傷口濕性愈合護(hù)理的臨床應(yīng)用

傷口濕性愈合護(hù)理的臨床應(yīng)用第1頁/共52頁概述濕性愈合作為一種新理念，新方法，在傷口的局部護(hù)理中，越來越受到重視。濕性愈合是指在無菌條件下，運(yùn)用密閉性敷料和(或)藥液，保持傷口濕潤的環(huán)境，有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合。第2頁/共52頁濕性愈合護(hù)理核心傷口濕性愈合=適度濕潤的環(huán)境+密閉的環(huán)境第3頁/共52頁18世紀(jì)以前，傷口換藥護(hù)理主要依靠經(jīng)驗(yàn)，多使用自然物品，如：樹皮、樹葉、蜂蜜等。19世紀(jì)微生物學(xué)家巴斯德Pasteur使用無菌紗布覆蓋傷口，以保持傷口干燥，避免細(xì)菌感染，成為主要的傷口護(hù)理原則，開創(chuàng)了干性愈合的先河。傷口愈合發(fā)展的歷史第4頁/共52頁傷口愈合發(fā)展的歷史干性愈合：20世紀(jì)60年代以前人們?cè)诟尚杂侠碚摰闹笇?dǎo)下進(jìn)行傷口護(hù)理，該理論認(rèn)為，開放傷口有大氣氧的參與，可以供細(xì)胞生長的各種生化反應(yīng)所需，促進(jìn)傷口愈合，保持傷口干燥，促進(jìn)傷口結(jié)痂。第5頁/共52頁1、創(chuàng)面局部脫水形成結(jié)痂，阻礙上皮細(xì)胞的爬行2、頻繁更換敷料使創(chuàng)面局部溫度下降→細(xì)胞分裂增殖速度減慢3、敷料與傷口新生肉芽組織粘連→更換敷料時(shí)再次機(jī)械性損傷4、創(chuàng)面與外界無阻隔性屏障，交叉感染的機(jī)會(huì)多5、易殘留碎屑6、傷口愈合時(shí)間長傳統(tǒng)傷口干性愈合存在的缺陷第6頁/共52頁傳統(tǒng)換藥敷料的不足粘連傷口吸收能力有限頻繁更換增加工作降低創(chuàng)面溫度延長愈合時(shí)間第7頁/共52頁每天更換結(jié)痂粘連傷口疼痛損傷新生成的肉芽組織傳統(tǒng)傷口換藥方法：保持傷口干燥，促進(jìn)傷口結(jié)痂干性環(huán)境可延遲傷口的愈合第8頁/共52頁傷口濕性愈合理論的誕生1962年，英國動(dòng)物學(xué)家倫敦大學(xué)的Dr.George.Winter以小豬做實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)用聚乙烯膜覆蓋豬的傷口，其上皮化率增快了1倍，他首次證實(shí)了濕潤環(huán)境中，表皮細(xì)胞能更好地繁衍、移生和爬行，從而加速了傷口愈合過程。第9頁/共52頁濕潤傷口愈合理論Dr.GeorgeWinter動(dòng)物生理學(xué)家研究始于1962年論文發(fā)表于1971年第10頁/共52頁濕潤傷口愈合理論1962年倫敦大學(xué)的Winter博士用動(dòng)物試驗(yàn)（豬）證實(shí)，濕性環(huán)境的傷口愈合速度比干性愈合快一倍。第11頁/共52頁傷口愈合發(fā)展的歷史濕性愈合理論：1962年倫敦大學(xué)的Winter博士首先用動(dòng)物試驗(yàn)（豬）證實(shí)，濕性環(huán)境的傷口愈合速度比干性愈合快一倍1963年Hinman進(jìn)行人體研究，證實(shí)濕性愈合的科學(xué)性七十年代“濕性傷口愈合”觀念逐漸被廣泛接受第12頁/共52頁濕性愈合的基本原理(1)有利于壞死組織的溶解清除壞死組織是創(chuàng)面愈合的第一步。濕性環(huán)境下，壞死組織能被滲出液水合而釋放出組織細(xì)胞自身的纖維蛋白溶酶以及其他蛋白溶解酶，這些蛋白溶解酶能水解壞死組織，有利于吸收而達(dá)到清創(chuàng)效果。在壓瘡潰瘍時(shí)，小血管周圍常形成纖維鞘，阻礙血液與組織間的營養(yǎng)成分交換，而纖維蛋白溶酶則可以溶解該纖維鞘，使血液與組織間的營養(yǎng)交換恢復(fù)正常。第13頁/共52頁濕性愈合的基本原理(2)維持創(chuàng)面局部微環(huán)境的低氧狀態(tài)

由于濕性環(huán)境常常是在閉合性敷料下面形成，而在這種閉合性敷料下面，創(chuàng)面局部的微環(huán)境常形成低氧張力。研究證明，相對(duì)低氧環(huán)境下，成纖維細(xì)胞生長速度最快，加速肉芽組織的形成，使創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短。

第14頁/共52頁濕性愈合的基本原理(3)有利于細(xì)胞增殖分化和移行

細(xì)胞增殖分化以及酶活性的發(fā)揮都需要水作為介質(zhì)，因此，濕潤的環(huán)境下能保持細(xì)胞和酶的活性，這些將有助于創(chuàng)面的愈合。第15頁/共52頁濕性愈合的基本原理(4)降低感染的機(jī)會(huì)

閉合性敷料對(duì)外界環(huán)境的微生物具有阻隔作用。臨床應(yīng)用表明：濕性敷料創(chuàng)面感染率2.6%；傳統(tǒng)的干性創(chuàng)面處理感染率7.1%。第16頁/共52頁濕性愈合的基本原理(5)不會(huì)形成干痂,避免再次機(jī)械性損傷創(chuàng)面

由于保持了濕潤，從而避免了創(chuàng)面滲出物的過度蒸發(fā)而形成干痂，因此在更換敷料時(shí)不會(huì)產(chǎn)生再次性機(jī)械性損傷，有利于創(chuàng)面的愈合。第17頁/共52頁防止痂皮形成不粘連新生成的肉芽組織，更換無痛有利于纖維蛋白及壞死組織的溶解創(chuàng)造低氧環(huán)境，促進(jìn)毛細(xì)血管生成，促進(jìn)多種生長因子釋放并發(fā)揮活性

減少更換次數(shù)緩解創(chuàng)面疼痛減少瘢痕形成濕性環(huán)境加速傷口愈合第18頁/共52頁第一塊先進(jìn)敷料的誕生

1974年Dr.Winter濕潤傷口愈合理論Smith&Nephew聚氨酯薄膜技術(shù)第19頁/共52頁能夠管理不同程度的滲液量保持適當(dāng)?shù)臐駶櫗h(huán)境不粘連傷口防菌防水允許氧氣及水蒸氣通透減少更換頻率濕潤傷口敷料–標(biāo)準(zhǔn)第20頁/共52頁特性–氣體的通透濕性傷口敷料特性

第21頁/共52頁特性–潮氣的通透

-液體的屏障濕性傷口敷料特性

第22頁/共52頁特性–防菌濕性傷口敷料特性

第23頁/共52頁溫度的作用創(chuàng)面溫度下降有絲分裂減慢升高創(chuàng)面溫度加快有絲分裂速度第24頁/共52頁滲液和溫度滲液適量保持溫度滲液蒸發(fā)過多，溫度降低第25頁/共52頁濕性愈合臨床應(yīng)用現(xiàn)狀濕潤環(huán)境愈合理論的臨床應(yīng)用在我國醫(yī)療界尚存爭議。有人認(rèn)為封閉傷口會(huì)使傷口化膿，更易感染，因此堅(jiān)持暴露療法和干燥療法。有人提出濕性療法較干燥療法能更快地促進(jìn)傷口愈合。第26頁/共52頁濕性護(hù)理傷口濕潤環(huán)境愈合理論的提出為濕性護(hù)理提供了理論依據(jù)，臨床所運(yùn)用的藥膏、藥液、各種自制或合成的封閉敷料其目的是營造一種濕潤的傷口環(huán)境，以促進(jìn)傷口愈合。第27頁/共52頁濕性護(hù)理的臨床應(yīng)用1991年，有報(bào)道使用水膠體或聚氨酯類封閉傷口，起到了加速傷口愈合的效果。1992年開始，南京軍隊(duì)總院在治療以壓瘡為主的傷口中應(yīng)用自制封閉敷料，同樣也起到了濕性治療作用。近些年關(guān)于濕性愈合和相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究的報(bào)道很多南京腦科醫(yī)院的幾個(gè)護(hù)理案例第28頁/共52頁左脛前入院時(shí)創(chuàng)面25×13cm第29頁/共52頁左脛前清創(chuàng)換藥后10天創(chuàng)面18×13cm第30頁/共52頁左脛前2月后創(chuàng)面14×10cm第31頁/共52頁左脛前3月后創(chuàng)面2×1cm第32頁/共52頁左脛前愈合創(chuàng)面第33頁/共52頁尾骶部入院時(shí)創(chuàng)面24×18cm第34頁/共52頁尾骶部換藥1月后創(chuàng)面21×15cm第35頁/共52頁尾骶部換藥3月后創(chuàng)面16×10cm

第36頁/共52頁尾骶部換藥5月后創(chuàng)面6×5cm第37頁/共52頁尾骶部換藥7月后創(chuàng)面第38頁/共52頁尾骶部愈合創(chuàng)面第39頁/共52頁傷口濕性護(hù)理與敷料的選擇近幾年來，新型密閉型敷料逐漸成為傷口護(hù)理的主流，臨床上廣泛應(yīng)用于慢性傷口的護(hù)理，如壓瘡、糖尿病足等。第40頁/共52頁臨床使用的新型敷料種類泡沫類由3-D發(fā)泡高分子材料構(gòu)成，能夠吸收自身重量的25～30倍滲液，促進(jìn)肉芽生長；保留局部滲出液，保持傷口濕潤;吸收滲液后向內(nèi)膨脹，更服帖于傷口表面。臨床上對(duì)于傷口處于大量滲出期的患者尤為適用，可以與清創(chuàng)膠、潰瘍糊等協(xié)同使用。第41頁/共52頁水凝膠(清創(chuàng)膠)敷料呈半透明，無黏性，能溶解軟化壞死組織，起到自體清創(chuàng)作用。代表產(chǎn)品：清創(chuàng)膠多愛膚水解膠適用于干燥結(jié)痂或有腐爛組織的傷口，也可以用于有少量滲液清潔傷口、填充腔洞及竇道傷口。由于該類敷料會(huì)浸軟傷口周圍皮膚，故滲液較多的傷口則不主張使用。第42頁/共52頁藻酸鹽敷料具有快速吸收能力，且換藥時(shí)不會(huì)引起傷口疼痛；自溶性清創(chuàng)，促進(jìn)肉芽組織生長。代表產(chǎn)品：藻酸鹽填充條廣泛應(yīng)用于壓瘡和腿部潰瘍、糖尿病足潰瘍等。臨床上對(duì)于滲液多、有深坑的傷口，可用此類敷料填充。第43頁/共52頁水膠體敷料可吸收少量到中量滲液，具有部分清創(chuàng)作用產(chǎn)品種類較多①潰瘍貼：適用于新鮮的淺平肉芽傷口②透明貼：適用于表淺、滲液少或無滲液的傷口③減壓貼:適用于骨隆突部位的壓瘡預(yù)防及治療，以減少摩擦第44頁/共52頁銀離子抗菌敷料持續(xù)有效地釋放銀離子，迅速殺菌，快速大量吸收滲出液，有較強(qiáng)的抗感染功效，能顯著加快傷口愈合，縮短療程并減少瘢痕的形成。適用于慢性難愈性感染傷口、中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位等。第45頁/共52頁

傷口愈合五個(gè)階段

如何正確地選擇合適的敷料?

綠期（高風(fēng)險(xiǎn)部位皮膚，紅斑期褥瘡，慢性傷口周邊皮膚及創(chuàng)面愈合后）黑期（干性壞死期）黃期（炎癥反應(yīng)期）紅期（肉芽生長期）粉期（上皮形成期）皮膚營養(yǎng)保護(hù)劑，超薄水膠體敷料

機(jī)械清創(chuàng)水凝膠藻酸鹽類敷料脂質(zhì)水膠敷料水膠體敷料脂質(zhì)水膠敷料超薄水膠體敷料脂質(zhì)水膠敷料改善皮膚微循環(huán)和營養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚屏障和抵抗力，減輕壓力加速壞死組織的分解與吸收加速壞死組織的分解與吸收，吸收滲液

促進(jìn)各種生長因子的釋放，刺激毛細(xì)血管的生成上皮細(xì)胞在濕性環(huán)境里，移行的速度更快第46頁/共52頁臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)使用新型敷料前用生理鹽水清理傷口，無菌紗布或棉簽擦干創(chuàng)口周圍皮膚大小合適,覆蓋創(chuàng)面至邊緣外2cm處的健康皮膚，將敷料中心與傷口相對(duì),邊緣密閉平整懷疑傷口有感染,細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn),按醫(yī)囑使用抗生素治療第47頁/共52頁傷口濕性護(hù)理實(shí)踐中尚待解決的問題傷口愈合過程中需要在多長時(shí)間內(nèi)保持濕潤環(huán)境？是持續(xù)保持濕潤還是間斷性濕潤？在傷口不同的愈合階段是否有不同的濕潤要求？2.傷口中的滲液如何干預(yù)？傷口滲液中的活性成分是否可以再利用？如何達(dá)到再利用？等等第48頁/共52頁展望不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，摸索出最為適宜的治療和護(hù)理方式。新型敷料的進(jìn)一步研究發(fā)明，濕性愈合護(hù)理發(fā)揮