危重患者快速心律失常的鑒別與處理

危重患者常見

快速性心律失常的識別與處理當(dāng)前1頁，總共68頁。

在重癥監(jiān)護(hù)病房心律失常的發(fā)生十分常見，嚴(yán)重心律失常可引起血流動力學(xué)障礙、短暫意識喪失或猝死等危急狀態(tài)，使病情惡化。因此，如何早期識別和及時處理具有十分重要的臨床意義。！當(dāng)前2頁，總共68頁。一、急危重病患者心律失常的病因（一）原發(fā)心臟疾病

1、基礎(chǔ)心臟疾患2．心功能狀態(tài)3．心肌缺血缺氧4“再灌注”性心律失常

！當(dāng)前3頁，總共68頁。（二）麻醉和機械刺激（三）內(nèi)環(huán)境紊亂

1．神經(jīng)體液因素2．電解質(zhì)紊亂3．酸堿平衡紊亂4．體溫的影響（四）藥物！當(dāng)前4頁，總共68頁。二、嚴(yán)重心律失常--臨床類型

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1、惡性早搏2、陣發(fā)性室上性心動過速3、快速心房撲動、心房顫動--房顫伴預(yù)激綜合征4、室性心動過速--特發(fā)性室速（IVT）--長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速5、心室撲動、心室顫動當(dāng)前5頁，總共68頁。（二）緩慢性心律失常嚴(yán)重竇性心動過緩竇性靜止/竇房阻滯II或III度房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前6頁，總共68頁。三、認(rèn)識正常竇性心律

P波在I、II、AVF↑，aVR↓P-P間期互差＜0.12～0.16sP波頻率60～100bpmPR間期固定于0.12～0.20s當(dāng)前7頁，總共68頁。

四、快速心律失常的診斷及處理流程評估病情穩(wěn)定患者的處理不穩(wěn)定患者的處理當(dāng)前8頁，總共68頁。1、病情的評估病人的狀況是否穩(wěn)定？有無嚴(yán)重的癥狀或體征？癥狀和體征是否由心動過速引起？

當(dāng)前9頁，總共68頁。不穩(wěn)定的病人

1、有嚴(yán)重的體征或癥狀＊癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死2、確定體征或癥狀的原因與心動過速有關(guān)3、發(fā)生與心率相關(guān)的體征或癥狀時心率很少低于150bpm當(dāng)前10頁，總共68頁。穩(wěn)定的患者沒有嚴(yán)重的體征或癥狀，首先確定心動過速屬于下列哪一種：竇性心動過速房顫、房撲窄QRS心動過速穩(wěn)定的寬QRS心動過速，穩(wěn)定的單形性VT或多形性VT當(dāng)前11頁，總共68頁。（一）、竇性心動過速

P波在I、II、AVF↑，aVR↓

PR間期固定于0.12～0.20sP-P間期互差＜

0.12～0.16s

P波頻率＞100bpm當(dāng)前12頁，總共68頁。竇速的分類：1、一般性的竇速2、病理性的竇速a、竇房結(jié)折返性的心動過速b、不適當(dāng)性竇性心動過速（IST）c、慢性非陣發(fā)性竇性心動過速d、體位性的心動過速當(dāng)前13頁，總共68頁。鑒別診斷

竇速的診斷對嗎？當(dāng)竇速頻率過快時，P波可與前一心搏之T波重疊，尤其在心率＞150次/分時，須與PSVT相鑒別。鑒別要點一：竇速通常逐漸開始和終止；PSVT往往突發(fā)突止。鑒別要點二：竇速少見＞160次/分，罕見＞180次/分，極個別＞200次/分。當(dāng)前14頁，總共68頁。竇速的處理原則

在任何情況下重點是找出竇速的原因進(jìn)行治療（如緊張、焦慮、發(fā)熱、貧血、心衰、休克、缺氧、擬腎上腺素藥等），而不是強行減慢心率。急診與ICU的竇速很可能是一種有益代償，如果心率“正常化”，有時反而是有害的。必要時應(yīng)用β受體阻滯劑和鎮(zhèn)靜劑。當(dāng)前15頁，總共68頁。(二)陣發(fā)性室上性心動過速Q(mào)RS波群：時限、形態(tài)正常；絕對整齊心室率：160~250次/分看不清明顯的心房活動時，統(tǒng)稱之為陣發(fā)性室上性心動過速主要類型：房室折返性心動過速（AVRT）房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)當(dāng)前16頁，總共68頁。陣發(fā)性室上性心動過速連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上快速、勻齊的QRS波群，QRS波群呈室上型（QRS不增寬變形，時限<0.12s）。常見的有AVNRT、AVRT、AT。當(dāng)前17頁，總共68頁。處理1、刺激迷走神經(jīng)方法和洋地黃、維拉帕米等藥物.2、藥物不能終止時可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。3、當(dāng)不能行電轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)不成功、房室結(jié)阻滯劑無效時，可考慮使用胺碘酮、索他洛爾、普魯卡因胺、氟卡胺。4、心功能受損時，可選用西地蘭、胺碘酮、地爾硫卓。5、伴高血壓、心絞痛、交感神經(jīng)張力亢進(jìn)，首選β-受體阻滯劑，美托洛爾，艾司洛爾等。6、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融成功率高。當(dāng)前18頁，總共68頁。（三）房顫/房撲當(dāng)前19頁，總共68頁。心房撲動

F波規(guī)則大鋸齒波無等電位線心房率：250-350bpm

房室傳導(dǎo)規(guī)律2:1

-

4:1相對規(guī)則心室律相對齊

當(dāng)前20頁，總共68頁。心房顫動

f波不規(guī)則，大小不等心房率：350-600bpm

三個絕對不齊：f波節(jié)律f波大小R-R間隔當(dāng)前21頁，總共68頁。房顫心電圖當(dāng)前22頁，總共68頁。1、房顫的幾個概念分類初發(fā)房顫:首次出現(xiàn)的房顫陣發(fā)房顫:持續(xù)時間<7天的房顫，一般<48小時持續(xù)性房顫:持續(xù)時間>7天,一般不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，需要進(jìn)行藥物或電復(fù)律永久性房顫:轉(zhuǎn)復(fù)失敗或非轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)證或轉(zhuǎn)復(fù)24小時內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫急性房顫：初次發(fā)作時間<48h當(dāng)前23頁，總共68頁。2、危重病人的房顫常見于心胸外科手術(shù)肺部疾患膿毒癥創(chuàng)傷顱內(nèi)出血低鉀、低鎂、低鈣酸中毒當(dāng)前24頁，總共68頁。危重病人的房顫后果低血壓心肌缺血組織灌注減少急性充血性心力衰竭血栓栓塞性事件當(dāng)前25頁，總共68頁。3、評估側(cè)重點病人的臨床狀況是否穩(wěn)定？心功能是否受損？是否存在WPW？持續(xù)時間小于48h或大于48h？當(dāng)前26頁，總共68頁。4、治療策略病因或誘因的治療控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)竇律防治血栓栓塞維持竇律當(dāng)前27頁，總共68頁。控制心室率快速的心室率是血流動力學(xué)不穩(wěn)定或潛在不穩(wěn)定的主要原因控制心室率：血流動力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率——心功能正常者可用β阻滯劑（Ⅰ）、鈣拮抗劑（Ⅰ）；對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮

——心功能受損（LVEF＜40%）時可考慮地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）、2006ACC/AHA/ESCAFGuidelines當(dāng)前28頁，總共68頁。轉(zhuǎn)復(fù)竇律轉(zhuǎn)復(fù)竇律：新近發(fā)生的房顫（24～48h內(nèi)）有自行轉(zhuǎn)復(fù)可能，超過7天很少自行轉(zhuǎn)復(fù)電復(fù)律：效果最確實，成功率高，副作用小。有血流動力學(xué)障礙者可緊急電復(fù)律。反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫較少在急診或ICU進(jìn)行擇期的電復(fù)律。藥物轉(zhuǎn)復(fù):心功能正常時藥物轉(zhuǎn)復(fù)：普羅帕酮、胺碘酮等.心功能受損時選用靜脈胺碘酮。當(dāng)前29頁，總共68頁。藥物轉(zhuǎn)復(fù):發(fā)作7天內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)2006ACC/AHA/ESCAFGuidelines當(dāng)前30頁，總共68頁。藥物轉(zhuǎn)復(fù):發(fā)作7天以上的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)2006ACC/AHA/ESCAFGuidelines當(dāng)前31頁，總共68頁。胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫用法2006

ACC/AHA/ESCAFGuidelines當(dāng)前32頁，總共68頁。（四）惡性心律失常一般指惡性室性心律失常至今沒有公認(rèn)的定義包括兩層含義

——心律失常伴有器質(zhì)性心臟病——心律失常導(dǎo)致血流動力學(xué)嚴(yán)重后果當(dāng)前33頁，總共68頁。專家的共識惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括多種類型：頻率在

230bpm

以上的單形性室速心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或/和室顫的趨勢室速伴血流動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭多形性室速，發(fā)作時伴暈厥特發(fā)性室撲或/和室顫唐其柱等整理.全國惡性室性心律失常治療對策研討會紀(jì)要.中國心臟起搏與心電生理雜志,1998,12(1):3-4當(dāng)前34頁，總共68頁。室性心律失常風(fēng)暴：系指24小時內(nèi)自主性發(fā)作≥2次的室性心動過速或心室顫動，引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙而需立即電復(fù)律或電除顫等治療的癥狀群，簡稱電風(fēng)暴。由于死亡率高（28.6%）、處理棘手和預(yù)后惡劣，近年來備受關(guān)注。當(dāng)前35頁，總共68頁。1、單形性室速特點：1、連續(xù)出現(xiàn)快而大致規(guī)則的寬大畸形QRS波群，頻率100～250bpm2、房室分離：心房激動波（竇性P波、房性P‘波、F波或f波）與寬大畸形的室性QRS波群無關(guān)，3、心室奪獲或室性融會波：偶爾心房激動波可下傳心室。當(dāng)前36頁，總共68頁。*陣發(fā)性室性心動過速*當(dāng)前37頁，總共68頁。*陣發(fā)性室性心動過速*當(dāng)前38頁，總共68頁。*室性心動過速伴房室分離*當(dāng)前39頁，總共68頁。2、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（多形性）心電圖特點：一系列增寬畸形的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止極易復(fù)發(fā)，或轉(zhuǎn)為室顫常見病因：先天性長Q-T綜合征高度房室傳導(dǎo)阻滯低鉀、低鎂藥物所致，如奎尼丁等當(dāng)前40頁，總共68頁。*尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速*當(dāng)前41頁，總共68頁。扭轉(zhuǎn)性室速當(dāng)前42頁，總共68頁。3、寬QRS波心動過速的診斷寬QRS波心動過速指QRS波寬度≥120ms，頻率>100bpm的一類心動過速。也有定義為QRS波寬度≥120ms，頻率>120bpm（即超過安靜時的竇性上限頻率）的心動過速。主要包括室速、室上速伴差傳或束支傳導(dǎo)阻滯、室上性心律失常通過房室旁路前傳。當(dāng)前43頁，總共68頁。寬QRS波心動過速：室上速多還是室速多？1、Akhtar1988年：150例寬QRS波心動過速,心內(nèi)電生理檢查證實：122例（81%）為室速，21例（14%）為室上速合并差傳或束支阻滯,7例（5%）為預(yù)激患者的逆向型房室折返性心動過速2、Brugada1991年：554例寬QRS波心動過速,心內(nèi)電生理檢查證實：384例（70%）為室速,190例（30%）為室上速伴差傳或束支阻滯寬QRS波心動過速室速占絕大多數(shù)！！當(dāng)前44頁，總共68頁。ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離當(dāng)前45頁，總共68頁。

4、室性心動過速出現(xiàn)室性融合波當(dāng)前46頁，總共68頁。5、治療對策盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止再發(fā)積極治療基礎(chǔ)心臟病，糾正和預(yù)防誘發(fā)或觸發(fā)因素當(dāng)前47頁，總共68頁。6、處理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行評價：血流動力學(xué)情況不穩(wěn)定

——不強調(diào)心律失常的診斷，立即準(zhǔn)備電復(fù)律——潛在不穩(wěn)定的證據(jù)：快速的心室率血流動力學(xué)情況穩(wěn)定

——根據(jù)病史、體查，心電圖、食管心電圖、24h動態(tài)心電圖等等進(jìn)行鑒別診斷

關(guān)鍵是血流動力學(xué)是否定！當(dāng)前48頁，總共68頁。血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)：暈厥休克嚴(yán)重心絞痛急性心力衰竭意義：立即電轉(zhuǎn)復(fù)??！當(dāng)前49頁，總共68頁。血流動力學(xué)潛在不穩(wěn)定潛在不穩(wěn)定的證據(jù)：心室率＞150bpm伴有：

——頭暈、眼花、眩暈、黑朦、一過性意識障礙、近似暈厥——心慌、胸痛——全身極度乏力或沉重感、肢冷、面色蒼白、尿少意義：積極電轉(zhuǎn)復(fù)！！當(dāng)前50頁，總共68頁。7、室性心律失常的治療（1）病因治療：查找并解除誘因缺血，缺氧，酸中毒，電解質(zhì)紊亂等終止發(fā)作：血流動力學(xué)障礙者立即電復(fù)律靜脈用抗心律失常藥物：胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮預(yù)防復(fù)發(fā)：ICD無條件ICD者可給予胺碘酮單用胺碘酮無效或療效不滿意者：胺碘酮+β阻滯劑心功能正常者可選用索他洛爾或普羅帕酮當(dāng)前51頁，總共68頁。室性心律失常的治療(2)血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和其它β-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮血流動力學(xué)不穩(wěn)定的單形室速：電復(fù)律當(dāng)前52頁，總共68頁。室性心律失常的治療（3）多形性室速：一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長當(dāng)前53頁，總共68頁。不伴QT延長的多形性室速：——病因治療(多伴有缺血或心衰)——缺血者可使用胺碘酮、β受體阻滯劑，利多卡因——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、索它洛爾、β受體阻滯劑、普魯卡因胺、苯妥英鈉——鎂劑多無效當(dāng)前54頁，總共68頁。伴QT間期延長尖端扭轉(zhuǎn)型室速臨床特征：心電圖QT間期延長（QTc>0.45）多型性室性心動過速,心臟性暈厥和猝死。先天遺傳性LQTS,后天獲得性LQTS病因:1.常由藥物（如Ⅲ類抗心律失常藥）引起2.電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鎂、低血鈣）3.各種原因心動過緩當(dāng)前55頁，總共68頁。QT間期延長尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療

1、祛除誘因2、異丙腎上腺素：可提高心率，至90次/分以上，縮短QT間期。劑量1-10цg/分。合并冠心病者慎用。3、起搏治療：以90-110次/分的頻率起搏。4、硫酸鎂：可在上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用硫酸鎂，先予靜脈注射1-2g，再予0.5-1g/小時維持靜點。5、直流電復(fù)律：對部分扭轉(zhuǎn)室速患者室速發(fā)作時間長、心室率快、不能自行終止者應(yīng)選用直流電復(fù)律。當(dāng)前56頁，總共68頁。8、治療室速的經(jīng)驗應(yīng)當(dāng)積極終止發(fā)作，長時間不能終止發(fā)作的后果是血流動力學(xué)進(jìn)一步惡化終止發(fā)作的方法：藥物，但更有效的方法是電復(fù)律臨床常見誤區(qū)之一就是對電復(fù)律持消極態(tài)度當(dāng)前57頁，總共68頁。9、心室撲動

P波消失，出現(xiàn)連續(xù)和比較規(guī)則的大振幅波，頻率約250bpm左右，已不能區(qū)分QRS波群和ST-T波段

持續(xù)時間較短，常于數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槭宜倩蚴翌澁?dāng)前58頁，總共68頁。心室顫動

P-QRS-T波群完全消失，代之以形態(tài)振幅和間隔絕對不規(guī)則的小振幅波,頻率約250～500bpm左右持續(xù)時間較短，如無及時有效搶救和/或病情極為危篤，心電活動常于數(shù)分鐘后迅速消失當(dāng)前59頁，總共68頁。心室顫動的治療1、室顫/無脈搏室速：第一階段：基礎(chǔ)生命支持（BasicLifeSupport，BLS）第二階段：進(jìn)一步生命支持（AdvancedcardiovascularLifeSupport，ACLS）A（airway）進(jìn)一步氣道控制，進(jìn)行氣管內(nèi)插管。B（breathing）評估氣管內(nèi)插管通氣是否充分，給予正壓通氣。C（circulation）建立靜脈通道，輸注液體和藥物，繼續(xù)CPR，用抗心律失常藥。D（differentialdiagnosis）識別心臟驟停原因，鑒別診斷。當(dāng)前60頁，總共68頁。2、室顫/無脈搏室速的治療假如給予2～3次除顫加CPR及血管升壓藥物之后，考慮給予抗心律失常藥如胺碘酮，如果沒有，可考慮用利多卡因。胺碘酮可改善室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定室速患者對除顫的反應(yīng)。當(dāng)前61頁，總共68頁。關(guān)于胺碘酮胺碘酮具有下列抗心律失常作用:鉀通道阻滯(III類)鈉通道阻滯(I類)α-腎上腺能和?-腎上腺能受體阻滯(II類)鈣通道阻滯(IV類)當(dāng)前62頁，總共68頁。危重病人房顫選用胺碘酮的一些理由:胺碘酮通過腎臟途徑排出很小，腎功能不全者應(yīng)用安全胺碘酮及去乙基胺碘酮不能經(jīng)