京市從2004年實(shí)施《北京市外地農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，對(duì)農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行保大病、保當(dāng)期。2005年深圳市建立了外來(lái)務(wù)工人員合作醫(yī)療制度，對(duì)勞務(wù)人員合作醫(yī)療實(shí)行低水平、廣覆蓋、高效率的保障。目前，在城鎮(zhèn)的農(nóng)民工約1.4億人，2009年底4335萬(wàn)農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，4900多萬(wàn)人參加工傷保險(xiǎn)。但據(jù)黃乾的調(diào)查資料顯示，農(nóng)民工無(wú)任何醫(yī)療保險(xiǎn)的占76.2%，農(nóng)民工參加醫(yī)保最多的還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，占14.9%，評(píng)見(jiàn)表3-5。農(nóng)民工的醫(yī)保任重而道遠(yuǎn)。黨和政府非常重視農(nóng)民工的醫(yī)保，他們可以參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民任何一種醫(yī)療保障。農(nóng)民工醫(yī)保實(shí)現(xiàn)對(duì)解除他們的后顧之憂，順利推進(jìn)我國(guó)的城市化和現(xiàn)代化事業(yè)有重要意義。表3-5城市農(nóng)民工參加各項(xiàng)醫(yī)療保障情況任何一項(xiàng)制度，只有源于人民的創(chuàng)新實(shí)踐才有生命力。各地有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的創(chuàng)新仍在繼續(xù)。合作醫(yī)療制度是基層農(nóng)民群眾探索的結(jié)果，具有一定的創(chuàng)新性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是在繼承傳統(tǒng)農(nóng)合的基礎(chǔ)上的制度創(chuàng)新。安徽省長(zhǎng)豐縣、寧國(guó)市探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌工作。兩地開(kāi)展農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接試點(diǎn)。兩地均實(shí)行統(tǒng)一實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一時(shí)間征繳、統(tǒng)一機(jī)構(gòu)管理，分別上報(bào)的原則。實(shí)施統(tǒng)一的居民基本（農(nóng)村合作醫(yī)療）醫(yī)療保險(xiǎn)制度。[29]浙江省義烏市實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一元化。2010年義烏市出臺(tái)了《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，規(guī)定凡義烏戶籍未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有城鄉(xiāng)居民和在校學(xué)生，均可以家庭為單位參保。小額醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)每人每年80元，大額450元。同時(shí)加大財(cái)政補(bǔ)助力度，參保人員在醫(yī)療年度內(nèi)住院和特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)報(bào)銷(xiāo)最高限額，小額醫(yī)保8萬(wàn)元，大額醫(yī)保17萬(wàn)元。全市城鎮(zhèn)居民參保率為90%，農(nóng)村居民參保率達(dá)100%。深圳市將非深圳戶籍常住人口納入醫(yī)保，率先實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。陜西神木縣在全縣實(shí)施免費(fèi)醫(yī)療。這些探索的一個(gè)共同特點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)成鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化，有利于改變我國(guó)醫(yī)保二元結(jié)構(gòu)狀況，在全國(guó)有一定的推廣價(jià)值。三未參加和中途退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民的情況探析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自2003年推行以來(lái)，已經(jīng)覆蓋了96%左右的農(nóng)民，極大地改善了參合農(nóng)民的就醫(yī)條件，緩解了參合農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題。但還有部分農(nóng)民沒(méi)有參加或中途退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療。深入對(duì)這一問(wèn)題展開(kāi)研究，有利于實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的全覆蓋，有利于有針對(duì)性的完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。（一）未參加和中途退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民的基本狀況本文采取問(wèn)卷調(diào)查和訪談相結(jié)合的方式展開(kāi)研究。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷220份，回收214份，排除無(wú)效問(wèn)卷，共獲得有效問(wèn)卷204份，有效回收率92.7%，同時(shí)進(jìn)行了一系列的訪談，以驗(yàn)證問(wèn)卷的真實(shí)性和數(shù)據(jù)的可信度。對(duì)有效問(wèn)卷采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理與統(tǒng)計(jì)分析。調(diào)查樣本人口特征統(tǒng)計(jì)情況如表3-6所示。表3-6調(diào)查樣本人口特征統(tǒng)計(jì)表從表3-6可知，接受調(diào)查的男性109人，女性95人；平均年齡44.04歲；平均受教育年限為8.68年；身體狀況良好、一般、較差的分別為113人、78人、11人；有57.4%的人從事農(nóng)業(yè)，12.7%的人外出務(wù)工經(jīng)商。由上述情況可知，接受調(diào)查的對(duì)象多數(shù)為中年人，且多數(shù)人從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，受教育的程度較高。接受調(diào)查的未參加或中途退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民的構(gòu)成情況如表3-7所示，在回收的204份有效問(wèn)卷中，共有122人從未參加過(guò)新型農(nóng)村合作醫(yī)療，有82人中途退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療，分別占樣本總數(shù)的59.8%、41.2%。有59.8%的人沒(méi)有參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，我們可以進(jìn)一步做工作，動(dòng)員或幫助其參加，有41.2%的人中途退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療，這就值得我們深思。表3-7未參加或中途退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民的分類(lèi)表（二）影響未參加和中途退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民的因素分析1.總體原因分析（1）未參加和中途退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認(rèn)知情況從表3-8看出，未參加和中途退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的了解程度是比較高的，占樣本總數(shù)的96.5%，他們中幾乎沒(méi)有人不知道新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。但進(jìn)一步分析可以發(fā)現(xiàn)，他們對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度沒(méi)有深入的了解。從表3-8我們可以看出，他們中有96.5%的人知道一些新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信息，但具體到政府補(bǔ)貼金額及資金管理制度則知之甚少，只有26.9%的人了解一些情況。而且表現(xiàn)為對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療具體制度的問(wèn)題越深入，了解和知情的人越少。從表3-8的第一欄到第五欄看，不了解情況的人越來(lái)越多，到第五欄時(shí)有75.2%的人不了解。這除了一些農(nóng)民文化水平低，對(duì)簡(jiǎn)單的信息比較易于理解，而對(duì)復(fù)雜的政策法規(guī)不易理解外，還有一個(gè)原因是我們對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，特別是比較復(fù)雜的、具有前瞻性的政策宣傳不到位。表3-8未參加和中途退出的農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認(rèn)知情況（2）對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的期望60.0%的未參加或中途退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民希望提高報(bào)銷(xiāo)率，這是他們最主要的政策期望，可見(jiàn)低報(bào)銷(xiāo)率是影響農(nóng)民參合積極性的主要原因。其次，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)、提高醫(yī)療單位的服務(wù)質(zhì)量以及和城里人一樣的醫(yī)療待遇也是重要的影響因素。詳見(jiàn)表3-9。表3-9未參加和中途退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民的政策期望2.橫向比較原因分析（1）未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民的原因分析從表3-10可知，影響農(nóng)民不參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療最關(guān)鍵的因素是“身體好，不想白交錢(qián)”，這個(gè)因素占樣本總數(shù)的28.7%；而“無(wú)力繳納參合費(fèi)用”的僅有8人，占總樣本的6.6%。這說(shuō)明在未參加或中途退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民中，無(wú)力繳納參保費(fèi)的影響因素很小，農(nóng)民的健康保險(xiǎn)觀念比較落后是根本原因。表3-10未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的原因（2）退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民的原因分析由表3-11可知，“報(bào)銷(xiāo)程序繁瑣”“得不到實(shí)惠，白花錢(qián)”是農(nóng)民參加后又退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要原因，兩項(xiàng)相加，占退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療總?cè)藬?shù)比例的58.1%，“無(wú)力繼續(xù)繳納參合費(fèi)用”的比例占16%，在調(diào)查中我們了解到：由于種種原因，部分農(nóng)民家庭繳納參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用確實(shí)存在困難。表3-11曾經(jīng)參加后又退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療的原因3.縱向比較原因分析未參加和中途退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民由于性別、職業(yè)、居住村所在地、家庭承包地等方面的差異，形成對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的不同態(tài)度。性別因素：在接受調(diào)查的未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民中男性比例高于女性，而中途退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民中女性的比例高于男性。職業(yè)因素：個(gè)體工商戶、私營(yíng)企業(yè)主、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職員等參合率比較低，他們中的一些人經(jīng)濟(jì)收入較高，一些人選擇了參加商業(yè)保險(xiǎn)。居住地因素：居住在自然村的比城市郊區(qū)、鄉(xiāng)或鎮(zhèn)所在地行政村、非鄉(xiāng)或鎮(zhèn)所在地的行政村的農(nóng)民的參合率高。承包地因素：承包地撂荒的農(nóng)民100%都未參合。全部由自己或家人耕種和自家耕種一部分、其余的流轉(zhuǎn)給他人耕種承包地的，這兩部分農(nóng)民的參合率比較高。由上述情況可知，在經(jīng)營(yíng)土地的農(nóng)民中收入越高參合率越高，土地撂荒的農(nóng)民沒(méi)有經(jīng)濟(jì)收入或經(jīng)濟(jì)收入較低，交不起參合費(fèi)，許多人沒(méi)有參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。詳見(jiàn)表3-12。除此之外，調(diào)查中我們還發(fā)現(xiàn)，身體狀況、文化程度也對(duì)農(nóng)民是否參合有一定影響。表3-12未參加或是中途退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員分組比較第一，不同年齡階段的農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的態(tài)度存在差異。老年人對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療很認(rèn)可和滿意，而一些年輕人則有意見(jiàn)和較多不滿。當(dāng)問(wèn)到“您對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有什么意見(jiàn)和建議”時(shí)，老年人都表示滿意，覺(jué)得是件好事；一些年輕人會(huì)有“服務(wù)態(tài)度不好、沒(méi)得到實(shí)惠”“白花錢(qián)、報(bào)銷(xiāo)率太低等”不滿意的情緒。第二，不同文化程度的農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的認(rèn)識(shí)程度存在差異。高中文化程度的農(nóng)民一般會(huì)有比較高層次的建議，比如，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)程序、提高政府補(bǔ)貼率、看病門(mén)診也應(yīng)實(shí)行統(tǒng)籌等。文化程度低一些的農(nóng)民則要求少交點(diǎn)錢(qián)、多報(bào)銷(xiāo)點(diǎn)，他們關(guān)注的層次較低。（三）關(guān)于實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療全覆蓋的思考建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是為解決農(nóng)民看病難、看病貴，緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧問(wèn)題的重要舉措；建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，逐步使農(nóng)民樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、互助共濟(jì)的意識(shí)，有利于減輕農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用率，提高農(nóng)民健康水平；建立農(nóng)民基本健康保障制度，有利于促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和諧。我國(guó)農(nóng)村人口占全國(guó)人口的大多數(shù)，農(nóng)民的健康狀況在一定程度上決定著整個(gè)民族的健康水平。實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)農(nóng)民健康權(quán)的重視和對(duì)農(nóng)民的關(guān)懷，是“以人為本”執(zhí)政理念的具體體現(xiàn)。實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療全覆蓋，主要是對(duì)需要新型農(nóng)村合作醫(yī)療保健康的農(nóng)民而言，一些經(jīng)濟(jì)收入高的農(nóng)民，他們參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療與否應(yīng)隨意?；诖耍覀儜?yīng)從以下幾個(gè)方面開(kāi)展工作。第一，農(nóng)民個(gè)人方面。教育農(nóng)民從思想觀念上重視新型農(nóng)村合作醫(yī)療，引導(dǎo)農(nóng)民領(lǐng)會(huì)“緩解因病致貧、因病返貧”的新型農(nóng)村合作醫(yī)療精神，認(rèn)識(shí)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極意義和作用，提高農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認(rèn)識(shí)水平，增強(qiáng)自我保健意識(shí)和健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，排除等自己得病了再參合的錯(cuò)誤觀念，促使其積極自愿參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療。鼓勵(lì)農(nóng)民進(jìn)行健康投資，提高互助共濟(jì)觀念。第二，村集體方面。村集體要積極支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)條件比較好的地區(qū)、村集體和鄉(xiāng)村企業(yè)應(yīng)盡量為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展多投入一些資金，鼓勵(lì)有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織，積極資助本地農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，也可以將資金直接捐贈(zèng)給新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，從而提高當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)水平。大力引進(jìn)醫(yī)療科技人才，改善、提高醫(yī)療衛(wèi)生條件，對(duì)困難農(nóng)民給予一定的經(jīng)濟(jì)支持。第三，政府方面。增加對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的投入，加大財(cái)政扶持力度，吸引全體農(nóng)民參合，以充分發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)大數(shù)法則的作用。規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)程序，提高報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，方便農(nóng)民就醫(yī)。在已經(jīng)對(duì)農(nóng)村五保和低保農(nóng)民墊付部分或全部參合費(fèi)用基礎(chǔ)上，對(duì)仍較困難的農(nóng)民給予一定的參合補(bǔ)助。加大宣傳力度，充分調(diào)動(dòng)廣大農(nóng)民的參合積極性。不僅要在合作醫(yī)療推行初期加大宣傳力度，而且要把宣傳教育作為一個(gè)長(zhǎng)效機(jī)制，長(zhǎng)期不斷地進(jìn)行。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參合對(duì)象主要是廣大農(nóng)民，他們健康保險(xiǎn)的意識(shí)淡薄，但有些地區(qū)并沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳工作，由于宣傳力度不夠，宣傳內(nèi)容不夠具體詳細(xì)，一些農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的認(rèn)識(shí)不足，參合積極性不高。因此，要加大宣傳引導(dǎo)的力度，讓農(nóng)民充分認(rèn)識(shí)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要性。讓已參合農(nóng)民通過(guò)現(xiàn)身說(shuō)法來(lái)宣傳這項(xiàng)保障制度的優(yōu)越性，樹(shù)立健康保險(xiǎn)意識(shí)，幫助未參合或中途退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民跳出狹窄圈子、克服僥幸心理，認(rèn)識(shí)到參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是抵御大病風(fēng)險(xiǎn)最有力的保障；同時(shí)讓農(nóng)民掌握和了解參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)該擁有的權(quán)力，消除農(nóng)民顧慮，使廣大農(nóng)民群眾堅(jiān)信這項(xiàng)制度的長(zhǎng)期性和穩(wěn)定性。改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和高技術(shù)人才培養(yǎng)。加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件的建設(shè)。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)的水平，使其盡快滿足醫(yī)治一般疾病甚至大病的需要，真正使農(nóng)民“有地方看病、看得起病、看得好病”。加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟件建設(shè)，吸引人才或建立農(nóng)村衛(wèi)生人才定向培養(yǎng)機(jī)制。另外，要注意加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。還要有針對(duì)性地開(kāi)展未參加和中途退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民的工作，特別是要做好那些中途退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民的工作。他們中有些人較富裕，已參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，健康有了保障，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療與否可隨意；但也有些農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有了心結(jié)，對(duì)這些人我們要有針對(duì)性地開(kāi)展工作，排除他們可能存在的心結(jié)。首先，對(duì)于他們中因家中暫時(shí)存在經(jīng)濟(jì)困難的，村集體經(jīng)濟(jì)狀況較好的依據(jù)具體情況給予一定補(bǔ)助，政府也可采取醫(yī)療救濟(jì)的方式給予一定支持。如農(nóng)民家中有讀大學(xué)的學(xué)生，在此期間拿不出錢(qián)參合或中途被迫退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，可給予階段性的支持。其次，對(duì)那些對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在疑慮的未參加或中途退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，要深入細(xì)致地有針對(duì)性地開(kāi)展宣傳工作，特別要宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的長(zhǎng)期性、穩(wěn)定性和管理的科學(xué)性，要使農(nóng)民認(rèn)識(shí)到，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府的一項(xiàng)制度安排。講清其作為社會(huì)保險(xiǎn)制度的地位和性質(zhì)，消除其疑慮。再次，對(duì)報(bào)銷(xiāo)率低、服務(wù)質(zhì)量不高、不方便等具體問(wèn)題，政府要逐步采取措施提高和改進(jìn)。并用發(fā)展的觀點(diǎn)開(kāi)導(dǎo)農(nóng)民，要使農(nóng)民認(rèn)識(shí)到任何一項(xiàng)制度都有一個(gè)完善的過(guò)程，要看本質(zhì)和主流。中央不久前決定對(duì)每位參合農(nóng)民的補(bǔ)助由120元提高到200元，今后隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展還會(huì)提高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中存在大的問(wèn)題會(huì)在發(fā)展中解決。通過(guò)以上這些工作打開(kāi)未參加和中途退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的心結(jié)，鼓勵(lì)其積極參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參合率在“十二五”期間提高3%，逐步實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的全覆蓋。四新型農(nóng)村合作醫(yī)療與傳統(tǒng)農(nóng)合的比較研究（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療同傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的不同之處從宏觀角度看：第一，構(gòu)建的社會(huì)背景不同。傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療是在我國(guó)經(jīng)濟(jì)比較困難的情況下建立的，具有一定的應(yīng)急性質(zhì)。后來(lái)受到“左”的思想影響，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)和集權(quán)政治的背景下運(yùn)行。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是在改革開(kāi)放之后，人均國(guó)民生產(chǎn)總值3500美元的情況下重建的；是在實(shí)事求是、科學(xué)發(fā)展的思想指導(dǎo)下，政治上發(fā)揚(yáng)基層民主、經(jīng)濟(jì)上引入市場(chǎng)機(jī)制的背景下運(yùn)行的。第二，目標(biāo)不同。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療主要解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問(wèn)題，診治農(nóng)民的常見(jiàn)疾病。新型農(nóng)村合作醫(yī)療以大病統(tǒng)籌為主，避免農(nóng)民因病致貧和因病返貧，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生均等化和病有所醫(yī)，保障農(nóng)民身體健康為目標(biāo)的。第三，傳統(tǒng)農(nóng)合是社員群眾的集體福利事業(yè)，主要靠集體經(jīng)濟(jì)支撐。新型農(nóng)村合作醫(yī)療本質(zhì)上是農(nóng)民的政府福利事業(yè)。其主要出資人是政府，而且與新型農(nóng)村合作醫(yī)療相聯(lián)系的公共衛(wèi)生事業(yè)，如設(shè)備購(gòu)置費(fèi)，醫(yī)務(wù)人員、管理人員的部分報(bào)酬等均主要由政府籌措和承擔(dān)。第四，傳統(tǒng)農(nóng)合統(tǒng)籌層次低，籌措的資金少，主要是農(nóng)民個(gè)人出的少量資金和集體公益金的15%～20%的出資，籌資一般以村為單位。新型農(nóng)村合作醫(yī)療原則上以縣為籌資單位，以縣統(tǒng)一籌資困難的才實(shí)行以鄉(xiāng)為單位籌資，而且政府是主要出資人，各級(jí)政府的出資占到新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的2/3～9/10。各級(jí)政府給每位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民的出資同給城鎮(zhèn)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的出資相等。第五，構(gòu)建的方式不同。傳統(tǒng)農(nóng)合由下而上，堅(jiān)持典型引路、政治開(kāi)道，帶有一定強(qiáng)制性，而且后來(lái)采取搞運(yùn)動(dòng)的方式，一哄而起，直到改革開(kāi)放之初的1979年才制定了試行章程。新型農(nóng)村合作醫(yī)療首先是一種制度安排，制定制度過(guò)程中堅(jiān)持自上而下和自下而上相結(jié)合，而且先進(jìn)行試點(diǎn)，成熟一個(gè)舉辦一個(gè)，沒(méi)有指標(biāo)，在認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上逐步展開(kāi)，運(yùn)用利益引導(dǎo)機(jī)制引導(dǎo)農(nóng)民自愿參加。做到因地制宜、循序漸進(jìn)、科學(xué)規(guī)范。第六，村醫(yī)的水平和待遇不同。傳統(tǒng)農(nóng)合村醫(yī)主要是“赤腳醫(yī)生”，赤腳醫(yī)生要家庭成分好，有一定文化，經(jīng)短期培訓(xùn)即上崗，專業(yè)技術(shù)水平低，待遇也較差，堅(jiān)持亦農(nóng)亦醫(yī)，參加集體分配。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的村醫(yī)聘任渠道多元化了，從醫(yī)科專業(yè)的大專院校畢業(yè)生中直接聘用；從初中畢業(yè)生中經(jīng)醫(yī)科大專院校培養(yǎng)后返村服務(wù)；對(duì)原有的有一定專業(yè)技術(shù)基礎(chǔ)的村醫(yī)進(jìn)行培訓(xùn)合格后聘用。其待遇除了服務(wù)收費(fèi)外，政府給予一定的補(bǔ)貼。第七，管理體制和運(yùn)行機(jī)制不同。傳統(tǒng)農(nóng)合基本實(shí)行服務(wù)、管理和監(jiān)督三位一體，特別是衛(wèi)生院承擔(dān)服務(wù)和管理雙重功能。運(yùn)行中運(yùn)用計(jì)劃手段，執(zhí)行指令命令。新型農(nóng)村合作醫(yī)療堅(jiān)持政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，要求服務(wù)、管理和監(jiān)督分開(kāi)，政府運(yùn)用政策法規(guī)實(shí)行管理和監(jiān)督。運(yùn)行中堅(jiān)持計(jì)劃和市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合，引入市場(chǎng)機(jī)制，如在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員聘任中堅(jiān)持競(jìng)爭(zhēng)上崗，藥品購(gòu)置采用集中招標(biāo)的方式。第八，傳統(tǒng)農(nóng)合注重用草藥和發(fā)揮中醫(yī)作用，有的合作醫(yī)療站自制藥品，成本低，適用性強(qiáng)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，提倡充分發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，但西藥見(jiàn)效快，農(nóng)民偏愛(ài)西藥。對(duì)自制藥品有了嚴(yán)格的規(guī)定，自制藥品要符合藥品生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院一般不具有制藥資格。新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定了基本用藥目錄，堅(jiān)持集中招標(biāo)采購(gòu)，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和藥店實(shí)行集中配送，不收管理費(fèi)，保證農(nóng)民用藥有效安全。（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)傳統(tǒng)農(nóng)合的升華和創(chuàng)新之處第一，組織創(chuàng)新。新型農(nóng)村合作醫(yī)療比傳統(tǒng)農(nóng)合多了一個(gè)新字，但新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織的含義發(fā)生了深刻的變化——新型農(nóng)村合作醫(yī)療向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)邁進(jìn)了一大步，使合作醫(yī)療由集體福利向?qū)嵸|(zhì)的政府福利實(shí)現(xiàn)跨越性的發(fā)展。合作制是自愿參加的會(huì)員制組織，成員間相互信賴并采取一致的聯(lián)合行動(dòng)，成員的出資與權(quán)利對(duì)等，受章程約束，權(quán)利可以繼承，互助互利。合作制組織一般建立在情感基礎(chǔ)之上，成員人數(shù)少，存續(xù)的時(shí)間短，約束力比較弱。社會(huì)保險(xiǎn)一般由政府主張，成員自愿參加，政府為每位參與者的出資均等，由法律法規(guī)約束，具有一定的社會(huì)性和強(qiáng)制性，每位成員的權(quán)利平等，只有個(gè)人出資中的部分可以依法繼承。社會(huì)保險(xiǎn)參與的人員多，存續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)，建立在理性的基礎(chǔ)之上，約束力強(qiáng)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)包含了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的大部分因素。如新型農(nóng)村合作醫(yī)療由政府主導(dǎo)，政府組織、引導(dǎo)和支持；政府出資占絕對(duì)多數(shù)，而且政府從2010年開(kāi)始對(duì)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民和參與城鎮(zhèn)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民出資相等，均為120元；新型農(nóng)村合作醫(yī)療由一系列法律法規(guī)約束，對(duì)服務(wù)、管理、監(jiān)督的約束力很強(qiáng)；參與者的權(quán)利平等，參與的人數(shù)規(guī)模大，有近8.5億人參加。只是由于農(nóng)村的公共醫(yī)療衛(wèi)生條件較差、社會(huì)管理成本太高，不能立即由合作醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)質(zhì)與城鎮(zhèn)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相同。第二，制度創(chuàng)新。一是突出了醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)性的特點(diǎn)。堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生公益性原則，堅(jiān)持合作醫(yī)療服務(wù)的非營(yíng)利原則，堅(jiān)持基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化原則，堅(jiān)持預(yù)防為主的原則，堅(jiān)持合作醫(yī)療管理監(jiān)督社會(huì)化的原則。二是包容性的特點(diǎn)。政府是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要出資人，農(nóng)民只是象征性地出資，如果一些農(nóng)民連象征性的出資的能力也沒(méi)有，則由民政部門(mén)通過(guò)醫(yī)療扶貧和救助代為出資，若民政部門(mén)扶持參加合作醫(yī)療后，因病農(nóng)民出不起合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)以外的醫(yī)藥費(fèi)，則由民政部門(mén)實(shí)行醫(yī)療救助，代為出資。新型農(nóng)村合作醫(yī)療堅(jiān)持縣為統(tǒng)籌單位，若縣里無(wú)能力，則可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌起步實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療，逐步向縣統(tǒng)籌過(guò)渡；2008年要求農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)由每人每年10元增加到20元，困難地區(qū)也可以分兩年到位；堅(jiān)持大病統(tǒng)籌，健康人為不健康人讓路，小病為大病患者讓路，并逐步地由大病統(tǒng)籌向大病統(tǒng)籌與門(mén)診統(tǒng)籌兼顧的方向發(fā)展。三是系統(tǒng)化的特點(diǎn)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展與全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革相協(xié)調(diào)，與農(nóng)村公共衛(wèi)生建設(shè)，醫(yī)療扶貧與救助，藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)管相配套，對(duì)可能出現(xiàn)問(wèn)題的環(huán)節(jié)都作了相應(yīng)的制度安排。四是可持續(xù)性的特點(diǎn)。農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的出資很少，只占人均資金的1/10～1/3，一般農(nóng)民家庭都有這個(gè)能力，若部分農(nóng)民家庭有困難，則由民政部門(mén)通過(guò)醫(yī)療扶貧代為出資。農(nóng)民家庭出資具有可持續(xù)性；政府是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要出資人。我國(guó)政府醫(yī)療保障支出占財(cái)政支出的6%左右，而一般發(fā)達(dá)國(guó)家的這一比例為20%左右。政府對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的出資具有可持續(xù)的能力。五是科學(xué)性。農(nóng)民比較保守、分散，存在觀望和等待心理，特別是傳統(tǒng)農(nóng)合大滑坡之后，農(nóng)民對(duì)農(nóng)合失去了信心，政府必須主動(dòng)組織實(shí)施，新型農(nóng)村合作醫(yī)療堅(jiān)持政府主導(dǎo)是正確的；在新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行過(guò)程中堅(jiān)持計(jì)劃和市場(chǎng)相結(jié)合的運(yùn)行機(jī)制是科學(xué)的，這是由新型農(nóng)村合作醫(yī)療的公益性決定的，新型農(nóng)村合作醫(yī)療完全計(jì)劃化或者完全市場(chǎng)化都不適宜。新型農(nóng)村合作醫(yī)療為探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度留下了通道和接口。這一方面表現(xiàn)為政府為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障出資相同，2010年均為120元；另一方面表現(xiàn)為實(shí)行農(nóng)民工既可參加城鎮(zhèn)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，又可參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策方面。新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展為農(nóng)民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)指日可待。六是做到了制度化、法制化。傳統(tǒng)農(nóng)合發(fā)展了25年之后才制定了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程》，還是試行。新型農(nóng)村合作醫(yī)療在試點(diǎn)開(kāi)始不久就出臺(tái)了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》等一系列的法律法規(guī)。各省（市、區(qū)）在執(zhí)行的過(guò)程中制定了適應(yīng)本地情況的實(shí)施方案，每一個(gè)市、縣、鄉(xiāng)、村都有詳盡的法規(guī)和制度，從制度的層面以法律法規(guī)的形式保證了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的公開(kāi)、公正、公平。第三，方法創(chuàng)新。一是由上而下與由下而上相結(jié)合。傳統(tǒng)農(nóng)合是由下而上的，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在傳統(tǒng)農(nóng)合的基礎(chǔ)進(jìn)行了組織制度改造，并對(duì)新的制度設(shè)計(jì)首先進(jìn)行了試點(diǎn)，這是一個(gè)由上而下的過(guò)程。在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上制定新的制度，使新的制度安排符合國(guó)情、反映民意，具有一定的社會(huì)基礎(chǔ)和生命力。二是在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，成熟一個(gè)舉辦一個(gè)，舉辦一個(gè)成功一個(gè)，不下指標(biāo)、不搞運(yùn)動(dòng)、不一哄而起和一刀切。在推廣中堅(jiān)持因地制宜、因勢(shì)利導(dǎo)、循序漸進(jìn)、科學(xué)規(guī)范。三是堅(jiān)持利益引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建設(shè)中，政府不僅加大對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的投入，而且加大對(duì)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)的公共衛(wèi)生、醫(yī)療救助和扶貧的投入，農(nóng)民看到了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的希望，所以踴躍參加。四是堅(jiān)持宏觀上的計(jì)劃手段和微觀上的市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合，做到管而不死、放而不亂，有序地推進(jìn)。五是堅(jiān)持原則性和靈活性相結(jié)合，對(duì)一些涉及新型農(nóng)村合作醫(yī)療根本性的原則，如公益性、均等化和大病統(tǒng)籌等始終堅(jiān)持，但由于我們是大國(guó)、窮國(guó)辦醫(yī)保，各地情況不同，該靈活的就靈活，如在統(tǒng)籌的層次上，縣級(jí)統(tǒng)籌有困難的可先實(shí)行鄉(xiāng)級(jí)統(tǒng)籌，農(nóng)民繳費(fèi)由10元上升到20元時(shí)，一年實(shí)行有困難的可以兩年到位。六是放手基層進(jìn)行有益的探索，發(fā)揮基層和群眾的聰明智慧。如安徽省長(zhǎng)豐縣等進(jìn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌探索，浙江省義烏市實(shí)行農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)的探索，深圳等進(jìn)行的農(nóng)民工醫(yī)保探索，等等。第四，體制機(jī)制創(chuàng)新。徹底改變了傳統(tǒng)農(nóng)合的高度集權(quán)的管理體制和計(jì)劃手段的運(yùn)行機(jī)制的狀況。從管理體制角度看，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)建過(guò)程中堅(jiān)持政府領(lǐng)導(dǎo)、組織、引導(dǎo)和指導(dǎo)，省、地級(jí)人民政府成立農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)內(nèi)部設(shè)立專門(mén)的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)?？h級(jí)人民政府成立由有關(guān)部門(mén)和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成的農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)有關(guān)組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。根據(jù)需要在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）可設(shè)立派出機(jī)構(gòu)（人員）或委托有關(guān)機(jī)構(gòu)管理[30]?！坝袟l件的農(nóng)村實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理”[31]“按照政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開(kāi)的原則，深化改革，完善公立醫(yī)院管理制度……維護(hù)公益性質(zhì)?！盵32]在運(yùn)行機(jī)制方面，“堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合。強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，促進(jìn)公平公正。”政府主要通過(guò)法律法規(guī)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行監(jiān)管?！巴瑫r(shí)，注重發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，促進(jìn)有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成，提高醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行的效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。”[31]如對(duì)醫(yī)務(wù)人員全面實(shí)行聘任制，藥品實(shí)行招標(biāo)制等。即對(duì)屬于公益性的事務(wù)運(yùn)用計(jì)劃的手段，對(duì)屬于效益性的事務(wù)引入市場(chǎng)機(jī)制，做到管而不死，放而不亂。第五，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度再創(chuàng)新。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度再創(chuàng)新，即由新型農(nóng)村合作醫(yī)療向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)邁進(jìn)。吳儀副總理在2004年就指出：“各地的試點(diǎn)方案都要立足于積極探索建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的多種形式，經(jīng)濟(jì)條件好的東部地區(qū)，可探索逐步向農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡的可行性。”[33]《衛(wèi)生部財(cái)政部印發(fā)關(guān)于做好2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》指出：“開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的試點(diǎn)，使進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民和失地農(nóng)民等特殊群體享受到基本醫(yī)療保障?！盵34]胡錦濤指出：“要促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化?！盵35]合作制有一定的局限性，各國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障一般采用保險(xiǎn)的形式，我國(guó)城鎮(zhèn)居民采用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的形式。新型農(nóng)村合作醫(yī)療在制度設(shè)計(jì)中已注入了許多社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基因，如政府在2010年對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民和參加城鎮(zhèn)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民出資相等，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)思想、管理原則等基本一致。新型農(nóng)村合作醫(yī)療向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展具有必然性。當(dāng)然，城鄉(xiāng)一體的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有一些具有中國(guó)特色的因素需要探索。五新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中存在的問(wèn)題及原因分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療在發(fā)展中存在的問(wèn)題主要有。第一，組織制度方面的問(wèn)題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療注入了許多社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基因，具有合作-社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)，但畢竟還是合作性質(zhì)的組織。合作組織具有成員性，容納的成員數(shù)量有限；合作組織建立在共同利益和情感的基礎(chǔ)之上，自愿加入，容易解體和破裂；合作組織根據(jù)參合者所占份額確定權(quán)利，具有人治特點(diǎn)；合作組織由《章程》約束，維系的難度大。新型農(nóng)村合作醫(yī)療由于其合作組織的性質(zhì)可能引發(fā)的問(wèn)題較多。一是逆向選擇。目前政府的出資占新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的2/3～9/10，農(nóng)民出資很少，從這個(gè)意義上說(shuō)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府福利，政府用社會(huì)福利吸引、撮合、凝聚農(nóng)民參合，隨農(nóng)民出資提高，農(nóng)民逆向選擇比例會(huì)增大。二是基層人治現(xiàn)象突顯。農(nóng)村人口同質(zhì)性強(qiáng)，人們具有千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，合作醫(yī)療在鄉(xiāng)和村人治現(xiàn)象突出，存在嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)。三是沒(méi)有法律強(qiáng)制性。社會(huì)保障制度是國(guó)家通過(guò)強(qiáng)制干預(yù)建立的，如社會(huì)保險(xiǎn)。目前對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療具有約束作用的主要是各級(jí)政府的行政法規(guī)、地方各級(jí)人大法規(guī)和一些規(guī)章制度，現(xiàn)行法律不調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療。“現(xiàn)有新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律法規(guī)中出現(xiàn)的法律位階低、政策性強(qiáng)的特點(diǎn)，使其缺乏權(quán)威性、穩(wěn)定性”[36]。四是監(jiān)督體系不完善。一方面表現(xiàn)為法律監(jiān)督體系不完善，表現(xiàn)為監(jiān)督權(quán)缺乏獨(dú)立性，監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有具體而明確的規(guī)定，有監(jiān)督權(quán)而無(wú)干預(yù)權(quán)，監(jiān)督權(quán)缺乏專業(yè)性，缺乏對(duì)參合農(nóng)民的監(jiān)管；另一方面是原本購(gòu)買(mǎi)者——農(nóng)民由于信息不對(duì)稱、醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)性強(qiáng)和農(nóng)民比較分散而不能實(shí)施有效的監(jiān)督。第二，體制和機(jī)制方面的問(wèn)題。在體制方面。首先，農(nóng)民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門(mén)管理，市民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由人社部管理，兩套班子、兩套人馬，提高了管理成本，增加了政策協(xié)調(diào)困難，強(qiáng)化了城鄉(xiāng)二元醫(yī)保結(jié)構(gòu)。其次，政社難分開(kāi)，即政府的醫(yī)藥行政同新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會(huì)事務(wù)難分開(kāi)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的具體事務(wù)屬于社會(huì)事務(wù)，社會(huì)事務(wù)應(yīng)交給社會(huì)機(jī)構(gòu)去辦理，政府應(yīng)通過(guò)政策、法規(guī)、法律指導(dǎo)。再次，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在基層，有一些鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人兼管著新型農(nóng)村合作醫(yī)療，即承擔(dān)著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理和服務(wù)雙重功能，而農(nóng)村人與人之間又有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的許多問(wèn)題都源于此。從運(yùn)行機(jī)制方面看。一是市場(chǎng)缺失，或曰市場(chǎng)調(diào)控的范圍小、發(fā)揮的作用弱，與市場(chǎng)機(jī)制匹配的相關(guān)法律法規(guī)不詳盡、不權(quán)威。加上醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的專業(yè)性強(qiáng)，人為操作的空間很大，如在人員安排、轉(zhuǎn)診的確定、是否需要救助等方面表現(xiàn)比較突出。二是政府強(qiáng)勢(shì)。農(nóng)民比較分散，難組織，新型農(nóng)村合作醫(yī)療啟動(dòng)時(shí)要有政府權(quán)威，但新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織起來(lái)以后，政府應(yīng)更多地通過(guò)法律、法規(guī)去指導(dǎo)規(guī)范，政府可以主張，但不能主辦。可以通過(guò)出資進(jìn)行利益引導(dǎo)，但不能強(qiáng)勢(shì)代替合作者的意愿，即使政府的出資，用的也是納稅人的錢(qián)。三是服務(wù)機(jī)構(gòu)強(qiáng)勢(shì)。本來(lái)農(nóng)民比較分散，信息不對(duì)稱，醫(yī)藥行業(yè)專業(yè)性強(qiáng)，而且在基層有的是由服務(wù)機(jī)構(gòu)代行管理權(quán)，農(nóng)