多模CT及磁共振的選擇及判讀

多模CT及磁共振的選擇及判讀腦病3科2018-11-21韋鵬方當(dāng)前1頁(yè)，總共58頁(yè)。缺血性卒中影像學(xué)基礎(chǔ)腦梗死CT“一站式”檢查半暗帶腦梗死MRI“一站式”檢查01.02.03.04.CONTENTS目錄當(dāng)前2頁(yè)，總共58頁(yè)。缺血性卒中影像學(xué)基礎(chǔ)ACA大腦前動(dòng)脈MCA大腦中動(dòng)脈AchA脈絡(luò)膜前動(dòng)脈LSA豆紋動(dòng)脈BA基底動(dòng)脈PCA大腦后動(dòng)脈SCA小腦上動(dòng)脈AICA小腦前下動(dòng)脈PICA小腦后下動(dòng)脈當(dāng)前3頁(yè)，總共58頁(yè)。ACA大腦前動(dòng)脈MCA大腦中動(dòng)脈AchA脈絡(luò)膜前動(dòng)脈LSA豆紋動(dòng)脈BA基底動(dòng)脈PCA大腦后動(dòng)脈SCA小腦上動(dòng)脈AICA小腦前下動(dòng)脈PICA小腦后下動(dòng)脈當(dāng)前4頁(yè)，總共58頁(yè)。ACA大腦前動(dòng)脈MCA大腦中動(dòng)脈AchA脈絡(luò)膜前動(dòng)脈LSA豆紋動(dòng)脈BA基底動(dòng)脈PCA大腦后動(dòng)脈SCA小腦上動(dòng)脈AICA小腦前下動(dòng)脈PICA小腦后下動(dòng)脈當(dāng)前5頁(yè)，總共58頁(yè)。ACA大腦前動(dòng)脈MCA大腦中動(dòng)脈AchA脈絡(luò)膜前動(dòng)脈LSA豆紋動(dòng)脈BA基底動(dòng)脈PCA大腦后動(dòng)脈SCA小腦上動(dòng)脈AICA小腦前下動(dòng)脈PICA小腦后下動(dòng)脈當(dāng)前6頁(yè)，總共58頁(yè)。ACA大腦前動(dòng)脈MCA大腦中動(dòng)脈AchA脈絡(luò)膜前動(dòng)脈LSA豆紋動(dòng)脈BA基底動(dòng)脈PCA大腦后動(dòng)脈SCA小腦上動(dòng)脈AICA小腦前下動(dòng)脈PICA小腦后下動(dòng)脈當(dāng)前7頁(yè)，總共58頁(yè)。Anteriorcerebralartery當(dāng)前8頁(yè)，總共58頁(yè)。Middlecerebralartery當(dāng)前9頁(yè)，總共58頁(yè)。Posteriorcerebralartery當(dāng)前10頁(yè)，總共58頁(yè)。

皮質(zhì)下型皮層后型皮層前型小腦分水嶺梗死分水嶺性腦梗死當(dāng)前11頁(yè)，總共58頁(yè)。超急性期腦梗死影像學(xué)檢查需回答以下問題除外出血和其他非缺血性病變是否有新鮮梗死灶？什么部位？多大面積？血管是否閉塞？哪支血管？有無可挽救區(qū)域—缺血半暗帶？當(dāng)前12頁(yè)，總共58頁(yè)。腦梗死CT“一站式”檢查當(dāng)前13頁(yè)，總共58頁(yè)。血管高密度:MCAM1高密度征(35%～50%),特異性高,敏感性低皮質(zhì)、白質(zhì)分界不清：發(fā)病3h內(nèi)灰白質(zhì)失去正常差異(50%～70%)

深部核團(tuán)模糊,島帶消失征腦回腫脹,腦溝消失(12～24h)腦梗死超早期NECT影像特點(diǎn)當(dāng)前14頁(yè)，總共58頁(yè)。30Minutes3Hours25Hours超急性期腦梗死觀察的重點(diǎn)當(dāng)前15頁(yè)，總共58頁(yè)。腦灌注參數(shù)CBF腦血流量：每100g腦組織每分鐘的腦血流量

[ml/(100g.min)]CBV腦血容量：每100g腦組織內(nèi)的腦血容量

(ml/100g)MTT平均通過時(shí)間：血液通過病灶的平均時(shí)間(s)TTP峰值時(shí)間：從注射對(duì)比劑開始掃描到腦內(nèi)最大峰值的時(shí)間(s)當(dāng)前16頁(yè)，總共58頁(yè)。

正常人CTP表現(xiàn)CBFCBVTTP當(dāng)前17頁(yè)，總共58頁(yè)。

癥狀出現(xiàn)后30分鐘顯示病灶敏感度為90%，特異度為100%(<6h)

評(píng)價(jià)缺血程度與預(yù)后

CBF<23ml/100g/min出現(xiàn)癥狀

CBF<8ml/100g/min發(fā)生不可逆損傷兩側(cè)CBF比值0.20為組織存活最低限值急性缺血性腦卒中當(dāng)前18頁(yè)，總共58頁(yè)。

CBF例1.左MCA支配區(qū)梗死TTPEnhancedCT當(dāng)前19頁(yè)，總共58頁(yè)。例2.左MCA支配區(qū)梗死EnhancedCTCBFMTTFollowupCT當(dāng)前20頁(yè)，總共58頁(yè)。CTP檢查優(yōu)缺點(diǎn)發(fā)現(xiàn)常規(guī)CT無法顯示病變快速提供血流動(dòng)力學(xué)情況具有多個(gè)灌注參數(shù)定量分析相對(duì)簡(jiǎn)單射線輻射損傷對(duì)比劑過敏當(dāng)前21頁(yè)，總共58頁(yè)。CTA

評(píng)價(jià)缺血區(qū)供血?jiǎng)用}情況三維重建多方位動(dòng)態(tài)觀察很好顯示血管壁鈣化情況操作簡(jiǎn)單、快速、無創(chuàng)傷當(dāng)前22頁(yè)，總共58頁(yè)。腦梗死RMCA狹窄當(dāng)前23頁(yè)，總共58頁(yè)。頸動(dòng)脈狹窄當(dāng)前24頁(yè)，總共58頁(yè)。MRI+MRA+DWI+PWI腦梗死MRI“一站式”檢查當(dāng)前25頁(yè)，總共58頁(yè)。常規(guī)MRI早期改變：血管流空效應(yīng)消失T2WI、FLAIR：血管內(nèi)異常信號(hào)

T1WI：早期皮質(zhì)腫脹和灰白質(zhì)邊界分界不清彌散加權(quán)成像(DWI)：發(fā)病90min后梗死核心區(qū)DWI高信號(hào)腦梗死早期的MRI影像特點(diǎn)當(dāng)前26頁(yè)，總共58頁(yè)。腦梗死早期的MRI影像特點(diǎn)當(dāng)前27頁(yè)，總共58頁(yè)。腦彌散加權(quán)成像(DWI)例.急性腦梗死梗死3周后隨訪當(dāng)前28頁(yè)，總共58頁(yè)。鑒別急、慢性腦梗死T2DWI急性慢性急性慢性當(dāng)前29頁(yè)，總共58頁(yè)。

MRAPWIDWIPipes→Perfusion→ParenchymaPenumbra?StrokeImaging–4Ps當(dāng)前30頁(yè)，總共58頁(yè)。

4PsProtocolPipes（血管）:MRAofHeadandNeck

–RootcausePerfusion（灌注）:DynamicContrastMR

–AssessmentofriskParenchyma（組織）:DWI

–SensitiveforischemiaPenumbra（半暗帶）:mismatchPWI>DWI

–physiologicbasisfortreatment當(dāng)前31頁(yè)，總共58頁(yè)。急性腦缺血

PWI與DWI異常表現(xiàn)

I型：DWIPWIⅡ型：DWIPWIⅢ型：PWI異常當(dāng)前32頁(yè)，總共58頁(yè)。VesseloccclusionCoreofinfarctDWIPerfusiondeficitNoTissueatriskMatchT2*當(dāng)前33頁(yè)，總共58頁(yè)。Diffusion-PerfusionMatch患者左側(cè)肢體無力1天當(dāng)前34頁(yè)，總共58頁(yè)。VesselocclusionCoreofinfarctDWIT2*PerfusiondeficitTissueatrisk當(dāng)前35頁(yè)，總共58頁(yè)。Diffusion-PerfusionMismatchDWIMTTCBV當(dāng)前36頁(yè)，總共58頁(yè)。PWI檢查優(yōu)缺點(diǎn)

檢查快速、方便無射線輻射危害圖像空間分辨率高顯示血流動(dòng)力學(xué)異常敏感提供解剖和功能信息

很難確定真正AIF（動(dòng)脈流入效應(yīng)）半定量腦灌注參數(shù)

參數(shù)受多種因素影響

當(dāng)前37頁(yè)，總共58頁(yè)。磁共振血管造影時(shí)間飛躍法（TOF-MRA)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)法（DCE-MRA)當(dāng)前38頁(yè)，總共58頁(yè)。TOF-MRA當(dāng)前39頁(yè)，總共58頁(yè)。DCE-MRA正常ICA狹窄當(dāng)前40頁(yè)，總共58頁(yè)?；颊撸?，71歲，因口角歪斜、左肢無力、感覺障礙2.5小時(shí)入院。CTA當(dāng)前41頁(yè)，總共58頁(yè)。CT當(dāng)前42頁(yè)，總共58頁(yè)。CTPCBF血流量CTPCBV血容量MTT平均通過時(shí)間TTP達(dá)峰時(shí)間CTP當(dāng)前43頁(yè)，總共58頁(yè)。MRI-DWI當(dāng)前44頁(yè)，總共58頁(yè)。MRA當(dāng)前45頁(yè)，總共58頁(yè)。小結(jié)當(dāng)前46頁(yè)，總共58頁(yè)。當(dāng)前47頁(yè)，總共58頁(yè)。大血管閉塞-專家共識(shí)性意見NCCT應(yīng)作為可疑急性缺血性卒中患者首選的影像篩查方法，以除外出血性腦血管病實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞；對(duì)可疑大血管閉塞患者，推薦使用一站式CTA+CTP影像檢查方案，快速實(shí)施術(shù)前影像評(píng)估，指導(dǎo)血管內(nèi)治療。發(fā)病3h內(nèi)、NIHSS評(píng)分≥9分或發(fā)病6h內(nèi)、NIHSS評(píng)分≥7分時(shí)，提示存在大血管閉塞；無條件實(shí)施無創(chuàng)影像評(píng)估時(shí)，建議NCCT排除顱內(nèi)出血后，快速進(jìn)行全腦血管DSA評(píng)估血管閉塞情況及側(cè)支循環(huán)代償，選擇適合的患者實(shí)施血管內(nèi)治療。當(dāng)前48頁(yè)，總共58頁(yè)。核心梗死-專家共識(shí)性意見核心梗死體積與血管內(nèi)治療功能預(yù)后密切相關(guān)，推薦使用NCCT/CTP/MRIDWI評(píng)估患者核心梗死體積或計(jì)算ASPECTS評(píng)分。對(duì)于ASPECTS評(píng)分≥6分或核心梗死體積＜50ml的急性缺血性卒中患者，推薦盡早行血管內(nèi)治療。對(duì)于ASPECTS評(píng)分＜6分的急性缺血性卒中患者，建議完善更多的影像學(xué)檢查，評(píng)估側(cè)支循環(huán)及缺血半暗帶情況，指導(dǎo)血管內(nèi)治療方案選擇當(dāng)前49頁(yè)，總共58頁(yè)。當(dāng)前50頁(yè)，總共58頁(yè)。當(dāng)前51頁(yè)，總共58頁(yè)。缺血半暗帶-專家共識(shí)性意見對(duì)于經(jīng)篩選發(fā)病6h以內(nèi)、ASPECTS評(píng)分＜6分、擬接受緊急再灌注治療的患者，或發(fā)病超過6h、擬接受緊急再灌注治療的患者，建議完成CT灌注檢查以明確梗死核心區(qū)和缺血半暗帶體積推薦使用一站式CTA+CTP檢查方案縮短多模式CT的檢查時(shí)間；對(duì)于無法完成CT灌注的卒中中心，可根據(jù)CTA源圖像進(jìn)行梗死核心和缺血半暗帶的判斷，也可以通過磁共振DWI+MRA+PWI進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。當(dāng)前52頁(yè)，總共58頁(yè)。當(dāng)前53頁(yè)，總共58頁(yè)。ASPECTS評(píng)分：ASPECTS評(píng)分：Alberta卒中操作早期急性卒中分級(jí)CT評(píng)分（ASPECT）是急性前循環(huán)卒中的標(biāo)準(zhǔn)CT分級(jí)系統(tǒng)。(13)腦干區(qū),包括延髓，橋腦和中腦(Po)(14)小腦區(qū)，包括小腦半球、蚓部(Cb)當(dāng)前54頁(yè)，總共58頁(yè)。(1)尾狀核(C)(2)豆?fàn)詈?L)(3)內(nèi)囊(IC)(4)大腦中動(dòng)脈前皮質(zhì)區(qū)(M1)(5)島葉皮質(zhì)(I)(6)大腦中動(dòng)脈島葉外側(cè)皮質(zhì)區(qū)(M2)(7)大腦中動(dòng)脈后皮層區(qū)(M3)(12)大腦后動(dòng)脈區(qū)(P)當(dāng)前55頁(yè)，總共58頁(yè)。(8)M1上方的大腦中動(dòng)脈皮層(M4)(9)M2上方的大腦中動(dòng)脈皮層(M5)(10)M3上方的大腦中動(dòng)脈皮層(M6)(11)大腦前動(dòng)脈區(qū)(A)(12)大腦后動(dòng)脈區(qū)(P)當(dāng)前56頁(yè)，總共58頁(yè)。CT檢查：皮層下結(jié)構(gòu)區(qū)域：(1)尾狀核(C)(2)豆?fàn)詈?L)(3)內(nèi)囊(IC)大腦中動(dòng)脈皮層：(4)大腦中動(dòng)脈前皮質(zhì)區(qū)(M1)(5)島葉皮質(zhì)(I)(6)大腦中動(dòng)脈島葉外側(cè)皮質(zhì)區(qū)(M2)(7)大腦中動(dòng)脈后皮層區(qū)(M3)(8)M1上方的大腦中動(dòng)脈皮層(M4)(9)M2上方的大腦中動(dòng)脈皮層(M5)(10)M3上方的大腦中動(dòng)脈皮層(M6)(11)大腦前動(dòng)脈區(qū)(A)(12)大腦后動(dòng)脈區(qū)(P)(13)腦干區(qū),包括延髓，橋腦和中腦(Po)(14)小腦區(qū)，包括小腦半球、