7康復(fù)心理學(xué) 第五章 變態(tài)心理學(xué)1

第五章變態(tài)心理學(xué)第一節(jié)變態(tài)心理概述廣義：指所有偏離正常的心理過程或行為。狹義：心理障礙是個體的心理活動和行為特征偏離常規(guī)或公認(rèn)規(guī)范并且出現(xiàn)不同程度的社會適應(yīng)困難。一、概念

變態(tài)心理是指人的感知、思維、情感、智能、判斷、行為、記憶及人格等心理過程和個性特征發(fā)生異常。

正常心理與異常心理及其區(qū)分

正常心理與異常心理的概念正常心理活動的三大功能：1、能保障人作為生物體順利地適應(yīng)環(huán)境，健康地生存發(fā)展；2、能保障人作為社會實體正常地進(jìn)行人際交往，在家庭、社會團(tuán)體、機(jī)構(gòu)中正常地肩負(fù)責(zé)任，使人類賴以生存地社會組織正常運行；3、能使人類正常地、正確地反映認(rèn)識客觀世界地本質(zhì)及其規(guī)律性，以便創(chuàng)造性地改造世界，創(chuàng)造出更適合人類生存的環(huán)境條件。異常心理活動的特點喪失了正常功能的心理活動，無法保證人的正常生活，而且以其異常的心理特點，隨時破壞人的身心健康。精神障礙人群心理活動并不全是異常人格有缺陷并伴有思維障礙感知覺可能是正常的系統(tǒng)治療后異常部分能得到改善或完全矯正正常與異常有相互轉(zhuǎn)化的可能性在人群中永遠(yuǎn)并存二、正常與異常的判別標(biāo)準(zhǔn)1.經(jīng)驗的標(biāo)準(zhǔn)病人自己的主觀體驗觀察者根據(jù)自己的經(jīng)驗

2.統(tǒng)計學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

比較客觀，操作簡便，但心理特征和行為不一定成正態(tài)分布；受到社會文化影響，不能普遍適用。3.醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)病理心理現(xiàn)象+病理解剖或病理生理的根據(jù)；部分心理障礙仍缺少可測量的生物學(xué)指標(biāo)。4.社會適應(yīng)性標(biāo)準(zhǔn)與被社會認(rèn)可的行為常模比較，與自身常態(tài)比較；受到不同時代、地域、社會文化和風(fēng)俗習(xí)慣的影響。

(一)個人經(jīng)驗標(biāo)準(zhǔn)人的心目中實際上都有一種主觀標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)自己的經(jīng)驗或體驗來判斷自己或他人心理活動是否異常。運用經(jīng)驗標(biāo)準(zhǔn)必須有個前提：判斷者要健康并具備一定的專業(yè)素養(yǎng)，否則，判斷會黑白顛倒如精神分裂癥患者是難以判斷自己和他人的,否認(rèn)自己有病的主觀體驗正是異常的表現(xiàn)。經(jīng)驗標(biāo)準(zhǔn)因人而異，主觀性大，即使是專家，在運用中也難免出現(xiàn)失誤，為了避免判斷者的偏見，可以采用多位專家評定的辦法，取其綜合意見。

(二)社會文化標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)人的行為是否符合一定的社會文化環(huán)境、行為準(zhǔn)則、道德規(guī)范、價值觀念、民族傳統(tǒng)和風(fēng)俗習(xí)慣來判斷心理是否異常是最常用的一種標(biāo)準(zhǔn)。心理異常者缺乏良好的社會適應(yīng)能力，人際關(guān)系差，與養(yǎng)育自己的社會文化環(huán)境格格不入。需要提出的是，某一文化下的正常不一定是健康的，比如同性戀行為在西方某些國家得到寬容，但卻有害于健康；另一方面，某一文化下的不正常行為也可能是有益的，如在宗教黑暗統(tǒng)治時期的科學(xué)思想萌芽和實踐能促進(jìn)社會的進(jìn)步。社會文化標(biāo)準(zhǔn)不是一成不變的，它隨著時間的推移和社會的發(fā)展有時會出現(xiàn)變化，比如手淫曾被看作是一種嚴(yán)重的精神疾病，而如今卻認(rèn)為，如果適度，則是一種健康促進(jìn)行為。

(三)癥狀檢查標(biāo)準(zhǔn)如中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)該標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)患者的癥狀來確定診斷。檢查患者的癥狀常常作為醫(yī)師們采用的手段。臨床檢查方法包括醫(yī)學(xué)系列檢查和心理測驗，可以發(fā)現(xiàn)異常的心理癥狀和體征，如幻覺、妄想、怪異行為等。實驗室的檢查結(jié)果對判斷神經(jīng)方面的病變具有重要意義，而心理測驗對確定人的智力低下、病態(tài)人格和情緒行為問題具有重要作用。但癥狀檢查標(biāo)準(zhǔn)的局限性是顯而易見的，有許多邊緣的心理異常者并不表現(xiàn)出典型的癥狀，有的人平時可能是一位正人君子，而在特殊的應(yīng)激條件下則成為施虐者或受虐者，尤其是人格障礙者在檢查中常常有掩飾傾向，使臨床觀察受限。心理測驗固然可以測出一定的人格缺陷，但在測驗中的干擾因素有很多，被試的求治動機(jī)、測試環(huán)境和實施方法、測驗工具本身的信度和效度等等均影響測試結(jié)果，目前尚沒有一種萬能的測驗工具來對所有的心理變態(tài)癥狀予以確診。

(四)數(shù)理統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)運用自然科學(xué)中的數(shù)理統(tǒng)計方法來研究社會人文科學(xué)中的問題，用量化分析取代定性描述，這是現(xiàn)代科學(xué)研究方法的發(fā)展趨向。心理異常的判斷也采用了這一方法，即認(rèn)為健康人的心理狀態(tài)呈一種正態(tài)分布曲線，距均值較近的為大多數(shù)，稱為正常，遠(yuǎn)離均值的就可能存在異常，常常把均值加減兩個標(biāo)準(zhǔn)差作為正常值范圍，偏離此范圍者為異常。

評價

各標(biāo)準(zhǔn)均不完美,常需要結(jié)合使用

目前常常以病因與癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)來判定

正常心理與異常心理的區(qū)分一、常識性的區(qū)分——依據(jù)日常生活經(jīng)驗1、離奇怪異的言談、思想和行為；2、過度的情緒體驗和表現(xiàn)；3、自身社會功能不完整；4、影響他人的正常生活。二、非標(biāo)準(zhǔn)化的區(qū)分1、統(tǒng)計學(xué)角度：將心理異常理解為某種心理現(xiàn)象偏離統(tǒng)計常模；2、文化人類學(xué)角度：將心理異常理解為對某一文化習(xí)俗的偏離；3、社會學(xué)角度：將心理異常理解為對社會準(zhǔn)則的破壞；4、精神醫(yī)學(xué)角度：將心理異常理解為古怪無效的觀念或行為；5、認(rèn)知心理學(xué)角度：將心理異常理解為個體主觀上的不適體驗。找到正常心理與異常心理之間的絕對分界線，是幾乎不可能。至今很難找出一個完全統(tǒng)一的、公認(rèn)的判別標(biāo)準(zhǔn)。原因：產(chǎn)生心理異常的條件十分多樣（1）遺傳基因極其表達(dá)的環(huán)境條件（2）先天發(fā)育和后天生存的自然與社會條件（3）神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)（4）主觀經(jīng)驗系統(tǒng)的個人特征（5）個人認(rèn)知的模式與傾向性（6）個人社會化特征以及不同社會文化背景三、變態(tài)心理發(fā)生的原因生物學(xué)因素

先天愚型由遺傳因素所決定，而在精神分裂癥、情感性精神病乃至神經(jīng)癥患者家族中，變態(tài)心理的發(fā)生率均高于一般居民。心理因素精神動力學(xué)派行為學(xué)派人本主義

二、對心理異常現(xiàn)象的現(xiàn)代說明（一）精神分析的理論解釋1、精神分析的創(chuàng)始人——弗洛伊德解釋異常心理現(xiàn)象的兩個基本命題A、心理過程主要是潛意識，意識心理過程則僅僅是整個心靈的分離的部分和動作；B、性的沖動都是神經(jīng)癥和精神病的重要起因。S.Freud1856-19392、依據(jù)上述兩個命題，有以下判斷：（1）人類的生物本能，是心理活動的動力——力比多(libido);（2）力比多在幼年期驅(qū)動人的性心理發(fā)展，自出生起到發(fā)展結(jié)束，有三個發(fā)展階段：口腔欲階段、肛門欲階段、生殖器欲階段。（3）人的心理結(jié)構(gòu)最上層:意識中間層:前意識最下層:潛意識舉例：海上冰山、喝醉酒的人

一名熱戀中大學(xué)生

右手麻木的母親

遺忘，筆誤、神經(jīng)癥癥狀等（4）人格則由本我、自我和超我構(gòu)成。超我（superego）：社會化產(chǎn)物——社會規(guī)范、道德原則自我（ego）：有意識行為——現(xiàn)實原則本我（id）:生理本能，企圖滿足——快樂原則（5）人們?yōu)榱朔乐箾_突引起的焦慮，具有防止焦慮的能力，這種能力稱為“防御機(jī)制”壓抑窈窕淑女，君子好逑投射我見青山多嫵媚，青山見我亦多情反向此地?zé)o銀三百兩合理化“酸葡萄”心理，“阿Q精神”升華化悲痛為力量抵消打碎碗——歲歲平安幽默自嘲嘲諷3、精神分析理論對心理異常現(xiàn)象的解釋（1）合理地度過“性心理”發(fā)展的每個階段，是未來心理健康的充分條件；心理刺激太多心理刺激太少性心理“固著”性心理“退化”未來人格的變態(tài)異常性心理發(fā)展受到挫折（2）“自我”必須隨時隨地的學(xué)習(xí)外部世界，以便理性地處理“本我”與“超我”的沖突和矛盾，所以時常體驗焦慮與緊張。（3）克服沖動的心理過程防止抵御和消除焦慮克制、壓抑非理性沖動壓抑力量不足沖突、矛盾、非理性沖破防線異常心理與行為沖突、矛盾、非理性沖不破防線意識不到的痛苦隱藏到潛意識扭曲的形式變相表達(dá)自己顯形夢、隱性夢、口誤、失誤、遺忘、神經(jīng)癥癥狀（焦慮、緊張、強(qiáng)迫、轉(zhuǎn)換和分離性癔癥、疑病、軀體化）潛意識（二）行為主義的解釋代表人物巴甫洛夫的經(jīng)典條件反射學(xué)說----狗B.F.Skinner操作條件反射學(xué)說----小白鼠A.Bandura社會學(xué)習(xí)理論----人巴甫洛夫的經(jīng)典條件反射學(xué)說----狗用高級神經(jīng)活動學(xué)說直接說明人的心理現(xiàn)象，并通過“實驗神經(jīng)癥”的模型解釋“心理沖突”的機(jī)制。步驟1、通過動物實驗，由此判斷高級神經(jīng)系統(tǒng)（大腦皮質(zhì)）功能的病理生理機(jī)制，比如興奮、抑制、興奮與抑制的集中與擴(kuò)散過程、互相正負(fù)誘導(dǎo)過程等；2、再通過對臨床病人的觀察；3、最后用類比的方法來解釋人的異常心理現(xiàn)象，如生活事件使人興奮，同時又必須努力克制自己，大腦皮質(zhì)興奮與抑制過程產(chǎn)生沖突，沖突一旦持久不消除并打破神經(jīng)過程的平衡，人的神經(jīng)功能便會紊亂，產(chǎn)生神經(jīng)癥或精神病。斯金納（B.F.Skinner）

操作條件反射學(xué)說----小白鼠班杜拉（A.Bandura）

社會學(xué)習(xí)理論----人強(qiáng)調(diào)社會因素的對人類行為的影響，人與人之間有相互關(guān)系；與動物有區(qū)別：個人的行為受外部和內(nèi)部雙重因素的影響；認(rèn)知的重要性。小結(jié)真理側(cè)面精神分析

----人的生物本能可以是人類心理的動力之一。行為主義----人類無論是在種系進(jìn)化中，或在個體發(fā)育中，其定向反射（探究反射）作為一種適應(yīng)環(huán)境和積累經(jīng)驗的本能（或稱之為“認(rèn)知本能”），絕對是心理發(fā)展的動力之一。人本主義----把握了人類社會性的合理內(nèi)核，即個體與群體的矛盾對立統(tǒng)一問題。2心理健康的標(biāo)志

美國心理學(xué)家A_Maslow等曾提出心理健康的十條標(biāo)志：1.有充分的安全感;2.充分了解自己,并能對自己的能力作恰當(dāng)?shù)墓烙?3.生活目標(biāo)理想切合實際;4.與現(xiàn)實環(huán)境保持接觸;5.能保持個性的完整和諧;6.具有從經(jīng)驗中學(xué)習(xí)的能力;7.能保持良好的人際關(guān)系;8.適度的情緒發(fā)泄與控制;9.在不違背集體意志的前提下有限度地發(fā)揮個性;10.在不違背社會道德規(guī)范的情況下能適當(dāng)滿足個人基本需要。

我國學(xué)者也提出了許多心理健康標(biāo)志，歸納起來,包括以下八個方面：(一)智力正常智力正常是人們生活學(xué)習(xí)和工作的基本心理條件。智力低下者社會適應(yīng)能力差，常常不能適應(yīng)集體生活與學(xué)習(xí)，心理壓力大，健康難以維持，需要特殊教育和護(hù)理。

(二)情緒穩(wěn)定情緒穩(wěn)定表示人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動處于相對平衡的狀態(tài)，愉快的情緒反映出人的身心活動和諧與滿意。心理健康者能協(xié)調(diào)控制自己的情緒，保持心境良好、樂觀、開朗滿意的情緒狀態(tài)占優(yōu)勢；而情緒異常往往是心理疾病的先兆。

(三)意志健全意志健全表現(xiàn)在意志行動的自覺性、果斷性和頑強(qiáng)性上，心理健康者在活動中有明確的目的性，并能適時作出決定，而且自覺去執(zhí)行，還能夠保持長時間專注的行動去實現(xiàn)既定目標(biāo)。意志不健全的人挫折容忍力差，怕困難，違拗，做事三心二意，注意力不集中，缺乏自控力。

(四)行為協(xié)調(diào)行為協(xié)調(diào)是指人的思想與行為統(tǒng)一協(xié)調(diào)，行為反應(yīng)的水平與刺激程度相互協(xié)調(diào)。心理健康者行為有條不紊，做事按部就班，行為反應(yīng)與刺激的程度和性質(zhì)相配。而非健康者在行為表現(xiàn)上前后矛盾，思維混亂，語言支離破碎，做事有頭無尾，行為反應(yīng)變化無常，為一點小事就大發(fā)脾氣，或是對強(qiáng)烈的刺激反應(yīng)淡漠。

(五)個性良好心理健康者個性相對穩(wěn)定，性格開朗，熱情，大方，勇敢，謙虛，誠實，樂于助人；而心理不健康者個性多變，性格不良，表現(xiàn)出膽怯，冷漠，吝嗇，孤僻，敵意，自卑，缺乏自尊心。

(六)自我意識正確自我意識正確主要指自我評價符合實際，有一定的自尊心和自信心，能正確認(rèn)識自己，悅納自己，自尊自愛，尋求獨立性，對自己充滿信心。

(七)人際交往和諧人際交往和諧是指能與人友好相處，關(guān)系協(xié)調(diào)。人際關(guān)系代表著人的心理適應(yīng)水平，心理健康者樂于與人交往，善于和他人合作與共享，理解與尊敬別人，待人慷慨與友善，也容易被別人理解和接受；心理不健康者不能與人合作，對人漠不關(guān)心，缺乏同情心，斤斤計較，猜疑，嫉妒，退縮，不能置身于集體，人格格不入，人際交往不良常常是心理疾病的主要原因。

(八)心理特點與年齡相符不同年齡階段的人具備不同的心理特點，兒童的過于早熟心理和成年的太幼稚行為常常被看作是心理不健康的表現(xiàn)。四、精神疾病的分類與診斷世界衛(wèi)生組織《疾病及有關(guān)健康問題的國際分類》美國的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》我國制定的《中華醫(yī)學(xué)會精神疾病分類》《疾病及有關(guān)健康問題的國際分類》ICD-10第5章主要分類類別如下：

F00-F09

器質(zhì)性（包括癥狀性）精神障礙

F10-F19

使用精神活性物質(zhì)所致的精神及行為障礙

F20-F29

精神分裂癥、分裂型及妄想性障礙

F30-F39

心境（情感性）障礙

F40-F49

神經(jīng)癥性、應(yīng)激性及軀體形式障礙

F50-F59

伴有生理障礙及軀體因素的行為綜合征

F60-F69

成人的人格與行為障礙

F70-F79

精神發(fā)育遲緩

F80-F89

心理發(fā)育障礙

F90-F98

通常發(fā)生于兒童及少年期的行為及精神障礙

F99

待分類的精神障礙美國的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》DSM-IV系統(tǒng)將精神障礙分為十七大類：1．通常在兒童和少年期首次診斷的障礙

2．譫妄、癡呆、遺忘及其他認(rèn)知障礙

3．由軀體情況引起、未在他處提及的精神障礙

4．與成癮物質(zhì)使用有關(guān)的障礙

5．精神分裂癥及其他精神病性障礙

6．心境障礙

7．焦慮障礙

8．軀體形式障礙

9．做作性障礙（factitiousdisorder）

10．分離性障礙（dissociativedisorder）

11．性及性身份障礙

12．進(jìn)食障礙

13．睡眠障礙

14．未在他處分類的沖動控制障礙

15．適應(yīng)障礙

16．人格障礙

17．可能成為臨床注意焦點的其他情況《中華醫(yī)學(xué)會精神疾病分類》CCMD－3將精神障礙分為：0器質(zhì)性精神障礙1精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙2精神分裂癥（分裂癥）和其他精神病性障礙3心境障礙（情感性精神障礙）4癔癥、應(yīng)激相關(guān)障礙、神經(jīng)癥5心理因素相關(guān)生理障礙6人格障礙、習(xí)慣與沖動控制障礙、性心理障礙7精神發(fā)育遲滯與童年和少年心理發(fā)育障礙8童年和少年期的多動障礙、品行障礙、情緒障礙9其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況4變態(tài)心理研究簡史

變態(tài)心理的討論自古代就有，但作為一種系統(tǒng)探討和科學(xué)解釋只有百年歷史。我國從秦漢時期一直到18世紀(jì)末，變態(tài)心理的討論和實踐一直走在世界各國前列。

春秋戰(zhàn)國時期(公元前770-前222年)產(chǎn)生了我國最早的醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作內(nèi)經(jīng)，它包括素問和靈樞兩部書，共18卷162篇，它從整體觀點出發(fā)，運用樸素的唯物論和自然辯證法思想對人的生理病理和疾病的診治、預(yù)防作了較為系統(tǒng)全面的闡述，其中有不少內(nèi)容涉及到心理異常和心身的關(guān)系等方面，如“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”等成為心身醫(yī)學(xué)和變態(tài)心理研究的至理名言。

西方的變態(tài)心理研究最有代表性的人物是被稱為醫(yī)學(xué)之父的古希臘醫(yī)生希波克拉底(Hippocrates,公元前460-前360年)，他把心理異常歸結(jié)為體內(nèi)四種體液的失衡，認(rèn)為心理疾病有其器官上的原因，必須進(jìn)行醫(yī)學(xué)治療，反映了變態(tài)心理研究的生物模式思想。

公元前100年,希臘另一名醫(yī)生阿克列比亞德（Asclepiades）首先使用了心理障礙和心理缺陷等術(shù)語。這些均說明古希臘學(xué)者對心理變態(tài)已有初步認(rèn)識，并指出了心理異常和人腦的聯(lián)系。

中世紀(jì)(公元476-1700年)被稱為是黑暗時代，由于神學(xué)和宗教占統(tǒng)治地位，心理異?，F(xiàn)象被看作是魔鬼力量的體現(xiàn)，不同的心理異常是由于附體魔鬼的不同特點造成的，治療心理異常就得采用“驅(qū)魔”手段，即用殘酷的禁閉、停食、拷打、水淹和火燒等方法處理精神病患者，給他們帶來悲慘的后果。

17世紀(jì)以后，在文藝復(fù)興運動的推動下，醫(yī)學(xué)逐漸擺脫中世紀(jì)神學(xué)的束縛，心理異常被看作是精神病的表現(xiàn)，它需要治療。從此，變態(tài)心理學(xué)和精神病學(xué)一起作為科學(xué)逐步發(fā)展起來。

(一)從黑暗到復(fù)興

法國醫(yī)生比內(nèi)爾（Pinel，1745-1826）是這一變更歷程的代表人物，他認(rèn)為精神病是一種需要治療的疾病，主張給予精神病人以人的待遇，并親自解開精神病人身上的鎖鏈，使精神病收容所狀況完全改觀。這種對心理異常者的同情和人道主義精神有著劃時代的意義，人性主義思想逐步取代神權(quán)思想，解放精神病人的運動提到了議事日程。

美國的比爾斯（C.W.Beers）是現(xiàn)代心理衛(wèi)生運動的倡導(dǎo)者。比爾斯根據(jù)自己的親身經(jīng)歷寫了一本名為《一顆自我發(fā)現(xiàn)的心》（《AMind，ThatFoundIt’self》）的著作，深刻揭露了精神病院的殘暴及精神病人的痛苦，并強(qiáng)烈呼吁改善精神病患者的待遇。該書于1908年3月出版后，引起社會的極大震動，得到著名心理學(xué)家詹姆士（W.James）和精神病學(xué)家梅耶（A.Meyer）的同情與支持。1908年8月，比爾斯發(fā)起組建了世界上第一個心理衛(wèi)生組織——康涅狄格州心理衛(wèi)生協(xié)會，協(xié)會以維護(hù)心理健康、防止精神疾患、改善精神病人的待遇、普及精神病知識為宗旨，迅速向全美開展活動。1909年在紐約成立了“美國全國心理衛(wèi)生委員會”，不久以后又出現(xiàn)了“心理衛(wèi)生”雜志，其他各州也成立了州的“心理衛(wèi)生協(xié)會”，于是心理衛(wèi)生運動在美國形成一股熱潮。

(二)從思辨到實驗

德國精神病學(xué)家克雷丕林（Kraepelin，1856-1926）是這一變更歷程的代表人物，他改變了心理異常討論的思辨方法，通過實驗把變態(tài)心理學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)聯(lián)系起來。他跟隨近代心理學(xué)的創(chuàng)始人德國著名心理學(xué)家馮特，在世界第一個心理學(xué)實驗室里研究了藥物對人的心理作用、精神病人的反應(yīng)時、記憶、思維、情感、人格和書寫特點等。

(三)從外因到內(nèi)因

奧地利醫(yī)生弗洛伊德(FreudS1856-1939)是這一變更的杰出代表人物，他改變了以往只注重精神病人外在因素和生理病因的看法，而重視病人的內(nèi)部沖突和動機(jī)，使心理異常的研究變成探究內(nèi)心動力的精神分析。盡管他的理論體系有明顯的錯誤和弊端，尤其受到注重外因的行為主義心理學(xué)派的批評，但仍舊是變態(tài)心理研究的一塊重要基石。

(四)從醫(yī)院到社區(qū)

本世紀(jì)50年代以來，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，精神異常的研究更加重視心理和社會因素對人類健康的影響，對精神病人的防治工作也從醫(yī)院擴(kuò)大到社區(qū)，一大批學(xué)者主張變態(tài)心理的研究要放棄對病人內(nèi)部作用的探討，而重視家庭學(xué)校和社區(qū)的各種因素對人心理的致病機(jī)制，認(rèn)為任何人在相應(yīng)的內(nèi)外緊張刺激作用下都可能引起精神障礙，社區(qū)環(huán)境不良對人缺乏支持是人精神崩潰的重要原因，心理健康的研究要重在社區(qū)預(yù)防和促進(jìn)，這一變更使得社區(qū)心理衛(wèi)生運動在世界范圍深入發(fā)展，變態(tài)心理的研究滲透到人們的日常生活中。第二節(jié)精神病性障礙（一）精神病性癥狀

1.幻覺（hallucination)

指沒有現(xiàn)實刺激作用于感覺器官時出現(xiàn)的知覺體驗，是一種虛幻的知覺。幻覺是臨床上最常見而且重要的精神病性癥狀，常與妄想合并存在。（一）精神病性癥狀

2.妄想(delusion)

是病人在意識清晰下的一種病理性的歪曲信念，病態(tài)的推理和判斷。

按

妄

想

內(nèi)

容

分

類被害妄想關(guān)系妄想

物理影響妄想夸大妄想罪惡妄想鐘情妄想

嫉妒妄想被洞悉感關(guān)系妄想

患者將環(huán)境中與他無關(guān)的事物都認(rèn)為是與他有關(guān)的。如認(rèn)為周圍人的談話是在議論他，別人吐痰是在蔑視他，人們的一舉一動都與他有一定關(guān)系。多見于精神分裂癥【典型病例】

女

22歲

精神分裂癥

患者近半年來自感痛苦，不愿與人接觸，也不愿去上班，說：“馬路上人的一舉一動都針對我，有的人看到我就咳嗽，甚至吐痰，就是看不起我，故意貶低我；有的人看到我冷笑，認(rèn)為我這人沒有修養(yǎng)，素質(zhì)差；商店里的營業(yè)員對我態(tài)度也很生硬，說我這人很小氣，沒有派頭；單位里同事也指桑罵槐，講我這人是垃圾，看到我進(jìn)辦公室，故意掃地，趕我出門。被害妄想

最常見的一種妄想。

患者堅信他被跟蹤、被監(jiān)視、被誹謗、被隔離等。主要見于精神分裂癥和偏執(zhí)性精神病。

【典型病例】男38歲精神分裂癥偏執(zhí)型

患者近半年來覺得上下班的路上有好幾個人裝扮為便衣警察跟蹤自己，說“我乘公交汽車他們就跟著上車，我換乘地鐵，他們也乘地鐵，我提前下車，他們也下車……”，并認(rèn)為這些人在自己的辦公室和家中裝有微型攝像機(jī)監(jiān)視自己的行動，說：“他們懷疑我是特務(wù)，盜竊國家機(jī)密，嚇得我不敢外出?！庇绊懲胗址Q被控制感?；颊哂X得他自己的思想、情感和意志行為都受到外界某種力量的控制，如受到電波、超聲波，或特殊的先進(jìn)儀器控制而不能自主。是精神分裂癥的特征性癥狀。

【典型病例】男42歲精神分裂癥偏執(zhí)型

患者3年來始終感到外部有一種特殊的儀器控制自己，控制其思想、言語、行為甚至包括大小便，認(rèn)為自己處于“全控制”狀態(tài)。當(dāng)受到控制時，頭腦非常難受、有緊束感、反應(yīng)遲鈍、不聽自己指揮；四肢肌肉抽痛，背部發(fā)熱難熬，早晨不讓他起床，也不允許料理個人衛(wèi)生。而當(dāng)儀器關(guān)掉時，才是一個自由人。

夸大妄想

患者認(rèn)為自己有非凡的才智、至高無上的權(quán)利和地位，大量的財富和發(fā)明創(chuàng)造，或是名人的后裔?？梢娪谠昕癜Y和精神分裂癥及某些器質(zhì)性精神病。罪惡妄想

又稱自罪妄想?；颊吆翢o根據(jù)地堅信自己犯了嚴(yán)重錯誤、不可寬恕的罪惡，應(yīng)受嚴(yán)厲的懲罰，認(rèn)為自己罪大惡極死有余辜，以致坐以待斃或拒食自殺；患者要求勞動改造以贖罪。疑病妄想

患者毫無根據(jù)地堅信自己患了某種嚴(yán)重軀體疾病或不治之癥，因而到處求醫(yī)，即使通過一系列詳細(xì)檢查和多次反復(fù)的醫(yī)學(xué)驗證都不能糾正。

鐘情妄想

患者堅信自己被異性鐘情。

患者采取相應(yīng)的行為去追求對方，即使遭到對方嚴(yán)詞拒絕，仍毫不置疑，而認(rèn)為對方在考驗自己對愛情的忠誠，仍反復(fù)糾纏不休。主要見于精神分裂癥。

【典型病例】男

23歲

精神分裂癥

患者系大學(xué)生，半年他來常去圖書館看書，發(fā)現(xiàn)一女同學(xué)也在看書，認(rèn)為對方對自己有好感，主動寫信表示自己愛慕之心，但遭到拒絕，并將信退回?；颊哒J(rèn)為對方是在考驗他，故又多次寫信給這位女同學(xué)，但對方均未理睬，患者認(rèn)為對方已默認(rèn)。一天這位女生穿了一件紅色外套，患者認(rèn)為對方向自己表露一顆赤誠的心，覺得其他同學(xué)都很羨慕他們。當(dāng)同學(xué)告訴患者，“對方已有男朋友，她根本不喜歡你”，但患者堅信這事不是真的，認(rèn)為默默相愛是獨特的方式，周圍人是不理解的。

嫉妒妄想

患者無中生有地堅信自己的配偶對自己不忠實，另有外遇。為此患者跟蹤監(jiān)視配偶的日?；顒踊蚪亓舨痖唲e人寫給配偶的信件，檢查配偶的衣服等日常生活用品，以尋覓私通情人的證據(jù)?！镜湫筒±磕?/p>

42歲

精神分裂癥

患者近年來堅信妻子有外遇，認(rèn)為妻子和她單位里的同事有染，經(jīng)常打電話了解妻子是否上班，有時到妻子單位，在窗外張望，看到妻子與男同志講話，回家就要盤問妻子，并叫她交待，有時要檢查妻子的內(nèi)褲。弟弟勸告患者不要多疑，患者懷疑弟弟和妻子有“曖昧”關(guān)系。妻子在廚房燒飯和鄰居打招呼，認(rèn)為妻子和鄰居眉來眼去，肯定有不正當(dāng)關(guān)系。

3.自知力

又稱領(lǐng)悟力和內(nèi)省力，

是指病人對自己精神

疾病認(rèn)識的判斷能力。

4.興奮狀態(tài)

所謂興奮指整個精神活動的增強(qiáng)，患者有言語、動作、行為的明顯增多。5.木僵狀態(tài)

指患者精神活動的全面抑制。6.意識障礙（1）對周圍環(huán)境的意識障礙

指對周圍環(huán)境感知的清晰度降低，意識范圍變窄或在此基礎(chǔ)上意識內(nèi)容發(fā)生變化。（2）自我意識障礙

指對自身的獨特存在、精神活動的自我支配及與其他人或事物的界限的認(rèn)識發(fā)生障礙。二、常見的精神病性障礙1.精神分裂癥

以基本個性改變，思維、情感、行為的分裂，精神活動與環(huán)境的不協(xié)調(diào)為主要特征的一類最常見的精神病，臨床表現(xiàn)主要為情感淡漠、思維破裂、脫離現(xiàn)實。本病的病因尚未闡明。多在青壯年起病，病程遷延，緩慢進(jìn)展，有發(fā)展為精神衰退的可能。癥狀反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽明顯的思維松弛被動被控制原發(fā)性妄想情感倒錯怪異行為明顯的意志減退男，15歲，一年來逐漸出現(xiàn)性格古怪。行為離奇。經(jīng)常拒食或吃飯時不肯咀嚼，要硬性吞下去，不敢吃豬肝，說“吃了豬肝自己會變成豬”。自稱“大腦神經(jīng)細(xì)胞被人偷竊了”入院后診斷為精神分裂癥。問他拒食原因，答道：“吃飯時米會感到痛苦”，問他根據(jù)什么，則答：“過去媽媽說過植物也有神經(jīng)系統(tǒng)的”。

男，29歲，斷言半年來姑母要害他而入院，診斷為精神分裂癥。精神檢查證實病人確有被迫害妄想，堅信姑母要將表妹強(qiáng)嫁于他。病人為此十分氣憤，認(rèn)為近親結(jié)婚是絕對不會答應(yīng)的。問他這種想法的根據(jù)時，病人說一天他去姑母家，表妹拿了一碟玫瑰酥與核桃酥請他吃。他認(rèn)為玫瑰是愛情的表示，核桃是合起來志同道合的意思，因而他斷定表妹看中了他。并說以后姑母又串通其他人采取了一系列的行動，逼他就范。2.偏執(zhí)性精神病

臨床表現(xiàn)為不可動搖的、固定的系統(tǒng)性妄想，慢性演進(jìn)，呈不易緩解的持久性，多見被害妄想或嫉妒妄想，患者意識清楚，智能良好，且妄想具有邏輯性、高度系統(tǒng)化的特點，而他們對這些妄想的情緒反應(yīng)也是恰當(dāng)?shù)摹；颊邔ν雽ο罂赡苁┬斜┝?。病程持久，既不會完全緩解，也不會發(fā)生嚴(yán)重的精神衰退。

李某，男，22歲，未婚，漢族，中專畢業(yè)，糧食局職員。

2011年7月父病故又加失戀，開始失眠，呆滯，郁郁不樂。說“我活不了多少天了，我有罪，領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為是我讓單位的其他人犯了錯誤?！本芙^就醫(yī)。聽到火車鳴響就害怕，說“了不得，天下在亂了。”不出門，獨處一隅，喃喃自語自笑。于8月送入某市精神病院，診斷為“抑郁癥”，給予阿咪替林、冬眠靈等治療，19天后家屬要求出院，返家途中突然凝視前方，旋即返身驚恐而逃，說“前面有一道白光太厲害了”而其兩位兄長均未見到。聽見鳥鳴狗叫也恐慌，在家休息數(shù)月，至2012年元月去上班，尚能完成一定的工作任務(wù)，對人說他耳邊常聽到一些說話聲，內(nèi)容則說不出。至2012年5月份，見到公安人員就恐懼，口稱“我有罪”，回家后即問家人：“公安局的人和你們談過話嗎？為什么我想的事別人都知道？”不時側(cè)耳傾聽“地球的隆隆響聲”。一次，聽到汽車聲就惶恐地說：“社會大亂了”；看見小汽車則恐懼地問家人：“那是不是來逮捕我的？”某晚仰臥于床，忽然說：“怎么我在屋里能看見天？”

精神檢查：病人意識清晰，定向力良好，接觸合作，言談切題，記憶智能無障礙，唯孤僻離群，獨臥于床，不與病友交往，生活被動懶散，時而恐懼緊張，時而激憤，時而自語自笑，有時凝神傾聽，若有所聞。一次某病友打開水龍頭聽到流水聲的同時，病人稱他腦子里聽到一個陌生的聲音：“李某(病人名)得了這病沒本事，無能”，還有一次病人突然對電風(fēng)扇下跪，口稱“我有罪，該死?！眴柶涔剩f剛才他聽到電風(fēng)扇嗡嗡聲的同時，電風(fēng)扇里還有一男聲在責(zé)罵他是“叛徒”，“內(nèi)奸”，故請罪下跪求饒。某次在床上側(cè)耳聽，說是耳邊聽到他母親、哥哥及其他人在談?wù)撍赣H的聲音說：“他不爭氣，得了這個病，”哥哥的聲音說：“他該好好治病，好了再工作?！边€有一次看見兩命子在飛翔，就說他父母有大災(zāi)大難。有時病人說自己“是個已死的人，雖然還會走路說話，實際上已不存在”，感到自己腦子里想的事并未跟別人說，但別人都知道了。病人認(rèn)為可能是通過監(jiān)視器得知的，認(rèn)為監(jiān)視器就是瓴鄰居家的錄音機(jī)和自己戴的手表。訴：“自己想什么事，在別人的言行舉止中就有反應(yīng)，我想什么事，耳邊就聽到聲音在說自己所想的事，這就證明自己的判斷是對的。”病人還說：“有時想著什么事，一個死去的人就把他的想法‘抽走’了，使他難以繼續(xù)想下去，有時想到一半，下面的想法就被抽走了。”病人認(rèn)為他的腦子被一名死者控制了，能支配他產(chǎn)生一些想法，如產(chǎn)生去為死者上訴申冤的想法，上訴什么內(nèi)容則不知道。問其為何時哭時笑，病人說：“這也是那位死者強(qiáng)加給我的，支配我的，我哭笑都不受自己支配，不該哭的哭了，不該笑的笑了?！辈∪俗苑Q像個“木頭人”，本該痛心的事可就是沒有心痛的感覺。談到為何怕見雞狗，說是自己怕那個死者會把自己變成雞狗。病人在意識清晰的情況下，主要出現(xiàn)以下一些癥狀（偏執(zhí)型精神分裂癥癥狀）：

1、行為孤僻退縮，脫離現(xiàn)實，生活懶散被動。

2、機(jī)能性幻聽：在聽到一真實聲響的同時，出現(xiàn)機(jī)能性語言幻聽。

3、讀心癥(被揭露感)：他腦子想什么，耳邊就聽到一個不是他自己的聲音在說他所想之事。

4、評論性幻聽：幻聲在評論他的言行。

5、強(qiáng)制性思維：這是一種不由自己意志所支配的思維，病人感到陌生和厭煩，且欲擺脫而不能。

6、釋義妄想(象征性思維)：如見到白鴿在飛，就認(rèn)為他父母有大災(zāi)大難。

7、思維被奪：認(rèn)為死人把他的思想“抽走了”。

8、影響妄想(被控制感、被動體驗)；認(rèn)為死人控制了他的腦子，使自己的大腦失去自我控制而不由自主地想一些問題；認(rèn)為自己的思想行為，表情動作都是外力強(qiáng)加的，受外力控制支配，失去了自主性。3.反應(yīng)性精神病

指一組由嚴(yán)重或持久的精神創(chuàng)傷所引起的精神障礙。發(fā)病原因和臨床表現(xiàn)與應(yīng)激源密切相關(guān)，并伴有相應(yīng)的情感體驗，容易被人所理解。經(jīng)過恰當(dāng)治療，預(yù)后良好。4.器質(zhì)性精神病

指由腦部疾患或腦以外的軀體疾患引起的精神障礙。臨床表現(xiàn)除精神病性癥狀外，常有意識模糊、遺忘及癡呆。三、精神病性障礙的處理（一）抗精神病藥物1.酚噻嗪類氯丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪等。2.丁酰苯類氟哌啶醇等。3.非典型抗精神病藥有氯氮平、維思通、奧氮平等（二）心理治療和家庭心理教育

在精神病性障礙的早期和康復(fù)期，患者有部分或完全的自知力，可以進(jìn)行支持性心理治療，及時解決家庭社會生活中的急漫性應(yīng)激，或?qū)颊叩娜粘Ｉ钅芰蜕缃荒芰M(jìn)行培訓(xùn)，對患者的家庭進(jìn)行心理教育，以提高家庭和患者的應(yīng)對技能，改善患者的社會功能。第三節(jié)抑郁性障礙抑郁性障礙：

以顯著而持久的心境低落為主要特征的一組疾病。小崔，聽說你抑郁了！？抑郁障礙的流行病學(xué)據(jù)WHO統(tǒng)計，全球約1.2～2.0億抑郁癥患者美國1984年終生患病率4.9％1994年終生患病率17.1％1996年（WHO）在中國調(diào)查有20％的人有抑郁癥狀（7％的重型抑郁）抑郁癥的處理:經(jīng)濟(jì)方面

1990年抑郁癥的開支

437億美元直接開支($124億))間接開支(US$313))

直接開支占28%,間接開支72%全球疾病負(fù)擔(dān)中精神疾病的情況15-44歲組中，負(fù)擔(dān)占前10位的疾病有5項為精神疾?。?、抑郁癥（10%）2、自殺3、雙相情感障礙4、精神分裂癥5、酒精及藥物依賴一.抑郁的主要癥狀1.情緒低落三無癥狀：無助、無望、無價值三自癥狀：自責(zé)、自罪、自殺積極性和動機(jī)喪失自我評價顯著下降嚴(yán)重而深刻的失落感興趣顯著下降和減退晝重夜輕抑郁發(fā)作2.思維遲緩思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍，思路閉塞。3.活動減少行為緩慢、不愿交往、生活被動、懶散。4.抑郁的伴隨癥狀——生物學(xué)癥狀精神運動性抑制——木僵睡眠障礙——早醒性欲減退或喪失體重下降內(nèi)臟功能下降：胸悶氣短、消化道癥狀、疼痛植物神經(jīng)功能紊亂

女，19歲，2012年起無明顯原因自覺頭昏、頭脹、記憶力下降、注意力不集中，心慌、失眠、是有早醒，感覺特別空虛和無聊。白天上課精神不振，自我感覺差，“腦子不夠用”，學(xué)習(xí)成績有所下降。到醫(yī)院就診后被診斷為“神經(jīng)衰弱”，給予“安定”、“谷維素”等藥物治療，未見明顯效果。隨后心情經(jīng)常抑郁、沉重，“作業(yè)成了自己的最大負(fù)擔(dān)”，“過去的熱情、信心、抱負(fù)、毅力逐漸消失”。隨著高考的臨近，更加煩躁，易激怒，常獨自一人飲泣，學(xué)習(xí)總是力不從心，雖然每天看書長達(dá)10余小時，但收效甚微。家人讓她休學(xué)，使其心情更加沉重，終日少語，不與人接觸，但又感到孤獨，希望有人能理解、同情，常覺得人生渺茫，懷疑人在世上沒有什么意義，“拼搏”是否得不償失，到頭來還不是一場游戲？平時多愁善感，認(rèn)為自己這一輩子完了，沒有希望了，被稱為“當(dāng)代林黛玉”。遇到一點不順心的事就萬念俱灰，認(rèn)為活在世上對社會、對家庭都沒有意義，希望自己是個白癡，幾次企圖自殺，自述“當(dāng)安眠藥遲到口中時，突然覺得，人生還有許多值得留念的東西……不愿撇下親人，讓他們?yōu)槲业碾x去而悲傷，故又吐出來了”。二、診斷診斷【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】以心境低落為主，并至少有下列4項：

(1)興趣喪失、無愉快感；

(2)精力減退或疲乏感；

(3)精神運動性遲滯或激越；

(4)自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；

(5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；

(6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；

(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；

(8)食欲降低或體重明顯減輕；

(9)性欲減退。三、藥物治療與心理治療1、目前一線的抗抑郁劑包括SSRI類藥物，如帕羅

西汀、舍曲林、氟西汀等。2、包括單胺氧化酶抑制劑（MAOI），異丙肼3、三環(huán)類抗抑郁藥（TCA），以丙咪嗪為代表。4、對于一些焦慮明顯、伴有睡眠障礙的患者，可以短期使用一些苯二氮卓類藥物。

心理治療

合適于急性期無消極觀念的輕中度抑郁癥、以及各類抑郁癥急性期癥狀控制后的鞏固和維持治療，可以與藥物治療同時進(jìn)行。心理治療要求患者有一定的理解領(lǐng)悟能力，能夠持之以恒。第四節(jié)神經(jīng)癥性障礙神經(jīng)癥（neurosis），舊稱神經(jīng)官能癥

是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、疑病癥或神經(jīng)衰弱等癥狀的精神障礙.神經(jīng)癥的流行病學(xué)資料

神經(jīng)癥是門診的常見疾病。

神經(jīng)癥總患病率國外報告在5%左右；

我國1982年調(diào)查發(fā)現(xiàn)患病率為2.2%，

初發(fā)年齡為20~29歲，40~49歲患病率最高，一般女性多于男性。神經(jīng)癥共同特征心因性障礙機(jī)能性障礙有精神和軀體兩方面癥狀有一定人格特質(zhì)基礎(chǔ)社會功能相對良好自知力充分神經(jīng)癥的主要類別恐怖癥：場所恐懼癥、社交恐懼癥、特定恐懼癥焦慮癥：驚恐障礙和廣泛性焦慮癥強(qiáng)迫性障礙：強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為軀體形式障礙：軀體化障礙、疑病癥、軀體形式植物功能紊亂、軀體形式的疼痛障礙神經(jīng)衰弱

一焦慮性神經(jīng)癥

指一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征，常伴有自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運動型不安，臨床上分為廣泛性焦慮癥和驚恐發(fā)作.（一）臨床特征驚恐發(fā)作（Panicattack）（1）突發(fā)，無相關(guān)特定情境,不可預(yù)測。（2）驚恐，伴有涉死感或失控感。（3）嚴(yán)重自主神經(jīng)功能紊亂癥狀,（4）發(fā)作時意識清晰。（5）時間5-20分鐘<1小時（6）呈發(fā)作性，間歇期有預(yù)期性焦慮

男，42歲。因害怕暈倒死亡1年半，相繼怕病悲觀1年3月而求醫(yī)。1年半前，目睹一位體壯親朋舊友不幸暴病誤治身亡，并為之操持喪事。事后，感慨生命脆弱，聯(lián)想及己，驚從中來。常害怕自己突然暈倒死亡；隨后聯(lián)想回憶難以自控，緊張不安，心慌氣憋，頭暈，身肢酥軟甚至發(fā)抖。不敢獨自出門，外出須人陪伴，常于路上至歸家門口前自覺行將倒下而呻吟呼救，隨后經(jīng)喝白糖水并臥下被按壓人中穴等處即可緩過氣來。夜眠0－4個小時，惡夢多而易醒伴冷汗。3個月后，又擔(dān)心有重病或潛在危險疾病，伴所擔(dān)心并注意的部位出現(xiàn)不適感。每次檢查無事時，可稍安心并舒適些；但不久即復(fù)疑而難受。又4個月，治療無果，且家庭困境和矛盾日增，漸對未來失望，生活無趣，頭痛胸悶，悲痛欲絕，但尚希望能治好病。1年半來，反復(fù)檢查身體，長期服用多種中西藥，亦常求神拜佛并受人勸慰，效果似有似無。廣泛性焦慮癥（generalizedanxiety）

（1）焦慮（2）運動癥狀（3）自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)（4）警覺性提高主訴：

因“無故緊張害怕，導(dǎo)致身體狀況不佳，無法正常工作”而就診。個人陳述：

他訴說近來常常感到心里發(fā)慌，無緣無故地緊張而害怕。心里想的幾乎都是擔(dān)憂的事情，如害怕上班遲到、擔(dān)心被解雇、怕與同事之間的關(guān)系處理不好，等等。而且每時每刻都感到全身酸痛，肌肉緊張。這種狀況令自己非常苦惱，以致難以入眠，無法正常工作，身體健康狀況也不佳。

陳某，女，23歲，未婚，中專文化。因與人交往時緊張、局促不安三年，羞見生人、回避社交一年求治。病人19歲進(jìn)入某?？茖W(xué)校，在花枝招展的女生中間感到壓抑，立志發(fā)奮讀書，以示不隨波逐流，但成績平平，故時而氣餒、悲觀，時而憤憤不平，甚至嫉妒。常暗中注意同學(xué)們對自己的態(tài)度，如言語中有無含沙射影？眼神中有無蔑視怠慢？某日上課，發(fā)現(xiàn)新來的男老師似乎老是注意自己，頗難為情。迎面相逢，病人會面紅耳赤、心慌氣促。此后只要遇上該老師就言行失措。久而久之，覺得同學(xué)們都洞悉了其心中秘密，于是與同學(xué)們相處也不自然了。畢業(yè)工作后，從不參與同事活動，有同事與其主動交談，也因不敢正視對方而借故走開，上下班故意加快或放慢腳步，避免與人同行。知道這樣做沒有必要，但又不敢與人相處。

后經(jīng)人介紹結(jié)識一男友，雖然同在一市，卻多是鴻雁傳書，每次決定約會，馬上心慌、臉紅，以致勇氣全消，偶爾赴約，也是故意遲到。有一次男方父親壽辰，邀病人赴約，無法推托，一直忐忑不安。赴宴那天，還沒見公婆就心慌氣促，四肢發(fā)顫，與公婆見面，頓覺頭暈?zāi)垦?，滿身大汗，語無倫次。以為中暑，被送至醫(yī)院。此后，羞見一切外人，甚至與家人共餐也有些不自然。為避免窘迫，常托詞休病在家，以免交往（診斷依據(jù)與結(jié)果）【病例討論】

本例病人的癥狀以恐怖為主要臨床相，恐怖的對象主要為人際接觸和社交場合，恐懼發(fā)作時伴心慌、面紅、氣促，甚至顫抖、大汗、頭暈?zāi)垦５戎参锷窠?jīng)癥狀，并有回避行為。病人知道恐懼過分，不必要，但無法控制。符合社交恐怖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)?！颈纠\斷】

社交恐怖癥（二）診斷與鑒別診斷1.驚恐障礙診斷與鑒別診斷：診斷：無明顯誘因，不可預(yù)測發(fā)作間歇癥狀不顯強(qiáng)烈恐懼，自主神經(jīng)紊亂，瀕死感發(fā)作突然一個月至少三次，發(fā)作不超過兩個小時鑒別診斷：軀體疾病、老年性癡呆、物質(zhì)所致、抑郁癥、精神分裂癥（二）診斷與鑒別診斷2.廣泛焦慮診斷與鑒別診斷：診斷：經(jīng)常或持續(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼伴自主神經(jīng)癥狀和運動型不安功能損害，痛苦標(biāo)準(zhǔn)癥狀至少六個月排除軀體疾病及物質(zhì)所致，或其他精神疾病或神經(jīng)癥伴發(fā)鑒別診斷：軀體疾病、、藥源性、抑郁癥、精神分裂癥（三）治療（Treatment）心理治療（psychotherapy）認(rèn)知療法cognitivetherapy過高估計可能性過分戲劇化或災(zāi)難化想象行為療法behavioraltherapy

放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏等支持療法supporttherapy藥物治療（drugtreatment）苯二氮卓類三環(huán)類及SSRI類腎上腺素能受體阻斷劑

羅某，女，35歲，已婚。因緊張、煩躁、坐立不安、心悸、氣急、怕瘋、怕死10月余。2013年10月入院。病人2010年結(jié)婚，婚后多年不孕，四處就醫(yī)。2011年1月做診斷刮宮，術(shù)中無明顯不適，但術(shù)后出現(xiàn)陰道流血。病人較恐慌，聽同事說有癌癥的可能，更加緊張，感氣促、心慌。2周后，經(jīng)處理出血停止，但病人恐懼患有不治之癥，又怕不能生育被丈夫拋棄。失眠、煩躁、易激惹，對外界環(huán)境興趣降低，但尚能堅持工作和操持家務(wù)。3個月后癥狀加重，并出現(xiàn)發(fā)作性極端煩躁、坐臥不寧、呼吸急促、胸悶、心悸、出汗、手腳麻木。自覺會發(fā)瘋、變傻，有瀕死感，每次發(fā)作持續(xù)半小時至一小時不等，幾乎每天皆有發(fā)作。發(fā)作間歇仍有煩躁，擔(dān)心再發(fā)，但尚能控制自己。至5月份，癥狀更加嚴(yán)重，以無明顯間歇期，整日處于惶恐不安之中，有明顯的自殺企圖，主要是因為“太難受了”，但同時又怕死。不愿去精神病院看，愛人只好請醫(yī)師至家中，病人抓住醫(yī)師不放，反復(fù)敘述自己的病痛。經(jīng)常無故找愛人吵鬧，將自己的不適歸咎于愛人的不關(guān)心、不理解。徹夜不眠，也不讓愛人安睡，對愛人十分苛刻，要求他百依百順，否則就大吵大鬧。怕聽收音機(jī)，怕看電視，怕人打擾，但周圍無人又感到十分孤單?？吹诫x婚或喪偶的女性則觸景生情，心中出現(xiàn)“一陣陣絞痛”。整日愁眉苦臉，喋喋不休，叫喊“不得了”。嚴(yán)重時撕頭發(fā)，捶胸頓足，兩手不住在腹部揉搓，致使上腹部皮膚發(fā)紅腫脹，有時甚至在地上打滾。至此，完全喪失工作和操持家務(wù)的能力，生活難以自理。（診斷依據(jù)與結(jié)果）【病歷討論】本例表現(xiàn)有以下特點：1．

亞急性起病，病前有明確的精神刺激，病人對這些刺激反應(yīng)較為強(qiáng)烈。2．

有多種焦慮癥狀表現(xiàn)：（1）

心理癥狀：煩躁不安，易激惹，神經(jīng)過敏，懸念，過分擔(dān)心，緊張，認(rèn)為自己會瘋、會死。（2）

運動緊張：坐臥不寧，捶胸頓足，撕頭發(fā)，甚至在地上打滾。（3）

交感神經(jīng)興奮癥狀：胸悶，氣急，心悸，頭昏，手腳麻木，出汗。3．

抑郁癥狀：哭泣，認(rèn)為自己沒有希望了，會死，欲自殺等。4．

無明顯精神病癥狀。5．

無明顯器質(zhì)性原因。6．

病程：焦慮癥狀主要表現(xiàn)為持續(xù)的，重金出現(xiàn)一段時間的急性焦慮發(fā)作。

【本例診斷】驚恐障礙/廣泛性焦慮二強(qiáng)迫性性神經(jīng)癥

一種以強(qiáng)迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點是有意識的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗到觀念或沖動系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制；病人也意識到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴(yán)重受損。（一）致病因素

1、生物學(xué)因素

遺傳因素；腦組織結(jié)構(gòu)因素。近年來不少研究表明，強(qiáng)迫癥狀與腦中的基底神經(jīng)節(jié)及前額葉的病變有關(guān)，也有通過顱腦手術(shù)而成功治療頑固性強(qiáng)迫癥狀的病例。必須指出，腦部器質(zhì)性病變、精神分裂癥、抑郁癥等都可有強(qiáng)迫癥的表現(xiàn)，因此，千萬不要簡單地認(rèn)為患有強(qiáng)迫癥狀的都是強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。

2、心理社會因素

（1）壓力與創(chuàng)傷

（2）人格因素：2/3強(qiáng)迫癥患者病前具有一定程度的強(qiáng)迫性人格，其同胞、父母及子女也多有強(qiáng)迫性人格特點，其特征為拘謹(jǐn)、猶豫、節(jié)儉謹(jǐn)慎細(xì)心、過份注意細(xì)節(jié)、好思索要求十全十美，但又過于刻板和缺乏靈活性等。（3）心理動力因素：心理動力學(xué)派認(rèn)為強(qiáng)迫癥狀來源于被壓抑的攻擊性沖動或“性欲望”。

（4）行為主義：學(xué)習(xí)理論解釋強(qiáng)迫觀念是激發(fā)焦慮的刺激和該觀念間建立條件聯(lián)系的結(jié)果。（5）認(rèn)知行為因素：認(rèn)知失調(diào)，常常對正常人不在意的信息過分主義，反復(fù)思考又使焦慮增加，由此形成惡性循環(huán)。（二）臨床表現(xiàn)

強(qiáng)迫癥多起病于青少年期或成年早期。

1、強(qiáng)迫觀念：強(qiáng)迫觀念是強(qiáng)迫癥的核心癥狀，最為常見。明知某些想法和表現(xiàn)，如強(qiáng)迫疑慮、強(qiáng)迫對立觀念和窮思竭慮的出現(xiàn)是不恰當(dāng)和不必要的，卻引起緊張不安和痛苦，又無法擺脫。特點是“闖入性和不適性”。

（1）強(qiáng)迫思維

強(qiáng)迫性窮思竭慮：對自然現(xiàn)象或日常生活中的事件進(jìn)行反復(fù)思考，明知毫無意義，卻不能克制，如反復(fù)思考：“房子為什么朝南而不朝北。”

強(qiáng)迫懷疑：對自己的行動是否正確，產(chǎn)生不必要的疑慮，要反復(fù)核實。如出門后疑慮門窗是否確實關(guān)好，反復(fù)數(shù)次回去檢查。不然則感焦慮不安。

強(qiáng)迫聯(lián)想：反復(fù)回憶一系列不幸事件會發(fā)生，雖明知不可能，卻不能克制，并激起情緒緊張和恐懼。

強(qiáng)迫對立思維，頭腦里總是出現(xiàn)與他人相反的觀念，如，別人說“漂亮”，便想到“丑陋”，說“成功”，便想到“失敗”；

強(qiáng)迫性回憶，頭腦里總是出現(xiàn)經(jīng)歷過的往事，揮之不去，如與某人相處時不愉快的情景。

強(qiáng)迫癥案例：男性，27歲，于2007年6月親眼目睹了一場交通事故，受驚嚇后出現(xiàn)多慮，擔(dān)心母親及家人被車撞到，反復(fù)思考這個問題，明知母親不會被車撞倒，但控制不住的想“會”還是“不會”，無休止地“想”，沒有解脫的時候。以后病情逐漸加重，擔(dān)心口袋的東西會掉，怕高壓鍋、煤氣瓶會爆炸，反復(fù)檢查自己的衣服有沒有穿端正，又反復(fù)檢查自己的牙齒是外突了還是和原先一樣，經(jīng)常在被窩里拿著手電筒照鏡子，怕自己手臟染上細(xì)菌，吃東西要生病。不敢用手拿東西，反復(fù)洗手。有時多達(dá)上百次，明知無必要，但無法自拔，為此感到焦慮不安，情緒煩躁，嚴(yán)重影響日常工作，感到十分痛苦，迫切需要治療。性格內(nèi)向，做事認(rèn)真，注重細(xì)節(jié)，追求完美。

臨床表現(xiàn)強(qiáng)迫觀念：強(qiáng)迫性懷疑強(qiáng)迫性回憶強(qiáng)迫性窮思竭慮強(qiáng)迫性對立思維強(qiáng)迫意向臨床表現(xiàn)強(qiáng)迫動作及行為強(qiáng)迫性洗滌強(qiáng)迫計數(shù)強(qiáng)迫性儀式動作強(qiáng)迫檢查[案例]

我總有一些“可怕”的想法。當(dāng)我想到自己的男朋友時，會希望他去死；當(dāng)母親下樓梯時，我會希望她從上面滾下來摔斷脖子；當(dāng)姐姐說要帶她的小孩去海灘時，我會希望他們都被淹死。這些想法簡直快要把我弄瘋了。我愛他們，為什么我還希望他們遇上這么可怕的事情呢？這使我變得野蠻，覺得自己是不齒于社會的瘋子，也許讓我去死都比“詛咒”我所愛的人更好。治療

心理治療：解釋性心理治療，加強(qiáng)病人對本病認(rèn)識。分析病人的人格缺陷，引導(dǎo)其正確對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

行為療法：系統(tǒng)脫敏、厭惡療法。

藥物治療：本病常伴有焦慮或抑郁，如情緒改善則強(qiáng)迫癥狀也可獲得一定程度的好轉(zhuǎn)。氯米帕明最為常用，150-300mg，2次/天。第五節(jié)人格障礙人格障礙（personalitydisorder）是一組以人格結(jié)構(gòu)和人格特征偏離正常為特征的心理障礙，患者多有環(huán)境適應(yīng)不良，明顯影響社交和職業(yè)功能。人格障礙通常開始于童年、青少年或成年早期，并一直持續(xù)到成年乃至終生。部分人格障礙患者在成年后有所緩和。流行病學(xué)1982年和1993年我國部分地區(qū)精神疾病的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果是人格障礙的患病率均為0.1‰。目前國外所作的調(diào)查結(jié)果，人格障礙的患病率大部分在2％～10％。病因及發(fā)病機(jī)制1．生物學(xué)因素

人格障礙患者親屬中人格障礙的發(fā)生率較高，雙親中腦電圖異常率較高。多項研究均得出類似的結(jié)論。2．心理發(fā)育影響

童年生活經(jīng)歷對個體人格的形成具有重要的作用。幼兒心理發(fā)育過程中重大精神刺激或生活挫折對幼兒人格的發(fā)育產(chǎn)生不利影響。3．環(huán)境因素

不良的生活環(huán)境、結(jié)交具有品行障礙的“朋友”及經(jīng)?；燠E于大多數(shù)成員具有惡習(xí)的社交圈子，對人格障礙的形成往往起到重要作用。常見類型及其臨床表現(xiàn)偏執(zhí)型人格障礙分裂樣人格障礙反社會性人格障礙沖動性人格障礙癔癥性人格障礙強(qiáng)迫性人格障礙偏執(zhí)型