重癥膽管炎演示文稿

重癥膽管炎演示文稿當前1頁，總共30頁。重癥膽管炎當前2頁，總共30頁。當前3頁，總共30頁。什么叫急性膽管炎?急性膽管炎一般是指由細菌感染所致的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，常伴有膽道梗阻。當膽道梗阻比較完全，膽道內(nèi)細菌感染較重時，可出現(xiàn)嚴重的臨床癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，尚可有感染性休克和神經(jīng)精神癥狀。過去叫“急性化膿性梗阻性膽管炎（AOSC）”，現(xiàn)診斷用急性重癥膽管炎，包含了急性膽管炎和AOSC病理過程，后二者是同一疾病不同病理過程。它是一個多樣化的臨床病理過程，如可表現(xiàn)嚴重的肝損害、敗血癥、肝腎綜合癥、呼衰等多器官系統(tǒng)衰竭。當前4頁，總共30頁。急性重癥膽管炎（ACST）的定義急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）又稱急性重癥膽管炎（ACST），是在膽道梗阻的基礎上并發(fā)的急性化膿性細菌感染，急性膽管炎和急性梗阻性化膿性膽管炎是同一疾病的不同發(fā)展階段。當前5頁，總共30頁。病因1.膽道梗阻最常見的原因為膽道結(jié)石性梗阻。膽道發(fā)生梗阻時，膽鹽不能進入腸道，易造成細菌移位。此外，膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等亦可引起膽道梗阻導致急性化膿性炎癥。2.細菌感染膽道內(nèi)細菌大多來自胃腸道，其感染途徑可經(jīng)十二指腸逆行進入膽道，或小腸炎癥時，細菌經(jīng)門靜脈系統(tǒng)入肝到達膽道引起感染?？梢允菃我痪N感染，也可是2種以上的菌種感染。以大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、綠膿桿菌等革蘭陰性桿菌多見。近年來，厭氧菌及革蘭陽性球菌在膽道感染中的比例有增高的趨勢。當前6頁，總共30頁。病理生理急性梗阻性化膿性膽管炎的基本病理改變是肝實質(zhì)及膽道系統(tǒng)膽汁淤滯和化膿性感染。膽管梗阻及隨之而來的膽道感染造成梗阻以上膽管擴張、膽管壁黏膜腫脹，使梗阻進一步加重并趨向完全性；膽管內(nèi)壓力升高，膽管壁充血、水腫、炎性細胞浸潤及潰瘍形成，管腔內(nèi)逐漸充滿腔性膽汁或膿液，使膽管內(nèi)壓力繼續(xù)升高，當膽管內(nèi)壓力超過3.92Kpa(40cmH2O)時，肝細胞停止分泌膽汁，膽管內(nèi)膿性膽汁及細菌逆流，引起肝內(nèi)膽管及肝細胞化膿性感染；若感染進一步加重，可使肝細胞發(fā)生大片壞死；膽小管潰破后形成膽小管與肝動脈或門靜脈瘺，可在肝內(nèi)形成多發(fā)性膿腫及膽道出血；大量細菌和毒素還可經(jīng)肝靜脈進入體循環(huán)引起全身化膿性感染和多器官功能損害。甚至引起全身膿毒血癥或感染性休克，嚴重者可導致多器官功能障礙綜合征或多器官功能衰竭。當前7頁，總共30頁。臨床表現(xiàn)多數(shù)病人有膽道疾病及膽道手術(shù)史。本病發(fā)病急驟，病情進展迅速，除了具有急性膽管炎的Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還有休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)癥。當前8頁，總共30頁。臨床表現(xiàn)(續(xù))

1.癥狀（1）腹痛：病人常表現(xiàn)為突發(fā)的劍突下或右上腹持續(xù)性疼痛，可陣發(fā)性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。腹痛及其程度可因梗阻部位的不同而有差異，肝內(nèi)梗阻者疼痛較輕，肝外梗阻時癥狀明顯。（2）寒戰(zhàn)、高熱：體溫呈持續(xù)升高達39—40℃或更高，呈弛張熱熱型。（3）胃腸道癥狀：多數(shù)病人伴惡心、嘔吐當前9頁，總共30頁。臨床表現(xiàn)(續(xù))

2.體征（1）腹部壓痛或腹膜刺激征：劍突下或右上腹部可有不同程度壓痛或腹膜刺激征，可有肝大及肝區(qū)叩痛，可捫及腫大的膽囊。（2）黃疸：多數(shù)病人可出現(xiàn)不同程度的黃疸，若僅為一側(cè)膽管梗阻可不出現(xiàn)黃疸。（3）神志改變：主要表現(xiàn)為神志淡漠、煩燥、譫妄或嗜睡、神志不清、甚至昏迷，病情嚴重者可在短期內(nèi)出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)。（4）休克表現(xiàn)：呼吸急促、出冷汗、脈細速，可達120次/分以上，血壓在短時間內(nèi)迅速下降，可出現(xiàn)全身發(fā)紺或皮下淤斑。當前10頁，總共30頁。輔助檢查和處理原則輔助檢查1、實驗室檢查:血常規(guī)、血生化、凝血酶原、尿常規(guī)、血氣。2、影象學檢查B超、必要時CT、ERCP、MRCP、PTC等檢查，以了解梗阻部位、程度、結(jié)石大小和數(shù)量等處理原則1、非手術(shù)治療:即是治療手段,又可作為術(shù)前準備.主要包括①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素；②糾正水電解質(zhì)紊亂。③恢復血容量，改善和保證組織器官的良好氧供；④對癥治療：降溫、吸氧、支持治療等。2、手術(shù)治療:首要目的是搶救病人生命,手術(shù)應力求簡單有效.通常是膽總管切開減壓、T管引流.但要注意肝內(nèi)膽管引流通暢,因為的的膽管梗阻是多層面的.當前11頁，總共30頁。護理問題1.體液不足：與禁食、感染性休克有關(guān)。2.疼痛：與結(jié)石嵌頓，膽汁排空受阻致膽囊強烈收縮有關(guān)。3體溫過高：與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與膽道疾病長時間發(fā)招數(shù)，肝功奶損害及禁食有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：膽道出血、膽瘺、多器官功能障礙或衰竭。當前12頁，總共30頁。護理措施P1、體液不足：與禁食、感染性休克有關(guān)。I1.1.加強觀察：嚴密監(jiān)護病人的生命體征和循環(huán)功能，如脈搏、血壓、CVP和每小時尿量等；及時準確記錄出入水量，為補液提供可靠依據(jù)。2.補液擴容：對于休克病人應立即予以：（1）迅速建立靜脈輸液通路，補液擴容，盡快恢復血容量；（2）遵醫(yī)囑及時給予腎上腺皮質(zhì)激素，必要時應用血管活性藥物，以改善和保證組織器官的血流灌注及供氧。3.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：根據(jù)病情、CVP、胃腸減壓及每小時尿量等情況，確定補液的量、種類和輸液總量，合理安排輸液的順序和速度，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。當前13頁，總共30頁。護理措施P2、疼痛：與結(jié)石嵌頓，膽汁排空受阻致膽囊強烈收縮有關(guān)。L1.1.協(xié)助患者取舒適體位，指導患者學會自我松馳的方法，以減輕疼痛。2.劇烈疼痛時，可遵醫(yī)囑口服或注射等方式給予消炎、解痙或止痛藥。3.控制感染，減輕膽囊腫脹和膽囊壓力達到減輕疼痛效果。4.觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度和伴隨癥狀及生命體征。5.緊急手術(shù)當前14頁，總共30頁。護理措施P3、體溫過高：與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān)。L3.1.物理降溫：根據(jù)病人體溫升高的程度，采用溫水擦浴、冰敷等物理方法，防止體溫繼續(xù)升高。2.藥物降溫：在物理降溫的基礎上，可根據(jù)病情遵醫(yī)囑通過口服、注射或其他途徑給予藥物降溫。3.控制感染：遵醫(yī)囑聯(lián)合應用足量有效的廣譜抗菌藥，以有效控制感染，使體溫恢復正常。當前15頁，總共30頁。護理措施P4、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與膽道疾病、長時間發(fā)熱、肝功能損害及禁食等有關(guān)。L4.1.術(shù)前：不能進食或禁食及胃腸減壓的病人，可從靜脈補充能量、氨基酸、維生素、水及電解質(zhì)，以維持和改善營養(yǎng)狀況。對凝血機制障礙的病人，遵醫(yī)囑予以維生K1肌肉注射。2.術(shù)后：在病人恢復進食前或進食量不足時，仍需從胃腸外途徑補充營養(yǎng)素；當病人恢復進食后，應鼓勵病人從清流質(zhì)飲食逐步轉(zhuǎn)為進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。當前16頁，總共30頁。護理措施P5、潛在并發(fā)癥：膽道出血、膽瘺、多器官功能障礙或衰竭。L5.1.加強觀察：包括神志、生命體征、每小時尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì)，同時應注意血常規(guī)、電解質(zhì)、血氣分析和心電圖等檢測結(jié)果的變化。若T管引流液呈血性，伴腹痛、發(fā)熱等癥狀，應考慮膽道出血；或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，應警惕膽漏的可能。若病人出現(xiàn)神志淡漠、黃疸加深、每小時尿量減少或無尿、肝、腎功能異常、血氧分壓降低或代謝性酸中毒以及凝血酶原時間延長等，提示器官功能障礙，應及時報告醫(yī)師，并協(xié)助處理。2.加強腹壁切口、引流管和T管護理。當前17頁，總共30頁。護理措施3.加強支持治療：病人發(fā)生膽瘺時，在觀察并準確記錄引流液的量、顏色的基礎上，遵醫(yī)囑補充水、電解質(zhì)及維生素，以維持水、電解質(zhì)平衡；鼓勵病人進食高蛋白、高維生素、低脂易消化飲食，防止因膽汁丟失影響消化吸收而造成營養(yǎng)障礙。4.維護器官功能：一旦出現(xiàn)多器官功能障礙或衰竭的征象，應立即與醫(yī)師聯(lián)系，并配合醫(yī)師采取相應急救措施。當前18頁，總共30頁。并發(fā)癥：出血、膽瘺、感染、多器官功能障礙或衰竭等1、術(shù)后早期出血的原因多由于術(shù)中結(jié)扎血管線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙所致。術(shù)后早期若病人腹腔引流管內(nèi)引流出血性液增多，每小時超過100ml，持續(xù)3小時以上，或病人出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白，脈搏細數(shù)，血壓下降等表現(xiàn)時，提示病人可能有腹腔內(nèi)出血。2、膽管損傷膽總管下端梗阻，T管引流不暢等均可引起膽瘺。術(shù)后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或病人腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示病人發(fā)生膽瘺。3、術(shù)后病人若腹腔內(nèi)滲液積聚于膈下可引起感染，引流管遠端若過高，可引起引流液和（或）膽汁逆流而引起感染，膽汁浸潤皮膚可引起炎癥反應，若膽汁引流不暢，膽管內(nèi)壓力升高，可致膽汁滲漏和腹腔內(nèi)感染。4、重癥膽管炎還可出現(xiàn)多器官功能障礙或衰竭的并發(fā)癥。若病人出現(xiàn)神志淡漠，黃疸加深，每小時尿量減少或無尿，肝、腎功能異常、血氧飽和度下降或代謝性酸中毒以及凝血酶原時間延長等，提示多器官功能障礙。當前19頁，總共30頁。術(shù)后有哪些管？

如何做好這些管道的護理？常有胃腸減壓管、T管、留置導尿管；有時還有肝下引流管；1、病人轉(zhuǎn)入病房需清點，根據(jù)作用或名稱作好標志、評估，T管為高危導管至少每4小時評估一次、有情況隨時評估，肝下引流管為中危導管至少每班評估一次、有情況隨時評估，胃腸減壓管、留置導尿管為低危導管至少每天評估一次、有情況隨時評估。2、妥善固定和防止滑脫：各種引流管固定床旁時，應留有足夠長度，以免翻身或活動時將管道拽出。3、保持通暢、定時擠壓：避免引流管受壓、扭曲、折疊。引流袋避免高于管口，以防止引起逆行感染。若胃管被堵塞，可用少量無菌生理鹽水沖洗胃管。用注射器抽吸時不宜用力過大，以免負壓太大使胃粘膜吸附于胃管孔上引起損傷。T管術(shù)后10-16小時可酌情進行膽道低壓沖洗。當前20頁，總共30頁。管道護理4、分別觀察記錄引流物的性狀、量、色：外層敷料濕透及時更換并估計液體量。引流管如無液體引出，可能管道堵塞。若肝下引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應警惕膽漏的可能，肝下引流管引流液為血性且流速快或量多，提示病人可能有出血，應通知醫(yī)生處理。正常成人每日分泌膽汁的量約為800-1200ml、呈黃綠色、清亮、無沉渣。有一定粘性。術(shù)后24小時內(nèi)引流量約為300-500ml，恢復進食后，每日可有600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術(shù)后1-2日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮。若膽汁突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應及時查找原因和處理，若引出膽汁量過多，常提示膽管下端梗阻，應進一步檢查，并采取相應的處理措施。若T管引流液呈血性，應考慮膽道出血，應通知醫(yī)生處理。正常胃液的顏色呈無色透明，混有膽汁時為黃綠色或草綠色。若胃管引流胃液量逐漸減少，則是胃腸蠕動恢復的標志。當前21頁，總共30頁。管道護理5、定時更換引流袋，更換時注意無菌操作，觀察敷料有無滲液，必要時更換敷料，加強皮膚護理。6、胃腸減壓期間禁食、禁飲，加強口腔護理至少每日三次，鼻腔護理。病人病情好轉(zhuǎn)，無明顯腹脹，腸蠕動恢復，肛門排氣可拔除胃管。7、T管拔管的護理：若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后10日左右試行夾管1-2日，夾管期間應注意觀察病情，病人若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經(jīng)T管作膽道造影，如造影無異常發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)開放T管理24小時充分引流造影劑后，再次夾管2-3日，病人仍無不適時即可拔管。拔管后殘留竇道可用凡士林紗布堵塞，1-2日內(nèi)可自行閉合。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上，再作取石或其他處理。拔管后需觀察病人食欲、大便顏色、黃疸消退情況、有無腹痛、發(fā)熱等。當前22頁，總共30頁。管道護理(新進展)8、留置導尿期間做好會陰護理，注意定時夾管開放，以維持膀胱張力。停留置導尿后，繼續(xù)觀察病人排尿情況及有無膀胱刺激癥等。9、介紹有關(guān)胃腸減壓的新進展：傳統(tǒng)的胃腸減壓胃管置入長度為耳垂——鼻尖——劍突之長（45-55cm），新進展胃管置入長度為耳垂——鼻尖再加前發(fā)際——劍突的體表長度（55-70cm）?！蹲o理與康復》2010年3月。當前23頁，總共30頁。健康教育1.做好健康教育，協(xié)助營養(yǎng)師對患者進行健康教育，使其自覺養(yǎng)成良好的生活習慣，避免暴飲暴食、高脂肪膳食和酗酒。2.監(jiān)控病情，密切關(guān)注患者的病情變化，根據(jù)病情隨時調(diào)整，禁食期間所需營養(yǎng)可由胃腸外予以補充，隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸調(diào)整飲食的種類與數(shù)量，順序為：清流食或低脂、低膽固醇、高碳水化合物全流食逐步改為低脂少渣半流質(zhì)及低脂少渣軟飯。當前24頁，總共30頁。食物的選擇1.宜用食物：宜多選用糧食類（尤其食粗糧）豆類及其制品、新鮮的水果和圓蔥、大蒜、香菇、木耳、海生植物等具有調(diào)脂作用的食物以及魚蝦、畜禽的瘦肉等。2.忌用或少用食物：應禁用高脂肪的食物如肥肉、動物油、油煎和油炸食品，并限制烹調(diào)用用油量；禁用高膽固醇食品如動物腦、肝、腎等動物內(nèi)臟、蛋黃、魚子、蟹黃等高膽固醇食物；少用刺激性食品和調(diào)味品如辣椒、胡椒、咖喱、芥末、烈性酒、濃茶和咖啡等；不宜進食過酸食物如山楂、楊梅、食用醋等過酸食品，以免誘發(fā)膽絞痛當前25頁，總共30頁。有關(guān)急性重癥膽管炎的思考題：1、什么叫急性重癥膽管炎？2、病因？3、臨床表現(xiàn)？4、術(shù)前術(shù)后護理？5、夏柯氏三聯(lián)癥和雷諾氏五聯(lián)癥？6、管道(尤其是T管)護理要注意什么？當前26頁，總共30頁。膽道系統(tǒng)疾病試題一、填空題（每空格1分共30分）1.在膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)中,肝外膽管包括、、、和

、

。2.膽囊呈梨形，分

、

、

、三部分，頸部呈袋狀擴大,稱

、袋,是膽囊結(jié)石易嵌頓的部位.3.膽石形成的主要原因是和.4.正常膽汁中

、和.三種成分按一定的比例組成微膠粒溶液.5.膽道結(jié)石按組成不同分為三類,即

、

、

。6.Charct三聯(lián)是指

、

、.五聯(lián)征是加上

、.7.膽管探查或切開取石術(shù)后T管引流一般放置

周.8.膽囊結(jié)石治療的首選方法是

。

9.腹腔鏡膽囊切除術(shù)可適用于

、

的病人。10、膽道手術(shù)后早期應觀察病人出血,若腹腔引流每小時出血量

,持續(xù)

小時以上或病人有休克征象，應立即通知醫(yī)師處理；若切口處有

引流物，每小時

以上。應懷疑膽漏,立即與醫(yī)師聯(lián)系.當前27頁，總共30頁。叛斷改錯題(10分)（）1.迷走神經(jīng)興使膽囊和Oddi括約肌收縮,而交感神興奮則使膽囊收縮受到抑制,從而起到調(diào)節(jié)膽道內(nèi)壓力的作用.（）2.急性壞疽性膽囊炎,膽囊穿孔的部位常為體部.（）3.急性膽囊炎,病人因膽囊強力收縮而出現(xiàn)右上腹疼痛,其性質(zhì)為鉆頂樣疼痛.（）4.急性膽囊炎,病人常出現(xiàn)Charct三聯(lián).（）5.T管引流的病人，行膽管造影后撥管前應繼續(xù)夾閉T管,并觀察有無不適,為撥管做準備.當前28頁，總共30頁。.單項選擇題(10分)1.膽道系統(tǒng)疾病最常用的檢查方法()A、CTB、MRIC、B超D、PTCE、ERCP2、行ERCP檢查的禁忌證是（）A、膽胰腫瘤B、膽胰先天異常C、膽道疾病伴黃疸D、急性胰腺炎E、壺腹部腫瘤3、膽固醇結(jié)石好發(fā)于（）A、左肝管B、膽總管C、右肝管D、膽壤E、肝總管4、關(guān)于膽汁分泌下列哪項是錯誤的？（）A、成人每日分泌膽汁800——1200MLB、刺激迷走神經(jīng)使分泌量增加C、刺激交神經(jīng)使分泌量減少D、促胰液素使分泌量增加E、蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物使分泌減少5、上腹部絞痛、寒熱、黃疸最常見于（）A、先天性膽道閉鎖B、膽總管囊腫C、膽道回蟲癥D、膽囊息肉E、膽總管結(jié)石伴感染6、膽道感染最常見的致病菌為（）A、大腸桿菌B、產(chǎn)氣桿菌C、綠膿桿菌D、變形桿菌E、副大腸桿菌7、膽道感染性休克應（）A、禁忌手術(shù)B、緊急手術(shù)C、需經(jīng)抗休克血壓回升后手術(shù)D、大量抗菌素控制感染后手術(shù)E、抗休克的同時解除膽道梗阻。8、女性，45歲，2年來經(jīng)常夜間上腹不適，2天前食油膩食物后突發(fā)上腹痛，為陣發(fā)性絞痛，畏寒、發(fā)熱、嘔吐、尿色逐漸加深。入院時體溫38度，輕度黃疸，腹稍脹，有右上腹壓痛，肌緊張，腸明音弱，白細胞計數(shù)20*109/L，中性粒細胞比例80%，血清淀粉128單位,(索氏)最大可