高血壓和糖尿病患者健康管理服務(wù)使用課件

高血壓和糖尿病患者健康管理服務(wù)使用課件第一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。第二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日篩查2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。第三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日血壓測(cè)量時(shí)注意事項(xiàng)測(cè)血壓前，核準(zhǔn)血壓計(jì)水銀柱是否在零點(diǎn)，有無(wú)漏氣現(xiàn)象等。在測(cè)壓前，被測(cè)者應(yīng)安靜休息10分鐘以上，并精神放松，不吸煙，不飲酒、茶、咖啡等飲料。初診測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)測(cè)量雙側(cè)上肢血壓，中間應(yīng)相隔2分鐘以上，取2次讀數(shù)的平均值記錄。汞柱式血壓計(jì)在讀數(shù)時(shí)必須以水銀柱液面的頂端最接近的上訪刻度為準(zhǔn)，如水銀面在兩個(gè)刻度之間，讀數(shù)應(yīng)取上值，且尾數(shù)只能為偶數(shù)。高血壓患者在血壓超過180mmHg時(shí)，也應(yīng)測(cè)量雙側(cè)血壓。第四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日高危人群高血壓的高危人群特征1、血壓高值：收縮壓130—139mmHg和舒張壓85--89mmHg.。2、超重（BMI=24—27.9kg/m2）和或腹型肥胖男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.5尺）。3、高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）。4、長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100mL或（2兩））。5、年齡≥55歲，更年期后的女性。6、長(zhǎng)期膳食高鹽。第五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日（二）隨訪評(píng)估

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。第六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

（1）高血壓分級(jí)

按表1血壓水平的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷分級(jí)。類別收縮壓舒張壓正常血壓＜120和＜80正常高值120～139或80～89高血壓≥140或≥901級(jí)高血壓(輕度)140～159或90～992級(jí)高血壓(中度)160～179或l00～1093級(jí)高血壓(重度)≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí),則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。7表1血壓水平的定義和分類(mmHg)第七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

低危層：高血壓1級(jí)、無(wú)其他危險(xiǎn)因素者。中危層：高血壓2級(jí)或1～2級(jí)同時(shí)有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素者。高危層：高血壓1～2級(jí)同時(shí)有3種或更多危險(xiǎn)因素、或兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3級(jí)而無(wú)其他危險(xiǎn)因素者。很高危層：高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損害，或高血壓1～3級(jí)并有臨床相關(guān)疾病者。8第八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日隨訪服務(wù)（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。第九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日隨訪分類控制滿意：收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg，無(wú)其他異常?；颊卟∏榉€(wěn)定，血壓控制滿意，無(wú)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)?？刂撇粷M意：180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和/或110mmHg≥舒張壓90mmHg，無(wú)其他異常。血壓控制不滿意，但患者沒有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)或出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常。這類應(yīng)歸屬于控制不滿意。第十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日（三）分類干預(yù)（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。第十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日隨訪異常3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。第十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日（四）健康體檢

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，空腹血糖為必檢的免費(fèi)項(xiàng)目，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。第十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)血壓值在130-139mmHg/85-89mmHg的正常高值人群，每半年測(cè)量1次血壓，并給予生活方式指導(dǎo)。第十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日（二）高血壓患者隨訪流程圖第十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日四、服務(wù)要求

（一）高血壓患者的健康管理由片醫(yī)負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站片醫(yī)應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。第十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日中醫(yī)藥管理服務(wù)（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。第十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日隨訪內(nèi)容6.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。行為和心理干預(yù)幫助病人建立合理膳食模式,限制鈉鹽的攝入,采用低脂低熱量飲食注意限制煙酒,經(jīng)常參加體力勞動(dòng)和體育鍛煉,控制體重,增強(qiáng)體力針對(duì)高血壓患者不同的心理癥狀,采用關(guān)懷、啟發(fā)、鼓勵(lì)、說服等方式,或請(qǐng)心理醫(yī)師給病人專業(yè)心理指導(dǎo)等。第十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日高血壓規(guī)范化管理隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢第十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第二十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日填寫癥狀編號(hào)填寫其他癥狀斜線前寫目前情況斜線后填寫應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)體重（正常值范圍內(nèi)）中國(guó)肥胖問題工作組標(biāo)準(zhǔn)BMI＜18.5，低體重18.5≤BMI＜24.0，體重正常24.0≤BMI＜28.0，超重BMI≥28.0，肥胖每次測(cè)一次體重，計(jì)算一次BMI即可。第二十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日4、生活方式（1）日吸煙量（2）日飲酒量（3）運(yùn)動(dòng)（4）攝鹽情況（5）心理調(diào)整（6）遵醫(yī)行為斜線前寫目前情況，無(wú)填寫“0”斜線后填寫應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)（0）運(yùn)動(dòng)：橫線上填寫隨訪時(shí)實(shí)際運(yùn)動(dòng)情況，橫線下填寫應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)（3-5次/周，30-50分鐘/次）飲酒量填寫白酒飲酒量，其它酒類需折算；1兩白酒相當(dāng)于4兩葡萄酒、黃酒半斤、啤酒1瓶，果酒4兩。根據(jù)醫(yī)生印象和生活方式改變與否選擇第二十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日5、服藥情況（1）服藥依從性（2）藥物不良反應(yīng)6、其它（1）輔助檢查（2）隨訪分類（3）用藥情況（4）轉(zhuǎn)診（5）下次隨訪日期（6）醫(yī)生簽名規(guī)律：按醫(yī)囑服藥。間斷：頻次或數(shù)量不足?？刂茲M意：血壓控制滿意，無(wú)其他異常。控制不滿意：血壓控制不滿意，無(wú)其他異常。不良反應(yīng)：存在藥物不良反應(yīng)并發(fā)癥：出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常四選一，填最嚴(yán)重的第二十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日2、詢問癥狀（1）無(wú)癥狀（2）頭痛頭暈（3）惡心嘔吐（4）眼花耳鳴（5）呼吸困難（6）心悸胸悶（7）鼻衄出血不止（8）四肢發(fā)麻（9）下肢水腫3、測(cè)體重、心率，計(jì)算BMI（1）體重（kg）

數(shù)據(jù)應(yīng)記錄到小數(shù)點(diǎn)后一位。（2）心率

正常值60-90次/分（3）BMI

體重（kg）/身高（m2）第二十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日四、隨訪表格的填寫

4、用藥情況：本次隨訪醫(yī)生為患者開具的藥物名稱及用法用量，而不光是患者自己吃的藥，藥物要填通用名，而不是商品名。如“倍他洛克”是商品名，我們應(yīng)填寫其通用名“美托洛爾”；如“波依定”是商品名，其通用名為：“氨氯地平”；如“北京降壓0號(hào)”是商品名，其通用名為：“利血平”。第二十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日填表說明

1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)（正常范圍之內(nèi)）。要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“0支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者隨訪目標(biāo)飲酒量”0’。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)（3-5次/周，30-50分鐘/次，填寫時(shí)請(qǐng)不要千篇一律，應(yīng)根據(jù)個(gè)人體質(zhì)、年齡填寫。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。第二十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意”意為血壓控制滿意，無(wú)其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。第二十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日高血壓治療目標(biāo)隨訪次數(shù)健康教育

（二）分類干預(yù)第二十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

2、隨訪次數(shù)（1）每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪（2）出現(xiàn)一次血壓控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，要調(diào)整藥物劑量或更換藥物，2周內(nèi)隨訪（3）連續(xù)兩次血壓控制不滿意或不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重，建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。第二十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日CompanyLogo第三十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容

社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件按治療方案用藥2-3個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。難治性高血壓第三十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的非藥物治療合理搭配膳食、限制鈉鹽、減輕體重、戒煙、加強(qiáng)體育鍛煉、控制飲酒和保持良好的心態(tài)。一、膳食詳細(xì)詢問居民的飲食習(xí)慣，對(duì)其膳食情況進(jìn)行評(píng)估：膳食是否合理，總熱卡是否合適，營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入是否合適，鹽攝入是否合適等，進(jìn)而提出改進(jìn)建議.第三十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的非藥物治療1、減少食鹽的攝入量：WHO建議食鹽攝入量每天不超過6g。減鹽的具體措施：1）、減少烹調(diào)用鹽2)限制醬油的用量：10g含食鹽1.5g3）使用代用鹽4）增加副食品種類：蔬菜、水果魚類、瘦肉等，少吃加工食品，如腌肉、香腸、咸魚、醬菜。第三十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的非藥物治療2、控制總熱量的攝入:少吃富含脂肪食物，多運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)減少睡眠，適當(dāng)增加腦活動(dòng)。超重或肥胖高血壓患者應(yīng)根據(jù)原來的飲食情況，減少含脂肪較多的高熱量食品（食用油、肥肉、油炸食品）并適當(dāng)減少主食（100g糧食可提供約350千卡的熱量）控制飲酒量。第三十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的非藥物治療對(duì)于BMI大于24的患者來講，力爭(zhēng)做到熱卡負(fù)平衡，即：實(shí)際熱卡攝入為理論需求量的80%。按照中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)提出的膳食能量攝入量，輕體力勞動(dòng)（辦公人員）的成年男子2400千卡的進(jìn)食量，中體力勞動(dòng)者（卡車司機(jī)、一般農(nóng)田勞動(dòng)者）3200千卡，不參加勞動(dòng)的老年人1800千卡。女性比男性低。第三十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的非藥物治療3、控制脂肪攝入量：每日攝入脂肪的產(chǎn)熱量小于總熱量的30%，其中飽和脂肪的產(chǎn)熱量應(yīng)小于10%。4、膳食合理搭配1997年，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)表了《中國(guó)居民膳食指南》（1）、食物多樣、谷物為主。（2）、多吃蔬菜、水果和薯類。（3）、常吃奶類、豆類或其他制品。（4）、經(jīng)常吃適量魚、蛋、瘦肉、，少吃肥油和葷油。（5）、食量與體力活動(dòng)要平衡，保持適宜運(yùn)動(dòng)。（6）、吃清淡少鹽的食物。（7）、如飲酒應(yīng)適當(dāng)。（8）、吃清潔衛(wèi)生，不變質(zhì)食物。第三十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的非藥物治療1、谷物為主：300—500g/日。B族維生素，纖維素等2、多吃蔬菜、水果：新鮮蔬菜400—500g/日，水果100—200g/日。維生素，鉀，纖維素等3、豆類或其他制品:50--100g/日,補(bǔ)鈣，提供優(yōu)質(zhì)蛋白。4、奶類:每天食用一袋牛奶或酸奶（250g）可以增加鈣的攝入量250mg5、禽類：50—100g/日。6、蛋類：每天不超過一個(gè)。1個(gè)雞蛋約含300mg膽固醇。第三十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的非藥物治療7、魚類：優(yōu)質(zhì)蛋白和不飽和脂肪酸有益于心血管病防治。1-2次/w，每次食用150—200g。8、食用油:小于25g/日。9、糖果和糕點(diǎn)不宜多吃。合理分配三餐：早、中、晚的能量分別占總能量的30%、40%、30%。二、規(guī)律體育鍛煉適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，規(guī)律運(yùn)動(dòng)：每周3—5次，每次持續(xù)30--50分鐘左右，循序漸進(jìn)，中等量強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)上限心率=170-年齡。第三十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的非藥物治療三、控制體重BMI﹤24kg/m2;男性腰圍﹤85cm（2尺6寸）；女性腰圍﹤80cm（2尺4寸）。方法：控制飲食，開展體育鍛煉，藥物（針灸）減肥。四、戒煙戒斷癥狀：頭痛頭昏；口干，甚至發(fā)生潰瘍；咳嗽、多痰；胃腸功能紊亂。體重增加2—3kg。消除緊張情緒；加強(qiáng)戒煙意識(shí)；尋找替代辦法；少參加聚會(huì)；扔到吸煙用具；轉(zhuǎn)移注意力。第三十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的非藥物治療五、減輕精神壓力，保持心理平衡心理或精神壓力引起心理應(yīng)激（反應(yīng)），即人體對(duì)環(huán)境中心理和生理因素的刺激作出的反應(yīng)。長(zhǎng)期、過量的心理反應(yīng)，尤其是負(fù)性的心理反應(yīng)會(huì)顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。精神壓力增加的主要原因包括過度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格（一種以敵意、好勝和妒忌心理及時(shí)間緊迫感為特征的性格）、社會(huì)孤立和缺乏社會(huì)支持等。應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時(shí)建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。第四十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日特殊人群高血壓的處理老年高血壓

65歲以上的老年高血壓患者，降壓治療的目標(biāo)是150/90mmHg以下即可，如果耐受良好，可以將血壓降至140/90以下。利尿劑和鈣拮抗劑。糖尿病高血壓血壓控制在130/80mmHg以下。血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）高血壓合并冠心病首選β受體阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑。高血壓合并心力衰竭腦血管病腎臟損害妊娠高血壓第四十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日CompanyLogo第四十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。第四十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日重點(diǎn)提示掌握2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、非藥物干預(yù)內(nèi)容、藥物治療路徑、控制目標(biāo)和轉(zhuǎn)診指征掌握2型糖尿病患者健康管理服務(wù)對(duì)象、隨訪管理評(píng)估內(nèi)容、分類干預(yù)要求和健康體檢項(xiàng)目，明確隨訪服務(wù)記錄表規(guī)范填寫方法熟悉2型糖尿病篩查途徑、服務(wù)流程、服務(wù)要求熟悉2型糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)干預(yù)要求第四十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日一、2型糖尿病篩查以轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民為重點(diǎn)開展篩查，建議其至少每2年測(cè)1次空腹血糖，提高人群血糖知曉率對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群，每年至少進(jìn)行1次有針對(duì)性的健康教育和危險(xiǎn)因素干預(yù)(具體參見患者非藥物干預(yù)內(nèi)容)，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖對(duì)確診的2型糖尿病患者納入2型糖尿病患者健康管理第四十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日使用血糖快速檢測(cè)儀（適用任何型號(hào)）必須注意的事項(xiàng)1.試紙條編碼（CODE）必須和儀器現(xiàn)插的芯片編碼一致，一般同一廠家的同批次產(chǎn)品是一個(gè)編碼號(hào)；2.用酒精消毒，不能用碘伏，消毒后用干棉球擦干后再刺針，最好第一滴血也用干棉球擦掉后，用第二滴血檢測(cè)；3.血一般是用虹吸現(xiàn)象吸進(jìn)去的，不能加于血槽表面；4.電池電量不足時(shí)，一定要及時(shí)更換新電池，我在超市里見過，有賣的，在網(wǎng)上買可能更便宜。5.如果長(zhǎng)時(shí)間不用儀器，把電池取出來。

第四十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷依據(jù)空腹、葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)或隨機(jī)血糖值：有糖尿病癥狀＋隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測(cè)定以明確診斷。糖尿病癥狀：高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)隨機(jī)血糖：不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖空腹：至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入葡萄糖負(fù)荷：以75克無(wú)水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖則為82.5克）為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服第四十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病的高危人群年齡≥45歲，BMI≥24，以往有IGT或IFG者﹙IFG為空腹血糖調(diào)節(jié)受損，指空腹血糖處于6.1——6.9mmol/l之間的狀態(tài)IGT為糖耐量異常，指餐后2小時(shí)血糖處于7.8——11.0mmol/l之間的狀態(tài)。有糖尿病家族史者。有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血癥（≥250mg/dl，即2.75mmol/L）者。有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和（或）心腦血管病變者。年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大兒（出生體重≥4kg）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女。常年不參加體力活動(dòng)者。使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。第四十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日轉(zhuǎn)診指癥1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。第四十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日隨訪服務(wù)（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。第五十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日干預(yù)指導(dǎo)（三）分類干預(yù)（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。第五十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日隨訪異常（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。第五十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/合并癥糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病相關(guān)合并癥微血管并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病神經(jīng)病變：感覺性包括足部損傷，自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等高血壓：血壓≥130/80mmHg血脂紊亂代謝綜合征高尿酸血癥大血管并發(fā)癥心血管病腦血管病外周動(dòng)脈疾病：下肢血管病變包括缺血性潰瘍第五十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日健康體檢（四）健康體檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。第五十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日三、服務(wù)流程第五十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日主動(dòng)管理四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。第五十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日篩查（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。第五十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)揮中醫(yī)藥管理服務(wù)（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。第五十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫正常的目標(biāo)。要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。第五十九?yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第六十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第六十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病隨訪服務(wù)記錄表3．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“0”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)“0”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。第六十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病隨訪服務(wù)記錄表運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)（3-5次/周，30-50分鐘/次），不要千篇一律，應(yīng)根據(jù)個(gè)人體質(zhì)、年齡等情況確定。主食：斜線前填寫患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅