新生兒窒息復(fù)蘇新觀點(diǎn)新進(jìn)展

關(guān)于新生兒窒息復(fù)蘇新觀點(diǎn)新進(jìn)展第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四一、新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因素

新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力低下的主要原因之一。根據(jù)WHO1994年的統(tǒng)計數(shù)字表明每年500萬的新生兒死亡中約有100萬死于新生兒窒息，即新生兒窒息導(dǎo)致的死亡已占到嬰兒死亡的20%~30%。第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因素2000年全球<5歲兒童死亡1080萬,其中<28天新生兒390萬。在全球<5歲死亡數(shù)中42個發(fā)展中國家占90%,其中33%(29%~36%)為新生兒原因。在低經(jīng)濟(jì)國家新生兒死亡原因中,新生兒窒息為第一位占29%,依次為早產(chǎn)兒24%,嚴(yán)重感染24%。

BlackRE,etal.Lancet,2003,361:2226-2234.第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因素

根據(jù)我國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測顯示：2000年我國5歲以下兒童前三位死亡原因?yàn)榉窝住⒊錾舷?、早產(chǎn)或低出生體重兒，新生兒窒息為第2死因，在城市感染性疾病得以控制后出生窒息已成為第一位死因。第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因素

根據(jù)中國殘聯(lián)等有關(guān)部門2003年底的一項(xiàng)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：每年新增0~6歲殘疾兒童為19.9萬，在五類殘疾兒童中,智力殘疾占54.2%。智力致殘原因依次為：產(chǎn)時窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等。第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四二.衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動標(biāo)志著新一輪中國復(fù)蘇培訓(xùn)全面開始

在窒息復(fù)蘇的流程和方法方面我國的“新法復(fù)蘇”與國際新生兒復(fù)蘇指南NRPG(NeonatalResuscitationProgram

Guidelines)實(shí)際上已基本接軌Circulation,2000,102(suppl1):343-357./cgi/content/full/106/3/e29第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動標(biāo)志著新一輪中國復(fù)蘇培訓(xùn)全面開始

為了進(jìn)一步推進(jìn)此項(xiàng)工作，中國衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司、強(qiáng)生兒科研究院、中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會、中華護(hù)理學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)組和美國兒科學(xué)會共同合作，在中國建立新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目，并于2003年7月成立了項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組及項(xiàng)目專家委員會。

第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動標(biāo)志著新一輪中國復(fù)蘇培訓(xùn)全面開始

將美國兒科學(xué)會和美國心臟學(xué)會編寫的“新生兒窒息復(fù)蘇教程”（KattwinkelJ.TextbookofNeonatalResuscitation,4ed.2000.）

、復(fù)蘇幻燈片、VCD等翻譯成中文作為本項(xiàng)目的培訓(xùn)教材及輔助資料。衛(wèi)生部已組織國內(nèi)專家結(jié)合國情編寫了適用于我國的“新生兒窒息復(fù)蘇指南”（試行稿）。

第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動標(biāo)志著新一輪中國復(fù)蘇培訓(xùn)全面開始

培訓(xùn)項(xiàng)目目標(biāo)：五年內(nèi)在我國建立一個遍及全國的、掌握新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的人才隊伍，確保我國每家醫(yī)院的每個分娩現(xiàn)場至少有一名受過復(fù)蘇培訓(xùn)、掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場。以降低我國新生兒窒息的病死率及傷殘率，提高生存質(zhì)量。第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四三、變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)

教程及國際指南所賦于的新內(nèi)容更使復(fù)蘇規(guī)范化、符合臨床實(shí)踐，主要的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)歸納如下：第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)

1.新生兒復(fù)蘇流程圖的改變(見指南)更能反映ABCDE復(fù)蘇原則，圖中(A)(B)(C)(D)4個30s順序地呈現(xiàn)復(fù)蘇一個嚴(yán)重窒息的新生兒所需經(jīng)歷的四個復(fù)蘇階段（A）通暢氣道（B)提供正壓人工呼吸(氣囊面罩或氣管插管)(C)施行胸外按壓（D）注入腎上腺素。第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四

快速評估

初步復(fù)蘇評估30s內(nèi)完成：第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四

新生兒快速綜合評估第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四快速評估如有胎糞污染

新生兒無活力的應(yīng)立即自氣管內(nèi)吸引胎糞

有活力的：呼吸強(qiáng)、肌張力好、膚色紅潤及心率>100次/min第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)

吸引后完成初步復(fù)蘇再“評估”呼吸、心率和膚色。原來按順序評評估：呼吸、心率、膚色；改變?yōu)橐揽坎僮髡叩慕?jīng)驗(yàn)排序和決定先后順序。第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)3．用胎糞吸引管一端直接連接氣管導(dǎo)管接口，另一端連接低壓吸引器，吸引時復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上顎,左手食指按壓胎糞吸引管的手控口，吸引時使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3~5s將氣管導(dǎo)管撤出。如需要重復(fù)插管再吸引。第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四胎糞吸引管第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四KattwinkelJ.Textbookofneonatalresuscitation,4th2000.2-8,5-15.第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四

羊水有胎糞污染

產(chǎn)時對鼻、咽口進(jìn)行吸引

稀薄稠厚

嬰兒嬰兒嬰兒嬰兒

有活力無活力有活力無活力

觀察氣管內(nèi)吸引觀察氣管內(nèi)吸引

復(fù)蘇PRN復(fù)蘇PRN復(fù)蘇PRN

胎糞吸引圖第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)4.建立充分的通氣是首要問題，關(guān)于用空氣或純氧的問題指南變更：承認(rèn)新生兒復(fù)蘇時用21％氧氣的有效性；保留使用100％氧氣的建議；要求及早停止給氧。如氣囊面罩無效或氣管插管失敗，可用喉面罩氣道作為建立氣道的有效方法。呼出CO2的檢測對氣管插管成功的再次確認(rèn)非常有用。第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)5.胸外按壓指征：30s正壓人工呼吸后仍無心率或心率持續(xù)60次/min。按壓深度為前后胸直徑的1/3。第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)

6．藥物、擴(kuò)容：新生兒出現(xiàn)心動過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而此時最重要的步驟是充分的正壓人工呼吸。在至少30s的充分正壓人工呼吸和胸外按壓后，如心率持續(xù)60次/min，應(yīng)注入0.1~0.3ml/kg的1:10000腎上腺素。急救擴(kuò)容可使用等滲晶體液如生理鹽水或與患兒配血陰性的同型血或Rh陰性的O型血紅細(xì)胞。骨內(nèi)輸入可作為藥物/擴(kuò)容劑輸入的一個途徑。第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)7．麻醉劑拮抗劑納絡(luò)酮從復(fù)蘇常規(guī)用藥中除去而放至特殊用藥章。納絡(luò)酮對無呼吸的新生兒不應(yīng)當(dāng)是首選治療方法，應(yīng)先給正壓人工呼吸。應(yīng)用納絡(luò)酮需兩個指征同時出現(xiàn)：（1）正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制（2）母親分娩前4h有注射過麻醉藥史。第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)8．正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部充分通氣的診斷和處置：提出(1)氣道機(jī)械性阻塞：除胎糞阻塞外有后鼻孔閉鎖、Robin綜合征及喉蹼等

（2）肺功能損傷：氣胸、胸腔積液、先天性膈疝及肺發(fā)育不全等。并提出診斷依據(jù)和治療措施。第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四氣道機(jī)械阻塞:后鼻孔閉鎖

需要插入一塑料口腔氣道使空氣經(jīng)口腔進(jìn)入或經(jīng)口腔插入氣管導(dǎo)管第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四氣道機(jī)械阻塞:氣道畸形

Robin綜合征

首先使患兒俯臥位，經(jīng)鼻腔插入大號導(dǎo)管（12F）或小號氣管導(dǎo)管（2.5mm),管端放在后咽深處會使新生兒無需正壓人工呼吸就可自行呼吸空氣或可用喉面罩氣道改善通氣。第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)9.對極低出生體重兒以下幾點(diǎn)值得注意：

(1)保持中性溫度置于暖箱

(2)由于肺不成熟，PS缺乏，很可能后需要輔助通氣和/或使用PS(3)由于生發(fā)層基質(zhì)的存在易發(fā)生IVH：

改善復(fù)蘇后低氧血癥保持顱壓和血壓穩(wěn)定避免粗暴動作，需要高質(zhì)量護(hù)理

(4)合理用氧

(5)防治低血糖和NEC第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)10.增加窒息并發(fā)癥、多器官損害的監(jiān)測的內(nèi)容11.喉鏡下氣管插管的唇端距離：

1-2-3Kg7-8-9cm改為

16-727-838-9第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四

美國兒科學(xué)會、復(fù)蘇國際聯(lián)絡(luò)委員會(ILCOR)兒科工作小組等根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則由ILCOR兒科工作小組于1999年提出“新生兒復(fù)蘇”（Pediatrics,1999，103:(4)./cgi/content/full/103/4/e56）。經(jīng)過參加組織的成員和來自各國的專家一起收集關(guān)于新生兒復(fù)蘇的最新科學(xué)信息，按照證據(jù)的等級或研究方法，證據(jù)評估、座談討論提出指南的改變及其證據(jù)的等級，最終在指南2000大會上辯論和批準(zhǔn)。

第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四

四、新生兒窒息某些新進(jìn)展

1空氣還是純氧復(fù)蘇：Saugstadt前瞻性國際協(xié)作多中心研究，空氣復(fù)蘇(RAR)組288

人，純氧復(fù)蘇(OxR)組321人。兩組生后1min、90s的心率、生后1、5、10min的Apgar評分無差別；生后30min的PaO2OxR組高于RAR組（89±42mmHgvs74±29mmHg,P=0.0021）；，出生3min之后才出現(xiàn)首次呼吸者RAR組9.9%，而OxR組達(dá)19.2%；1周內(nèi)死亡和/或HIE發(fā)生率分別為21.2%和23.%。Pediatrics,1998,102:e1.&SeminNeonatol,2001,6:233-239.第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四Vento對830例足月窒息兒進(jìn)行隨機(jī)對照雙盲的系列研究，生后72h與對照組（無窒息組）相比，兩組均有血還原型谷胱甘肽（GSH）降低，氧化型谷胱甘肽(GSSG)，OxR組更為明顯，且與高氧血癥呈正相關(guān)；28d時OxR組GSSG、SOD仍處于高水平。血GSH/GSSG比值是反映機(jī)體過氧化與抗氧化之間平衡的指標(biāo)之一，第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四RAR組此比值為53±9，與正常對照組50±12無明顯差異，而OxR組為15±5，明顯低于對照組。這反映了再灌注期間的高氧狀態(tài)產(chǎn)生的大量氧自由基抑制了機(jī)體的抗氧化系統(tǒng)，并且這種繼發(fā)于高氧血癥的氧化應(yīng)激一直可持續(xù)到生后4周。BiolNeonate,2001,79:261-267.&JPediatr,2003,142:240-246.第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四

總結(jié)對1164個出生體重大于1000克的嬰兒作的四次人類前瞻性研究,短期內(nèi)表現(xiàn)出的結(jié)果（病死率，Apgar評分，第一次哭的時間，HIE）是一致的。

PediatricResearch,1993,34:809.Pediatrics,1998,102:e1.Pediatrics,2001,107:642.IndianPediatrics,2003,40:510.第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四Feet等對2～5日齡的新生豬分別給予21％O2（空氣組n=9）或100％O2（純氧組n=9）30min＋21％O25h。血漿次黃嘌呤在2h恢復(fù)正常，而大腦皮層細(xì)胞外次黃嘌呤繼續(xù)上升達(dá)高峰，且上升幅度純氧組明顯大于空氣組。次黃嘌呤作為低氧的一個指標(biāo)反映了細(xì)胞內(nèi)能量代謝的狀況。大腦皮層細(xì)胞外次黃嘌呤水平顯著升高，表明純氧可能會對大腦皮層和血腦屏障造成損害。

CritCarMed,1997,25:1384-1391.第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四Tollofsrud等以新生豬作為低氧和胎糞吸入的動物模型，分別用空氣和純氧機(jī)械通氣恢復(fù)氧合，除了5min時的PaO2空氣組低于純氧組以外，以后的血?dú)?、肺動脈壓、血壓、心輸出量和肺功能等兩組基本無差別。

PediatrRes,2001,50:423-429.第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四臨床及動物實(shí)驗(yàn)均說明無論是短期效果還是長期預(yù)后均無明顯差別，但經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的薈萃分析和論證，尚無充足的證據(jù)來推薦應(yīng)用空氣復(fù)蘇。因此在2000年新生兒窒息復(fù)蘇國際指南仍建議在復(fù)蘇時使用100％氧進(jìn)行輔助通氣。在WHO的復(fù)蘇指南中指出：

第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四有證據(jù)表明大多數(shù)新生兒不用氧氣可以成功復(fù)蘇。在大多數(shù)情況下，高氧濃度不見得有益。然而對那些有嚴(yán)重肺疾病如胎糞吸入或肺不成熟者，或當(dāng)有效通氣仍不能使新生兒的膚色好轉(zhuǎn)時，增加氧濃度是必要的。（/reproductive-health/publcations/MSM_98_1/MSM_98_1_chapter2en.html.AccessedMarch15,2004.）第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四2.胎糞吸引的新觀點(diǎn)

胎糞吸引的新觀點(diǎn)及吸引方法已前述。Wiswell組織美國12個研究中心評估了有活力的胎糞污染新生兒采取氣管吸引胎糞是否能減少胎糞吸入綜合征(MAS),2094例新生兒隨機(jī)分為氣管插管吸引組1051例和常規(guī)處理組1043例。兩組MAS發(fā)生率分別為3.2%及2.7%,呼吸窘迫發(fā)生率各為3.8%及4.5%，差異均無顯著性。

第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四氣管插管吸引并未減少M(fèi)AS的發(fā)生。提出有活力的胎糞污染新生